Iäkkään ihmisen skitsofrenia uutta tietoa vanhasta sairaudesta Tiina Talaslahti Psykiatrian el, vs. apulaisylilääkäri Hyks Vanhuspsykiatria SPGY 20 vuotta 8.10.2010
Iäkkäät skitsofreniapotilaat Yli 65-vuotiaita skitsofreniaa sairastavia henkilöitä noin 1 % ikäluokasta, Suomessa 0,92 % (Perälä 2007) Määrän arvioitu kaksinkertaistuvan seuraavan parinkymmenen vuoden aikana (Cohen 2008) Vähän tutkittu joukko vain 1 % skitsofreniakirjallisuudesta käsittelee iäkkäitä potilaita (Cohen 2000) Tulevaisuuden iäkäs skitsofreniapotilas asuu yhä useammin kotonaan ja haluaa olla päättämässä omasta hoidostaan haaste palvelujärjestelmälle
Pieni osa skitsofreniapotilaista sairastuu vanhemmalla iällä 4/5 sairastuu nuorena (early-onset schizophrenia eli EOS) 1/5 yli 40-vuotiaana (late-onset schizophrenia eli LOS) 1,5 % yli 60-vuotiaana (very-late-onset schizophrenialike psychosis eli VLOS) (Moran 2005)
Late-onset skitsofrenia Late-onset Schizophrenia and Very-Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis: An International Consensus (Howard ym, Am J Psy 2000) Late-onset skitsofrenia on oma itsenäinen sairautensa Kritiikkiä esitetty diagnoosia kohtaan: onko sittenkin kyseessä dementia praecox? 0,1 % maailman vanhusväestöstä (Arunpongpaisal 2003)
Late-onset skitsofrenia Tavanomaisempi työ- ja perhehistoria kuin nuorena sairastuneilla, ei sukurasitusta Enemmistö naisia, sosiaalinen eristäytyminen ja aistivajavuudet lisäävät sairastumisriskiä (Saarela ja Juva 2007) Läpäisyharhat tyypillisiä, lisäksi syyttäviä ja kommentoivia kuuloharhoja, näkö-, kosketus- ja hajuharhoja Ajatushäiriö harvinainen ja negatiiviset oireet vähäisiä, etenkin VLOS-potilailla (Howard 1994; Almeida1995) Monella premorbidi skitsoidi tai paranoidinen persoonallisuus (Jeste1995)
Late-onset skitsofrenia Barak Y 2002: tutkimus VLOS (n=21) vs EOS (2 v): VLOS-potilaat useammin naimisissa (2 vs 12 naimatonta) ja taustalla enemmän koulutusta (9,3 v. vs 5,5 v) VLOS-potilailla enemmän pikkuaivoatrofiaa ja aivokammioiden koon kasvua VLOS-potilailla parempi vaste atyyppisille psykoosilääkkeille Erotusdiagnostiikka haastavaa erityisesti muistisairauksiin ja harhaluuloisuushäiriöön nähden Ei muistin ja muun kognition selvää progressiivista huononemista kuten muistisairauksissa Kuvaustutkimusten löydökset epäspesifejä: mm. aivokammioiden koon kasvua, temporaalialueiden atrofiaa löydöksillä ei kliinistä merkitystä Keskeinen ero suhteessa harhaluuloisuushäiriöön löytyy harhojen sisällöstä
Kun skitsofreniapotilas ikääntyy Nuorena sairastuneiden positiiviset oireet lievittyvät negatiivisten ja kognitiivisten oireiden noustessa oirekuvaa hallitseviksi (Karim 2004) Muuttuvat elämäntilanteet ja somaattiset sairaudet voivat väliaikaisesti voimistaa positiivisia oireita (Anttinen 1994) Kognitiivinen heikkeneminen alkaa selvemmin yli 65- vuoden iässä (Rajji 2008) Sen jälkeen MMSE-pisteet vähenevät noin 1piste/vuosi selvästi hitaammin kuin muistisairauksissa
Skitsofreniapotilaan ikääntyminen ja kognitio Nuorena sairastuneiden (EOS) ajattelun joustavuus, puheen sujuvuus ja visuospatiaaliset kyvyt heikkenevät ikääntymisen myötä Toiminnanohjaukselliset vaikeudet korostuvat Tulee yleistä hidastuneisuutta ja jähmeyttä Työmuisti ja tarkkaavuus säilyvät kohtalaisen hyvin Erot ovat yksilöllisiä ja yhteydessä sairaushistoriaan ja sairauden vaikeusasteeseen Myöhään alkavassa skitsofreniassa (LOS) kognitiivinen heikentyminen samankaltaista, mutta lievempää kuin EOS-potilailla etenkin oppimisen, abstraktin ajattelun ja ajattelun joustavuuden alueilla (Jeste 1995)
Iäkkään skitsofreniapotilaan somaattinen sairastaminen Samoja somaattisia sairauksia kuin muulla vanhusväestöllä, mutta enemmän mm. sydän- ja verisuonisairauksia ja hengityselinten sairauksia Syynä yksipuolinen ravinto, vähäinen liikunta, tupakointi, lääkitysten sivuvaikutukset Viitteitä siihen, että sairaudet havaitaan ja hoito aloitetaan myöhemmin kuin normaaliväestöllä (Copeland 2006) tai hoito jää puutteelliseksi (Munk Laursen 2009)
Iäkkäiden skitsofreniapotilaiden somaattinen sairastaminen Iäkkäät skitsofreniapotilaat saavat vähemmän varsinaista hoitoa kroonisiin sairauksiin (verenpainetauti, sydänsairaus, diabetes, vatsanalueen haavaumat) kuin muu samanikäinen väestö, vaikka käyntejä lääkärin vastaanotolla olisi yhtä paljon (Vahia 2008) Syitä: Potilaat eivät osaa kertoa oireistaan Heillä on vaikeutta seurata hoito-ohjeita Kohonnut kivunsieto Somaattinen oireilu tulkitaan harhaksi Hoitavien henkilöiden asenne
Depressio iäkkäällä skitsofreniapotilaalla Masennuksen esiintyvyys noin 1,5-kertainen muuhun samanikäiseen väestöön nähden (Cohen 1996) Lievätkin masennukset huomioon ottaen jopa 75 % masentuneita (Cohen 2008) Masennus tärkeää hoitaa ja tunnistaa, koska se vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun Jää hoitavilta henkilöiltä helposti havaitsematta, koska oireet tulkitaan negatiiviseksi oireiluksi
Mitä hoitoa skitsofreniaa sairastavalle vanhukselle? Lääkehoito Psykoosilääkkeistä atyyppiset psykoosilääkkeet ensisijaisia Pienempi tardiivin dyskinesian vaara kuin perinteisillä neurolepteillä Erityisen herkkiä ekstrapyramidaalioireille ovat late-onset potilaat ja naiset Agranulosytoosiriski iäkkäillä naisilla erityisen korkea (Barak 1999) Pienemmät lääkeannokset kuin nuoremmille skitsofreniapotilaille (Alexopoulos 2004) Lääkitysmuutokset toteutetaan asteittain, hitaasti Late-onset potilailla annokset jopa vain ¼ tai ½ nuorempien potilaiden lääkeannoksista, vaste yleensä parempi Elinikäinen lääkitys
Mitä hoitoa skitsofreniaa sairastavalle vanhukselle? Hoitosuhteen jatkuvuuden tärkeys korostuu potilaan ikääntyessä, valitettavasti jatkuvuus ei useinkaan toteudu Kokonaisvaltainen terveydentilan seuranta Vain pieni osa tarvitsee jatkuvaa psykiatrista hoitokontaktia, mutta konsultaatiomahdollisuus on oltava joustavasti saatavilla Psykiatrista sähköhoitoa (ECT) voi harkita katatoniselle tai depressio-oireista kärsivälle potilaalle
Mitä hoitoa skitsofreniaa sairastavalle vanhukselle? Bartels ja Pratt 2009, review-artikkeli (24 art.): Iäkkäiden skitsofreniapotilaiden heikkoon toimintakykyyn ja huonompaan elämänlaatuun vaikuttavat merkittävimmin sosiaalinen eristäytyminen, depressio, kognition heikentyminen ja krooniset fyysiset sairaudet. Suositus: Interventiot, joissa keskeisinä elementteinä ovat sosiaalinen integraatio, supportiivinen tuki päivittäisissä toimissa ja depression hoito Sekä ryhmä- että yksilömuotoista kuntoutusta kehitettävä Kuntoutuksessa tärkein painotus kognitiivisten taitojen ylläpitämiseen/parantamiseen, koska kognitiivinen selviytyminen vaikuttaa merkittävimmin jokapäiväiseen elämään