Toistaiseksi ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä

Sepelvaltimotaudin riskitekijät lapsilla ja nuorilla Lapsuusiän lihavuus lisää sepelvaltimotaudin vaaraa Outi Nuutinen ja Matti Nuutinen Sepelvaltimotaudin vaaratekijät dyslipidemia, kohonnut verenpaine ja insuliiniresistenssi ovat yleisiä lihavilla lapsilla, ja ne voivat myös kasautua. Vatsan alueen rasvan määrä saattaa lapsillakin vaikuttaa lihavuutta merkittävämmin sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden kehittymiseen. Lapsuusiän lihavuuteen voi liittyä metabolinen oireyhtymä tai tyypin 2 diabetes. Koska lihavat lapset ovat melko todennäköisesti lihavia aikuisinakin, sepelvaltimotaudin vaaratekijät välittyvät aikuisuuteen. Tämän vuoksi sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä pystytään vähentämään tehostamalla lapsuusiän lihavuuden ehkäisyä ja hoitoa. Toistaiseksi ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä lapsuusiän lihavuuden määritelmää, joka kuvaisi kehon rasvan liiallista määrää ja olisi yksinkertainen käyttää. Käytännön kliinisessä työssä suhteellinen paino riittää lihavuuden arvioimiseen: lapsi on lihava, jos hänen suhteellinen painonsa (SP) on yli 20 % suurempi kuin pituutta vastaava keskipaino (Nuutinen 1998). Suhteellisen painon mukaan lihavuuden aste voidaan arvioida seuraavasti: 20 39 %:n liikapaino viittaa lievään lihavuuteen, 40 60 %:n liikapaino merkittävään lihavuuteen ja yli 60 %:n liikapaino vaikeaan lihavuuteen. Aikuisten lihavuuden mittarina käytettävä kehon painoindeksi (BMI, kg/m 2 ) muuttuu lapsilla huomattavasti iän myötä, minkä vuoksi lasten painoindeksi on suhteutettava ikään (WHO 1998). Yhdysvalloissa lihavuuden rajaksi on asetettu iän ja sukupuolen mukaan yli 95 %:n persentiilin painoindeksi kansallisilla painoindeksikäyrillä (Cole ym. 2000). Äskettäin on laadittu kansainvälistä lapsuusiän lihavuuden yleisyystutkimusta varten kuuden maan lasten kasvutietoihin perustuvat painoindeksirajat iän ja sukupuolen mukaan niin, että ne vastaavat aikuisiässä aikuisten liikapainon (25 kg/m 2 ) ja lihavuuden (30 kg/m 2 ) painoindeksirajaa (Cole ym. 2000). Nuorten terveystapatutkimuksen (Rimpelä ym. 1997) mukaan 12 18-vuotiaiden suomalaisten lihavuus on yleistynyt. Toistaiseksi ei ole kattavaa tietoa siitä, kuinka suuri osa suomalaisista lapsista on lihavia. Toisaalta lihavuuden yleisyyden arviointia vaikeuttaa se, että eri tutkimuksissa on käytetty erilaisia määritelmiä lapsuusiän lihavuudesta. Nuutisen ym. (1991) aineistossa 9 18-vuotiaista pojista 3,6 % ja tytöistä 2,1 % oli lihavia (iän ja sukupuolen mukaan BMI ja triceps-ihopoimu yli 90 %:n persentiilin). Fogelholmin ym. (1999) tutkimuksessa Kokkolan ala-asteikäisistä tytöistä 14 % ja pojista 11 % todettiin lihaviksi (SP yli 20 %). Sihvolan (2000) suomalaisten koulutulokkaiden aineistossa 13 % sekä tytöistä että pojista oli lihavia (SP yli 20 %). Lihavuuden kehittymistä edistävät niin ympäristö- kuin perintötekijätkin. Kaksos-, adoptio- ja perhetutkimukset osoittavat, että perintötekijät selittävät lapsuusiän lihavuudesta vähemmän eli 25 40 % (Maffeis 2000). 1356 Duodecim 2001;117:1356 62 O. Nuutinen ja M. Nuutinen

Lihavuuden pysyvyys aikuisikään Lapsuusiän lihavuus säilyy hoitamattomana melko todennäköisesti aikuisuuteen (Must ja Strauss 1999). Seurantatutkimusten mukaan 25 50 % lihavista lapsista on lihavia vielä aikuisinakin. Säilyvyyden todennäköisyyteen vaikuttavat lihavuuden vaikeusaste ja lapsen ikä. Mitä pitempään lapsen lihavuus jatkuu ja mitä vaikeampi se on, sitä todennäköisemmin se säilyy aikuisikään. Tytöillä lihavuus näyttää säilyvän todennäköisemmin kuin pojilla. Yhdysvaltalaisessa seurantatutkimuksessa todettiin, että pysyvyyden vaara suureni lapsen iän myötä: yli kymmenvuotiaan lapsen lihavuus jatkui useammin 21 29 vuoden aikuisikään kuin sitä nuoremman (Whitaker ym. 1997). Vanhempien lihavuus vähintään kaksinkertaisti aikuisikään pysyvyyden vaaran alle kymmenvuotiailla. Japanilaisessa 22 vuoden seurantatutkimuksessa lihavuus säilyi aikuisuuteen 32 %:lla pojista ja 41 %:lla tytöistä (Kotani ym. 1997). Nämä tutkimustulokset viittaavat siihen, että Suomessakin lasten lihavuuden yleistyminen lisää osaltaan lihavien aikuisten lukumäärää. Lapsuusiän lihavuuden haitat Lapsuusiän lihavuuden haitat voidaan jakaa vallitsevuuden suhteen erittäin yleisiin, melko yleisiin ja harvinaisiin terveysvaikutuksiin (taulukko 1). Haittoja ovat psykososiaaliset ongelmat, suurentuneet sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät, glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt, maksan ja ruoansulatuskanavan häiriöt, uniapnea sekä tuki- ja liikuntaelinten liitännäissairaudet. Lapsen elämässä lihavuus haittaa kuitenkin eniten senhetkistä elämänlaatua: lihavaa lasta kiusataan ja syrjitään. Hänellä saattaa olla heikko itsetunto ja hän voi olla tyytymätön kehonkuvaansa (Dietz 1998). Myös suomalaistutkimuksessa (Korhonen ym. 1998) nuoret kokivat lihavuuden ensisijaisesti liikunnan hankaluutena, ulkonäkö- ja vaatetusongelmina ja kiusaamisena. Merkittävimmät pitkän ajan seuraukset ovat kuitenkin lapsuusiän lihavuuden säilyvyys aikuisikään ja sen myötä lihavuuden terveyttä vaarantavat vaikutukset (WHO 1998). Dyslipidemia, kohonnut verenpaine ja insuliiniresistenssi ovat yleisiä lihavilla lapsilla. Dyslipidemia ja ilmeisesti myös insuliiniresistenssi ovat yhteydessä vatsan alueen rasvaan. Seerumin lipidi- ja lipoproteiinipitoisuudet, verenpaine ja plasman insuliinipitoisuudet lapsuudessa ennakoivat merkitsevästi vastaavia pitoisuuksia myös aikuisuudessa. Lapsuusiän lihavuus ja sepelvaltimotaudin vaaratekijät Rönnemaa ym. (1991) selvittivät lasten sepelvaltimotautien riskitekijöitä aineistossa, johon kuului 2 433 9 24-vuotiasta. Seerumin suuri insuliinipitoisuus liittyi kasautuneesti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin: joka kolmannella ylimpään insuliinikvartiiliin kuuluneella nuorella oli vähintään kaksi muuta vaaratekijää, joihin kuuluivat seerumin suuri triglyseridipitoisuus, korkea verenpaine ja seerumin pieni HDL-kolesterolipitoisuus. Seerumin suuri insuliinipitoisuus ennakoi suurta triglyseridipitoisuutta vielä kuuden vuoden seurannassa (Raitakari ym. 1995). Suomalaisessa lihavien lasten hoitotutkimuksessa (Knip ja Nuutinen 1993), japanilaisessa (Hayashibe ym. 1997) ja taiwanilaisessa lasten sydäntutkimuksessa (Chu ym. 1998), yhdysvaltalaisessa kasvu- ja terveystutkimuksessa (Morrison ym. 1999a, b) ja unkarilaisessa poikkileikkaustutkimuksessa (Csábi ym. 2000) lihavilla lapsilla todettiin normaalipainoisiin verrattuna suuremmat seerumin kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuudet, pienemmät HDLkolesterolipitoisuudet ja suuremmat triglyseridipitoisuudet sekä korkeampi verenpaine (taulukko 2). Laajassa Bogalusa-sydäntutkimuksessa (Wattigney ym. 1991 ja 1995) lihavien lasten suuremmat kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuudet, pienemmät HDL-kolesterolipitoisuudet ja korkempi verenpaine säilyivät aikuisuuteen asti. Lihavilla lapsilla on todettu myös suuremmat seerumin insuliini- (Knip ja Nuutinen 1993, Jiang ym. 1996, Hayashibe ym. 1997, Chu ym. 1998, Csábi ym. 2000) ja glukoosipitoisuudet (Chu ym. 1998, Csábi ym. 2000) (taulukko 3). Lapsuusiän lihavuus lisää sepelvaltimotaudin vaaraa 1357

Taulukko 1. Lapsuusiän lihavuuden haitat (WHO 1998). Erittäin yleiset Melko yleiset Harvinaiset Nopea kasvu Maksan rasvoittuminen Tuki- ja liikuntaelinten liitännäissairaudet Psykososiaaliset haitat Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt Uniapnea Myöhäislapsuudessa kehittyvän vaikean Jatkuminen aikuisuuteen kehittymis- Munasarjojen monirakkulatauti lihavuuden jatkuminen aikuisikään iän ja lihavuuden asteen mukaan Aivojen valekasvain Dyslipidemia Sappirakon kivitauti Kohonnut verenpaine Korkea verenpaine Taulukko 2. Seerumin lipidipitoisuudet ja verenpaine lihavilla ja normaalipainoisilla pojilla (P) ja tytöillä (T). Tutkimus Ikä Lihavia/ fs-kol fs-kol-ldl fs-kol-hdl fs-trigly Verenpaine (v) normaali- (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) systolinen/ painoisia 1 diastolinen (mmhg) Knip ja Nuutinen 1993 2 11,4 32 4,6 3,2 0,9*** 1,4*** 29 4,7 3,2 1,3 0,6 Hayashibe ym. 1997 2 9,7 31 4,6* 2,7* 1,4 1,0** 131 4,3 2,5 1,4 0,8 Chu ym. 1998 3 13,3 101 P 4,1* 2,4** 1,2*** 1,1*** 121/73*** 580 P 3,9 2,1 1,4 0,7 113/67 101 T 4,2 2,4 1,3*** 1,0*** 114/73*** 584 T 4,2 2,3 1,5 0,9 103/67 Morrison ym. 1999a 4 12,7 47 P 2,6* 1,3* 1,0* 117/72* 236 P 2,3 1,4 0,7 108/67 Morrison ym. 1999b 4 10,0 187 T 2,9* 1,2* 1,1* 105/71* 766 T 2,7 1,4 0,8 100/65 Csábi ym. 2000 2 12,8 103 P 4,5*** 1,7 1,5*** 121/78*** 155 P 4,2 1,6 1,2 112/69 77 T 4,5*** 1,6 1,3*** 123/75*** 84 T 4,2 1,5 1,2 111/66 1 Lihavien määrä ylempänä ja normaalipainoisten alempana 2 Lihavuus: suhteellinen paino 20 % 3 Lihavuus: painoindeksi iän ja sukupuolen mukaan 80 %:n persentiilin 4 Lihavuus: painoindeksi iän ja sukupuolen mukaan 85 %:n persentiilin * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001 (lihavat vs normaalipainoiset) = ei tutkittu Lisäksi lihavien lasten C-peptidipitoisuudet ja insuliinin suhde glukoosiin olivat Jiangin ym. (1996) aineistossa suuremmat mutta C-peptidin suhde insuliiniin pienempi kuin normaalipainoisilla. Tulokset viittaavat siihen, että lihavien lasten hyperinsulinemia johtuu sekä haiman kiihtyneestä insuliininerityksestä että insuliinin pienentyneestä puhdistumasta. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on kiinnitetty huomiota lihavuuden lisäksi myös rasvan sijainnin yhteyteen sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin. Vatsan alueen rasva alkaa kertyä jo varhain lapsuudessa, mutta vasta murrosiässä sitä alkaa muodostua runsaammin ja tytöille enemmän kuin pojille (Goran ja Gower 1998). Vatsan alueen rasva vaikuttaa jo lapsilla sydänja verisuonitautien vaaratekijöiden asteeseen siten, että sen määrällä on yhteyttä triglyseridi- ja HDL-kolesterolipitoisuuteen, systoliseen verenpaineeseen ja sydämen vasemman kammion suuruuteen (Daniels ym. 1999). Vatsan alueen rasva ennustaa merkitsevästi seerumin rasvaarvoja sekä verenpaineen ja sydämen vasemman kammion suuruutta, ja sillä näyttää olevan merkityksellisempi vaikutus sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden kehittymiseen kuin lihavuu- 1358 O. Nuutinen ja M. Nuutinen

Taulukko 3. C-peptidi-, insuliini- ja glukoosipitoisuudet lihavilla ja normaalipainoisilla pojilla (P) ja tytöillä (T). Tutkimus Ikä Lihavia/ fs-c-peptidi S-Insuliini fp-glukoosi (v) normaali- (ng/ml) (µu/ml) (mmol/l) painoisia 1 Knip ja Nuutinen 1993 2 11,4 31 23,4*** 29 9,7 Jiang ym. 1996 3 11 18 110 2,7*** 23,7*** 1047 1,7 11,7 Hayashibe ym. 1997 2 9,7 31 16,3*** 131 10,4 Chu ym. 1998 4 13,3 101 P 5,3** 508 P 5,2 101 T 5,2 584 T 5,1 Csábi ym. 2000 2 12,8 103 P 19,4*** 4,7 5 *** 155 P 6,5 4,4 77 T 17,7*** 4,4*** 84 T 6,4 4,2 1 Lihavien määrä ylempänä ja normaalipainoisten alempana 2 Lihavuus: suhteellinen paino 20 % 3 Lihavuus: painoindeksi 90 %:n persentiilin iän ja sukupuolen mukaan 4 Lihavuus: painoindeksi 85 %:n persentiilin iän ja sukupuolen mukaan 5 Verenglukoosi **= p < 0.01, ***= p < 0.001 (lihavat vs normaalipainoiset) = ei tutkittu della. Myös Morrisonin ym. tutkimuksissa (1999a, b) vatsan alueen rasvaan liittyi suurempi vaara kuin lihavuuteen ja sydän- ja verisuonitautien vaaratekijäryväs oli vatsakkailla lihavilla suurempi kuin vähemmän vatsakkailla. Ku ym. (1998) havaitsivat poikkileikkaustutkimuksessaan, että vatsan alueen rasvaan liittyy seerumin suurentunut triglyseridipitoisuus. Tutkimustulokset ovat hyvin yhtenevät, vaikka keskivartalolihavuutta on arvioitu eri tavoin, kuten tietokonetomografialla (Ku ym. 1998) tai mittaamalla kaksienergiaisen röntgenabsorptiometrian avulla rasvamäärän suuruutta ja jakamalla lavanaluksen ja vartalon rasvamäärän summa lantion ja reiden rasvamäärän summalla (Daniels ym. 1999) tai jakamalla lavanalus- ja suprailiakaali-ihopoimun paksuuksien summa triceps-ihopoimun paksuudella (Morrison 1999a, b). Lapsuusiän lihavuuden yhteys metaboliseen oireyhtymään ja diabetekseen Suomalaisessa Vanhalan ja Vanhalan (1998) seulontatutkimuksessa osoitettiin, että sekä lapsuudenaikainen lihominen että lapsuudesta alkanut ja keski-ikään kestänyt lihavuus ovat yhteydessä aikuisiän metaboliseen oireyhtymään. Tutkimuksessa määriteltiin lihavaksi lapseksi tai aikuiseksi henkilö, jonka painoindeksi sijoittui jakauman ylimmän kolmanneksen alueelle. Lihavuus katsottiin pysyväksi, jos tutkittavan painoindeksi oli tällä alueella niin seitsenvuotiaana kuin aikuisenakin. Lihavan lapsen painon kehityksellä aikuisuuteen mennessä on merkitsevä yhteys aikuisiän metabolisen oireyhtymän vaarasuhteeseen. Lihavasta lapsesta normaalipainoiseksi aikuiseksi laihtuneella todettiin kolminkertainen vaara sairastua metaboliseen oireyhtymään, ja lapsuudesta lähtien lihavalla aikuisella metabolisen oireyhtymän vaara oli peräti 56-kertainen normaalipainoisiin verrattuna. Lihavien lasten insuliiniresistenssi on yhteydessä veren suuriin kokonaiskolesteroli-, LDLkolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksiin (Must ja Strauss 1999) ja korkeaan verenpaineeseen (Feld ym. 1998). Näiden lasten voimakas insuliiniresistenssi on yhteydessä myös aikuisiän diabeteksen kehittymiseen. Bogalusa-sydäntutkimuksen seurannassa 2,4 % liikapainoisista (BMI yli Lapsuusiän lihavuus lisää sepelvaltimotaudin vaaraa 1359

75 %:n persentiilin) lapsista sairastui 30 vuoden ikään mennessä diabetekseen mutta normaalipainoisista ei kukaan (Srinivasan ym. 1996). Tyypin 2 diabeteksen synnyssä ympäristötekijöillä, kuten lihavuudella, liikkumattomuudella ja ruokavalion laadulla, on suuri merkitys, koska ne vaikuttavat insuliiniresistenssiin (Libman ja Arslanian 1999). Tyypin 2 diabetekseen sairastuneet lapset ovat yleensä lihavia, ja heillä on lisäksi tyypin 2 diabeteksen vahva sukutausta. Tuoreessa suomalaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa (Hyppönen ym. 2000) havaittiin, että lapsuusiän lihavuudella on yhteyttä myös tyypin 1 diabeteksen kehittymiseen. Tässä tutkimuksessa oli mukana 586 alle 15-vuotiaana vuosina 1986 89 sairastunutta diabeetikkoa ja 571 verrokkia. Diabetekseen sairastuneet tytöt ja pojat olivat painavampia ja pitempiä kuin verrokit. Yhden SD-yksikön lisäys suhteellisessa painossa lisäsi sairastumisen vaaraa 20 30 %. Yli kolmevuotiailla lihavilla on yli kaksinkertainen vaara sairastua diabetekseen kuin normaalipainoisilla. Sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät kasautuvat lihavilla lapsilla Yhdysvaltalaisessa suuressa Bogalusa-sydäntutkimuksessa (Freedman ym. 1999) kävi ilmi, että liikapainoisilla (BMI yli 95 %:n persentiilin) 5 17-vuotiailla suurentuneen kokonaiskolesterolipitoisuuden vaara oli yli kaksinkertainen vastaavanikäisiin normaalipainoisiin lapsiin nähden, suurentuneen LDL-kolesterolipitoisuuden kolminkertainen, pienentyneen HDL-kolesterolipitoisuuden yli kolminkertainen, suurentuneen triglyseridipitoisuuden seitsenkertainen, suurentuneen paastoinsuliinipitoisuuden yli 12- kertainen ja kohonneen diastolisen verenpaineen yli kaksinkertainen. Liikapainoisista lapsista 58 %:lla oli vähintään yksi sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä. Liikapainon käyttö seulontakeinona osoitti puolet niistä tapauksista, joissa lapsella oli vähintään kaksi sydän- ja verisuonitautien vaaratekijää. Tutkijat päättelivät, että koska liikapaino on yhteydessä moniin sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin jo lapsuudessa, lapsuusiän lihavuuden ehkäisyllä ja hoidolla voidaan vähentää sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta. Taiwanilaisessa lasten sydäntutkimuksessa (Chu ym. 1998) lähes 70 %:lla lihavista (BMI yli 80 %:n persentiilin) 12 16-vuotiaista pojista oli yksi ja 25 %:lla oli vähintään kaksi sydänja verisuonitautien vaaratekijää ja 55 %:lla tytöistä yksi ja 19 %:lla vähintään kaksi. Kaiken kaikkiaan sydän- ja verisuonitautien vaaratekijäryväs oli lihavilla lapsilla suurempi kuin normaalipainoisilla. Unkarilaisessa poikkileikkaustutkimuksessa (Csábi ym. 2000) oli mukana 180 lihavaa (SP yli 20 %) ja 239 normaalipainoista, keski-iältään 13-vuotiasta lasta. Lähes joka kymmenennellä (8,7 %) lihavalla lapsella oli kaikki neljä metabolisen oireyhtymän tekijää, jotka ovat hyperinsulinemia, heikentynyt glukoosin sietokyky, dyslipidemia ja kohonnut verenpaine. Metabolista oireyhtymää potevat lapset olivat lihoneet keskimäärin seitsemän vuotta sitten ja harvempia sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä omaavat keskimäärin 4,2 vuotta sitten. Lihavilla lapsilla oli enemmän sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä kuin normaalipainoisilla. Normaalipainoisiin nähden lihavilla lapsilla oli yli 19-kertainen vaara saada vähintään yksi vaaratekijä ja yli kuusinkertainen vaara saada vähintään kaksi. Koska metabolinen oireyhtymä kehittyy pitkän ajan kuluessa, lapsuusiän lihavuuden ehkäisy on syytä aloittaa varhain. Lasten lihavuuden hoitoa koskevat tutkimukset Yhdysvalloissa tehdyssä lihavien lasten perhekeskeistä hoitoa koskevissa tutkimuksissa merkittävästi lihavat lapset hoikistuivat parhaassa tapauksessa 10 20 prosenttiyksikköä kymmenen vuoden seurannan aikana (Epstein ym. 1994). Tehostettu alkuhoito kesti 8 12 viikkoa, minkä jälkeen hoitoa jatkettiin kerran kuussa 6 12 kuukauden ajan. Suomalaisessa tutkimuksessa (Knip ja Nuutinen 1993) todettiin, että hoidon alussa 11-vuotiaiden merkittävästi lihavien (SP 160 % vanhoilla kasvukäyrillä) lasten suhteellinen paino oli viiden vuoden kuluttua 1360 O. Nuutinen ja M. Nuutinen

keskimäärin 12,8 % alkupainoa pienempi. Varsinaista hoitoa annettiin vuoden ajan kerran kuussa ja sen jälkeen lapset tulivat seurantakäynnille kaksi kertaa puolen vuoden välein. Lasten lihavuuden hoidon vaikutuksesta sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin on hyvin niukasti tutkimustietoa. Knipin ja Nuutisen (1993) tutkimuksessa lihavien lasten seerumin triglyseridipitoisuus ja plasman insuliinipitoisuus pienenivät hoitovuoden aikana mutta seerumin HDL-kolesterolipitoisuus ja HDL-kolesterolin suhde kokonaiskolesteroliin suurenivat hoikistumisen myötä. Nämä suotuisat muutokset säilyivät seurantavuoden ajan. Viiden vuoden kuluttua ainoastaan seerumin HDL-kolesterolipitoisuuden muutos oli merkitsevä alkutilanteeseen verrattuna 12,8 prosenttiyksikön hoikistumisesta huolimatta. Yhdysvaltalaisessa ruokavalio- ja liikuntapainotteisessa hoitotutkimuksessa seerumin kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuus pienenivät merkitsevästi neljän kuukauden aikana hoikistumisen myötä (Johnson ym. 1997). Lasten lihavuuden hoito Lasten lihavuuden perhekeskeisessä hoidossa on ensisijaisesti kyse ruoka- ja liikuntatottumusten pysyvästä muuttamisesta, ei normaalipainon saavuttamisesta (Barlow ja Dietz 1998). Yksilöllinen painotavoite asetetaan yhdessä lapsen ja perheen kanssa. Yleensä tavoitteena on nykypainon ylläpito, jolloin lapsen suhteellinen paino pienenee pituuskasvun myötä. Ainoastaan vaikeassa lihavuudessa pitkän ajan tavoitteena on hidas hoikistuminen, korkeintaan kilo kuukaudessa. Lihavilla aikuisilla jo 5 15 prosenttiyksikön hoikistuminen on kliinisesti merkittävää (WHO 1998). Tutkimusten vähyyden vuoksi lapsilta puuttuu vastaava painotavoitesuositus. Lapsen painopulma otetaan esille silloin, kun kyseessä on merkittävä lihavuus (SP 40 60 %), suhteellinen paino suurenee vuodessa enemmän kuin 10 15 prosenttiyksikköä, ja ensimmäisen asteen sukulaisilla esiintyy sydän- ja verisuonitauteja tai tyypin 2 diabetesta (Barlow ja Dietz 1998). Ohjauksessa voi soveltaa esimerkiksi ratkaisukeskeistä työskentelytapaa (Korhonen ym. 1999, Nykänen ym. 2000) ja käyttäytymisterapeuttista otetta. Hoidon aloitus edellyttää lapsen ja perheen halukkuutta. Motivaation puuttuessa hoitoa ei pidä aloittaa, koska se ei silloin onnistu. Hoidon epäonnistuminen heikentää lapsen itsetuntoa ja huonontaa myös tulevaisuudessa hoikistumisyrityksiä. Terveydenhuollossa lapsen lihavuuden hoito edellyttää asiaan perehtynyttä, toimivaa moniammatillista hoitoryhmää. Terveyskeskuslääkäri ohjaa ravitsemusterapeutille tai terveydenhoitajalle ne lapset, jotka hyötyisivät lihavuuden hoidosta. Lihavuuden ehkäisy ja hoito ovat suuri haaste yhteiskunnalle ja terveydenhuollolle. Kulmakiviä siinä ovat maukkaan, terveyttä edistävän ruoan sopiva määrä kulutukseen nähden ja rasvan laatu. Kiinnittämällä niihin huomiota edistetään painon hallintaa sekä korjataan dyslipidemiaa ja insuliiniresistenssiä. Kirjallisuutta Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert Committee Recommendations. Http://www.pediatrics.org/cgi/content/ full/102/3/e29. Chu N-F, Rimm EB, Wang D-J, Liou H-S, Shieh S-M. Clustering of cardiovascular disease risk factors among obese schoolchildren: the Taipei Children Heart Study. Am J Clin Nutr 1998;67:1141 6. Cole TJ, Bellizzi MG, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240 3. Csábi G, Török K, Jeges S, Molnar D. Presence of metabolic cardiovascular syndrome in obese children. Eur J Pediatr 2000;159:91 4. Daniels SR, Morrison JA, Sprecher DL, Khoury P, Kimball TR. Association of body fat distribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents. Circulation 1999;99:541 5. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101:508 25. Epstein LH, Valoski A, Wing RR, McCurley J. Ten-year outcomes of behavioral family-based treatment for childhood obesity. Health Psychol 1994;13:373 83. Feld LG, Springate JE, Waz WR. Special topics in pediatric hypertension. Semin Nephrol 1998;18:295 303. Fogelholm M, Nuutinen O, Pasanen M, Myöhänen E, Säätelä T. Parentchild relationship of physical activity patterns and obesity. Int J Obes 1999;23:1262 8. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, ym. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999;103:1175 82. Goran MI, Gower BA. Abdominal obesity and cardiovascular risk in children. Coronary Art Dis 1998;9:483 7. Hayashibe H, Asayama K, Nakane T, ym. Increased plasma cholesteryl ester transfer activity in obese children. Atherosclerosis 1997; 129:53 8. Lapsuusiän lihavuus lisää sepelvaltimotaudin vaaraa 1361

Hyppönen E, Virtanen SM, Kenward MK, Knip M, Åkerblom HK. Obesity, increased linear growth, and risk of Type I diabetes in children. Diabetes Care 2000;23:1 6. Jiang X, Srinivasan SR, Berenson GS. Relation of obesity to insulin secretion and clearance in adolescents: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes 1996;20:951 6. Johnson WG, Hinkle LK, Carr RE. Dietary and exercise interventions for juvenile obesity: long-term effect of behavioral and public health models. Obes Res 1997;5:257 61. Knip M, Nuutinen O. Long-term effects of weight reduction on serum lipids and plasma insulin in obese children. Am J Clin Nutr 1993;57:490 3. Korhonen A-L, Nuutinen O, Lappalainen R. Lyhytkestoinen painonhallintakurssi lihavien nuorten hoidossa. Suom Lääkäril 1998;53: 1415 8. Korhonen A-L, Kalavainen M, Ihanainen M, Nuutinen O. Mahtavat muksut ratkaisuja lihavan lapsen hoitoon. Ravitsemusterapeuttien yhditys ry. Helsinki: Dieettimedia Oy, 1999. Kotani K, Nishida M, Yamashita S, ym. Two decades of annual medical examinations in Japanese obese children: do obese children grow into obese adults? Int J Obes 1997;21:912 21. Ku C-Y, Gower BA, Nagy TR, Goran MI. Relationships between dietary fat, body fat, and serum lipid profile in prepubertal children. Obes Res 1998;6:400 7. Libman I, Arslanian SA. Type II diabetes mellitus: no longer just adults. Pediatr Ann 1999;28:589 93. Maffeis C. Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents. Eur J Pediatr 2000;159 (Suppl 1):S35 S44. Morrison JA, Barton BA, Biro FM, Daniels SR, Sprecher DL. Overweight, fat patterning, and cardiovascular disease risk factors in black and white boys. J Pediatr 1999(a);135:451 7. Morrison JA, Sprecher DL, Barton BA, Waclawiw MA, Daniels SR. Overweight, fat patterning and cardiovascular disease risk factors in black and white girls: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. J Pediatr 1999(b);135:458 64. Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes 1999;23 (Suppl 2):S2 S11. Nuutinen EM, Turtinen J, Pokka T, ym. Obesity in children, adolescents and young adults. Ann Med 1991;23:41 6. Nuutinen O. Lasten lihavuus. Kirjassa: Fogelholm M, Mustajoki P, Rissanen A, Uusitupa M. Lihavuus. Ongelma ja hoito. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s. 177 92. Nykänen E, Kalavainen M, Ihanainen M, Nuutinen O. Suurenmoinen nuori ratkaisuja liikapainoisen nuoren painonhallintaan. Ravitsemusterapeuttien yhdistys ry. Helsinki: Dieettimedia Oy, 2000. Raitakari OT, Porkka KVK, Rönnemaa T, ym. The role of insulin in clustering of serum lipids and blood pressure in children and adolescents. Diabetologia 1995;38:1042 50. Rimpelä M, Rimpelä A, Vikat A, ym. Miten nuorten terveys on muuttunut 20 vuoden kuluessa? Suom Lääkäril 1997;52:2705 12. Rönnemaa T, Knip M, Lautala P, ym. Serum insulin and other cardiovascular risk indicators in children, adolescents and young adults. Ann Med 1991;23:67 72. Sihvola S. Terveyskeskustelu kouluuntulotarkastuksessa. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 751, 2000. Srinivasan SR, Bao W, Wattigney WA, Berenson GS. Adolescent overweight is associated with adult overweight and related multiple cardiovascular risk factors: the Bogalusa Heart Study. Metabolism 1996;45:235 40. Vanhala M, Vanhala P. Pysyvä, lapsesta keski-ikään kestävä lihavuus ennakoi metabolista oireyhtymää. Suom Lääkäril 1998;53:3756 9. Wattigney WA, Harsha DW, Srinivasan SR, Webber LS, Berenson GS. Increasing impact of obesity on serum lipids and lipoproteins in young adults: the Bogalusa Heart Study. Arch Intern Med 1991; 151:2017 22. Wattigney WA, Webber LS, Srinivasan SR, Berenson GS. The emergence of clinically abnormal levels of cardiovascular risk factor variables among young adults: the Bogalusa Heart Study. Prev Med 1995; 24:617 26. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, ym. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997;337:869 73. WHO. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on obesity. Geneva: World Health Organization, 1998. OUTI NUUTINEN, FT, lehtori Kuopion yliopisto, kliinisen ravitsemustieteen laitos PL 1627, 70211 Kuopio MATTI NUUTINEN, dosentti, osastonylilääkäri Oulun yliopiston lastentautien klinikka PL 5000, 90014 Oulu 1362