Katsaus tieteessä Maijaliisa Erkkola FT, dosentti, yliopistonlehtori Helsingin yliopisto, elintarvikeja ympäristötieteiden laitos, ravitsemustiede maijaliisa.erkkola@helsinki.fi Suvi Virtanen LT, ETM, professori, yksikönpäällikkö THL, ravitsemusyksikkö Tampereen yliopisto, terveystieteiden yksikkö TAYS, lastenklinikka ja tutkimusyksikkö Suositeltavat ruokavalinnat raskauden aikana Äidin ravitsemus raskausaikana vaikuttaa mm. sikiön kasvuun, raskauden kestoon, lapsen aivojen kehitykseen ja oppimiseen sekä aikuisiän sairastuvuuteen. Kasviksiin, hedelmiin, marjoihin, täysjyväviljaan, kalaan, kasviöljyihin, margariineihin sekä vähärasvaisiin maitovalmisteisiin painottuva ruokavalio edistää äidin ja lapsen hyvinvointia ja terveyttä. Raskaana olevat ja imettävät saavat ravinnosta liian vähän monityydyttymättömiä rasvahappoja, folaattia, D-vitamiinia ja rautaa. Raskausajan ravitsemusneuvonnassa tulisi painottaa suositeltavia ruokavalintoja yksittäisten ravintoaineiden korostamisen sijaan. Äitiyshuollon ravitsemusneuvonnan haasteita ovat ylipainon ja lihavuuden ehkäisy ja hoito, nuorten ja vähän koulutettujen perheiden tukeminen sekä erityisruokavalioita noudattavien yksilöllinen ohjaaminen. Vertaisarvioitu VV Sikiön kasvu kohdussa on ohjelmoitu perimässä. Äidin ravinto, muut elintavat (mm. alkoholin käyttö ja tupakointi), ylipaino, infektiot sekä psyykkinen tila voivat kuitenkin vaikuttaa si kiön kasvuun ja kehitykseen (1,2). Ravitsemusta voidaan hyvällä syyllä pitää kohdun tärkeimpänä ympäristötekijänä. Äidin ravitsemuksen tiedetään vaikuttavan lapsen syntymäpainoon (3), raskauden kestoon (4) ja myös esim. lapsen aivojen kehitykseen sekä oppimiseen (5). Uutta näyttöä on mm. sikiöaikaisen ravitsemuksen vaikutuksesta geenien ekspressioon ja säätelyyn (epigenetiikka), hormonipitoisuuksiin, hermoston kehittymiseen sekä aikuisiän sairastuvuuteen (3,6,7). Lapset, joiden sikiöaikainen kasvu on hidasta ja jotka syntyvät pienipainoisina, näyttävät olevan muita alttiimpia mm. sydän- ja verisuonitaudeille sekä tyypin 2 diabetekselle (2,8,9). Vastaavasti syntymäpainoltaan suurilla lapsilla on myös suurentunut tautiriski. Sikiöaikaisia ravintotekijöitä, jotka vaikuttavat tähän kehitykseen, ei vielä täsmällisesti tunneta. Elämänkaarinäkökulman käsite kuvaa koko elämänaikaisten olosuhteiden, sikiökausi mukaan lukien, kasautuvaa merkitystä sairauksien kehittymisessä. Maailman terveysjärjestön Ravinto, liikunta ja terveys -strategia korostaa elämänkaarinäkökulmaa ja ravitsemuksen ja liikunnan merkitystä jo raskautta edeltävältä ajanjaksolta lähtien kroonisten tautien ehkäisyssä (10). Raskaudenaikaisen ravitsemuksen ja lapsen myöhemmän sairausriskin välisen yhteyden tutkimisen haasteena on oikean aikaikkunan löytäminen altistuksen tutkimiseksi (7). Ravitsemuksen vaikutus sikiönkehitykseen vaihtelee raskauden eri vaiheissa (11). Naiselle itselleen raskaus on usein perinnöllisten sairauksien ensimmäinen ilmentäjä, ts. ikkuna naisen myöhempään terveyteen (12). Tässä katsauksessa tarkastelemme suomalaisnaisten raskausajan ruoankäyttöä ja ravinnonsaantia ravitsemussuositusten ja uusimpien tutkimustulosten valossa. Ravitsemussuositukset raskauden aikana Suomalaiset ravitsemussuositukset imeväisille ja leikki-ikäisille lapsille sekä raskaana oleville ja imettäville naisille julkaistiin vuonna 2004 (13). Niiden pääsanoma on yksinkertainen: terveiden ja tasapainoista ruokavaliota noudattavien naisten ei tarvitse tehdä erityisiä muutoksia ruokavalioonsa raskauden ja imetyksen aikana (13). Suositusten ilmestymisen jälkeen raskauden ajalle on annettu erityisohjeita mm. D-vitamiinivalmisteiden käytöstä (14). Lisäksi yksittäisiä määrällisiä ohjeita on annettu mm. hedelmien ja vihannesten käytöstä, mutta muutoin suositeltavan ruokavalion voi koostaa usealla eri tavalla. Sikiön turvallisuuden takaamiseksi eräiden ruoka-aineiden ja juomien käyttöä on syytä välttää tai rajoittaa raskauden ja imetyksen aikana (taulukko 1). Raskauden vuoksi energiantarve kasvaa vain vähän, ja lisääntynyt vitamiinien ja kivennäisai 739
katsaus Kirjallisuutta 1 Wu G, Bazer FW, Cudd TA, Meininger CJ, Spencer TE. Maternal nutrition and fetal development. J Nutr 2004;134:2169 72. 2 Langley-Evans SC, McMullen S. Developmental origins of adult disease. Med Princ Pract 2010;19:87 98. 3 Moore VM, Davies MJ. Diet during pregnancy, neonatal outcomes and later health. Reprod Fertil Dev 2005;17:341 8. 4 Christian P. Micronutrients, birth weight, and survival. Annu Rev Nutr 2010;30:83 104. 5 Cetin I, Alvino G, Cardellicchio M. Long chain fatty acids and dietary fats in fetal nutrition. J Physiol 2009;587:3441 51. 6 Hanson MA, Gluckman PD. Developmental origins of health and disease: Moving from biological concepts to interventions and policy. Int J Gyn Obst 2011;115(Suppl 1):3 5. 7 Koletzko B, Symonds ME, Olsen SF; Early Nutrition Programming Project; Early Nutrition Academy. Programming research: where are we and where do we go from here? Am J Clin Nutr 2011;94(Suppl 6):2036 43. 8 Gale EA. The rise of childhood type 1 diabetes in the 20th century. Diabetes 2002;51:3353 61. 9 Eriksson JG. Epidemiology, genes and the environment: lessons learned from the Helsinki Birth Cohort Study. J Intern Med 2007;261:418 25. 10 World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva 2004. 11 Kind KL, Moore VM, Davies MJ. Diet around conception and during pregnancy--effects on fetal and neonatal outcomes. Reprod Biomed Online 2006;12:532 41. 12 Kaaja R. Raskaus ikkuna naisen terveyteen. Duodecim 2006;121:978 84. 13 Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:11. Helsinki: STM, terveysosasto 2004. 14 VRN. Erityisohjeet ja rajoitukset. D-vitamiinivalmisteet: Raskaana olevat ja imettävät naiset. www. ravitsemusneuvottelukunta.fi/ portal/fi/ravitsemussuositukset/ erityisohjeet_ja_rajoitukset/ 15 Hobel C, Culhane J. Role of psychosocial stress and nutritional stress on poor pregnancy outcome. J Nutr 2003;133:S1709 S17. 16 Arkkola T, Uusitalo U, Pietikäinen M ym. Dietary intake and use of dietary supplements in relation to demographic variables among pregnant Finnish women. Br J Nutr 2006;96:913 20. 17 Stefanovic V, Nieminen A. Kaikki raskautta suunnittelevat tarvitsevat foolihappolisää. Suomalaiset suositukset on aika päivittää. Duodecim 2010;126:337 9. Taulukko 1. Vihjeitä viisaisiin valintoihin. Ruokaryhmä Valitse näitä Vältä näitä Muuta muistettavaa Kasvikset, hedelmät ja marjat Viljavalmisteet Maito ja maitovalmisteet Liha, kala, muna Ravintorasvat Juomat Muut Kasvikset, hedelmät ja marjat tuoreina, pidä aina saatavilla! Tavoite: 5 6 annosta päivässä Pähkinät, siemenet ja palkokasvit Ruisleipä ja muu täysjyväleipä Puurot Rasvattomia, nestemäisiä maito valmisteita 8 dl/vrk Kalaa 2 3 kertaa viikossa kalalajeja vaihdellen Rasiamargariinit Kasviöljyt Janojuomaksi vesi Rasvaton maito ja piimä Vähäsokeriset laimeat mehut Tee neiden tarve (taulukko 2) tulisi tyydyttää pääosin ruokavalion ravintotiheyttä kohentamalla. Se onnistuu lisäämällä ruokavalioon niitä ruo Korvasienet Merilevävalmisteet Rukolasalaatti Pellavansiemen, pellavarouhe Pastöroimaton maito ja siitä valmistetut tuotteet Pehmeät juustot, kuten home- ja tuorejuusto Maksaruoat Hauki Sisävesien petokalat (ahven, kuha, made) runsaina määrinä Itämeren iso silakka, lohi ja meritaimen korkeintaan 1 2 kertaa/kk Tyhjiö- ja suojakaasupakatut, graavi suolatut ja kylmä savustetut kalavalmisteet tai pateet ja mäti ilman kuumentamista Hirven maksa ja munuaiset Eläinrasvat Uppopaistetut elintarvikkeet Kasvisterolit ja -stanolit ja niiden esterit Alkoholi Kahvi (kork. 3 kupillista, 3 1,5 dl/vrk) Kofeiinipitoiset kola- ja energiajuomat (kofeiinia kork. 300 mg/vrk) Yrttiteet Energiattomat makeutusaineet sakariini ja syklamaatti Lakritsia ja salmiakkia (korkeintaan 50 g/vrk) Liiallinen suola Rohdosvalmisteet Inkivääri Pese ja/tai kuori raakana syötävät vihannekset ja hedelmät Kuumenna pakastevihannekset, valmisruoat ja ulkomaiset pakastemarjat ennen syömistä Pullaa, marjapiirakkaa ja kääretorttua herkutteluhetkiin viinereiden, munkkien ja keksien sijaan Kypsennä liha ja kala kauttaaltaan (> 70 astetta) Maksamakkaraa ja maksapasteijaa enintään 200 g viikossa Älä tyydytä äkillistä nälkää suklaalla ja makeisilla kia, joissa on vähän energiaa, mutta paljon suojaravintoaineita. Istukan ja sikiön kasvu ovat herkimmillään äidin ravitsemuksen vaikutuk 740
tieteessä 18 MRC Vitamin Study Research Group: Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin- Study. Lancet 1991;338:131 7. 19 Molloy AM, Kirke PN, Brody LC, Scott JM, Mills JL. Effects of folate and vitamin B12 deficiencies during pregnancy on fetal, infant, and child development. Food Nutr Bull 2008;29(Suppl 2):101 11. Discussion 112 5. 20 Erkkola M, Karppinen M, Järvinen A, Knip M, Virtanen SM. Folate, vitamin D, and iron intakes are low among pregnant Finnish women. Eur J Clin Nutr 1998;52:742 8. 21 Paturi M, Tapanainen H, Reinivuo H, Pietinen P, toim. Finravinto 2007 -tutkimus The National FINDIET 2007 Survey. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B23/2008. 22 Laatikainen R. Onko rasva- ja hiilihydraattikritiikille perusteita? Suom Lääkäril 2012;67:1070 3. 23 Gil A, Ortega RM, Maldonado J. Wholegrain cereals and bread: a duet of the Mediterranean diet for the prevention of chronic diseases. Public Health Nutr 2011;14:2316 22. 24 Prasad M, Lumia M, Erkkola M, ym. Diet composition of pregnant Finnish women: changes over time and across seasons. Public Health Nutr 2010;13(Suppl 6A):939 46. 25 Berger J, Wieringa FT, Lacroux A, Dijkhuizen MA. Strategies to prevent iron deficiency and improve reproductive health. Nutr Rev 2011;69(Suppl 1):S78 S86. 26 Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;7:CD004736. 27 Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate. Nutr Rev 2011;69(Suppl 1):S23 9. 28 Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr 2008;88:S520 S8. 29 Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and allergy: systematic review and metaanalysis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:724 33. 30 Louie JC, Flood VM, Hector DJ, Rangan AM, Gill TP. Dairy consumption and overweight and obesity: a systematic review of prospective cohort studies. Obes Rev 2011;12:582 92. 31 Olsen SF, Halldorsson TI, Willett WC ym. Milk consumption during pregnancy is associated with increased infant size at birth: prospective cohort study. Am J Clin Nutr 2007;86:1104 10. sille ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (15). Tässä vaiheessa sikiön ravitsemus ja kasvu määräytyvät pääosin äidin raskautta edeltäneen ravitsemustilan pohjalta. Naisen ravitsemustila ja kehon koostumus, eli lihas- ja luu Taulukko 2. massa sekä rasvakudos, ovatkin hedelmöittymisvaiheessa sikiön hyvinvoinnin kannalta ilmeisesti yhtä merkityksellisiä kuin ravinnonsaanti raskauden aikana. Vitamiinien ja kivennäisaineiden suositeltava saanti/vrk raskauden aikana sekä suositeltavat ravintoainetäydennykset (13,14). Ravintoaine Suositeltava saanti raskauden aikana/vrk Suositus valmisteiden käytöstä A-vitamiini, RE = 1 μg retinolia 800 RE (retinoekvivalentti) = 12 μg B-karoteenia D-vitamiini 10 μg Kaikille 10 μg (400 KY)/vrk ympäri vuoden E-vitamiini, α-te = 1 mg α-tokoferolia Tiamiini Riboflaviini Niasiini, 1 mg niasiinia = 60 mg tryptofaania B 6 -vitamiini 10 α-te (α-tokoferoliekvivalentti) 1,5 mg 1,6 mg 17 NE (niasiiniekvivalentti) 1,5 mg Folaatti 400 μg 400 μg /vrk raskauden aikana tarvittaessa, jos on hyvin yksipuolinen ruokavalio epilepsialääkitys tai pitkäaikainen sulfalääkitys keliakia tai muu vaikea suoliston imeytymishäiriö alkoholin suurkulutus 4 mg/vrk, jos lapsella on suuri hermostoputken sulkeutumishäiriön riski. Käytön tulee tapahtua lääkärin valvonnassa ja B 12 -vitamiinin puute on suljettava pois ennen suojalääkityksen aloittamista. B 12 -vitamiini 2,0 μg C-vitamiini 85 mg Kalsium 900 mg Ca 2+ 500 1 000 mg/vrk, jos ruokavaliossa ei ole riittävästi nestemäisiä maito valmisteita, juustoja tai kalsiumilla täydennettyjä elintarvikkeita. Tarvittaessa: laktoosi-intolerassista kärsivät ja kasvisruokavaliota noudattavat. Fosfori 700 mg Kalium 3,1 g Magnesium 280 mg Rauta (Raskausajan rautatasapaino edellyttää noin 500 mg rautavarastoja raskauden alussa) Sinkki 9 mg Kupari 1,0 mg Jodi 175 μg Seleeni 55 μg Monivitamiini-kivennäisainevalmisteet Tarvittaessa hyvin yksipuolisen tai niukan ruokavalion tukena Fe 2+ 50 mg/vrk tarvittaessa, jos Hb on alle 110 g/l alkuraskaudessa (12. raskausviikosta) Myöhemmin heti, jos hemoglobiini on alle 100 g/l Ei päällekkäisiä tai A-vitamiinia sisältäviä valmisteita 741
katsaus 32 Koletzko B, Cetin I, Brenna JT ym. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007;98:873 7. 33 Brantsæter AL, Birgisdottir BE, Meltzer HM ym. Maternal seafood consumption and infant birth weight, length and head circumference in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Br J Nutr 2012;107:436 44. 34 Olsen SF, Secher NJ. Low consumption of seafood in early pregnancy as a risk factor for preterm delivery: prospective cohort study. BMJ 2002;324:447. 35 Micha R, Wallace SK, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus. A systematic review and meta-analysis. Circulation 2010;121:2271 83. 36 Hanebutt FL, Demmelmair H, Schiessl B, Larqué E, Koletzko B. Long-chain polyunsaturated fatty acid (LC-PUFA) transfer across the placenta. Clin Nutr 2008;27:685 93. 37 Lumia M, Luukkainen P, Tapanainen H ym. Dietary fatty acid composition during pregnancy and the risk of asthma in the offspring. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:827 35. 38 Larqué E, Gil-Sánchez A, Prieto-Sánchez MT, Koletzko B. Omega 3 fatty acids, gestation and pregnancy outcomes. Br J Nutr 2012;107(Suppl 2):S77 84. 39 Arkkola T, Uusitalo U, Kronberg- Kippilä C ym. Seven distinct dietary patterns identified among pregnant Finnish women--associations with nutrient intake and sociodemographic factors. Public Health Nutr 2008;11:176 82. 40 Uusitalo U, Arkkola T, Ovaskainen ML ym. Unhealthy dietary patterns are associated with weight gain during pregnancy among Finnish women. Public Health Nutr 2009;12:2392 9. 41 Erkkola M, Kautiainen S, Takkinen HM ym. Sociodemographic and lifestyle determinants of dietary choices during pregnancy and lactation. Abstract PP094. International Conference on Diet and Activity Methods; Methodological challenges for measuring the achievements of international policies. FAO, Rome 2012;125. 42 Kinnunen TI, Luoto R, Gissler M, Hemminki E. Pregnancy weight gain from 1960s to 2000 in Finland. Int J Obes 2003;27:1572 7. 43 Gunderson EP, Abrams B, Selvin S. The relative importance of gestational gain and maternal characteristics associated with the risk of becoming overweight after pregnancy. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:1660 8. 44 Olafsdottir AS, Skuladottir GV, Thorsdottir I, Hauksson A, Steingrimsdottir L. Maternal diet in early and late pregnancy in relation to weight gain. Int J Obes 2006;30:492 9. Kasvikset, hedelmät ja marjat ruokavalion perustana Kasvikset, hedelmät ja marjat muodostavat ruokavalion perustan, ja niitä suositellaan raskauden aikana syötäväksi vähintään 5 6 annosta/ vrk (13). Vain neljäsosalla suomalaisnaisista kulutus yltää raskauden aikana suosituksen tasolle ja kulutus vaihtelee voimakkaasti väestöryhmittäin, erityisesti koulutuksen mukaan (16). Pähkinät, siemenet, palkokasvit ja soijavalmisteet ovat hyviä proteiinin ja useimmat pähkinät ja siemenet tyydyttymättömien rasvahappojen lähteitä. Kasvisten tuotannon kausivaihtelua kannattaa sekä monipuolisuuden että hinnan puolesta käyttää hyväksi ruokavalion suunnittelussa. Folaatin saanti on turvattava Kasvikset, hedelmät ja marjat ovat täysjyväviljavalmisteiden ohella merkittävin folaatin lähde suomalaisnaisten ruokavaliossa. Äidin plasman riittävä foolihappopitoisuus on välttämätön edellytys alkion hermostoputken kehittymiselle aina noin neljään viikkoon raskauden alkamisesta, jolloin hermostoputki sulkeutuu. Folaatin riittävä saanti tulisikin varmistaa jo ennen raskautta. Hedelmällisessä iässä olevien naisten saantisuositus on 0,4 mg/vrk (taulukko 2). Voimassa olevaa foolihappovalmisteiden käyttösuositusta on kritisoitu riittämättömäksi erityisesti raskaana oleville diabetespotilaille, ja raskautta suunnitteleville on esitetty päivitetty suositus foolihappolisän käytöstä (17). Folaatin puutos on yhteydessä sikiön hermostoputken sulkeutumishäiriöön ja raskauskomplikaatioihin, kuten ennenaikaisuuteen ja pieneen syntymäpainoon (4,18,19). Suomessa on vuosittain 7 8 hermostoputken sulkeutumishäiriötä 10 000 synnytystä kohden (keskeytetyt raskaudet ja syntyneet lapset). Tutkimukset ovat osoittaneet, että ennen raskautta aloitettu 4 mg:n päivittäinen foolihappolisä vähentää yli 70 %:lla hermostoputken sulkeutumishäiriön uusimisriskiä ja 0,4 mg:n lisä kaikissa raskauksissa puolittaa häiriön esiintymisen (18). Folaatin käyttö aloitetaan, kun raskauden ehkäisy lopetetaan tai viimeistään niiden kuukautisten alussa, joiden jälkeen raskauden toivotaan alkavan. Käyttöä jatketaan 12. raskausviikon loppuun saakka. Suomalaisnaisten keskimääräinen folaatin saanti raskauden aikana on suosituksia vähäisempää, noin 0,3 mg/vrk (20). Ravinnosta saatavan folaatin hyväksikäyttöaste on noin 80 %, mutta folaatti tuhoutuu herkästi ruoanvalmistuksessa hapettumisen ja kuumennuksen vaikutuksesta. Sen vuoksi päivittäiseen ruokavalioon on tärkeää sisällyttää tuoreita kasviksia, hedelmiä ja marjoja. Täysjyväviljavalmisteiden osuus folaatin saannista on noin 32 % (21). Täysjyväviljavalmisteista rautaa ja kuitua Täysjyväviljavalmisteet, etenkin ruisleipä ja täysjyväpuurot, ovat erinomaisia kuidun lähteitä, ja ne sisältävät runsaasti rautaa sekä B-vitamiineja. Suomalaisnaisten päivittäisestä raudansaannista 47 % on peräisin viljavalmisteista (21). Karppausbuumi on lisännyt keskustelua viljavalmisteiden merkityksestä ruokavaliossa (22). Puhdistettujen hiilihydraattien vähentäminen lienee terveydelle eduksi, mutta täysjyväviljavalmisteiden poisjättämiselle ei ole perusteita. Niiden merkitys kroonisten sairauksien, mm. tyypin 2 diabeteksen, kohonneen verenpaineen ja syövän ehkäisyssä sekä painonhallinnassa on osoitettu useissa tutkimuksissa (23). Raskaana olevien suomalaisnaisten ruokavaliossa on ruista noin puolet vehnän määrästä (54 g vs. 91 g/ vrk) (24). Vehnäleivän vaihtaminen runsaskuituisempaan ja kivennäisainepitoisempaan ruisleipään on suositeltavaa. Suurella osalla raskaana olevista naisista veren hemoglobiini laskee hemodiluution ja lisääntyneen raudan tarpeen vuoksi. Raskaana olevat teini-ikäiset, joiden ruokavalio sisältää niukasti energiaa, sekä ruokavalionsa yksipuolisesti koostavat kasvissyöjät kuuluvat raudanpuutteen suurimpaan riskiryhmään. Hyvä rautatasapaino raskauden aikana edellyttää arviolta 500 mg:n rautavarastoja (14). Ruokavaliolla voidaan tyydyttää noin puolet raskauden ajan raudan tarpeesta ja toinen puoli on saatava omista rautavarastoista tai rautavalmisteesta. Monilla suomalaisnaisilla kudosten rautavarasto on kuitenkin raskauden alkaessa ehtynyt tai pieni. Jos alkuraskauden hemoglobiinitaso on matala ( alle 110 g/l), aloitetaan rautalääkitys 12. raskausviikon jälkeen (taulukko 2). Asiantuntijoiden käsitykset ehkäisevän rautalääkityksen tarpeellisuudesta ovat ristiriitaisia (25). Rutiinimainen rautalisän käyttäminen vähentää merkittävästi niiden äitien osuutta, joiden hemoglobiinitaso jää alle 100 g/l loppuraskau 742
tieteessä 45 Arendas K, Qiu Q, Gruslin A. Obesity in pregnancy: preconceptional to postpartum consequences. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:477 88. 46 Mamun AA, O Callaghan M, Callaway L, Williams G, Najman J, Lawlor DA. Associations of gestational weight gain with offspring body mass index and blood pressure at 21 years of age: evidence from a birth cohort study. Circulation 2009;119:1720 7. 47 Ward VB. Eating disorders in pregnancy. BMJ 2008;336:93 6. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Maijaliisa Erkkola: Apurahat (Yrjö Jahnssonin säätiö), luentopalkkiot (Metropolia ammattikorkeakoulu, Tampereen yliopisto), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Kuluttajaliitto), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Kustannus Oy Duodecim), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Nutricia Baby Oy). Suvi Virtanen: Ei sidonnaisuuksia. den aikana, mutta vaikutuksista äidin ja lapsen kuntoon ei ole näyttöä (26). Toisaalta suuret rautavalmisteannokset lisäävät myös hemokonsentraation riskiä, mikä puolestaan altistaa kohonneelle verenpaineelle sekä raskausmyrkytykselle (27). Ravinnon raudan lähteisiin on perusteltua kiinnittää yleisesti huomiota ennen raskautta ja raskauden aikana raudan saannin turvaamiseksi. Maitovalmisteista proteiinia, kalsiumia ja D-vitamiinia Rasvattomia, nestemäisiä maitovalmisteita suositellaan raskauden aikana 8 dl/vrk turvaamaan riittävä kalsiumin saanti ja täydentämään D vitamiinin saantia (13). Maitovalmisteiden sisältämä rasva on pääasiassa kovaa rasvaa, joten rasvaisia maitovalmisteita jatkuvasti käyttämällä kovan rasvan osuus ruokavaliossa kasvaa helposti liian suureksi. Maustettujen jogurttien ja viilien sokeripitoisuuteen on syytä kiinnittää huomiota: suomalaisnaiset saavat keskimäärin 15 % päivän sakkaroosista makeutetuista maitovalmisteista (21). Ravintomme D-vitamiinista noin kolmannes saadaan kalasta, neljännes vitaminoiduista nestemäisistä maitovalmisteista ja 17 % rasvalevitteistä (24). D-vitamiinin riittämätön saanti on yhteydessä raskaudenaikaiseen heikkoon painonnousuun ja sikiön luuston kehityshäiriöihin. Se on yhdistetty myös lapsen kroonisten sairauksien, kuten astman ja allergisten sairauksien riskiin (28,29). D-vitamiinivalmistetta suositellaan raskauden aikana 10 µg (400 KY)/ vrk ympäri vuoden (taulukko 2). Maitovalmisteiden kulutus näyttäisi olevan yhteydessä parempaan painonhallintaan (30). Äidin raskaudenaikainen maitovalmisteiden kulutus on yhteydessä lapsen suurempaan syntymäpainoon (31). Kalaa 2 3 kertaa viikossa Kalaa tulisi raskauden aikana syödä ainakin kaksi kertaa viikossa eri kalalajeja vaihdellen (13,14). DIPP-tutkimukseen osallistuneista naisista vain puolet söi raskausaikana kalaa vähintään kerran viikossa (16,20). Kalalajien vaihtelu turvaa sen, ettei mahdollisia ympäristösaastepitoisuuksia tarvitse erikseen ajatella (erityisohje Eviran sivuilla: www.evira.fi/portal/51466). Raskausaikana kannattaa suosia esimerkiksi muikkua, seitiä, siikaa ja kasvatettua kirjolohta. Kalan merkitystä raskausajan ruokavaliossa nostavat kalarasvan sisältämät n-3-monityydyttymättömät rasvahapot sekä suuri D-vitamiinipitoisuus. Niiden saanti on suomalaistutkimuksissa osoittautunut vähäisimmäksi äideillä, jotka eivät syö kalaa (20). Useissa tutkimuksissa on osoitettu positiivinen yhteys äidin raskaudenaikaisen kalan kulutuksen ja lapsen visuaalisen ja kognitiivisen kehityksen välillä (32). On myös viitteitä siitä, että raskaudenaikaisella kalan kulutuksella olisi positiivinen yhteys raskauden kestoon ja lapsen syntymäpainoon, ja että se vähentäisi ennenaikaisen synnytyksen riskiä (33,34). Riittävän dokosaheksaeenihapon saannin turvaamiseksi Euroopan komissio on systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen pohjaten päätynyt suosittelemaan 1 2 kala-annosta viikossa raskauden aikana (32). Raskaana olevat suomalaisnaiset kuluttavat kuusinkertaisen määrän lihaa ja lihavalmisteita kalaan verrattuna (158 g vs. 24 g/vrk), (24). Punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden epäedullisista terveysvaikutuksista sekä yhteydestä kroonisten sairauksien riskiin on viime vuosina saatu näyttöä (35). Niiden korvaaminen kalalla, siipikarjan lihalla sekä palkokasveilla on suositeltavaa myös raskauden aikana. On kuitenkin syytä muistaa, että liha, kuten kala ja sisäelimetkin, sisältävät hyvin imeytyvää rautaa. Rasvat näkyviksi ja pehmeiksi Monityydyttymättömät, pitkäketjuiset rasvahapot (linolihappo ja alfalinoleenihappo) ovat välttämättömiä mm. sikiön hermoston, näkökyvyn ja immuunijärjestelmän kehitykselle (5). Raskaana olevien ja imettävien naisten ruokavaliossa välttämättömien rasvahappojen osuudeksi suositellaan vähintään 5 % kokonaisenergiasta (E%), josta n-3-rasvahappoja tulee olla 1 E% (14). Tarve on erityisen suuri viimeisen raskauskolmanneksen aikana ja lapsen ensimmäisinä elinkuukausina, jolloin aivot kehittyvät. Sikiö saa tarvitsemansa rasvahapot istukan aktiivisen siirtomekanismin välityksellä suoraan äidin verenkierrosta (36). Suomalaisen ruokavalion välttämättömien rasvahappojen määrä ei riitä vastaamaan raskaudenaikaista tarvetta. Suurin osa, vähintään kaksi kolmasosaa, rasvasta tulisi saada pehmeistä rasvoista ja korkeintaan kolmasosa kovasta rasvasta. Suositusten mukainen rasvojen laatu toteutuu, kun käy 743
katsaus Ravitsemusta voidaan hyvällä syyllä pitää kohdun tärkeimpänä ympäristötekijänä. käsitteitä tetään kasviöljyjä ja niitä runsaasti sisältäviä rasiamargariineja ja levitteitä. Näkyvien rasvojen laatua ja määrää on helppo hallita, ja siksi on tärkeää, että niitä ei jätetä pois ruokavaliosta. Monityydyttymättömien rasvahappojen osuus kokonaisenergiasta ei raskaana olevilla suomalaisäideillä yllä ihan suositusten tasolle (4,6 E% vs. 5 E%), ja tyydyttyneitä rasvahappoja saadaan liikaa (14,4 E% vs. suositus enintään 10 E%), (24). Pääasialliset n-6-rasvahappojen ja linolihapon lähteet DIPP-tutkimukseen osallistuneiden naisten raskausajan ruokavaliossa olivat kasviöljyt, margariinit, punainen liha ja lihavalmisteet (37). Kasviöljyt, margariinit ja kala olivat puolestaan pääasialliset n-3-rasvahappojen lähteet. Kala oli merkittävin pitkäketjuisten dokosaheksaeenihapon ja eikosapentaeenihapon lähde. Raskauden aikana käytetyn rasvan laadulla ja erityisesti pitkäketjuisten rasvahappojen riittävällä saannilla on positiivinen yhteys mm. raskauden kestoon, pienentyneeseen ennenaikaisuuden riskiin sekä lapsen visuaaliseen ja kognitiiviseen kehitykseen (32,38). Jonkin verran on näyttöä myös yhteydestä synnytyksenjälkeisen masennuksen riskiin (38) ja lapsen allergisten sairauksien kehittymiseen (mm. Ruoan ravintotiheys = Elintarvikkeiden tai ruokavalion sisältämien ravintoaineiden määrä suhteessa energiamäärään (mitä pidemmälle elintarvike on puhdistettu ja mitä enemmän se sisältää sokeria, rasvaa ja/tai alkoholia, sen heikompi on ravintoainetiheys). Ruoan energiatiheys = Ruoan tai elintarvikkeen tuottama energiamäärää suhteessa painoyksikköön. Annos = Kerralla yhden nautittavaksi tarkoitettu määrä ruokaa tai juomaa, esim. oma kourallinen. Ravintovalmiste = Ravintoainetta sisältävä pilleri/kapseli/jauhe/neste, esim. vitamiini-, kivennäisaine- ja kuituvalmisteet. Ravitsemuslisä = Ravitsemuslisiä käytetään täydentämään ruokavalion ravintosisältöä, esim. ravintovalmisteet ovat ravitsemuslisiä. Ravintoarvo = Elintarvikkeen sisältämien ravintoaineiden ja energian määrä, joka ilmoitetaan yleensä painoyksikköä (100 g) kohden. Ravintoaineet = Ravinnon sisältämät alkuaineet ja yhdisteet, joilla on oma tehtävänsä elimistössä. Ravintoaineita ovat hiilihydraatit, rasvat, proteiinit, kivennäisaineet, vitamiinit ja vesi. Suojaravintoaineet = Yhteisnimitys vitamiineille, kivennäisaineille, ravintokuidulle sekä välttämättömille rasvahapoille ja aminohapoille eli aineille, joita elimistö ei pysty muodostamaan. 37), vaikka näyttö onkin osin ristiriitaista. Johdonmukaisinta näyttöä on raskaudenaikaisen n-3-rasvahappojen suojaavasta yhteydestä astman ja allergisten sairauksien riskiin (mm. 37). Ruokavalion kokonaisuus ratkaisee Ruokavalio on aina osatekijöidensä summa ja terveyden edistämisen näkökulmasta ruokavalion kokonaisuus on ratkaiseva tekijä. DIPPravintotutkimuksessa on selvitetty suomalaisäitien raskausajan ruokavaliotyylejä. Terveellinen ruokavaliotyyli, johon kuului runsas kasvisten, hedelmien, marjojen, kalan ja vähärasvaisten maitovalmisteiden kulutus, oli yleisintä vanhemmilla ja enemmän koulutetuilla äideillä (39). Vastaavasti runsaasti naposteluruokia ja sokeroituja juomia sisältävä pikaruokatyyli oli yleisin nuorilla ja vähemmän koulutetuilla odottavilla äideillä. Raskaudenaikaisella painonnousulla ja runsaammalla sokerin kokonaissaannilla oli yhteys pikaruokatyyliseen ruokavalioon (40). Ravintovalmisteiden käyttö on osittain väärin painottunutta: D-vitamiinivalmisteen käyttösuositus ei toteudu, mutta muita valmisteita käytetään yli tarpeen (16,20). Äidin imetysajan ruokavalio näyttää olevan kauempana suosituksista kuin raskausajan ruokavalio (41). Myös imettävän äidin ravitsemukseen tulee kiinnittää huomiota, ja sitä kautta tukea äidin ja koko perheen terveyttä, hyvinvointia sekä myös imetyksen onnistumista. Äitiyshuollon ravitsemusneuvonnan haasteita Raskautta edeltävä kehon painoindeksi sekä raskaudenaikainen painonnousu ovat kasvaneet viime vuosikymmenten aikana. Suomalaisäitien painonnousu raskauden aikana on lisääntynyt kilolla (13,2 kg:sta 14,3 kg:aan) 1960-luvulta 1980-luvulle (42). Ylipaino on yleisintä vähiten koulutetuilla ja alhaisessa sosiaalisessa asemassa olevilla. Noin puolella lihavista naisista lihavuus on alkanut raskauksista (43). Epäterveellinen ruokavalio on keskeinen raskaudenaikaiseen liialliseen painonnousuun johtava tekijä (40,44). Odottavan äidin ylipaino lisää mm. raskausdiabeteksen, raskausmyrkytyksen, virtsatie- ja haavatulehdusten ja sikiökuoleman riskiä sekä keisarileikkausten määrää (45). Liiallinen raskaudenaikainen painonnousu voi hankaloittaa äidin palautumista entiseen painoonsa 744
tieteessä synnytyksen jälkeen ja lisätä myöhemmin sekä äidin että lapsen ylipainon riskiä (mm. 46). Toisaalta 2 10 % nuorista naisista kärsii jonkinasteisesta syömishäiriöstä ja niukasta syömisestä, mikä voi vaikuttaa raskauden kulkuun (47). Raskauden aiheuttamien muutosten seurauksena syömiseen ja painonhallintaan liittyvät ongelmat voivat aktivoitua. Raskautta kehotetaankin siirtämään, jos mahdollista, kunnes syömishäiriö on hallinnassa. Nuorten suomalaistyttöjen yleisin erityisruokavalio on kasvisruokavalio. Kasvissyöjät ovat heterogeeninen ryhmä. Suurin osa kasvisruokailijoista on laktovegetaristeja, jotka käyttävät maitovalmisteita. Lakto-ovovegetaristit syövät maitovalmisteiden lisäksi kananmunia ja semivegetaristit silloin tällöin vaaleaa lihaa tai kalaa. Vegaanit eivät syö mitään eläinperäisiä ruokia, ja heidän ruokavalionsa poikkeaakin ravintoarvoltaan merkittävästi muista kasvisruokavalioista. Ravitsemussuositusten mukaan vegaaniruokavaliota ei suositella odottavien tai imettävien äitien ruokavalioksi. Ilman ravitsemuslisiä se ei sisällä riittävästi kaikkia välttämättömiä ravintoaineita (13). Vegaaniäitien on käytettävä säännöllisesti luotettavaa B 12 -vitamiinin lähdettä, kalsiumia, D-vitamiinia ja tarpeen mukaan myös rautaa ja sinkkiä sisältäviä valmisteita tai riittävästi näillä ravintoaineilla täydennettyjä elintarvikkeita. Myös proteiinin saanti saattaa vegaaniruokavaliota noudatta valla jäädä riittämättömäksi. Ehdottoman veganismin sijasta on turvallisempaa noudattaa laktovegetaarista tai semivegetaarista ruokavaliota. Lopuksi Elämme evoluution näkökulmasta uutuusympäristössä, jonka osatekijöitä ovat energiatiheä ravinto, suojaravintoaineiden riittämätön saanti, pienentynyt energiakulutus, uudet ympäristöaltisteet ja muutokset perherakenteissa. Olemme perimältämme monella tapaa kehityksellisesti yhteensopimattomia ympäristömme uusien haasteiden kanssa. Tämä yhteensopimattomuus heijastuu mm. raskaana olevien lisääntyneenä lihavuutena ja raskausdiabeteksen yleistymisenä. Aikamme ilmiöitä ovat myös ensi synnyttäjien keski-iän nousu, monisikiöiset raskaudet ja erilaisia laihdutusruokavaliota juuri ennen raskautta noudattaneet naiset. Useimmat mainituista tekijöistä voivat vaarantaa raskaana olevan äidin ja syntyvän lapsen hyvinvoinnin ja terveyden. Uudet Pohjoismaiset ravitsemussuositukset (www.nnr5.org) ilmestyvät lausuntokierroksen jälkeen loppuvuodesta 2013. Myös suomalaisten ravitsemussuositusten uudistustyö on parhaillaan käynnissä. Suositusten painopiste on siirtymässä ravintoainetasolta ruokatasolle. Kasviksiin, hedelmiin, marjoihin, täysjyväviljaan, kalaan, äyriäisiin, rypsi-, pellavansiemen- ja oliiviöljyihin, margariineihin sekä vähärasvaisiin maitovalmisteisiin painottuva ruokavaliomalli on toistuvasti osoittautunut terveelliseksi sekä etenevissä väestötutkimuksissa että lyhyempikestoisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Syömme ruokaa, emme ravintoaineita. Ruokatasolla annettu neuvonta motivoi raskaana olevaa naista kävelemään kotiin, ei apteekin, vaan vihannestorin ja kalatiskin kautta. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Recommended food choices during pregnancy promote public health 745
english summary Maijaliisa Erkkola Adjunct Professor, University Lecturer University of Helsinki, Division of Nutrition, Department of Food and Environmental Sciences maijaliisa.erkkola@helsinki.fi Suvi Virtanen Professor, Head of Department National Institute for Health and Welfare, Department of Nutrition University of Tampere, Tampere University Hospital Recommended food choices during pregnancy promote public health A large body of evidence indicates that maternal nutrition during pregnancy has a crucial impact on fetal growth and gestational length as well as on child neural and cognitive development, and later risk of chronic diseases. A diet based on vegetables, fruits, berries, whole grain cereals, fish, vegetable oils, margarines, and fat-free and low-fat milk products has been shown to promote the health and wellbeing of both mother and child. Intake of polyunsaturated fatty acids, folate, vitamin D, and iron are low in pregnant and lactating women. The use of nutrient supplements does not counterbalance this dietary deficiency in every respect. Instead of highlighting the specific need for single nutrients, dietary guidance during pregnancy should focus on the whole diet and emphasise recommended food choices. The main challenges to dietary counselling given in antenatal clinics are preventing the trend to greater pregnancy weight gain and the prevalence of obesity accelerated by pregnancy, providing greater support for young and less well educated families, and ensuring an adequate nutrient intake among women with special diets. 745a