Lääketieteen opiskelijat 2012 Heli Siikamäki osastonlääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka
Sydän- ja verisuonitaudit Traumat Liikenneonnettomuudet..... Infektiot
Kohdemaa Matkailija Kyläilymatkailijoilla suurempi riski mm. Leder ym. for GeoSentinel. Clin Infet Dis 2006 Pitkämatkalaisilla suurempi riski mm. Chen ym. for GeoSentinel. Emerg Infect Dis 2009 Lähtömaa Gautret ym. for GeoSentinel. Emerg Infect Dis 2009
Tavallisimmat matkailijan lääkärissäkäynnin syyt Kuume Ripuli Iho-oireet
All regions (N= 17 353) Caribbean (N=1115) Central America (N=1326) South America (N=1675) Sub- Saharan Africa (N=4524) South Central Asia (N=2403) Southeast Asia (N=2793) Systemic febrile illness Acute diarrhoea 166 153 143 371 171 248 196 234 219 167 327 210 Skin disorder 261 225 264 127 130 212
10%:lla kehitysmaamatkailijoista kuumetauti matkan aikana tai sen jälkeen Tavalliset taudit ovat tavallisimpia Tavalliset maailmanlaajuisesti esiintyvät infektiotaudit hengitystieinfektiot, virtsatieinfektiot ym. Matkailuun liittyvät infektiotaudit turistiripuli yleisin Muistettava myös Suomalaiset infektiotaudit esim. myyräkuume Muut kuumeen syyt kuin infektiotaudit maligniteetit, kollagenoosit
On otettava huomioon, että kyseessä saattaa olla: Henkeä uhkaava hoidettavissa oleva sairaus malaria sepsis, lavantauti, leptospiroosi, pilkkukuumeet Tavanomaisesta poikkeavia eristystoimia vaativa sairaus meningokokki-infektio, verenvuotokuumeet
Tavallisia ja laajalla alueella esiintyviä malaria, denguekuume, lavantauti*, virushepatiitit*, HIV-infektio*, sekundaarinen syfilis* Harvinaisempia ja laajalla alueella esiintyviä riketsioosit eli pilkkukuumeet*, Q-kuume*, leptospiroosi*, toksoplasmoosi*, amebiaasin maksa-absessi*, bruselloosi*, akuutti skistosomiaasi, filariaasi Harvinaisempia ja rajoitetulla alueella esiintyviä viskeraalinen leishmaniaasi*, toisintokuume, afrikkalainen unitauti, rutto, melioidoosi, keltakuume, verenvuotokuumeet * esiintyy myös Euroopassa
Diagnoosi Malaria 28% Muu infektio 46% Muu syy 2% Dg ei selvinnyt 24% 12% trooppinen tauti 34% tavallinen infektio
GI dg 4% Other 13% Systemic febrile illness 14% Dermatologic dg 4% Genitourinary dg 4% Malaria 21% Acute diarrhoeal Illness 15% Respiratory Illness 14% Febris NAS 22%
Freedman ym. N Engl J Med 2006;354:119-30. (Geosentinel, n=17 353) Afrikka: Malaria Pilkkukuume Lavantauti Dengue Aasia Lavantauti Dengue Malaria Etelä-Amerikka Dengue Bottieau ym. Arch Int Med 2006;166:1642-48. (Antwerpen, n=1743) Afrikka Malaria (Pf 30% + ei Pf 5%) Pilkkukuume (4%) Akuutti skistosomiaasi (2%) Aasia Dengue (12%) Malaria (ei Pf 9% + Pf 2%) Lavantauti (3%) Amerikka Dengue (9%) Malaria (ei Pf 4%)
Ei spesifistä dg 25% Akuutti ripulitauti 27% Muu dg 3% Iho/pehmytkudos dg 3% Muu GI dg 3% Urogenitaali dg 4% Hengitystieinfektio 15% Malaria 4% Systeeminen kuumetauti 17%
Potentiaalisesti henkeä uhkaava tauti 26%:lla (118/462) 2% (9) tehohoidossa 1 potilas kuoli Pseudomonas-sepsikseen Sepsis (5%, 21/428) Malaria (4%, 20/462) >1 merkittävää eri diagnoosia 10%:lla (47)
MAAILMAN MALARIATILANNE yli 50 % väestöstä endeemisellä alueella > 200 miljoonaa infektiota / vuosi noin miljoona kuolemaa / vuosi
Noin 90% maailman malariatapauksista Afrikassa Suurin osa malariaan kuolleista <5 -vuotiaita lapsia Afrikassa - Afrikassa malaria aiheuttaa 20% lapsikuolleisuudesta - Afrikkalaisella lapsella 1.6-5.4 malariakuumetta/vuosi
Plasmodium falciparum infektoi kaiken ikäisiä punasoluja -> parasitemiaprosentti >2% -> komplikaatiot-> kuolema n. 90% kaikista maailman malariatapauksista (Afrikka) Plasmodium vivax infektoi vain nuoria punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium ovale infektoivat vain nuoria punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium malariae infektoi vain vanhoja punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium knowlesii apinan malaria voi johtaa komplikaatioihin
Itämisaika P. falciparum: yleensä 7-14 vrk, harvoin >1 kk, aniharvoin >1 v P.vivax, P.ovale, P.malariae : viikkoja, jopa kuukausia P.vivax ja P.ovale: piilevistä maksamuodoista kuukausien, jopa vuosien kuluttua Oireet Kuume: jaksottaista tai jatkuvaa P. vivax ja P. ovale 48 h välein, P. malariae 72 h välein P. falciparum: kuume millaista tahansa Mitä tahansa muita oireita päänsärky, jäsensäryt tavallisia ripuli, yskä
Tavallinen tauti Hoidettavissa oleva tauti Kuolleisuus korkea Freedman ym 2006 ja Bottieau ym 2006: Falciparum-malaria ainoa matkailijan trooppinen kuumetauti, johon liittyi kuolemia Malariapotilaan yleistila voi huonontua muutamassa tunnissa hyväkuntoisenkin kuumeilevan matkailijan tutkiminen on aina kiireellinen asia, jos epäillään malariaa
Tropiikista palaavan kuume on malaria kunnes toisin todistettu Malarianäytteet (B-Plas-O, KL 2315) on otettava ja tutkittava päivystysluonteisesti lähimmässä päivystyspisteessä, missä se on mahdollista Malarian hoito on aloitettava välittömästi
Jos 1. malarianäyte on negatiivinen näytteenotto toistetaan 4-6 tunnin kuluttua, kuumepiikin aikana, seuraavana aamuna vähintään 3-4 negatiivista näytettä Muut laboratoriokokeet: veriviljely x 2, Tvk, CRP, ALAT, Krea, Na, K, Astrup, B-gluk, S-Bil, LD, ekg, plv, thoraxrtg Epäspesifiset laboratoriolöydökset malariassa: hemoglobiini, leukosyytit, trombosyytit matalat CRP koholla
Hoito on aloitettava välittömästi Malariapotilas kuuluu sairaalahoitoon Ennen kuin malarian tyypitys on tiedossa, suunnataan hoito kattamaan resistentti P. falciparum Katso tarkemmin Akuuttihoito-opas Konsultoi infektiolääkäriä
JOS Kyseessä on vakava/komplisoitunut malaria tai Parasitemiaprosentti on noin 5 % tai enemmän kyseessä on aina falciparum-malaria ja komplikaatioiden kehittymisen riski on suuri. jo 2 % parasitemiaan liittyy lisääntynyt komplikaatioriski tai Potilas oksentelee
Jos potilaalla on yksikin mainituista oireista tai tiloista: Neurologiset oireet, uneliaisuus, kouristukset (aivomalaria) Hengitysvaikeudet, keuhkoödeema tai ARDS (voi ilmaantua 3. 4. hoitopäivänä) Oliguria, munuaisten vajaatoiminta Sokki (syst RR < 80 mmhg) DIC, vuototaipumus, ikterus, hemoglobinuria Vakava anemia (Hb <70 g/l) Voimakas hemolyysi Hypoglykemia, asidoosi, korkea laktaatti
Ensisijainen parenteraalinen lääkitys on artesunaatti i.v. (Artesunate ) Jos potilas tulee Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodžan rajaseuduilta, yhdistetään artesunaattiin doksisykliini (resistenssi) P.o. lääkitykseen pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti Riamet (artemeetteri 20 mg + lumefantriini 120 mg)
JOS potilas on hyväkuntoinen ja ei vakava/komplisoitunut malaria ja parasitemia << 5 % ja potilas pystyy ottamaan lääkkeet p.o.
1. Riamet (artesunaatti + lumefantriini) p.os. tai 2. kiniini + doksisykliini p.os. tai 3. Malarone (atovakoni + proguaniili ) p.os. tai 4. meflokiini (Lariam ) p.os.
P. vivax, P. ovale tai P. malariae Klorokiini p.o. (Heliopar ) myös P. falciparumin hoitolääkkeet tehoavat P. knowlesi - hoidetaan kuten P. falciparum
Maksamuotojen eliminointi vaatii klorokiinin jälkeen primakiinihoidon (Primaquine phosphate ) G6PD-puutteisille primakiini voi aiheuttaa vakavan hemolyysin Puutosta esiintyy Välimeren maissa, Lähi-Idässä, Aasiassa ja Afrikassa. Kaukaasialaisella rodulla puutos on harvinainen. Riskiryhmään kuuluvalla potilaalla mahdollinen G6PD:n puutos selvitetään mittaamalla punasolujen G6PD:n aktiivisuus
aiheuttaja: flavivirus 4 eri serotyyppiä esiintyy laajalti trooppisissa maissa 50-100 milj tartuntaa/v dengueverenvuotokuumetta Kaakkois-Aasiassa ja Karibialla, ei Afrikassa levittäjä Aedes aegypti naarashyttynen syö päiväaikaan elää ihmisasumusten lähellä munii vettä varaaviin säiliöihin Kuva: Matkailijan terveysopas 2009 lisääntymässä laajoja epidemioita slummit, urbanisaatio, lentomatkailu Suomessa diagnosoitu 2008-2009 n. 35 tapausta/v 2010-2011 50 tapausta/v todennäköisesti tapauksia enemmän
itämisaika 2-7 vrk oireet kuume usein kaksivaiheinen päänsärky, jäsen- ja nivelsäryt pahoinvointi hengitystieoireet imusolmukesuurentumat ihottuma oireet häviävät 2 vk kuluessa usein pitkittynyt väsymys ja depressio laboratoriolöydökset: leukopenia trombopenia maksaentsyymien nousu diagnoosi vasta-ainemääritys malarian poissulku hoito ei spesifistä hoitoa ehkäisy hyttysen pistojen ehkäisy
Matkailijoiden dengueinfektioiden tartuntamaat Wichmann ym. JID 2007:195 (TropNetEurop)
S.japonicum ja S.mansoni Ei-immuuneilla = matkailijat Immunologinen reaktio 30-40 vrk tartunnasta Kuume, urtikaria, maksan ja pernan suureneminen, suurentuneet imusolmukkeet Eosinofilia Vasta-aineet posit. 4-6 vk tartunnasta Munia ei yleensä vielä ulosteessa Hoito: p.os. kortisoni pratsikvanteli, kun munia todettavissa
todetaan muutamia vuodessa suurin osa Afrikan pilkkukuumetta eteläisestä Afrikasta (vektori:punkki), ryvästymiä suomalaisilla metsästäjillä todennäköisesti suuri osa jää diagnosoimatta tartunta niveljalkaisen pureman välityksellä riketsialajista riippuen puutiainen, kirppu tai vaatetäi itämisaika yleensä alle kaksi viikkoa äkillinen korkea kuume, lihaskivut, voimakas päänsärky makulopapulaarinen ja/tai purppuraihottuma (ei aina) ilmaantuu 3-7 vrk kuluttua useissa riketsiooseissa kuolionäppy eli eschar eli tache noire puremakohdassa osassa puutiaisen levittämiä pilkkukuumeita ja pensaikkopilkkukuumeessa
Diagnoosi kliininen vasta-aineiden määritys positiiviseksi vasta viikkojen kuluttua PCR biopsiasta: dg ja lajimääritys Saatavissa HUSLAB:sta pyydettäessä Hoito doksisykliini 100 mg x 2 x 7-14 vrk - vaste yleensä nopea vahvassa kliinisessä epäilyssä perusteltua aloittaa empiirinen hoito, kun riittävästi (4-6) malarianäytteitä ja bakteriologiset näytteet on otettu
Aiheuttaja: Salmonella typhi tartuntareitti: uloste käsi suu 22 milj tapausta, 200 000 kuolemaa/v Suomessa matkailijoilla 1-11/v (+ S. paratyphi pikkulavantauti 1-11/v) riskialue: Intian niemimaa riskiryhmät: kyläilymatkailijat, reppumatkailijat Itämisaika: 7 14 vrk (3 60 vrk) Oireet: kuume, päänsärky, yskä, pahoinvointi, oksentelu, ummetus/ripuli Lab. löydökset: Leuk norm/matalat, CRP vain lievästi koholla Diagnoosi: veriviljely Hoito: keftriaksoni i.v. 14 vrk (fluorokinolonit)
30-50%:lle tartunnan saaneista itämisaika 2-6 viikkoa kuume, imusolmukesuurentumat, ihottuma, tonsilliitti, (CNS-oireet) leuko- ja trombopenia vasta-aineet positiivisiksi 90%:lla 4 viikossa HIV-ensitaudin aikana vasta-aineet ei aina positiiviset = ikkunavaihe jos vahva epäily, on syytä tutkia lisäksi HIV-PCR tai uusia vasta-ainetutkimus 1 kk ja 3-4 kk kuluttua altistuksesta HIV-AgAb
Infektiopotilaita tutkittaessa arvioi, voiko kyseessä olla HIV-infektion ensitauti taustalla olla immuunipuolustusta heikentävä tila, kuten pitkälle edennyt HIV-infektio Muista aina kysyä seksianamneesi
Tavanomaisilla lyhyillä turistimatkoilla kohteesta riippumatta suhteellisen pienet Jos kyseessä on pidempi oleskelu, asutaan paikallisissa olosuhteissa ja eletään paikallisten ihmisten kanssa, riskit lisääntyvät maahanmuuttajien kyläilymatkat entisellä kotiseudulla suoliston parasiittitautien riski on sitä suurempi, mitä kauemmaksi matka suuntautuu ja mitä pidempi on oleskelun kesto tuberkuloositartunta vaatii yleensä läheisen kontaktin paikalliseen väestöön ja vähintään usean kuukauden oleskelun endeemisellä alueella
Päivystysluonteisesti suljettava pois henkeä uhkaavat taudit, jotka vaativat välitöntä hoitoa - malaria - sepsis, muut vakavat bakteeri-infektiot KUUMEILEVAN MATKAILIJAN TUTKIMINEN ON AINA KIIREELLINEN ASIA
Kysy ja kirjaa tarkka kronologinen matka-anamneesi: lähtö- ja paluupäivä oleskelualueet liikematka/reppuselkäturismi asumisolosuhteet maaseutumatkat tarkka kronologinen oireanamneesi -> pisin mahdollinen itämisaika -> lyhyin mahdollinen itämisaika
1. lyhyt itämisaika (alle 7 vrk) turistiripuli, Dengue ja muut arbovirusinfektiot 2. keskipitkä itämisaika (alle 21 vrk) malaria, A-hepatiitti, riketsioosit eli pilkkukuumeet (yleensä alle 10 vrk), lavantauti, leptospiroosi, verenvuotokuumeet 3. pitkä itämisaika (yli 21 vrk) malaria**, virushepatiitit (A, B, C, D, E), ameba maksa-absessi, akuutti HIV-infektio, sekundaarinen syfilis, bruselloosi, tuberkuloosi**, akuuutti skistosomiaasi, viskeraalinen leishmaniaasi ** oireet voivat ilmetä kuukausia tai vuosia tartunnasta
profylaksit ennen matkaa otetut rokotukset ja niiden ajoitus malarian estolääkitys ja käytön säännöllisyys - myös matkan jälkeen lääkitys oma lääkitys, matkan aikana saatu hoito mahdolliset altistukset seksikontaktit, kontaktit sairaisiin henkilöihin, eläinkontaktit, hyönteisenpistot, ruokailupaikkojen taso, kontakti makeaan veteen, erityisharrastukset jne. matkatoverien oireet, alueella olevat epidemiat
o Ihon tarkka tutkiminen ihottumat, petekkiat, hyönteisenpistojäljet Sidekalvojen huolellinen tarkistus ikterus, petekkiat Imusolmukkeet mm. virustaudit, HIV-infektio Maksa, perna hepatomegalia mm. hepatiittissa, malariassa, amebaabsessissa splenomegalia useissa trooppisissa taudeissa Keskushermosto-oireet ja -löydökset neurologinen tauti esim. bakteerimeningiitti, virusenkefaliitti yleisinfektioon liittyvät oireet: malaria, lavantauti, riketsioosit, leptospiroosi...
Välitöntä sairaalahoitoa edellyttää huono yleistila tai hälyttävät löydökset keskushermosto-oireet hengitysvaikeudet matala verenpaine tai sokki maksan tai munuaisen vajaatoiminta vakava anemia, trombopenia, agranulosytoosi verenvuoto-oireet malaria-epäily
Onko verenvuoto oireita? (petekkiat, ekkymoosit, vuodot) Huomioi meningokokkitaudin ja verenvuotokuumeen mahdollisuus Huomioi tarvittavat eristystoimet potilaan ja näytteiden käsittelyssä Onko malaria mahdollinen anamneesin perusteella? Malarianäytteet otetaan ja tutkitaan päivystysluonteisesti näytteenotto toistetaan, kunnes malaria tai muu dg varmistettu Tarkka anamneesi, kliininen status, perustutkimukset veriviljely x 2, verenkuva, tromb, CRP, maksaentsyymit, NTP, virtsanäyte, thoraxrtg vähemmän kiireellisenä: ulosteviljely I, F-Para x2-3, seeruminäyte talteen vasta-ainetutkimuksia
Selkeä diagnoosi spesifinen hoito Selkeä työdiagnoosi ja/tai huonokuntoinen potilas empiirinen hoito - keftriaksoni jos epäillään sepsistä, lavantautia, leptospiroosia Fokaalilöydöksiä suunnatut tutkimukset spesifinen hoito Diagnoosi epäselvä seuranta ja toistettu näytteenotto
Akuuttihoito-opas Kuumeileva matkailija Malarian diagnostiikka Malarian hoito Konsultoi infektiopäivystäjää (HYKS)
Painottuu nuorempiin ikäluokkiin Moniresistentti (MDR) tuberkuloosi yleisempää Enemmän keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia Ilmaantuvuus säilyy korkeana maahanmuuton jälkeen useiden vuosien ajan
pitkittynyt yskä yli 3 viikkoa laihtuminen, kuumeilu, suurentuneet imusolmukkeet anemia, hypersedimentaatio thorax-rtg -> jos tbc-epäily, HETI yskösten tbc- värjäys ja viljely x 3 biopsia: histologia, tbc-värjäys, -viljely ja -PCR huolehdi potilaan hoidon järjestämisestä estä leviäminen (jos yskösvärjäys +) tee tartuntatauti-ilmoitus
Muistanhan epäillä ja etsiä? taudinkuva monimuotoinen Insidenssi suurin ensimmäisinä vuosina maahanmuuton jälkeen mutta esiintyy myös myöhemmin Tuore infektio mahdollinen kyläilymatkat entiseen kotimaahan HUOM! ainoastaan keuhkotuberkuloosipotilas (yskösvärjäyspositiivinen/kavitaatio+viljelypositiivinen) aiheuttaa ympäristölleen tartuntavaaran
vähintään 20%:lla maailman väestöstä suolistomatoja koukkumato noin 1 miljardilla ihmisellä suolinkainen noin 1 miljardilla ihmisellä monimutkainen kiertokulku ihmiselimistössä ja sen ulkopuolella eivät yleensä tartu suoraan ihmisestä toiseen eivät yleensä lisäänny ihmiselimistössä kehitysmaissa tavallista, että samanaikaisesti useita suolistomatoja oireet riippuvaisia matojen määrästä liittyneenä aliravitsemukseen ja muihin tauteihin madot heikentävät yleiskuntoa, edistävät muiden tautien kehittymistä, alentavat työkykyä ja koulumenestystä
Eniten Saharan eteläpuolisesta Afrikasta, Intian niemimaalta ja Kaakkois-Aasian maista tulevilla maahanmuuttajilla Lapsilla voi vaikuttaa kasvuun ja kehitykseen, jopa koulumenestykseen Tavallisimpia löydöksiä piiskamato (Trichuris), suolinkainen (Ascaris), koukkumato (Ancylostoma), strongyloides ja giardia Strongyloides-infektio, johon yleensä liittyy eosinofilia, voi johtaa jopa vuosien kuluttua henkeä uhkaavaan yleisinfektioon immuunivajavuustilanteessa.
liittyy yleensä invasiiviseen matotautiin anamneesi: allergiat, lääkkeet, oleskelualueet ja mahdolliset altistukset status: erityisesti iho, ihonalaiskudos, maksa, perna perustutkimukset: - F-Para-O x 2 3, plv, U-Schi-O x 2-3, thorax-rtg - > ellei selviä, lähete jatkotutkimuksiin
Raudanpuute tavallisin syy puutteellinen ravinto, suolistoloiset Perinnölliset syyt talassemiat hemoglobinopatiat sirppisoluanemia (Afrikka) G-6-PD puutos Infektiot malaria tbc HIV
Tavalliset ihotaudit näyttävät erilaiselta eri värisellä iholla Tavallisia: sieni-infektiot iholla ja päänahassa syyhy Harvinaisia ihotauteja, joita pitäisi osata epäillä: leishmaniaasi lepra
tartunta: hietakärpäsen purema itämisaika kuukausia krooninen vallireunainen haavauma diagnoosi: ihoviiltonäyte/biopsia haavauman reunasta värjäys/viljely/pcr hoito: pieni haavauma: kirurginen iso/multippelit haavaumat: pentavalentti antimoni i.m.
Uusi ohje julkaistiin 15.3.2010 Vanha ohje vuodelta 1993 Hoitomahdollisuuksien ja menetelmien muutokset Tutkimusmenetelmien muutokset Maahanmuuttajien määrän lisääntyminen Yhdenmukaiset ohjeet koko maahan http://www.ktl.fi/portal/suomi/terveyden_ammattil aisille/infektiotaudit/ohjeet_ja_suositukset/pakolais ten_ja_turvapaikanhakijoiden_infektioiden_ehkaisy/ Dia Marjut Asikainen
Havaita o aktiivinen tuberkuloosi o BCG-rokotuksen tarve o Hepatiitti B kantajuus o HIV o Kuppa o < 16-vuotiaan patogeeniset suolistoloiset Seulontatarve määritellään lähtömaan mukaan, eli jokaisen taudin kohdalla riskinmaiden määritys insidenssin tai prevalenssin mukaan (10x Suomen luvut) Erityisesti tartuttavaa värjäyspositiivista keuhkotuberkuloosia sairastava tulisi löytää nopeasti Dia Marjut Asikainen
Oireiden ja löydösten mukaan TVK B-La F-Para-O F-BaktVi1 PLV B-Plas-O HCV-Ab Dia Marjut Asikainen
Ei ole omaa suositusta tai ohjetta Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden ohjetta voidaan käyttää tarvittaessa Miten saataisiin esim. parisuhteen kautta maahan tulevat seulontaan? Suostuuko TTH maksamaan työntekijän infektiotautien seulontaa, jos se ei liity suoranaisesti työtehtäviin? Kuka maksaisi esim. opiskelijoiden seulonnan tai heidän seulonnoissaan löytyvien tautien hoitokustannukset? Dia Marjut Asikainen