Moniresistenttien bakteereiden aiheuttamat infektiot sairaalassa Risto Vuento Ylilääkäri Fimlab mikrobiologia risto.vuento@fimlab.fi 1 Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LKT, dosentti, kl. mikrobiologian erikoislääkäri, sairaalahygienian erityispätevyys Päätoimi: Erikoisalajohtaja, ylilääkäri Fimlab Laboratoriot Oy mikrobiologia Sivutoimet: Suomen Sairaalahygienialehden päätoimittaja Koulutustoiminta: Luentoja seuraavien yritysten tilaisuuksissa: Pfizer, MSD ja Berner Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: Mikrobilääkeresistenssin torjunnan kansallinen asiantuntijaryhmä Tartuntatautien neuvottelukunta 2 1
Ann Intern Med 1964;60:759 Mihin resistenssin lisääntyminen vaikuttaa? Yhden mikrobin aiheuttamien infektioiden hoitoon Yleisesti infektioiden hoitoon Yleisesti erilaisten muiden kuin infektiosairauksien hoitoon Vaikutukset ihmisten ulkopuolelle esim. eläimiin 4 2
Miksi bakteeri-infektio ei parane? Diagnoosi on väärä, kyseessä ei ole infektio Kyseessä ei ole bakteeri-infektio Lääke ei mene infektiofokukseen Vierasesine Potilas ei ota lääkettä tai se ei imeydy Potilaan infektiopuolustus on heikentynyt Bakteerin luonnollinen resistenssi Bakteerin hankittu resistenssi 6 3
Esimerkkejä bakteerilääkkeiden resistenssimekanismeista Hajottava/modifioiva entsyymi - beetalaktamaasit, aminoglykosideja modifioivat entsyymit Lääkkeen vaikutuskohdan muutos tai suojaaminen - fluorokinoloniresistenssi esim. gyra mutaation seurauksena - pneumokokin muuttuneet PB-proteiinit Lääkkeen vaikutuskohdan ohittaminen - MRSA:n uusi penisilliiniä sitova proteiini (PBP2a) (siirtyvää resistenssiä) Lääkkeen pääsy solun sisään on estynyt tai vaikeutunut - Pseudomonas aeruginosa kannan imipeneemiresistenssi poriinimutaation seurauksena Lääkkeiden aktiivinen pumppaus ulos solusta (effluksi) - useilla bakteereilla, koskee monia bakteerilääkkeitä 7 Mistä mikrobilääkeresistenssi on peräisin? Mikrobilääkeresistenssi ei rajoitu vain patogeenisiin bakteereihin Maapallolla arvioidaan olevan n. 5 x 10 30 bakteeria Bakteereita on ollut maapallolla yli 3,5 miljardia vuotta. Tänä aikana ne ovat joutuneet sopeutumaan sekä itse tuottamiin että muiden bakteereiden ja kasvien tuottamiin bioaktiivisiin kemikaaleihin (mikrobilääkkeisiin) Ympäristön mikrobeista on löydettävissä hyvin laaja kirjo resistenssitekijöitä (maaperä, kasvit, hyötyeläimet) 8 4
9 Esimerkkejä resistenteistä bakteereista Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavat (ESBL) enterobakteerit kuten E. coli ja klebsiellat Karbapenemaasia, esim. meropeneemia hajottavaa entsyymiä, tuottavat enterobakteerit (CPE) Moniresistentti Pseudomonas aeruginosa Moniresistentti akinetobakteeri (Acinetobacter baumannii) Mycobacterium tuberculosis 10 5
MRSA Resistenssi perustuu muuntuneeseen penisilliiniä sitovaan proteiiniin, jonka seurauksena MRSA-kanta on resistentti penisilliini-, kefalosporiini- ja karbapeneemiryhmän lääkkeille (toistaiseksi kahta poikkeusta lukuun ottamatta) Resistenssiä säätää joko meca- tai mecc-geeni Ko. geenit määrittelevät sen, onko kanta MRSA-kanta Osa MRSA-kannoista on resistenttejä myös monille muille bakteerilääkkeille Käytännössä ns. varmasti toimiva lääke on toistaiseksi vankomysiini Staphylococcus aureus on yleisimpiä bakteeri-infektioiden aiheuttajia (haava- ja syvät infektiot, veriviljelyt) Bakteeri tarttuu potilaasta/henkilökunnasta toiseen tai ympäristön välityksellä 11 12 6
Veriviljelyt 2432 kpl v. 2017 MRSA 1,9 % Märkäviljelyt 37 950 kpl v. 2017 MRSA 2,2 % Verestä eristettyjen S. aureus -kantojen mikrobilääkeresistenssin kehitys vuosina 2008 2017 Finres 2017 7
MRSA-sepsisten ilmaantuvuus PSHP:ssä vs. muualla Suomessa (tapausta/100 000 asukasta) Lähde:Thl Tartuntatautirekisteri Verestä eristettyjen S. pneumoniae -kantojen mikrobilääkeresistenssi vuosina 2008 2017, kaikki ikäryhmät. Finres 2017 8
Ulkomembraani se pieni ero Grampositiiviset ja negatiiviset bakteerit eroavat toisistaan mm. bakteerin soluseinän rakenteen osalta Gramnegatiivisilla bakteereilla on ulkomembraani, joka vaikuttaa merkittävästi mm. mikrobilääkeiden pääsyyn bakteerin sisään vaikutuskohtiinsa 17 ESBL Laajakirjoinen beetalaktamaasi hajottaa myös ns. kolmannen polven kefalosporiineja kuten keftriaksoni Ensimmäinen ESBL SHV2 löydettiin 1983 -> erilaisia entsyymejä on useita satoja, bla TEM, bla SHV, bla CTX, plasmidivälitteisiä Hyvin usein nämä kannat ovat resistenttejä myös muiden ryhmien bakteerilääkkeille (fluorokinolonit, sulfatrimetopriimi) E. coli on määrällisesti yleisin, ei tartu niin helposti potilaista toiseen kuin klebsiellat 18 9
Verestä eristettyjen E. coli -kantojen mikrobilääkeresistenssin kehitys vuosina 2008 2017 Finres 2017 Verestä eristettyjen E. coli -kantojen moniresistenssin kehittyminen vuosina 2008 2017 10
Finres ESBL:ää tuottavien virtsasta eristettyjen E. coli -kantojen osuuden kehitys vuosina 2008 2017 FINRES 2017 11
Karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit, CPE Kyseisillä bakteereilla on jokin ns. karbapenemaasigeeni, joka ohjaa karbapeneemiryhmän lääkkeitä hajottavan entsyymin tuottoa Ko. geenejä/entsyymeitä on useita ja niitä löytyy koko ajan lisää Usein tämä uusi resistenssiominaisuus tulee vanhan moniresistenssin päälle, jolloin hoitovaihtoehdot ovat todella vähissä Riippuen hajottavasta entsyymistä CPE-kannoissa on eroja ja tämän vuoksi tuo resistenssigeeni pyritään tunnistamaan. Samalla kannoille tehdään kokogenomin sekvenointi, jolla selvitetään bakteerin tartuntareittejä Esim. Kiinassa on toteutunut kauhuskenaario hypervirulentti, karbapenemaasia tuottava klebsiella-kanta 23 12
25 Moniresistentti Pseudomonas aeruginosa ja akinetobakteeri Potilaasta riippuvat tekijät korostuvat arvioitaessa näiden bakteereiden merkitystä Nämä bakteerit tarttuvat potilaasta toiseen tai ympäristön välityksellä (pinnat, kosteat paikat) Näitä bakteereita on Suomessa vähän 26 13
M. tuberculosis -kantojen resistenssin kehitys 2008 2017. *Resistenssi mitä tahansa 1. linjan lääkettä kohtaan (isoniatsidi, rifampisiini, etambutoli, streptomysiini ja pyratsiiniamidi). **MDR on resistenssi vähintään isoniatsidille ja rifampisiinille 120 100 80 14 yleisimmin käytettyä antibioottia (tai -yhdistelmää), 318 bakteremista potilasta PSHP 60 40 20 0 kefuroksiimi kefuroksiimi + metronidatsoli keftriaksoni kefuroksiimi + fluorokinoloni levofloksasiini EI ANTIBIOOTTIA bentsyylipenisilliini meropeneemi + vankomysiini netilmysiini+ vankomysiini piperasilliini-tatsobaktaami + linetsolidi meropeneemi piperasilliini-tatsobaktaami keftriaksoni + levofloksasiini klindamysiini Tapio Seiskari 28 14
Mikrobilääkkeen valinta? Potilaan yleistila Infektiofokus Lääkeallergiat Mahdollinen resistentin bakteerin kantajuus Ulkomainen sairaalahoito Edeltävä mikrobilääkkeiden käyttö 29 Selkeimmät tekijät, jotka ennakoivat resistentin bakteerin olemassaoloa Aikaisempi mikrobilääkkeiden käyttö Perustaudit Invasiiviset toimenpiteet 30 15
ESBL-kantojen osuus 15 % 16
Mitä voidaan tehdä jo nyt? Tartuntojen torjunta Mikrobilääkkeiden asianmukainen käyttö Rokotussuojasta huolehtiminen Mikrobiologisen diagnostiikan kehittäminen 33 17