Katsaus KAARINA PARTANEN JA MERJA RAADE Magneettikuvaus on uusi, säderiskitön ohutsuolen kuvantamismenetelmä. Se edellyttää esivalmisteluna ohutsuolen laajentamista nesteellä. Samoja hengityksenpidätyssekvenssejä käytetään ylävatsakuvauksissa. Magneettikuvaus näyttää suolen seinämän kokonaisuudessaan ja myös suolen ulkopuoliset muutokset paremmin kuin röntgenkuvaus. Siitä saatava toiminnallinen tieto vastaa röntgentutkimuksesta saatavaa. Tutkimuksen aiheena on erityisesti Crohnin tauti, joka edellyttää toistuvia kuvauksia nuorilla aikuisilla ja jopa lapsilla. Magneettikuvauksella voidaan selvittää myös toistuvien tukosoireiden syytä ja etsiä ohutsuolen kasvaimia. N äihin päiviin asti läpikulku- tai kaksoiskontrastiröntgenkuvausta on pidetty ohutsuolien kuvantamisen kultaisena standardina. Näiden menetelmien etuina ovat kyky kuvata tarkan reliefimäisesti suolen seinän sisäpuolista rakennetta ja mahdollisuus saada läpivalaisussa tietoa peristaltiikasta. Suolen seinämän syvemmissä kerroksissa ja suolen ulkopuolella sijaitsevista muutoksista saadaan kuitenkin vain epäsuoraa tietoa. Leikekuvausmenetelmillä on siksi yhä kasvava merkitys ohutsuolidiagnostiikassa. Tietokonetomografiasta (TT) onkin kehittynyt tavattoman tärkeä menetelmä erityisesti päivystysluonteisissa suoliongelmissa. Elektiivisen monirivi-tt:n osuvuus on erinomainen ja parempi kuin kaksoiskontrastikuvauksen kaikenlaisten ohutsuolitautien diagnostiikassa, kun suoli on ensin laajennettu nesteellä (Boudiaf ym. 2004). Kummankin röntgenmenetelmän yhteisenä haittapuolena on kohtalaisen suuri säderasitus. Magneettikuvauksen (MK) tunnettuja etuja ovat säderasituksen puuttuminen, erinomainen pehmytkudoskontrastien erotuskyky ja mahdollisuus valita kuvaussuunnat vapaasti. Hengitysliike ja suolen peristalttinen liike estivät aiemmin MK:n käytön suoliston kuvaamiseen. Uudet nopeat hengityksenpidätyssekvenssit ja vartalon alueelle soveltuvat kelat mahdollistavat myös ohutsuolen kuvaamisen magneetilla. Menetelmä Ohutsuolen nestetäyttö. Ohutsuolen pitäisi olla mahdollisimman nestetäyteinen kuvauksen ajan (Low ja Francis 1997). Tämä vaatimus täyttyy itsestään, jos kuvauksen aiheena on epäily suolitukoksesta (Regan ym. 1998). Yleensä suolen esivalmistelu on kuitenkin tarpeen, mutta siihen ei ole vakiintunutta käytäntöä. Vähintään kolmen tunnin paaston jälkeen suoli täytetään joko juomalla tai nasojejunaaliletkun kautta ruiskuttamalla. Juottomenetelmässä potilas nauttii 1 000 2 000 ml nestettä 1 1,5 tunnin aikana (Low ja Francis 1997, Ernst ym. 1998, Low ym. 2000, 2002 ja 2003, Maccioni ym. 2000, Laghi ym. 2003a, Lauenstein ym. 2003). Lapsilla nestemäärä voidaan suhteuttaa potilaan painoon (Laghi ym. 2003a). Ennen varsinaisen kuvauksen aloittamista potilaalle annetaan vielä laskimoon 1 mg glukagonia tai 20 mg skopolamii- Duodecim 2005;121:2180 7 K. Partanen ja M. Raade
nibutyylibromidia peristaltiikan vähentämiseksi (Low ja Francis 1997, Low ym. 2000, 2002 ja 2003). Juottomenetelmä on helppo sekä potilaan että henkilökunnan kannalta, ja se on täysin kajoamaton. Toinen tapa on asettaa potilaalle ensin nenä-mahaletku, jonka kärki ohjataan läpivalaisuohjauksessa jejunumin alkuosaan Treitzin ligamentin ohi. On tärkeää, ettei letkun päässä ole mitään metallista merkkiä, koska se aiheuttaa artefaktin magneettikuvauksessa. Suoli täytetään letkun kautta joko käsin ruiskuttamalla tai käyttäen infuusiopumppua. Ruiskutusnopeus voi olla aluksi 80 150 ml/min, mutta ruiskutusnopeuden suurentaminen 200 ml:aan minuutissa täytön loppuvaiheessa aiheuttaa reflektorisen ohutsuolilaman, joka on eduksi kuvauksen kannalta (Prassopoulos ym. 2001). Täyttöä seurataan toistuvin lyhyin magneettikuvaussekvenssein (»MK-läpivalaisu»), kunnes ohutsuolen nähdään olevan täynnä (Umschaden ym. 2000, Prassopoulos ym. 2001, Schmidt ym. 2003, Gourtsoyiannis ym. 2004). Tämä vie alle puoli tuntia. Sen jälkeen suoli lamataan glukagonilla tai skopolamiinibutyylibromidilla ja aloitetaan varsinainen kuvaus. Letkutäytön haittapuolina ovat tarvittavan läpivalaisun säteilyannos, potilaan kokema epämukavuus, tarve käyttää kahta eri kuvaushuonetta ja synkronoida niiden ajanvaraukset sekä toimenpiteen vaatima henkilökunnan työpanos. Tällä menetelmällä saadaan kuitenkin hallitusti aikaan ohutsuolen kattava nestetäyttö (Umschaden ym. 2000). Millä suoli täytetään? Veden haittapuolena on sen nopea imeytyminen, jonka takia ileumin loppupäähän ei saada luotettavasti nestettä juotto menetelmällä (Ernst ym. 1998, Lauenstein ym. 2003). Ideaalinen neste pysyisi imeytymättä suolessa pitempään kuin vesi, olisi hinnaltaan edullista ja helppoa juoda eikä aiheuttaisi ripulia kuvauksen aikana eikä vaikeaa ripulia sen jälkeenkään. Totunnaisesti käytetty 2-prosenttinen bariumsulfaattiliuos käyttäytyy magneettikuvauksessa kuin stabiloitu vesi, minkä lisäksi se on hyvin siedettyä ja edullista (Low ja Francis 1997, Low ym. 2002 ja 2003). Muita kokeiltuja vaihtoehtoja ovat polyetyleeniglykoli (PEG) iso-osmoottisena vesiliuoksena (Laghi ym. 2003a ja b, Magnano ym. 2003, Gourtsoyiannis ym. 2004), metyyliselluloosa 0,5 5-prosenttisena liuoksena (Umschaden ym. 2000, Schmidt ym. 2003) sekä mannitolin (2,5 %) ja valeakasiapuun pavuista saatavan kumimaisen aineen (locust bean gum, 0,2 %) sekoitus (Lauenstein ym. 2003). Nämä neutraalin kontrastin antavat eli MK:ssa veden lailla käyttäytyvät nesteet soveltuvat suolen letkutäyttöön parhaiten, sillä tällöin suolen laajenemista voidaan seurata»mk-läpivalaisuun» soveltuvalla nopealla kuvaussekvenssillä. Magneettikuvaus on mahdollista tehdä myös heti ohutsuolen kaksoiskontrastikuvauksen jälkeen (Rieber ym. 2000). Olemme omissa kuvauksissamme täyttäneet suolen letkutäytön jälkeen 0,5-prosenttisella metyyliselluloosaliuoksella. Juottamalla potilaalle gadoliniumpitoista magneettivarjoainetta laimeana liuoksena saadaan aikaan positiivinen, voimakassignaalinen kontrasti suolen T1-painotteisiin kuviin (Rieber ym. 2000). Tämä keino muistuttaa rutiinikäytännöksi muodostunutta tapaa valmistella suoli vatsan alueen TT-tutkimukseen juottamalla potilaalle 2-prosenttista jodivarjoaineliuosta. Negatiivinen kontrasti saadaan aikaan juottamalla rautapitoista suolistovarjoainetta (Faber ym. 1997, Maccioni ym. 2000, Rieber ym. 2000). Tällöin suolen sisältö on niukkasignaalinen myös T2-painotteisissa kuvissa. Magneettikuvausmenetelmässä käytetään vartalo-monikanavakeloja ja hengityksenpidätyssekvenssejä sekä otetaan koronaali- ja aksiaalisuuntaisia leikkeitä. Potilas asetetaan kuvausputkeen jalat edellä, jotta pää olisi lähempänä putken ulkosuuta ja henkilökuntaa varotoimenpiteenä pahoinvointia ajatellen. Samasta syystä suositellaan myös, että potilas makaa mahallaan eikä selällään (Umschaden ym. 2000, Furukawa ym. 2004).»Magneettiläpivalaisuun» soveltuu T2-painotteinen yhden virityspulssin nopea spinkaikusekvenssi, jossa kuvausalueen paksuus on 100 150 mm potilaan vatsan paksuuden mukaan. Näin saadaan projektiokuva, jossa nestetäyteinen ohutsuoli näkyy valkoisena tummaa taustaa vasten (kuva 1A ja B). Näkymä muistuttaa röntgenkuvauksessa saatavaa, ja toiminnallinen tieto on myös samankaltaista 2181
(Umschaden ym. 2000). Tätä samaa sekvenssiä käytetään rutiinimaisesti mm. sappiteiden magneettikuvauksessa. Varsinaiseen leikekuvaukseen on käytetty useimmin T2-painotteista ns. osittaisfourierkeräyksellä ja yhdellä virityspulssilla tehtävää rasvasaturoitua spinkaikusekvenssiä, jonka kuvausaika leikettä kohden on vain noin yksi sekunti. Normaali suolenseinämä on siinä melko niukkasignaalinen, kun taas tulehtunut tai neo plastinen seinämä on runsassignaalisempi. Siinä ei juuri synny ns. suskeptibiliteettiartefakteja suolessa olevasta ilmasta, mutta haittapuolena ovat virtauksesta johtuvat signaalikato ilmiöt ja huono näkyvyys suoliliepeen rakenteisiin (kuva 1C). Nopea vakaan tilan sekvenssi (fast steady state free precession, FSSFP truefisp) on vielä uudempi tulokas ohutsuolen kuvaamiseen (Prassopoulos ym. 2001, Furukawa ym. 2004, Gortsoyiannis ym. 2004). Siinä kudoksen signaali riippuu sekä T2- että T1-ominaisuuksista. Ohutsuolessa kuitenkin neutraali neste näkyy voimakassignaalisena ja seinämä harmaana, mutta seinämän ulkopinnassa vasten vatsaontelon rasvakudosta näkyy ohut musta artefaktireunus, joka johtuu kemiallisesta siirtymästä. Tämä sekvenssi ei ole herkkä virtaukselle eikä liikkeelle, ja siinä suoliliepeen rakenteet näkyvät hyvin (kuva 1D). T1-painotteinen kuvaus tehdään laskimonsisäistä gadoliniumvarjoainetehostusta ja rasvasaturoituja sekvenssejä käyttäen. Siihen soveltuu kaksiulotteinen tai vielä paremmin kolmiulotteinen rasvasaturoitu T1-painotteinen gradienttikaikukuvaus (fast low angle shot, FLASH) (kuva 1E ja F). Tehostetutkimusta pidetään nykyään itsestään selvänä osana ohutsuolen magneettikuvausta. Kokonaiskuvausaika on alle 15 minuuttia siitä eteenpäin, kun suoli on täynnä nestettä. Oma kokemuksemme perustuu edellä mainittujen kuvaussekvenssien käyttöön. Kliiniset käyttöalueet Crohnin tauti on ollut magneettikuvauksen tavallisin aihe ja vilkkaan tutkimustyön kohteena siitä pitäen, kun tekniset mahdollisuudet suolen kuvantamiseen ovat olleet olemassa. Paksusuolen ohessa tauti paikantuu usein ileumin loppupäähän ja myös ohutsuolen proksimaalisempiin osiin. Tätä tulehduksellista suolistotautia esiintyy nuorilla aikuisilla ja jopa lapsilla, ja sen luonne on krooninen ja kulultaan ja vaikeusasteeltaan vaihteleva. Näissä ikäryhmissä röntgenvarjoainetutkimuksen tai TT-enterografian säderasitus on haitaksi kroonisen taudin seurannassa. Crohnin taudin löydökset voidaan jakaa pinnallisiin suolen limakalvomuutoksiin, muraalisiin, suolen seinämän kaikki muut kerrokset käsittäviin muutoksiin sekä suolen seinän ulkopuolisiin löydöksiin ja komplikaatioihin. Näistä lähtökohdista magneettikuvaukseen on kohdistunut suuria odotuksia. Magneettikuvauksen paikanerotuskyky ei nykyisellään aivan riitä pinnallisten limakalvomuutosten toteamiseen alkavassa Crohnin taudissa (Umschaden ym. 2000, Prassopoulos ym. 2001, Magnano ym. 2003), mutta nämä muutokset saattavat kuitenkin heijastua suolen limakalvon poikkeavan runsaana varjoainetehostumisena (Low ym. 2000, Laghi ym. 2003a, Gortsoyiannis ym. 2004). Magneettikuvaukses- KUVA 1. Pitkäaikaista Crohnin tautia sairastavalla 45-vuotiaalla miehellä oli lievä anemiataipumus ja pieni albumiinipitoisuus mutta ei tukosoireita tai kipuja. A ja B) Ohutsuolen magneettikuvauksessa täyttöletkun kärki on Treitzin ligamentin kohdalla, ja suoleen ruiskutetaan 2-prosenttista metyyliselluloosaliuosta. Täyttöä seurataan käyttäen»mk-läpivalaisuun» yhden virityspulssin spinkaikusekvenssiä. Kuvausparametrit: toistoaika (TR) 4 000 ms, kaikuaika (TE) 983 ms, kaikujonon pituus (ETL) 333 ms, kuvausaika 4,5 s ja kuvausalueen paksuus 150 mm. C) Osittaisfourierkeräyksellä ja yhdellä virityspulssilla saatu spinkaikukuva (HASTE, TR 1 000 ms, TE 62 ms, ETL 179 ms, kuvausaika 1 s kuvaa kohti ja leikepaksuus 5 mm). Siinä näkyy mustana valtava rasvaproliferaatio, joka ympäröi ileumin tautisegmenttejä. Paksuuntunut seinämä on runsassignaalista (nuolet). Kaventumien edellä on leventyneitä segmenttejä. D)»Truefisp»-kuva (TR 3,8 ms, TE 1,9 ms, leikepaksuus 4 mm, 19 leikettä, kuvausaika 12 s). Vasa recta -suonet ovat leventyneet (ns. kampailmiö) (nuoli). Rasvakudos näkyy tässä vaaleana ja sitä vasten suolen seinän ulkoreunassa näkyy musta artefaktireunus. Seinämäpaksunnokset näkyvät harmaina. E ja F) Kolmiulotteisia rasvasaturoituja T1-painotteisia (VIBE, TR 3,05 ms, TE 1,15 ms, flippikulma 15, leikepaksuus 2,5 mm, 72 leikettä, kuvausaika 23 s) gadoliniumtehosteisia kuvia, joissa näkyy voimakas tehostuminen seinämäpaksunnosalueilla merkkinä aktiivisesta taudista (suorat nuolet). Normaalin seinämän muuttuminen patologiseksi näkyy hyvin (kaareva nuoli). Ileumin loppupää on kapea, mutta siinä ei näy poikkeavaa varjoainetehostumista (paksu nuoli). Siinä on todettavissa kroonisen Crohnin taudin löydös. 2182 K. Partanen ja M. Raade
A B C D E F 2183
sa Crohnin taudin tyypillinen löydös on suolen seinän paksuneminen yli 3 4 mm:n ja normaalia runsaampi tehostuminen (Low ym. 2000, Marcos ja Semelka 2000, Koh ym. 2001, Prassopoulos ym. 2001, Low ym. 2002, Laghi ym. 2003a, Schmidt ym. 2003, Furukawa ym. 2004, Gortsoyiannis ym. 2004). Kollapsissa olevat suolenmutkat voivat aiheuttaa sekä yli- että alidiagnostiikkaa, koska sekä seinämän paksuutta että tehostumista on vaikea tällöin arvioida (Low ja Francis 1997, Umschaden ym. 2000). Magneettikuvauksella on osoitettu, että ileumin loppupään seinämäpaksunnos on nimenomaan Crohnin taudille ominainen piirre, jota ei todeta haavaiseen paksusuolitulehdukseen tai spondylartropatioihin liittyvässä ileiitissä eikä lasten epäspesifisessä ileiitissä (Laghi ym. 2003a). Magneettitutkimus näytti antavan paremman kuvan suoliston seinämämuutoksista kuin TT, kun esivalmisteluna oli kummassakin nesteen juottaminen ja paksusuolen osalta täyttö peräsuolen kautta (Low ja Francis 1997, Low ym. 2000). Näitä tuoreempi prospektiivinen tutkimus antoi kuitenkin päinvastaisen tuloksen (Schmidt ym. 2003). Siinä ohutsuolen esivalmisteluna oli ennen sekä TT:tä että MK:ta täyttö letkun kautta neutraalin kontrastin antavalla metyyliselluloosaliuoksella ja vain ohutsuolta tarkasteltiin. Löydösten tulkinnan toistettavuus ja menetelmän herkkyys olivat monirivi-tt:llä paremmat kuin MK:lla, minkä arveltiin johtuvan TT:n paremmasta paikanerotuskyvystä. Vertailussa käytettiin yhden virityspulssin T2-painotteista spinkaikusekvenssiä ja tehostetutkimukseen kaksiulotteista rasvasaturoitua gradienttikaikusekvenssiä.»truefisp»-sekvenssi ja kolmiulotteinen tehostekuvaussekvenssi puuttuivat tästä ansiokkaasta vertailusta, joten MK:ssa ei käytetty aivan nykyaikaisinta ja monipuolisinta menetelmää. Seinämän tehostuminen voi olla joko homogeenista tai kerroksellista. Jälkimmäisessä tapauksessa sisin limakalvo tehostuu enemmän, väliin jää vähemmän tehostuva limakalvonalainen vyöhyke ja uloin lihaskerros ja seroosa näkyvät kirkkaampina (Koh ym. 2001, Gortsoyiannis ym. 2004). Varjoainetehostuksen määrän mittaaminen MK:ssa edellyttää signaalinvoimakkuuden suhteuttamista johonkin muuhun elimeen, kuten maksaan ja verisuoniin (Low ym. 2002) tai munuaisen kuorikerrokseen (Gortsoyiannis ym. 2004), tai patologisen ja normaalin suolenseinän tehostumista voidaan verrata toisiinsa (Koh ym. 2001). Seinämäpaksunnos voi johtaa luumenin kaventumiseen ja sitä edeltävän suolenosan laajenemiseen (kuva 1C F). Kaventumisen katsotaan liittyvän myös suolen spasmiin aktiivisessa tulehduksessa mutta arpeutumiseen fibrostenoottisessa muodossa, jossa suolen seinämä ei mainittavasti tehostu (Maglinte ym. 2003). Syviä haavaumia voi esiintyä sekä pitkittäis- että poikittaissuunnissa, jolloin niistä muodostuu mukulakivimäinen kuvioitus. Nämä limakalvonalaiseen kerrokseen ja lihaskerroksiin ulottuvat haavaumat voidaan MK:ssa nähdä»truefisp»- ja kolmiulotteisissa T1-painotteisissa rasvasaturoiduissa tehostekuvissa (kuva 2) (Prassopoulos ym. 2001, Magnano ym. 2003, Gortsoyiannis ym. 2004). Suolen seinän ulkopuolella suoliliepeen suonissa voi esiintyä verentungosta, joka ilmenee vasa recta -suonten ja imusuonten paksunemisena. Tästä syntyy suoliliepeen rasvaan kampaa muistuttava ilmiö (kuva 1D), jossa suolen seinää vasten kohtisuoraan suuntautuu»piikkimäisiä» ohuita viivoja (Koh ym. 2001, Prassopoulos ym. 2001, Gortsoyiannis ym. 2004). Suolta ympäröivä rasvaproliferaatio ja suoliliepeen reaktiiviset imusolmukkeet ovat muita tavallisia Crohnin taudin ilmiöitä (kuvat 1A F). Fistelit (kuva 2) näkyvät paremmin magneettikuvauksella kuin tavanomaisella kaksoiskontrastiläpikulkututkimuksella (Rieber ym. 2000, Umschaden ym. 2000). Perianaalialueen fistelit kuuluvat Crohnin taudin erityispiirteisiin. Niiden magneettikuvaus täytyy räätälöidä erikseen. Sen on todettu olevan hyödyllinen etenkin suunniteltaessa leikkaus hoitoa (Laniado ym. 1997, Buchanan ym. 2003). Kroonisessa taudissa seinämäpaksunnos ei tehostu varjoaineella (Koh ym. 2001), ja se voi olla kerroksittaista limakalvonalaisen rasvan lisääntymisen takia. Tärkeä kysymys on, mitkä Crohnin taudin magneettikuvauslöydökset korreloivat taudin endoskooppiseen tai histologiseen aktiivisuu- 2184 K. Partanen ja M. Raade
A B KUVA 2. Crohnin taudin löydöksiä. A)»Truefisp»-kuva. B) Kolmiulotteinen varjoainetehosteinen rasvasaturoitu T1-painotteinen kuva. Ileumin loppupäässä näkyy aktiivisen taudin merkkinä syviä haavaumia paksuuntuneessa seinämässä, jonka sisäreuna on sahalaitainen. Suoliliepeen puolella näkyy epäsäännöllinen fisteli rasvaan (nuoli). teen? Crohnin taudin kliinisten aktiivisuusindeksipisteiden herkkyys voi olla hyvä (92 %) mutta spesifisyys vaatimaton (28 %) korreloitaessa niitä histologisen aktiivisuuden kanssa (Koh ym. 2001). Aktiivisuusindeksi saattaa olla suurentunut myös niissä tapauksissa, joissa aktiivinen tauti on paksusuolessa, mutta se ei kerro spesifisesti ohutsuolen tilasta. Toisaalta kaikki muutokset eivät suinkaan häviä kuvista, vaikka potilas olisi vähäoireinen. Läpikulkututkimus- tai kapseliendoskopialöydösten ja biologisten tai kliinisten aktiivisuusindeksien välillä ei myöskään ole todettu korrelaatiota (Buchman ym. 2004). Seinämän tehostuminen voimakkaasti varjoaineella (Maccioni ym. 2000, Low ym. 2002, Laghi ym. 2003a, Magnano ym. 2003, Gortsoyiannis 2004) ja erityisesti kerroksellisen tehostumistavan on todettu korreloivan taudin histologiseen ja endoskooppiseen aktiivisuuteen (Koh ym. 2001, Furukawa ym. 2004). Paksuuntuneen suolenseinän syvät ulseraatiot kuuluvat myös aktiivisen taudin piirteisiin (kuva 2) (Gortsoyiannis ym. 2004). Seinämäpaksuus on aktiivisessa taudissa keskimäärin 6,7 mm ja inaktiivisessa 3,3 mm (Koh ym. 2001). Jos raja-arvoksi valitaan 4 mm tai enemmän, löydöksen herkkyys aktiivisen taudin toteamisessa on 88 % ja spesifisyys 75 %. Rasvaproliferaation, vasa recta -suonten»kampailmiön» ja taudin histologisen aktiivisuuden välillä ei ole todettu merkitsevää korrelaatiota (Koh ym. 2001, Magnano ym. 2003). Suoliliepeen imusolmukkeiden tehostuminen varjoaineella tukee myös arviota aktiivisesta taudista, jos löydökseen yhdistyvät paksut suolenseinät ja syvät haavaumat (Gortsoyiannis ym. 2004). Ekstramuraaliset komplikaatiot, kuten paiseet suoliliepeessä, vatsaontelon seinämässä, psoaslihaksissa tai perianaalialueella, viittaavat myös aktiiviseen tautiin (Furukawa ym. 2004). Ohutsuolen magneettikuvauksen muita aiheita. Toistuvat ohutsuolen tukosoireet ovat hyvä aihe magneettikuvaukselle, koska»mk-läpivalaisulla» ja muillakin nopeilla T2-painotteisilla sekvensseillä saatava toiminnallinen tieto vastaa ohutsuolen röntgentutkimuksesta saatua (Regan ym. 1998, Umschaden ym. 2000). Magneettikuvauksella on mahdollista todeta tukos ja 2185
sen taso sekä erottaa hyvänlaatuiset syyt pahanlaatuisista (Low ym. 2003). Tässä TT on kuitenkin vakava kilpailija erinomaisin tuloksin (Boudiaf ym. 2004), koska yksittäiseen kuvaukseen liittyvä sädeannos ei ole niin merkittävä haitta varttuneille potilaille kuin toistuviin kuvauksiin liittyvä sädeannos nuorten Crohnin taudissa. Keliakia eli gluteenienteropatia diagnosoidaan ohutsuolibiopsialla, mutta siihen liittyy myös morfologisia muutoksia, jotka saadaan näkyviin magneettienterografialla (Laghi ym. 2003b). Tämän taudin tyyppipiirre on jejunumin poimujen harventuminen. Siihen voi liittyä komplikaatioina suolen tuppeutumista, jejunumin haavaumia sekä striktuuroita, lymfoomia ja karsinoomia. Taudissa esiintyy myös suolen ulkopuolisia löydöksiä, kuten suoliliepeen imusolmukkeiden suurenemista ja pernan atrofiaa. Mm. näistä syistä erityisesti kivuista kärsivät keliaakikot tarvitsevat kuvantamistutkimuksia. Koska keliakiaa esiintyy Crohnin taudin tavoin lapsilla ja nuorilla aikuisilla, säderiskitön magneettikuvaus puoltaa paikkaansa (Laghi ym. 2003b). Suolistoverenvuoto, jonka syy ei ole selvinnyt mahalaukun tai paksusuolen tähystyksessä, kuuluu nimenomaan kapseliendoskopian aiheisiin (Nuutinen 2003, Buchman ym. 2004). Vaikka ohutsuolen kasvaimia löytyy magneettienterografialla (Regan ym. 1998, Umschaden ym. 2000, Kim ja Ha 2003, Low ym. 2003), ne ovat varsin harvinaisia. Vuotojen aiheuttajat voivat olla matalia seinämä- ja verisuonimuutoksia, jotka ovat nimenomaan kapseliendoskopian ominta aluetta (Nuutinen 2003). Lopuksi MK:n saatavuus ei ole yhtä hyvä kuin TT:n, ja ensin mainittu on myös aikaavievämpi ja kalliimpi kuvausmenetelmä. Lähitulevaisuudessa MK:n kuvakentät laajenevat monikanavakelojen ja rinnakkaiskuvausmenetelmien kehittyessä paremmin koko vatsan kattaviksi, paikanerotuskyky paranee ja kuvausajat lyhenevät. Magneettiläpivalaisu saadaan reaaliaikaiseksi. Samaan aikaan monirivi-tt-laitteet uusiutuvat 16-, 32- ja 64-leikelaitteiksi, mikä parantaa kuvanlaatua ja nopeuttaa kuvausta vielä entisestään. MK ei horjuta TT:n asemaa päivystyksellisenä ohutsuolen kuvantamismenetelmänä. MK pitää valita ohutsuolen leikekuvausmenetelmäksi, jos potilas on raskaana, yliherkkä jodivarjoaineille tai sairastaa munuaisten vajaatoimintaa. Crohnin tautia potevilla nuorilla ja lapsilla säteilyhaittojen puuttuminen puoltaa vahvasti ohutsuolen magneettikuvausta. Aivan pinnallisten limakalvomuutosten havaitsemisessa kapseliendoskopia on MK:ta herkempi. Tiukat striktuurat pitäisi kuitenkin sulkea pois ennen tätä tutkimusta (Nuutinen 2003, Buchman 2004). Uudet endoskopiamenetelmät mahdollistavat lähitulevaisuudessa ohutsuolen tähystämisen lisäksi myös näytteenoton. Röntgenkuvaukselle jää todennäköisesti vain läpikulkututkimuksen asema. Leiketutkimuksilla kuten MK:lla on kuitenkin edelleen tärkeä merkitys ohutsuolisairauksen diagnostiikassa, koska ne täydentävät sitä kuvaa, joka ohutsuolesta saadaan tähystämällä. Y D I N A S I A T ta varten suoli laajennetaan nesteellä joko juottamalla sitä potilaalle tai hallitummin ruiskuttamalla sitä nasojejunaaliletkun kautta. Magneettikuvausta voidaan käyttää tukosoireiden selvittämiseen ja ohutsuolikasvainten etsimiseen, mutta tärkein käyttöalue on Crohnin tauti. Ohutsuolen seinämän voimakas tehostuminen ja paksuuntuminen MK:ssa korreloivat Crohnin taudin histopatologiseen aktiivisuuteen. Taudin laajuus sekä suolenulkopuoliset muutokset ja komplikaatiot tulevat myös hyvin näkyviin. Erityisesti toistuviin tutkimuksiin joutuville nuoremmille potilaille kannattaisi valita magneettikuvaus sädetutkimusten sijaan. 2186 K. Partanen ja M. Raade
Kirjallisuutta Boudiaf M, Jaff A, Soyer P, Bouhnik Y, Hamzi L, Rymer R. Small-bowel diseases: prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients. Radiology 2004;233:338 44. Buchanan G, Halligan S, Williams A, ym. Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2003;360:1661 2. Buchman AL, Miller FH, Wallin A, Chowdhry AA, Ahn C. Videocapsule endoscopy versus barium contrast studies for the diagnosis of Crohn s disease recurrence involving the small intestine. Am J Gastroenterol 2004;99:2171 6. Ernst O, Asselah T, Cabian X, Sergent G. Breath-hold fast spin echo MR imaging of Crohn s disease. AJR 1998;170:127 8. Furukawa A, Saotome T, Yamasaki M, ym. Cross-sectional imaging in Crohn disease. Radiographics 2004;24:689 702. Gourtsoyiannis N, Papanicolaou N, Grammatikakis J, Papamastorakis G, Prassopoulos P, Roussomoustakaki M. Assessment of Crohn s disease activity in the small bowel with MR and conventional enteroclysis: preliminary results. Eur Radiol 2004;14:1017 24. Kim KW, Ha HK. MRI for small bowel diseases. Seminars in ultrasound, CT, and MRI 2003;24:387 402. Koh DM, Miao Y, Chinn RJS, ym. MR imaging evaluation of the activity of Crohn s disease. AJR 2001;177:1325 32. Laghi A, Borrelli O, Paolantonio P, ym. Contrast enhanced magnetic resonance imaging of the terminal ileum in children with Crohn s disease. Gut 2003(a);52:393 7. Laghi A, Paolantonio P, Catalano C, ym. MR imaging of the small bowel using polyethylene glycol solution as an oral contrast agent in adults and children with celiac disease: preliminary observations. AJR 2003(b);180:191 4. Laniado M, Makowiec F, Dammann F, ym. Perianal complications of Crohn disease: MR imaging findings. Eur Radiol 1997;7:1035 42. Lauenstein TC, Schneemann H, Vogt FM, Herborn CU, Ruhm SG, Debatin JF. Optimization of oral contrast agents for MR imaging of the small bowel. Radiology 2003;228:279 83. Low RN, Chen SC, Barone R. Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy findings at MR imaging. Radiology 2003;228:157 65. Low RN, Francis IR. MR imaging of the gastrointestinal tract with IV gadolinium and diluted barium oral contrast media compared with unenhanced MR imaging and CT. AJR 1997;169:1051 9. Low RN, Francis IR, Politoske D, Bennett M. Crohn s disease evaluation: comparison of contrast-enhanced MR imaging and single-phase helical CT scanning. J Magn Reson Imaging 2000;11:127 35. Low RN, Sebrechts CP, Politoske DA, ym. Crohn disease with endoscopic correlation: single-shot fast spin-echo and gadolinium-enhanced fat-suppressed spoiled gradient-echo MR imaging. Radiology 2002;222:652 60. Maccioni F, Viscido A, Broglia L, ym. Evaluation of Crohn disease activity with magnetic resonance imaging. Abdom Imaging 2000;25:219 28. Maglinte DDT, Gourtsoyiannis N, Rex D, Howard TJ, Kelvin FM. Classification of small bowel Crohn s subtypes based on multimodality imaging. Radiol Clin North Am 2003;41:231 48. Magnano G, Granata C, Barabino A, ym. Polyethylene glycol and contrast-enhanced MRI of Crohn s disease in children: preliminary experience. Pediatr Radiol 2003;33:385 91. Marcos H, Semelka RC. Evaluation of Crohn s disease using half-fourier RARE and gadolinium-enhanced SGE sequencies: initial results. J Magn Reson Imaging 2000;18:263 8. Nuutinen H. Ohutsuolen kapseliendoskopia. Suom Lääkäril 2003;43:4339 41. Prassopoulos P, Papanikolau N, Grammatikakis J, Rousomoustakaki M, Maris T, Gourtsoyannis N. MR enteroclysis imaging of Crohn disease. Radiographics 2001;21:161 72. Regan F, Beall DP, Bohlman ME, ym. Fast MR imaging and the detection of small bowel obstruction. AJR 1998;170:1465 9. Rieber A, Aschoff A, Nussle K, ym. MRI in the diagnosis of small bowel disease: use of positive and negative oral contrast media in combination with enteroclysis. Eur Radiol 2000;10:1377 82. Schmidt S, Lepori D, Meuwly J-Y, ym. Prospective comparison of MR entero clysis with multidetector spiral-ct enteroclysis: interobserver agreement and sensitivity by means of»sign-by-sign» correlation. Eur Radiol 2003;13:1303 11. Umschaden HW, Szolar D, Gasser J, Umschaden M, Haselback H. Small-bowel disease: comparison of MR enteroclysis images with conventional enteroclysis and surgical findings. Radiology 2000;215:717 25. KAARINA PARTANEN, dosentti, osastonylilääkäri kaarina.partanen@hus.fi MERJA RAADE, osastonlääkäri Meilahden röntgen PL 340, 00029 HUS