MASENNUS. TUTKIMUS KUNTOUTUMISEN KERTOMUSTEN RAKENTUMISESTA

Transkriptio

1 LECTIO PRAECURSORIA MARJO ROMAKKANIEMI MASENNUS. TUTKIMUS KUNTOUTUMISEN KERTOMUSTEN RAKENTUMISESTA Väitöskirjani on tutkimus masennuksesta, sen merkityksistä ihmisten arjessa ja masennuksesta kuntoutumisesta. Olen pyrkinyt tutkimuksessani ymmärtämään ihmisten kokemuksia ja tarkastelemaan jokaista kuulemaani kertomusta yksilöllisenä ja ainutkertaisena kudelmana siitä, mitä on elää masennuksen kanssa ja miten siitä on mahdollista kuntoutua. Olen kiinnostunut niin arjen kuin mielenterveyspalveluidenkin merkityksistä kuntoutumisessa. Tutkimusaineistoni muodostivat 14 miehen ja 5 naisen haastattelut. He olivat iältään vuotiaita, erilaisissa elämäntilanteissa eläviä ihmisiä. Heitä yhdisti ainoastaan se, että he olivat saaneet diagnoosikseen keskivaikean tai vaikean masennuksen. Osalla masennus näyttäytyi lyhyehkönä episodina elämässä, joillakin masennus oli seurausta kuormittavista elämäntilanteista ja joillakin masennus oli sävyttänyt elämää lapsuudesta lähtien. Kolmea henkilöä lukuun ottamatta haastateltavani olivat ensimmäistä kertaa asiakkaana mielenterveyspalveluissa. Tilastojen takana oleva masennus Masennusta luonnehditaan yleisesti kansanterveydelliseksi ja kansantaloudelliseksi ongelmaksi. On arvioitu, että neljäsosalla suomalaisista on jokin diagnosoitavissa oleva mielenterveyden häiriö, joista masennus on yleisin. Viidellä prosentilla katsotaan olevan kliinisesti merkittävä masennus. Sen esiintyvyydessä ei ole tapahtunut merkittäviä muutoksia, kun taas mielenterveyspalveluiden ja masennuslääkkeiden käyttö sekä mielenterveyden häiriöiden perusteella myönnetyt työkyvyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet. Tilastot eivät kuitenkaan tavoita sitä inhimillistä kärsimystä, joka masennukseen liittyy. Masennus koskettaa välillisesti huomattavasti edellä mainittua laajempaa osaa ihmisiä, sillä monet ovat kosketuksissa masennukseen läheistensä kokemusten kautta. Se tuottaa kärsimystä niin masentuneelle itselleen kuin hänen perheelleen ja muille läheisilleen. Se merkitsee usein masentuneen eristäytymistä, vetäytymistä sosiaalisista rooleista ja toimijuuden kaventumista. Ihmisen on vaikea säilyttää tai tavoittaa uudelleen sitä elämisen rytmiä, joka on muodostunut hänelle tavanomaiseksi. Masennus on moniulotteinen ja se määrittyy eri tavoin riippuen tieteenalasta ja teoreettisesta näkökulmasta. Arkikokemuksissa masennuksella viitataan hyvinkin eripituisiin ja erisisältöisiin tunnetiloihin. Useimmilla on kokemuksia masennuksen sävyttämistä elämänvaiheista ja tilanteista. Monesti on kyse pikemminkin terveestä reaktiosta odottamattomissa tai kuormittavissa elämäntilanteissa. Kiinnostavaa onkin, milloin luonnollisena pidetystä tunnetilasta muodostuu ammatillista väliintuloa edellyttävä sairaus. Vaikeimmillaan masennus on kuitenkin tunnetila, joka leimaa kaikkea olemista. Se tuottaa hallitsemattomuuden, arvottomuuden ja kyvyttömyyden kokemuksia. Missään ei ole hyvä olla, mikään ei kiinnosta eikä oma kokemusmaailma anna avaimia siihen, mitä on tapahtumas- KUNTOUTUS

2 sa. Masennukseen liittyy vahvoja itseä nihiloivia tunteita ja ajatuksia, ajoittain ajatukset taas tukkeutuvat. Eräs haastateltavani kuvasi itseään pohjakalaksi, jolla on kidukset täynnä mutaa, kun se vaan rypee siellä pohjassa. Masennus värittää kaikkea olemista Masennusta tarkastellaan useimmiten lääketieteen, psykologian tai hoitotieteen näkökulmasta, mutta syitä sen yleistymiseen etsitään sosiaalisista oloista. Masennuksen yleistymistä selitetään epävarmuuden ja yksilöllisyyden lisääntymisellä yhteiskunnassa, arvojen kovenemisella, työelämän kiristyvillä vaatimuksilla ja yhteisöllisyyden katoamisella. Mielenterveyspalveluiden käytön lisääntymisen ajatellaan johtuvan sosiaalisten verkostojen muutoksista ja masennukseen liittyvän leimaavuuden murentumisesta. Tästä näkökulmasta sosiaalinen asettuu taustatekijäksi. Oman tutkimukseni lähtökohta oli ymmärtää masennusta sosiaalisena ilmiönä. Tarkoitukseni oli saada masennuksesta ja siitä kuntoutumisesta kokonaisvaltainen kuva, jolloin se määrittyy sairautta laajempana ilmiönä. Näen masennuksen luonteeltaan eksistentiaalisena ilmiönä, sillä se värittää ihmisen kaikkea olemista ja elämistä. Masennus ulottuu kaikille elämänalueille ja vaikuttaa paitsi siihen, mitä ihminen pitää itselleen mahdollisena, myös siihen, mitä ihmiseltä odotetaan, mitkä ovat hänen vastuunsa ja oikeutensa. Masennus koetaan yksilötasolla, mutta sosiaalinen ja yhteiskunnallinen kietoutuvat siihen monin tavoin. Masentunut ihminen ja hänen elämäntilanteensa, hänen läheisensä ja laajempi sosiaalinen verkostonsa sekä yhteiskunnalliset toimijat ja tilanteet muodostavat kokonaisuuden, joka realisoituu aina ainutkertaisella tavalla ihmisen elämässä. Yhteiskunnalliset olosuhteet ja rakenteet ehdollistavat ja mahdollistavat ihmisen selviytymistä omassa elinympäristössään. Kulttuuriset käsitykset, arvot ja normit ruumiillistuvat viime kädessä ihmisen yksilökohtaisina kokemuksina. Masentunut ihminen syrjäytyy, mutta myös syrjäytetään helposti. Tutkimukseni mukaan masennuksessa on kyse ihmisen ja hänen ympäristönsä välisestä suhteesta ja sen muuttumisesta. Ihmiset selittivät masennustaan elämänkulun tapahtumilla: lapsuuden olosuhteilla, ihmissuhdeongelmilla, kriiseillä, taloudellisilla vaikeuksilla, työoloilla, yhteiskunnallisilla olosuhteilla erilaisilla säröjä arkeen tuottavilla tekijöillä. Masennuksen kehkeytyminen oli usein pitkällinen, jopa vuosia kestänyt prosessi, jonka aikana suoriutuminen omista rooleista oli vaikeutunut. Masennus oli usein seurausta umpikujiin ajautuneista yrityksistä selviytyä ympäristössään, sillä ihmiset pyrkivät pitämään arjen rutiineistaan kiinni. Kuten haastateltavani totesi, sitä painaa vaan, ennen ku seinä tulee vastaan. Sairastuminen ja erityisesti siihen havahtuminen merkitsi usein elämänkerrallista käännettä, jossa ihminen joutui pohtimaan uudelleen elämäntarinansa jatkuvuutta ja merkityksiä. Ihmissuhteet voimavara, mutta myös masennuksen taustatekijä Masennus näyttäytyy tutkimuksessani vuorovaikutteisena ilmiönä, ja siitä neuvotellaan sosiaalisissa tilanteissa. Raja terveen ja mieleltään häiriintyneen ihmisen välillä on suhteellinen ja sopimuksenvarainen, vaikka diagnoosi perustuisikin selvästi ilmaistuihin kriteereihin (Lehtonen & Lönnqvist 2009, 27). Haastattelemani ihmiset olivat lähteneet hakemaan apua tilanteeseensa, mutta siitä huolimatta masennus-diagnoosi saattoi olla heille yllättävä. Kukapa sitä uskoo, että se omalle kohdalle sattuu, totesi eräs haastattelemani henkilö. Monille kyse oli pikemminkin pahasta olosta, vetämättömyydestä tai käsittämättömästä surusta. Kyse on siis kulttuurisista ja tilanteittaisista määrityksistä. Kulttuuri tarjoaa arkikäsityksiä masennuksesta ja sen syistä, masentuneista ihmisistä sekä hoitopaikoista ja hoitomuodoista. Tutkimukseni ihmiset olivat sisäistäneet kulttuuriset käsitykset osaksi itseään ja omaa elämäntarinaansa. Sosiaalisista tarinavarannoista ammentuvat käsitykset olivat useimmiten kielteisiä ja moraalissävytteisiä. Vaikka masennuksen leimaavuus on osittain hälven- 54 KUNTOUTUS

3 nyt, aineistoni perusteella näyttää siltä, että ne ovat edelleen vahvasti läsnä. Osa ihmisistä halusi livahtaa mielenterveystoimistoon kenenkään näkemättä, jotkut kokivat häpeää joutuessaan viemään sairauslomatodistuksen työnantajalleen. Selviytymistä, aktiivisuutta ja vahvuutta arvostavassa yhteiskunnassa sairauteen liitetään helposti epäonnistuminen ja heikkous. Se saa ihmiset vetäytymään ja välttelemään sosiaalisia tilanteita. Vuorovaikutuksellisuus näyttäytyi tutkimuksessani myös sosiaalisen tuen merkityksissä. Sosiaalisen tuen ja mielenterveyden välisestä yhteydestä on lukuisia tutkimuksia. Oma tutkimukseni osoitti sosiaalisen tuen moni-ilmeisyyden. Sosiaalisen tuen tarpeet ja toteutunut tuki olivat muuttuvia. Verkoston kaikkia ihmisiä ei haluttu tukijoiksi, vaan oli tärkeää, että ihmiset voivat toimia erilaisissa rooleissa. Sosiaalinen tuki saattoi toimia puskurina stressiä vastaan, kun taas ylimitoitettu tuki murensi ihmisen omaa kompetenssia. Laajakin sosiaalinen verkosto saattoi pettää silloin, kun tukea kipeästi tarvittiin. Sosiaalisen verkoston jäsenet koettiin pääsääntöisesti voimavarana, mutta ihmissuhteet saattoivat olla myös yhtenä masennuksen taustatekijänä. Ihmisten oli toisinaan vaikea ylläpitää sosiaalisia suhteitaan, mutta samalla he tarvitsivat niitä. Masennus tuotti haasteita ihmissuhteisiin ja vaikeat ihmissuhteet tuottivat masennusta. Syitä ja seurauksia on vaikea erottaa toisistaan. Kuntoutuakseen ihmiset kuitenkin tarvitsivat toisia ihmisiä tukemaan, rohkaisemaan, kannustamaan, antamaan erilaisia peilipintoja, joiden avulla voi löytää oman tiensä. He tarvitsivat toisia ihmisiä tehdäkseen omat valintansa. Hoidon kuntoutuksellisesta näkökulmasta Vuorovaikutus näyttäytyi keskeisenä elementtinä myös hoitosuhteissa. Mielenterveyspalveluiden merkityksellisyys kulminoitui syntyneeseen vuorovaikutukseen. Ihmisten kokemus kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta oli edellytys luottamuksellisen suhteen syntymiselle. Luottamus liittyi osittain mielenterveyspalveluihin instituutiona, työntekijöiden vaitioloon ja asiantuntijuuteen, mutta luottamus piti lunastaa myös vuorovaikutustilanteissa. Käsitys asiantuntijuudesta luotiin paitsi työntekijän koulutuksen ja ammattiaseman perusteella, myös kyvystä asettua vuorovaikutussuhteeseen niin, että ihmiselle syntyi kokemus aidosta kohtaamisesta. Asiantuntijuutta luonnehdittiin taidoksi kuunnella, jäsennellä, ohjata keskustelua, kyvyksi löytää keskustelusta oleellinen ja luoda keskustelulle suotuisa ilmapiiri. Työntekijän asiantuntijuus oli vahvaa läsnäoloa, dialogisuuden ylläpitämistä ja palauttamista. Vuorovaikutussuhteen ylläpitäminen edellytti työntekijältä herkkyyttä, sillä toisinaan ihmiset tarvitsivat kannattelemista ja sellaista kiinnipitämistä, joka sallii heikkouden, kykenemättömyyden ja riippuvuuden kokemukset (Granfelt 1998, ). Tuolloin optimistiset, eteenpäin kannustavat puheet saattoivat tuntua vaatimuksilta, jotka saivat oman jaksamisen näyttämään entistä mitättömämmältä. Toisinaan taas ihmiset hyötyivät rohkaisevasta, voimavarakeskeisestä työtavasta. He kokivat tarvetta pohtia tulevaisuutensa mahdollisuuksia ja he tarvitsivat tietoa siitä, millaista tukea olisi käytettävissä ja rohkaisua tavoittelemaan uudenlaisia rooleja. Toisin sanoen hoidon tulisi sisältää myös kuntoutuksen näkökulman. Kuntoutus kiinnittyy vahvasti sosiaaliseen, sillä sen tavoitteena on ihmisen ja hänen ympäristönsä välinen muutosprosessi. Hoito ja kuntoutus ovat tavoitteiltaan ja menetelmiltään osin päällekkäisiä, mutta tutkimukseni mukaan myös poikkeavat toisistaan. Kuntoutus ymmärretään hoitoa laajempana, sillä se voi koostua monista ihmisiä tukevista, ohjaavista, kouluttavista ja hoitavista palveluista (Järvikoski & Härkäpää 2004, 17 18). Kuntoutuksen toimenpiteet paikantuvat tutkimuksessani ryhmämuotoiseen kuntoutuskurssitoimintaan ja mielialanhallintaryhmiin sekä sairausloman jälkeistä työhön paluuta helpottaviin toimenpiteisiin. Ne voisivat olla myös kuntoutussuunnittelua, kuntoutusneuvontaa tai toteutunutta laajempaa ammatillista kuntoutusta. KUNTOUTUS

4 Kuntoutuksessa on kyse sosiaalisten resurssien lisäämisestä, osallisuudesta ja uudenlaisten mahdollisuuksien avautumisesta. Tutkimuksessani erilaiset kuntoutuksen toimintaympäristöt antoivat mahdollisuuksia toimia myös muissa kuin hoidettavan roolissa ja ne avasivat uudenlaisia sosiaalisen tuen mahdollisuuksia. Erityisesti vertaistuki osoittautui merkitykselliseksi. Ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa ihmisillä oli mahdollista jakaa kokemuksia yhteenkuuluvuuden ja keskinäisen ymmärryksen ilmapiirissä. Oma kokemukset eivät enää tuntuneetkaan poikkeuksellisilta. Toisten kertomukset auttoivat oman kertomuksen konstruoimisessa ja oma kertomus muuttui peilipinnaksi toisille. Hoidon ja kuntoutuksen ero tuli tutkimuksessani esiin myös siinä, millaista toimijuutta työntekijältä ja ihmiseltä itseltään odotettiin. Terapiassa työntekijältä odotettiin vahvaa toimijuutta, tilannetta eteenpäin vievää otetta, kun taas kuntoutuksessa odotukset kohdistuivat koko ryhmään ja itseen ryhmän jäsenenä. Kuntoutuskertomukset sarja onnistumisia ja epäonnistumisia Keskeinen kysymys tutkimuksessani on muutos. Itseäni kiinnosti erityisen paljon se, mikä sai ihmisten elämäntarinoiden juonenkulut muuttumaan, syvenevän kierteen purkautumaan. Kuulemani kertomukset eivät olleet yksin masennuksen tai ongelmien kyllästämiä, vaan ne sisälsivät niitä poikkeuksia ja ainutkertaisia avaumia, joita narratiivisessa terapiassa pidetään muutoksen avaimina. Ihmisten elämänkulut sisälsivät erilaisia käännekohtia ja suvantovaiheita ja tyypillistä oli, ettei mikään yksittäinen tekijä johtanut masennukseen, vaan ongelmat kasaantuivat tavalla tai toisella. Yksittäinen tapahtuma saattoi sysätä liikkeelle prosessin, jossa uupumus ja hallitsemattomuus kumuloituivat ja masennuksesta muotoutui ihmisille eräänlainen ymmärtämisen horisontti. Samoin kuntoutumiseen ei voitu osoittaa yhtä tekijää eikä se tapahtunut lineaarisesti. Kuntoutumisen kertomukset olivat sarja onnistumisia ja epäonnistumisia, elämää kannattelevia asioita ja taka-iskuja. Tutkimukseni mukaan muutos saattoi lähteä miltä tahansa elämänalueelta. Käännekohtia voivat tuottaa fyysisen voinnin koheneminen, uudenlainen ymmärrys omasta tilanteesta tai elämäntilanteen muutokset. Arjen muutostekijät löytyivät monilta eri elämänalueilta: kodista, työstä, vapaa-ajan toiminnoista, läheisistä, arkirutiineista ja rentoutumisesta. Muutos jollain alueella saattoi avata uudenlaisen juonenkulun, mutta usein se edellytti myös muita muutosta kannattelevia tekijöitä. Monet puhuivat sinnikkyydestä, sillä muutos ei lähtenyt liikkeelle hetkessä. Jotta voisi olla sinnikäs, täytyi olla toive paremmasta ja usko muutoksen mahdollisuuteen. Ellei itsellä ollut toivoa, tarvittiin toisia ihmisiä ylläpitämään sitä. Ihmisen tuli löytää tasapaino kokemiensa vaatimusten, odotusten ja omien voimavarojen välillä. Heidän tuli tavoittaa uudelleen oma arvokkuuden tunteensa silloin, kun se oli kadoksissa. Pysähtyminen, reflektio ja uudenlainen ymmärrys avasivat muutoksen mahdollisuuksia. Terapeutit olivat tässä prosessissa erilaisissa positioissa. Toisille terapeutit olivat muutosta kannattelevia, jotkut taas tarvitsivat ainoastaan sysäyksen muutokseen. Joillakin terapia taas hiipui tai pidempiaikainen suhde jäi syntymättä, jolloin ihmiset etsivät reflektiopintaa omista verkostoistaan. Ilman muutosta ihmiset jättäytyivät terapiasta pois. Se, miten masennus määritellään, määrittää samalla sitä, millaisen hoidon ja kuntoutuksen katsotaan olevan hyödyllistä. Masennuksen moniulotteisuus edellyttää yksilötasolla koettavien ongelmien näkemistä laajemmissa yhteyksissään. Kun ihmisellä on ongelmia monilla elämänalueilla, yksipuoliset palvelut eivät ole riittäviä. Ihmisen elämäntilanne voi toisaalta tuottaa masennusta, mutta toisaalta siitä löytyy myös kuntoutumisen elementtejä. On tärkeää kohdata ihminen elämäntilanteessaan ja toimia niin, ettei hän kadota kosketustaan elämän eri ulottuvuuksiin, sillä masennuksen jatkuessa pitkään ihminen helposti luopuu juuri niistä tekijöistä, joita hän tarvitsee kuntoutumisessaan. Kokonaisvaltaisuuden haltuun ottaminen edellyttää kunkin 56 KUNTOUTUS

5 ihmisen ainutkertaisen tilanteen äärelle pysähtymistä, aitoa kohtaamista sekä hoidon ja kuntoutuksen tarpeiden ja tavoitteiden arvioimista. Väitöskirja tarkastettu Lapin yliopistossa Vastaväittäjänä dosentti Riitta Granfelt. YTT MARJO ROMAKKANIEMI TYÖSKENTELEE LAPIN YLIOPISTOSSA, SOSIAALITYÖN OPPIAINEESSA YLIOPISTO-OPETTAJANA ( TUTKI- JATOHTORINA SUOMEN AKATEMIAN SHARED AGENCY -HANKKEESSA). Lähteet Granfelt, Riitta 1998: Kertomuksia naisten kodittomuudesta. Suomalaisen kirjallisuuden seura. Helsinki. Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina 2004: Kuntoutuksen perusteet. WSOY.Helsinki. Lehtonen, Johannes & Lönnqvist, Jouko 2009: Mitä mielenterveys on? Teoksessa Lönnqvist, Jouko & Heikkinen, Martti & Henriksson, Markus & Marttunen, Mauri & Partonen, Timo (toim.): Psykiatria. Duodecim. Jyväskylä Työtä ja elämää työelämää 40. Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät Scandic Marina Congress Center, Helsinki Työryhmien teemat Pientyöpaikoilla uudistuminen työssä jatkamisen tukea Kuntoutuspalvelut työelämäosallisuuden lisääjinä Hyvät hoitokäytännöt hyvät kuntoutuskäytännöt European Perspectives of Vocational Rehabilitation Riippuvuudet kuntoutuksen haasteena Aikuisohjauksella tukea elinikäiseen opiskeluun ja työurien pidentämiseen Kelan mielenterveyskuntoutuksen kehittämishankkeen hyviä käytäntöjä Kaikki mukaan monimuotoisuus työpaikkojen menestystekijänä Kuntoutuslaitosten tilojen ja prosessien kehittäminen Yhteydenotot Koulutuspäällikkö Matti Tuusa puh , Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala puh , KUNTOUTUS