RINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "RINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA"

Transkriptio

1 Sami Salo RINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA Sydänperäisen rintakivun hoitosuositus ja hoitoketju Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Kesäkuu 2007

2 KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, sairaanhoitaja Tekijä: Salo Sami Opinnäytetyön nimi: Rintakipupotilas sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa Sydänperäisen rintakivun hoitosuositus ja hoitoketju Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Työn ohjaaja: Työn tarkastaja: Päivämäärä: TtM Ala-Korpi Riitta Yliopettaja, THL Murtomäki Eva-Maija Sivumäärä: liitettä TIIVISTELMÄ Rintakipu kuuluu Suomessa kolmen yleisimmän ensihoitotehtävän joukkoon. Rintakipupotilaita hoidettaessa ensihoitopalvelun tavoitteena on vähentää sydänperäisten äkkikuolemien määrää, estää sydäninfarktin kehittyminen tai ainakin rajoittaa uhkaavan sydäninfarktin kokoa, ehkäistä peruselintoimintojen häiriöitä, hoitaa kipua ja ohjata potilas oikeaan hoitopaikkaan. Sydäninfarktin hoidon ohjeistaminen on lyhentänyt hoitoviiveitä niin sairaalan sisällä kuin sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Erityisesti sydäninfarktin hoito tulisi antaa ennalta sovitun ohjeen mukaisesti, jolloin voidaan päästä myös sydäninfarktipotilaan hoidon yhdenmukaistumiseen. Tämä opinnäytetyö suoritettiin projektina ja sen päätavoitteena oli rintakipupotilaan ensihoidon yhtenäistäminen sairaanhoitopiirin alueella. Projekti oli kolmivaiheinen ja se toteutettiin yhteistyössä Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Ensimmäisessä vaiheessa suoritettiin kysely sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskusten vastuulääkäreille ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille. Kyselyn avulla kartoitettiin sitä, kuinka sydänperäisestä rintakivusta kärsivän potilaan hoito toteutuu Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Kyselyn mukaan Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ei ollut yhtenäistä hoitosuositusta tai kirjallista toimintaohjetta rintakipupotilaan ensihoidosta. Projektin toisessa vaiheessa muodostettiin rintakipupotilaan hoito-ohje sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Hoito-ohje muodostettiin sekä ensihoidon perus- että hoitotasolle. Kyselyn avulla saatua informaatiota käytettiin apuna hoito-ohjeen muodostamisessa. Projektin kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan ensihoitoketju mallinnettiin QPR ProcessGuide -prosessimallinnusohjelmalla. Muodostettua rintakipupotilaan ensihoitoketjua ja sen sisältämiä linkkejä perus- ja hoitotason hoito-ohjeineen ei ollut kuitenkaan mahdollista julkaista keskussairaalan internetsivulla projektin puitteissa. Rintakipupotilaan ensihoitoketjun prosessimalli tallennettiin tiedostoksi tietokoneelle sekä levykkeelle, josta se voidaan myöhemmin liittää rintakipupotilaan hoitoketjuun ja julkaista suunnitelman mukaan keskussairaalan internetsivulla. Avainsanat: Rintakipu, ensihoitopalvelu, hoito-ohje, hoitoketju

3 CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Department of Health Care and Social Services Degree Programme in Nursing Author: Name of degree work: Supervisor: Inspector: Date: 21 st of May 2007 Salo Sami A Patient with Chest Pain at Pre-Hospital Acute Care Practice Guideline and Care Pathway of Heart-Based Chest Pain at Hospital District of Central Ostrobothnia MNSc Ala-Korpi Riitta Principal Lecturer, Licentiate in Nursing Science Murtomäki Eva-Maija Pages: annexes ABSTRACT Chest pain is one of the three most common situations in Finland when Emergency Medical Service is needed. The goal of Emergency Medical Service when treating a patient with chest pain is to reduce heart based sudden death, to prevent myocardial infarction from developing or at least to restrict the size of myocardial infarction, to prevent disturbances of basic vital functions, to treat pain and to refer the patient to the right place for treatment. Regulation of heart infarction treatment has shortened the care delays inside the hospital as well at pre-hospital acute care. Especially treatment in heart infarction should be given according to scripted regulations and by that it is possible to gain equalisation of treatment in heart infarctions. This thesis was performed as a project and its main goal was to standardize the pre-hospital acute care of patient with heart-based chest pain. Project included three stages and it was carried out in cooperation with hospital district of Central Ostrobothnia. At the first stage an enquiry was arranged for health centre physicians and ambulance organisations at the hospital district of Central Ostrobothnia. By the enquiry was charted how the treatment of patient with heart based chest pain was carried out at health centres and ambulance organisations at the hospital district of Central Ostrobothnia. According to the enquiry there were no standards in practice guidelines of pre-hospital acute care at hospital district of Central Ostrobothnia when treating the patient with chest pain. At the second stage of the project a practice guideline was formed for pre-hospital acute care of patient with chest pain. The practice guideline was formed also for basic level and intermediate level of pre-hospital acute care. The information that was got by the enquiry was used in forming the practice guideline. At the third stage of the project acute care pathway of patient with chest pain was modelled by using a program named QPR ProcessGuide. However, the acute care pathway or the formed practice guidelines for basic level and intermediate level could not be made public in Internet within this project. The modelled process of acute care pathway of patient with chest pain was saved as a file on the computer and the disc from where it can be connected later into care pathway and made public in the Internet of Central Hospital as planned. Keywords: chest pain, emergency medical service, practice guideline of care, care pathway

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 1 2 PROJEKTIN SUUNNITTELU 3 3 PROJEKTIN AIHEEN LÄHTÖKOHDAT Projektissa käytettävien käsitteiden määritelmät Hoitoketjun ja hoitosuosituksen laadinnan periaatteita Rintakipu Sepelvaltimotauti Akuutti sepelvaltimokohtaus ja sydäninfarkti Akuutin sepelvaltimokohtauksen tunnistaminen kanavainen EKG Sydänlihasvaurion merkkiaineet Akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidon periaatteet Epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST -nousua Uhkaava ST -nousuinfarkti Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon palvelujärjestelmä Sairaankuljetusasetus ja ensihoidon määritelmät Sairaankuljetuksen järjestäminen ja ohjaus Turvallinen lääkehoito Projektin menetelmälliset ratkaisut 25 4 PROJEKTIN TOTEUTUS Kyselyn suorittaminen rintakipupotilaan hoidosta Rintakipupotilaan hoidon ohjeistaminen Liuotushoidon antamiseen vaadittava koulutus Rintakipupotilaan hoitomahdollisuudet terveyskeskuksissa Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen Hoitosuosituksen suunnittelu Rintakipupotilaan hoito-ohje perustasolle Rintakipupotilaan hoito-ohje hoitotasolle Hoitotasolla annettava rintakipupotilaan lääkehoito Uhkaavan ST -nousuinfarktin ensihoito Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake Hoitoketjun mallinnus QPR ProcessGuide -ohjelmalla 59 5 PROJEKTIN ARVIOINTI Projektin työskentelyprosessin ja lopputuloksen arviointi Projektin hyödyntämissuunnitelmat ja toimenpide-ehdotukset Projekti opinnäytetyönä 68 LÄHTEET LIITTEET

5 1 1 JOHDANTO Rintakipu kuuluu Suomessa kolmen yleisimmän ensihoitotehtävän joukkoon. Rintakipupotilaita hoidettaessa ensihoitopalvelun tavoitteena on vähentää sydänperäisten äkkikuolemien määrää, estää sydäninfarktin kehittyminen tai ainakin rajoittaa uhkaavan sydäninfarktin kokoa, ehkäistä peruselintoimintojen häiriöitä, hoitaa kipua ja ohjata potilas oikeaan hoitopaikkaan. (Kuisma 2004, 247.) Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä käynnistyi vuoden 1995 alussa sydäninfarktipotilaan hoitolinjaprojekti, jonka kokonaistavoitteeksi tuolloin asetettiin sydäninfarktipotilaan hoidon laadun parantaminen koko hoitolinjassa ja hoitokäytäntöjen yhtenäistämisen alueellisesti. Projektin yhtenä osatavoitteena oli mm. uhkaavan sydäninfarktin hoitoviiveen lyhentäminen, jonka toteuttamiseksi projektin puitteissa käytiin yhteistyöneuvotteluita terveyskeskusten kanssa ja osallistuttiin ensihoitotyöntekijöiden kouluttamiseen sepelvaltimotukoksen liuotushoidon aloittamiseksi jo sairaalan ulkopuolella. Sairaankuljetusyksiköitä kehotettiin myös hankkimaan sydänfilmin (EKG) siirtoon tarvittava välineistö. Kevääseen 2002 mennessä projektin tavoitteet olivat onnistuneet siinä määrin, että sydänfilmi pystyttiin lähettämään useasta sairaankuljetusyksiköstä joko terveyskeskukseen tai keskussairaalaan lääkärin tulkittavaksi. Sepelvaltimotukoksen liuotushoito pystyttiin myös aloittamaan aikaisempaa paremmin ensihoitotyöntekijöiden toimesta ja myös terveyskeskuksissa. (Hoitosuositus infarktipotilaan hoidosta 2002, 1-5.) Syksyllä 2004 kysyin opinnäytetyön aihetta Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen ensihoidosta vastaavalta lääkäriltä Anu Kurikkalalta, joka ehdotti tutkittavaksi olemassa olevaa tilannetta sydäninfarktin liuotushoidon toteutumisesta sairaanhoitopiirin alueella. Aikaisemmin ei ollut tehty tarkempaa selvitystä esimerkiksi siitä, millaisilla ohjeilla rintakipupotilaan hoitoa toteutettiin sairaankuljetusyksiköissä. Kurikkalan mukaan tarvetta oli myös rintakipupotilaan hoidon yhtenäistämiseen sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Ehdotuksen pohjalta sain ajatuksen rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisesta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle. Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa kuulin Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa toteutettavasta projektista, jossa prosessimallinnuksen avulla kuvataan eri potilasryhmien hoitoket-

6 2 juja. Olin mukana seuraamassa rintakipupotilaan hoitoketjun prosessimallinnusta keväällä 2005 ja sisätautien erikoislääkäri Mikko Halkosaari esitti, että muodostaisin QPR Process- Guide -ohjelman (2005a) avulla ensihoidon osuuden rintakipupotilaan hoitoketjuun. Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon sekä hoitoketjun kuvaaminen prosessimallinnusohjelmalla on luonteeltaan kehitystehtävä, jonka vuoksi valitsin opinnäytetyön toteutusmuodoksi projektityön. Projektin toteutus oli kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa suoritettiin kysely sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksiin ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille. Kyselyn avulla saatua informaatiota käytettiin hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muodostettiin rintakipupotilaan hoitosuositusta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnettiin QPR ProcessGuide- ohjelmalla. Rintakipupotilaan ensihoidon kehittäminen on aiheena mielenkiintoinen, sillä minulla on aikaisempaa työkokemusta ensihoidon parista usean vuoden ajan. Opinnäytetyön aihe palvelee sekä käytännön työelämän tarpeita että oman ammattitaitoni kehittymistä. Projektimuotoinen opinnäytetyö on myös hyödyllinen opintojen jälkeistä työelämää ajatellen, jossa tulen kohtaamaan todennäköisimmin monenlaisia projekteja. Edellä mainitun pohjalta projektille muodostui toiminnalliset tavoitteet, tulostavoitteet sekä oppimistavoitteet. Projektin toiminnallisena tavoitteena on saada kyselyn avulla tietoa sydänperäisestä rintakivusta kärsivän potilaan hoidon toteutumisesta Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Kyselyn avulla saamani tiedon pohjalta tavoitteena on sydänperäisestä rintakivusta kärsivän potilaan hoitosuosituksen muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon sekä hoitoketjun kuvaaminen prosessimallinnusohjelmalla. Projektin tulostavoitteena on sydäninfarktipotilaan hoidon yhdenmukaistaminen sairaanhoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Projektin oppimistavoite on saada kokemusta hoitosuosituksen muodostamisesta ja projektityöskentelystä sekä syventää tietoutta rintakipu- ja sydäninfarktipotilaan hoidosta. Tavoitteena on myös kehittää yhteistyötaitoja terveydenhuollon eri osa-alueilla työskentelevien ihmisten kanssa. Valmistuvana sairaanhoitajana tarvitsen näitä tietoja ja taitoja niin sairaalan sisäisessä kuin sairaalan ulkopuolisessa hoitoympäristössä.

7 3 2 PROJEKTIN SUUNNITTELU Opinnäytetyön tekeminen kuuluu osana sairaanhoitajan opintoihin. Opinnäytetyö on prosessi, jossa opiskelija perehtyy oman alansa käytännön työelämän tarpeista lähtevään tutkimus- tai kehittämistehtävään. Opinnäytetyö voi kuulua myös osana isompaan projektiin tai hankkeeseen. (Opinto-opas , 346.) Kehitysprojekteissa pyritään pitkäaikaisiin ja kestäviin vaikutuksiin. Kehitysprojektien sisällöksi muodostuu siten jonkin olemassa olevan tai uuden toiminnan puitteiden parantaminen. (Silfverberg 1998, 11.) Alkuperäinen idea rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisesta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon tuli Anu Kurikkalalta, Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen ensihoidon vastuulääkäriltä. Tarkoituksena oli kartoittaa olemassa olevaa tilannetta rintakipupotilaan ja sydäninfarktin liuotushoidon toteutumisesta sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Idean pohjalta lähdin muodostamaan tutkimussuunnitelmaa perinteisen tutkimuksen mukaisesti. Esille nousseita tutkimusongelmia olivat mm. seuraavat kohdat: 1. Kuinka terveyskeskusten vastuulääkärit ovat ohjeistaneet alueensa sairaankuljetusyksiköitä rintakipupotilaan hoidosta 2. Millainen on liuotushoitoa toteuttavan sairaankuljettajan pohjakoulutus ja hoitolupa 3. Millaiset valmiudet alueen terveyskeskuksilla on hoitaa rintakipupotilaita omissa yksiköissään asianomaisen terveyskeskuksen vastuulääkärin mielestä Olemassa olevan tilanteen selvittämisen lisäksi halusin kehittää rintakipupotilaan hoitoa sairaanhoitopiirin alueella erityisesti sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Idea kehittyi siinä määrin, että ehdotuksen pohjalta sain ajatuksen rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisesta sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetuksille ja terveyskeskuksille. Suunnitelma oli, että sairaankuljetuksille ja terveyskeskuksille lähetettävällä kyselyllä saataisiin tietoa rintakipupotilaan hoidon nykyisistä hoitokäytännöistä ja saatua tietoa voitaisiin hyödyntää hoitosuosituksen muodostamisessa. Hoitosuosituksen ulkoasu oli tarkoitus tehdä kansioksi, koska siinä hoitosuosituksen sivut ovat muovitaskuissa ja hoitosuositus olisi siten helposti päivitettävissä.

8 4 Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa helmikuun 2005 lopulla kuulin Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa toteutettavasta pilottiprojektista, jossa prosessimallinnuksen avulla kuvataan eri potilasryhmien hoitoketjuja. Projektin pilottityöryhmät olivat koolla keskussairaalassa QPR ProcessGuide -ohjelmaa markkinoivan yrityksen konsultin johdolla. Olin mukana seuraamassa rintakipupotilaan hoitoketjun prosessimallinnusta 17.3 ja keskussairaalan ATK-luokassa. Osallistumisen tarkoituksena oli tutustua QPR ProcessGuide -ohjelmaan ja mahdollisuuteen käyttää ohjelmaa myös oman opinnäytetyöni tekemisessä kaikki pilottityöryhmät kokoontuivat arvioimaan tehtyjä prosessikuvauksia ja suunnittelemaan projektin toteutusta jatkossa. Sisätautien erikoislääkäri Mikko Halkosaari esitti samalla, että muodostaisin QPR ProcessGuide -ohjelman avulla ensihoidon osuuden rintakipupotilaan hoitoketjuun. Potilaiden hoitoketjujen prosessimallinnuksen ideana oli, että mallinnetut hoitoprosessit voitaisiin julkaista keskussairaalan intranetissä, josta ne olisi helposti kaikkien saatavissa. Rintakipupotilaan kohdalla prosessimallinnuksen tavoitteeksi asetettiin hoidon laadun parantaminen koko hoitoketjussa sekä hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen sairaanhoitopiirin alueella. (Prosessimallinnus pilotti 2005). Edellä mainitut tavoitteet sopivat yhteen myös oman opinnäytetyöni suunnittelun kanssa, sillä mallinnusohjelman avulla rintakipupotilaan hoitosuosituksen ulkoinen muoto olisi mahdollista tehdä kansion sijasta sähköiseen muotoon. Opinnäytetyöni suunnittelu muuttui tässä vaiheessa perinteisestä tutkimussuunnitelmasta projektisuunnitelmaksi. Huomasin, että rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen ja hoitoketjun mallintaminen QPR ProcessGuide -ohjelmalla oli enemmänkin projektiluonteinen työ, vaikka suunnitelmaan kuului myös kyselyn lähettäminen alueen sairaankuljetuksille ja terveyskeskuksille keskustelin Anu Kurikkalan kanssa kyselyn muodostamisesta sairaankuljetuksille ja terveyskeskuksille. Olin jo alustavasti tehnyt kyselykaavaketta, mutta oli tarpeen saada palautetta kyselyn täydentämistä varten. Kysely suunniteltiin lähetettäväksi sairaanhoitopiirin jäsenkuntien terveyskeskuksille ja sairaankuljetuksille. Samalla keskustelimme muodostettavan hoitosuosituksen sisällöstä. Keskustelun pohjalta edelleen muokkasin projektisuunnitelmaa, jonka palautin ohjaavalle opettajalle Riitta Ala-Korvelle tarkistusta varten. Korjausten jälkeen projektisuunnitelma valmistui huhtikuussa 2005.

9 5 Projekti tuli vaatimaan myös opinnäytetyön yhteistyösopimuksen (LIITE 1) tekemisen keskussairaalan kanssa ja tutkimusluvan (LIITE 2/1-2) anomisen kyselyn lähettämistä varten. Opinnäytetyön yhteistyösopimus allekirjoitettiin Siinä sovittiin mm. budjetista siten, että sairaanhoitopiiri vastaa kyselyiden ja vastauskuorien postituskuluista. Samalla sovittiin oikeudesta käyttää kannettavaa tietokonetta, jossa on QPR ProcessGuide - ohjelma rintakipupotilaan ensihoitoketjun mallintamiseksi. Tutkimuslupa-anomus kyselyä varten valmistui korjausten jälkeen Tutkimuslupa-anomus liitteineen (LIIT- TEET 3/1-3 ja 4/1-3) toimitettiin sairaanhoitopiirin hallintoylihoitajalle ja johtajaylilääkärille. Tutkimuslupa-anomus hyväksyttiin samana päivänä. Suunnitelman mukaan projekti tuli olemaan kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa kyselykaavakkeet oli tarkoitus lähettää sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksiin ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille. Vastausten palauduttua kyselyt tuli analysoida. Niistä saatua informaatiota oli tarkoitus käyttää hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muodostetaan rintakipupotilaan hoitosuositusta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Projektin kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan ensihoitoprosessi oli tarkoitus mallintaa QPR ProcessGuide -ohjelmalla. Projektiluonteista opinnäytetyötä varten tarvittiin myös ohjausryhmä. Suunnitelman mukaan varsinaisen projektiorganisaation ydinryhmän itseni lisäksi tulivat muodostamaan sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkala, keskussairaalan koulutusvastaava Maria Isokoski ja ohjaavana opettajana Riitta Ala-Korpi. Asiantuntemus erikoissairaanhoidon puolelta oli välttämätöntä muodostettaessa rintakipupotilaan hoitosuositusta sairaanhoitopiirin alueelle. Tämän vuoksi opinnäytetyön ohjausryhmään tulivat kuulumaan myös erikoislääkäri Mikko Halkosaari ja osasto 8:n osastonhoitaja Lilian Junell, jotka olivat rintakipupotilaan hoitoketjumallinnuksen pilottityöryhmässä. Rintakipupotilaan sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa oli otettava huomioon lisäksi perusterveydenhuollon näkemys, joten ohjausryhmään suunniteltiin otettavaksi mukaan ensihoidon vastuulääkäri sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksesta.

10 6 3 PROJEKTIN AIHEEN LÄHTÖKOHDAT 3.1 Projektissa käytettävien käsitteiden määritelmät Tässä projektissa käytetään mm. käsitteitä sairaalan ulkopuolinen ensihoito, hoitosuositus ja hoitoketju. jotka on oleellista määritellä niiden oikean merkityksen ymmärtämiseksi. Luvussa esitellään myös projektin toteutuksen kannalta tärkeitä periaatteita, jotka koskevat hoitosuosituksen sekä hoitoketjun muodostamista. Sairaalan ulkopuolisella ensihoidolla tarkoitetaan hoitoa, jota ensihoidon työntekijät toteuttavat potilaan luona kohteessa ja kuljetuksen aikana. Hoitosuosituksella tarkoitetaan rintakipupotilaan kirjallista hoito-ohjetta, joka on muodostettu sairaalan ulkopuolisen ensihoidon käyttöön Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle. Hoitoketjulla tarkoitetaan prosessimallinnusohjelman avulla kuvattua rintakipupotilaan ensihoitoprosessia potilaan kohtaamisesta siihen saakka, kunnes potilas on kuljetettu hoitolaitokseen. Seuraavassa esitetään projektin aiheeseen liittyviä yleisiä määritelmiä mm. hoitosuosituksista ja hoitoketjuista, jotka oli otettava huomioon projektin toteutuksessa. Valtakunnallinen hoitosuositus on asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatima ja tieteelliseen näyttöön perustuva kannanotto tietyn taudin tai oirekuvan hoidosta ja sitä käytetään potilasryhmien hoidon linjaukseen sekä hoitopäätösten tukena (Mäntyranta 2005). Esimerkki valtakunnallisesta hoitosuosituksesta on mm. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST -nousuja vaaran arviointi ja hoito (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003). Alueelliset hoito-ohjelmat ovat alueellisia sovelluksia valtakunnallisista hoitosuosituksista ja muista hoito-ohjelmista. Niissä määritetään tietyn taudin ja oireyhtymän ennaltaehkäisy, diagnostiikka ja hoito sekä lisäksi hoidon järjestäminen, työnjako ja hoidon porrastus

11 7 tietyllä alueella. (Mäntyranta 2005.) Esimerkki alueellisesta hoito-ohjelmasta on mm. Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen (OYS ERVA -alue) hoitomalli Krooninen sepelvaltimotauti ja äkillinen sepelvaltimokohtaus (OYS-ERVA 2006). Paikallinen toimintaohje on esimerkiksi sairaalan, klinikan, kuntayhtymän tai terveyskeskuksen sisäinen suositus tai toimintaohje eli ns. talon tapa, jonka mukaan hoidossa edetään. Toimintaohjeessa määritetään tietyn taudin ja oireyhtymän hoito ja hoidon järjestäminen sekä moniammatillinen työnjako organisaation sisällä. (Mäntyranta 2005.) Paikallinen toimintaohje on esimerkiksi sairaankuljetuksessa tai terveyskeskuksessa käytössä oleva toimintaohje rintakipupotilaan hoidosta eli ns. hoitoprotokolla. Hoitoketju koskee tietyn sairauden ja potilasryhmän hoitoa. Hoitoketju määrittelee työnjaon perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen välillä tietyllä alueella. Hoitoketju sekä ohjeet hoidon porrastuksesta ja työnjaosta perustuvat paikallisten olojen ja vaatimusten tuntemiseen. Hoitoketjulla voidaan havainnollistaa, missä ja kuka tekee ne asiat, jotka hoitosuositus määrittää. (Mäntyranta 2005.) Tässä projektissa rintakipupotilaan hoitoketju mallinnetaan QPR ProcessGuide -ohjelman avulla sairaalan ulkopuolisen ensihoidon osalta. 3.2 Hoitoketjun ja hoitosuosituksen laadinnan periaatteita Lyhimmillään hoitoketju sisältää oireen tai diagnoosin, hoitoketjusta vastuulliset tahot ja hoidon porrastuksen periaatteet. Hoitoketjun on hyvä olla mahdollisimman visuaalinen ja mielellään yhdellä silmäyksellä luettavissa. Nykyaikaiset prosessin mallintamiseen tarkoitetut ohjelmat tarjoavat tähän hyvän työkalun. Mikäli hoitoketju suunnitellaan julkaistavaksi internetissä, olisi hyvä, jos hoitoketju olisi nähtävissä kokonaisuudessaan tietokoneen näytöltä yhdellä silmäyksellä. Tämä voi olla vaikeaa ilman prosessin mallinnusohjelman käyttöä, jolla syventävät tekstit voidaan piilottaa linkkipainikkeiden taakse. (Ketola, Mäntyranta, Mäkinen, Voipio-Pulkki, Kaila, Tulonen-Tapio, Nuutinen, Aalto, Kortekangas, Brander & Komulainen 2006.) Hoitosuosituksissa ja hoitoketjuissa on tärkeää, että teksti olisi mahdollisimman selkokielistä, suoraviivaista, yksiselitteistä ja tiivistä. On todettu, että hoitosuosituksia käytetään

12 8 selkeästi enemmän kun niiden muotoilu on täsmällistä ja konkreettista verrattuna ylimalkaisiin ohjeisiin. Sama periaate pätee myös hoitoketjun rakentamiseen. Kuvat ja visuaalisuus puhuvat useimmiten enemmän kuin tuhat sanaa. Linkkien kautta avattavia valmiita tekstejä, kuvia ja taulukoita kannattaa hyödyntää, koska ne lyhentävät hoitoketjutekstiä. On myös syytä muistaa, ettei hoitosuositus tai hoitoketju ole laki, vaan enemmänkin toimintaohje, muistutus tai työkalu tehokkaasti ja joustavasti toimivan hoidon toteuttamiseksi. (Ketola ym ) Hoitoketjua muodostettaessa on hyvä ottaa huomioon myös se, että pelkkä hoitoketjun rakentaminen tai hoitoketjutekstin tuottaminen ei yksin riitä, vaan hoitoketjun tunnetuksi tekeminen, löydettävyys, helppokäyttöisyys sekä käyttöolosuhteet on varmistettava. Hoitoketjun tavoitteen saavuttaminen edellyttää aina, että käyttäjät tietävät ketjun olemassaolosta, ymmärtävät ketjun merkityksen, hyötyvät käytännössä ketjun käytöstä ja oikeasti käyttävät sitä. Tavoitteen saavuttamiseen tarvitaan työtä hoitoketjun toimeenpanemiseksi. Toimeenpanon keskeiset osat ovat ketjun julkaiseminen, ketjun levittäminen ja aktiivinen toimeenpano. (Ketola ym ) Hoitoketjun julkaisemisessa on hyvä muistaa, että pelkät paperiversiot menevät helposti hukkaan tai nuhrautuvat ja lisäksi niiden päivitettävyys voi tuottaa ongelmia. Tämän vuoksi hoitoketjun elektroninen julkaiseminen esimerkiksi internetissä on käytännössä välttämätöntä, jolloin puolestaan hoitoketjun löytäminen ratkaisee sen käytettävyyden. Tuloksekkaan hoitoketjun käyttöönoton yksi edellytys on helposti saatavilla oleva, helppokäyttöinen ja riittävän usein päivitetty elektronisessa muodossa julkaistu hoitoketju. (Ketola ym ) Seuraava askel on hoitoketjun levittäminen, mikä edellyttää julkaisemiseen verrattuna aktiivisempaa toimintaa. Tärkeää on tiedottaa, että uusi hoitoketju on tekeillä tai valmis käytettäväksi. Tiedotusvälineeksi voidaan valita esimerkiksi sähköposti, sairaalan/terveyskeskuksen tiedotuslehti tai paperikirje. Tiedotusvälineen valinta ratkaisee myös sen, voiko viesti ylipäänsä saavuttaa hoitoketjun käyttäjän. Esimerkiksi sähköposti saattaa helposti jäädä lukijaltaan havaitsematta. Hoitoketjun levittämistä tukee monikanavainen viestintä ja asian esillä pitäminen eri tilaisuuksissa. (Ketola ym )

13 9 Yleisimmin käytetty aktiivisen toimeenpanon menetelmä on koulutus esimerkiksi alueellisena koulutuspäivänä toteutettuna. Tämä toimii hyvin tiedon levittämisenä, mutta toimintakäytäntöjen kehittymiseen on olemassa myös tehokkaampia menetelmiä. Perinteisen alueellisen koulutuspäivän sijaan voitaisiin koulutus kohdentaa esimerkiksi tietyn hoitoketjun käyttäjille. Luentotyyppisen koulutuksen sijasta tilaisuudessa voitaisiin osallistujien kesken pohtia ja neuvotella hoitoketjun sisällöstä ja sen seurauksista käytännön työlle. Eri toimipaikoilla toteutettava työpajatyyppinen työskentely ja mahdollisten paikallisten sovellusten pohtiminen yhdessä tukevat hoitoketjun käyttöönottoa. (Ketola ym ) 3.3 Rintakipu Rintakivun syyt jaetaan sydänperäisiin ja ei-sydänperäisiin. Rintakivun vakavin syy on sepelvaltimotaudista johtuva sydänlihaksen hapenpuute eli iskemia. Sepelvaltimotaudin aiheuttaman hapenpuutteen lisäksi sydänperäisen rintakivun syynä voi olla sydänpussin ja sydänlihaksen tulehdus eli perimyokardiitti (Kuisma 2004). Tässä projektissa sydänperäisellä rintakivulla tarkoitetaan sydänlihaksen hapenpuutteesta johtuvaa rintakipua, jonka taustalla on sepelvaltimon ahtautuminen tai sepelvaltimotukos. Alustava arvio rintakivun syystä voidaan tehdä kivun luonteen perusteella. Tyypilliseen sydänperäiseen rintakipuun viittaa kivun sijaitseminen rintalastan takana tai laajalla alueella rintakehällä. Kipu saattaa säteillä ylävatsalle, kaulan alueelle, leukaperiin, olkavarsiin, hartioihin tai selkään lapojen väliin. Sydänperäinen rintakipu ei liity tiettyyn asentoon tai hengitysvaiheeseen (sisäänhengitys / uloshengitys) eikä siihen liity rintakehän paineluarkuutta. (Kuisma 2004, 248; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Rintakivun taustalla voivat olla myös monet ei-sydänperäiset syyt. Ruokatorvi- ja vatsaperäisiä tekijöitä rintakivulle ovat mm. ruokatorven spasmi, refluksin eli mahanesteen takaisinvirtauksen aiheuttama ruokatorvitulehdus, gastriitti eli mahan limakalvon tulehdus, maha- tai pohjukaissuolihaava, haimatulehdus ja sappirakontulehdus. Rintakivun syynä voi olla myös rintakehän rakenteiden kiputilat, keuhkopussintulehdus, aortan dissekaatio, masennus, paniikkihäiriö ja hyperventilaatiokohtaus. (Kuisma 2004, 248; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.)

14 10 Muuhun kuin sydänperäiseen rintakipuun viittaava kipu on tavallisesti pistävää tai terävää ja on paikallistettavissa pienelle alueelle. Kipu on ajoittaista ja asennon muutos tai hengitysvaihe vaikuttaa kipuun. Kipukohdan paineluarkuus, kivun jatkuminen pitkään yleistilaan vaikuttamatta ja rasituksen hyvä sietokyky viittaavat muuhun kuin sydänperäiseen syyhyn. (Kuisma 2004, 248; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Sepelvaltimotauti Rintakivun tunnetuin ja ensihoidollisesti merkittävin aiheuttaja on sepelvaltimotauti. Oireista sepelvaltimotautia sairastaa Suomessa noin ihmistä. Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuu Suomessa vuosittain noin ihmistä. Heistä on saanut sydäninfarktin ja :lla diagnoosina on epästabiili angina pectoris. Infarktipotilaista hoidetaan sairaaloissa ja kuolee kotona tai matkalla sairaalaan. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004, ) Hapenpuutteesta johtuvaan sydänsairauteen kuolee Suomessa vuosittain noin ihmistä, joista noin puolella on kuolinsyynä akuutti sydäninfarkti (Pullinen 2005; Tilastokeskus 2006.) Sepelvaltimotaudin kehittyminen on pitkä tapahtumasarja ja sen taustalla on yleisimmin valtimokovettumatauti eli arterioskleroosi. Siinä sepelvaltimoiden seinämiin alkaa kertyä rasvajuosteita, jotka aiheuttavat häiriöitä suonen sisäkalvon toimintaan. Rasvajuosteista kehittyvät edelleen ateroskleroottiset plakit eli ateroomat, joiden sisällä on kolesteroliydin. Ohut kollageenikatto erottaa kolesteroliytimen sepelvaltimon ontelosta. Kollageenikatto lisää myös aterooman repeämisherkkyyttä. Kun aterooma on ahtauttanut suonta riittävästi (>50 % sepelvaltimon sisähalkaisijan pinta-alasta), sydänlihaksen hapenkulutus ylittää hapentarjonnan ja oireena on rasitusrintakipu eli angina pectoris. (Lassila & Kovanen 2000, 461; Kuisma 2004, 248; Holmström 2002, ) Akuutti sepelvaltimokohtaus ja sydäninfarkti Sydänlihaksen hapentarpeeseen vaikuttavat sydämen syketaajuus, sydämen vasemman kammion supistumisvireys ja sydänlihaksen seinämään kohdistuva kuormitus. Fyysisessä rasituksessa ilmaantuva sydänlihaksen hapenpuutteesta johtuva angina pectoris -tyyppinen

15 11 rintakipu lievittyy tavallisesti potilaan asetuttua lepoon ja otettua nitroja. Osa potilaista kuvaa oireen kivun sijasta ahdistuksen tai hapen loppumisen tunteena. Rintakipu on kuitenkin myöhäinen oire sydänlihaksen hapenpuutteesta, sillä rintakipua edeltää sydämen supistumisvireyden heikkeneminen, täyttöpaineen nousu ja ST-tason lasku EKG:ssä sydänlihaksen hapenpuutteen eli iskemian merkkinä. (Kuisma 2004, 248.) Akuutti sepelvaltimokohtaus Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oireistoja nimitetään akuutiksi sepelvaltimotautikohtaukseksi (ACS). Sen tavallisin syy on sepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä tai haavauma ja siihen liittyvä trombin muodostama tukos. Akuuttiin sepelvaltimotautikohtaukseen kuuluvat epästabiili angina pectoris (UAP = Unstable angina pectoris), sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI = Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) ja ST-nousuinfarkti (STEMI = ST-Elevation Myocardial Infarction). (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003; Tierala & Mäkijärvi 2006.) Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen tyypillinen oire on rintakehän keskiviivaan painottuva pitkäkestoinen rintakipu. Kipu voi ilmetä levossa tai pienessäkin rasituksessa ja tuntuu tavallisesti painavana tai puristavana. On kuitenkin huomattava, että osalla potilaista, varsinkin diabeetikoilla ja vanhuksilla, sepelvaltimotautikohtaus voi olla täysin kivuton. Ainoita oireita voivat silloin olla esimerkiksi närästys, äkillinen hengenahdistus, heikotus, huonovointisuus tai tajuttomuuskohtaus. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Akuutin sepelvaltimokohtauksen muita tyypillisiä ilmentymiä ovat rintakivun kestäminen yli 20 minuuttia sekä sepelvaltimotautia sairastavan potilaan aikaisempaan verraten voimakkaampi kipu ja nitron lyhytaikainen helpottava vaikutus. Akuutissa sepelvaltimokohtauksessa rintakipuun voi liittyä hengenahdistusta, hikoilua, pahoinvointia tai sokki. Rintakipukohtaukseen voi liittyä myös tajuttomuuskohtaus tai vakavia rytmihäiriöitä. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004; 254.)

16 12 Sydäninfarkti ja epästabiili angina pectoris Sydäninfarktissa sepelvaltimon ateroomaan tulee repeämä, jolloin siitä paljastuvat kollageenisäikeet ja rasvamassa saavat aikaan verihiutaleiden takertumisen ja kasautumisen (aggregaatio). Tämän seurauksena sepelvaltimoon muodostuu hyytymä ja näin syntynyt tukos estää sepelvaltimon verenkierron aiheuttaen sydänlihaksen hapenpuutetta (iskemia) ja sen seurauksena tyypillisen kovan rintakipuoireiston. Jos sepelvaltimon verenkiertoa ei pystytä palauttamaan (reperfuusio), osa sydänlihaksesta menee kuolioon. (Kuisma 2004, ) Mikäli trombi tukkii suonen vain osittain tai trombi liukenee nopeasti, sydänlihaksen solutuhoa ei välttämättä kehity. Silloin kyseessä on epästabiili angina pectoris, joka on ikään kuin angina pectoriksen ja sydäninfarktin välimuoto. Epästabiilista angina pectoriksesta puhutaan myös silloin kun potilaalla on rintakipua levossa tai rintakipu on muutoin pitkittynyttä ja siihen liittyy EKG-muutoksina ST-tason laskuja. Jos sepelvaltimotukos johtaa sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sydäninfarkti. (Kuisma 2004, 249; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003.) Akuutin sepelvaltimokohtauksen tunnistaminen Kohdattaessa potilas tulee nopeasti tehdä ensiarvio hänen tilastaan ja sen jälkeen arvioida peruselintoimintojen riittävyys. Peruselintoimintojen tarkastukseen kuuluu tajunnan, hengityksen ja verenkierron tarkistaminen. Erityisesti verenkierto- tai hengityselimistön toimintojen häiriöissä potilas on hengenvaarassa, jonka vuoksi peruselintoimintojen riittävyys tulee selvittää nopeasti hoidon aloittamiseksi. Esimerkiksi sydäninfarktipotilaan verenpainetason romahtaminen voidaan usein hoitaa jo tapahtumapaikalla ja siten vakauttaa potilaan tilanne ennen muuta hoitoa ja kuljetusta. (Alaspää & Holmström 2004, ) Esitietojen kartoitus Rintakipupotilasta tutkittaessa ja hoidettaessa on tärkeää määritellä ns. työdiagnoosi, jonka tekeminen alkaa jo potilaan tilannetta vakautettaessa. Työdiagnoosi tehdään esitietojen, potilaan tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Työdiagnoosin perusteella erotellaan sepelval-

17 13 timotautikohtaus muista rintakipua aiheuttavista tiloista, määrätään välitön hoito ja päätetään hoitopaikasta. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003.) Rintakipupotilas asetetaan lepoon puoli-istuvaan asentoon tai makuulle. Pelokkaan ja jännittyneen potilaan rauhoittaminen on tärkeää, sillä tilanteeseen liittyen potilaalla voi olla voimakas kuolemanpelko, joka osaltaan lisää sydänlihaksen hapentarvetta. Potilaalle tulee aloittaa myös lisähapen antaminen maskilla. (Kuisma 2004, 255; Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.) Työdiagnoosin tekeminen alkaa esitietojen kartoittamisella ja potilaan tutkimisella. Rintakipupotilaalla esitietojen kartoittaminen painottuu lähinnä kivun tarkasteluun, jolloin on tärkeää selvittää kivun luonne eli se, onko kipu sydänperäistä vai muusta syystä johtuvaa. Esitiedoissa tulee selvittää myös kivun alkamisajankohta, alkoiko kipu levossa vai fyysisessä rasituksessa, onko vastaavanlaista tai yhtä kovaa kipua ollut aiemmin, onko potilaalla todettu sepelvaltimotauti, säteileekö kipu jonnekin, onko potilaalla muita oireita, onko potilas ottanut nitroja ja onko nitroista ollut apua (Oksanen & Turva 2005, 40; Kuisma 2004, 254). Potilasta voidaan pyytää arvioimaan kivun voimakkuutta asteikolla VAS 0-10 (visuaalianalogiasteikko), jossa lukuarvo 0 tarkoittaa, ettei kipua tunnu lainkaan ja lukuarvo 10 tarkoittaa pahinta mahdollista kipua (Voiko kipua mitata? 2005). Potilaan tutkiminen Potilaan tutkimisella pyritään saamaan lisätietoa rintakivun vakavuudesta ja hoitotoimenpiteiden kiireellisyydestä. Ensivaikutelma potilaan ulkoisesta olemuksesta kertoo usein paljon. Potilas voi olla selvästi sairaanoloinen, esimerkiksi harmaankalpea, hikinen ja kivulias. Myös ihonvärin perusteella voidaan tehdä alustavia johtopäätöksiä potilaan tilasta. Vakavassa hapetusongelmassa erityisesti kasvojen keskiosat ja suun limakalvot sinertävät tai potilas muuttuu harmaankalpeaksi. Kylmänhikisyys on sympaattisen hermoston aktivoitumisen merkki ja liittyy usein vakaviin taustasyihin, kuten kovaan kipuun sekä verenkiertoja hapensaantivajeeseen kudoksissa. (Alaspää & Holmström 2004, ) Rintakipupotilaan perustutkimukseen kuuluu rannepulssin, ihon lämmön ja hikisyyden tunnustelu. Tajunnantaso arvioidaan Glascow Coma Scale (GCS) -asteikkoa apuna käyttäen. Verenpaine, syketaajuus sekä happisaturaatio mitataan ja potilas kytketään EKG-

18 14 monitoriin, jolta arvioidaan sydämen rytmi (säännöllisyys, P-aallot ja QRS-kompleksin leveys). Hengitysäänet kuunnellaan ja arvioidaan hengitystyön määrä (mm. hengitystaajuus ja apulihasten käyttö). Rintakipupotilaalta tulee rekisteröidä kanavainen EKG, joka tarvittaessa toistetaan minuutin kuluttua, mikäli ensimmäinen EKG on normaali. Rannepulssien symmetrisyys ja vatsan sekä rintakehän paineluarkuus tutkitaan rintakivun sydänperäisen syyn selvittämiseksi. (Kuisma 2004, 254; Mensah & Silfvast 2004, 46.) kanavainen EKG EKG:llä kuvataan sydämen eri alueiden sähköistä toimintaa. Perinteisessä 12- kanavaisessa EKG:ssä on 6 raajakytkentää (I, II, III, avl, avf ja avr) sekä 6 rintakytkentää (V1-V6). Lisäämällä rintakytkentöihin vielä V4R -kytkentä (13-kanavainen EKG), saadaan tietoa myös sydämen oikean kammion sähköisestä toiminnasta. 13-kanavaisen EKG:n heikkous on kuitenkin sydämen takaseinän sähköisen toiminnan puutteellinen kuvaaminen. Esimerkiksi etuseinäkytkennöissä (V2-V3) näkyvä ST-tason lasku voi olla peilikuvamuutos sydämen takaseinän uhkaavasta ST-nousuinfarktista. Ongelma saadaan ratkaistua lisäämällä V8 -kytkentä potilaan selkäpuolelle kuvaamaan sydämen takaseinää. (Puolakka 2004, ) Nykyinen suositus onkin ottaa 14-kanavainen EKG perinteisen 12-kanavaisen EKG:n sijaan (Tierala & Mäkijärvi 2006a) kanavaisen EKG:n kuvaamat alueet sydämessä ovat seuraavat. Etuseinä eli anterioriset kytkennät V1-V4 Alaseinä eli inferioriset kytkennät II, III, avf Sivuseinä eli lateraaliset kytkennät I, avl. V5-V6 Oikea kammio V4R Väliseinä eli septaaliset kytkennät V1-V2 Takaseinä eli posterioriset kytkennät V2-V3 peilikuvana, V8 suoraan. (Puolakka 2004, 121; Oksanen & Turva 2005, 44; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Sepelvaltimotautiin liittyvän sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamia EKG-muutoksia ovat lievä iskemia (T-aallon muutos), vauriovirta (ST-tason muutos) ja sydänlihaksen kuolio (Q-aallot) Rintakipupotilaan hoidon kannalta on oleellista etsiä ST-tason nousut uhkaa-

19 15 van sydäninfarktin (STEMI) merkkinä, sillä nämä potilaat hyötyvät nopeasta sepelvaltimon verenkierron palauttavasta (reperfuusio) hoidosta. Mitä suurempia ST-nousut ovat, sitä vaikeampi on sydänlihaksen hapenpuute. Ilman reperfuusiohoitoa (liuotushoito / pallolaajennus) R-aallot madaltuvat viimeistään 4-6 tunnin kuluttua ja lopulta (>12h) jäljelle jäävät Q-aallot. (Puolakka 2004, 124.) kanavaisen EKG:n perusteella voidaan paikantaa sydänlihaksen hapenpuutteen sijainti sydänlihaksessa. EKG-muutokset näkyvät yleensä useammassa samaa sydänlihaksen aluetta kuvaavassa kytkennässä, jonka vuoksi kytkentöjä kannattaa tarkastella ryhmissä. Esimerkiksi uhkaava sydäninfarkti näkyy EKG:ssä ST-tason nousuina sillä sydämen anatomisella alueella, johon infarkti on kehittymässä. Transmuraalinen uhkaava sydäninfarkti aiheuttaa EKG:ssä tyypillisten ST-nousujen lisäksi peilikuvamuutoksina (resiprokaalimuutos) ST-laskut vastakkaisesta suunnasta katsoviin kytkentöihin: Anteriorinen eli etuseinäinfarkti (V1-V4) - aiheutuu yleensä vasemman laskevan sepelvaltimohaaran (LAD) tukoksesta - peilikuvamuutokset inferiorisesti Lateraalinen eli sivuseinäinfarkti (I, avl, V5-V6) - aiheutuu yleensä vasemman kiertävän sepelvaltimohaaran (LCX) tukoksesta - peilikuvamuutokset inferiorisesti Inferiorinen eli alaseinäinfarkti (II, III, avf) - aiheutuu yleensä oikean sepelvaltimon (RCA) tukoksesta - peilikuvamuutokset anteriorisesti ja lateraalisesti Posteriorinen eli takaseinäinfarkti (peilikuvamuutoksena V2-V3: ST-lasku) - aiheutuu yleensä oikean sepelvaltimon (RCA) tukoksesta - voidaan kuvata suoraan selän puolelta kytkennällä V8 (ST-nousu) Oikean kammion infarkti (V4R) - aiheutuu yleensä oikean sepelvaltimon (RCA) tukoksesta. (Puolakka 2004, ; Kuisma 2004, ) Sydäninfarktin syynä on lähes aina tukos jossakin kolmesta sepelvaltimoiden päähaarasta. Vasemman sepelvaltimon etuhaaran (LAD) tukos todetaan 40 %:lla infarktipotilaista, oikean sepelvaltimon (RCA) tukos esiintyy 40 %:lla ja vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran (LCX) tukos todetaan 20 %:lla. Myös oikean sepelvaltimon (RCA) ja vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran (LCX) keskinäisellä suuruussuhteella on vaikutusta EKGlöydökseen. Em. syystä esimerkiksi takaseinän infarkti voi johtua joko oikean sepelvaltimon tai vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran tukoksesta. (Tierala, I. & Mäkijärvi, M. 2006b.)

20 16 Tyypillisen akuutin transmuraalisen eli sydänlihaksen seinämän läpäisevän infarktin (Qaaltoinfarkti) kulku ilmenee EKG:ssä kolmena vaiheena. Aluksi T-aalto korostuu kääntyen sitten alaspäin (inversio) ja tätä seuraa ST-tason nousu ja viimeisenä vaiheena kehittyvät Q-aallot sydänlihaskuolion merkkinä. Rintakipupotilaan hoidon kannalta on oleellista etsiä ST-tason nousut uhkaavan sydäninfarktin (STEMI) merkkinä, sillä nämä potilaat hyötyvät nopeasta sepelvaltimon verenkierron palauttavasta (reperfuusio) hoidosta. Mitä suurempia ST-nousut ovat, sitä vaikeampi on sydänlihaksen hapenpuute. Ilman reperfuusiohoitoa (liuotushoito / pallolaajennus) R-aallot madaltuvat viimeistään 4-6 tunnin kuluttua ja lopulta (>12h) jäljelle jäävät Q-aallot. (Puolakka 2004, 124; Kuisma 2004, 251.) Toinen sydäninfarktityyppi perinteisen transmuraalisen eli seinämän läpi ulottuvan vaurion ohella on ns. non-q-aaltoinfarkti, jossa vaurio ei ulotu koko seinämän läpi vaan rajoittuu sydänlihaksen sisäseinään (subendokardiaalinen infarkti). EKG:ssä havaitaan ST-tason laskuja, T-aaltojen kääntymistä (inversio) tai molempia yhtä aikaa. Sitä kutsutaan myös sydäninfarktiksi ilman ST-nousua (NSTEMI). (Puolakka 2004, 124; Kuisma 2004, 251.) Sydänlihaksen hapenpuute epästabiilin angina pectoriksen (UAP) yhteydessä aiheuttaa myös ST-laskuja ja T-inversioita. Pelkästään EKG-muutosten perusteella epästabiilia angina pectorista ja sydäninfarktia ilman ST-nousua ei voida erottaa toisistaan. Sydänlihasvaurion ilman ST-nousua syntyneessä infarktissa osoittaa kohonnut troponiini arvo, jota ei ilmene epästabiilissa angina pectoriksessa. (Puolakka 2004, ; Kuisma 2004, 251; Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.) Sydänlihasvaurion merkkiaineet Sydänlihaksen vaurioituessa verenkiertoon vapautuu useita merkkiaineita (ns. sydänentsyymit), joiden avulla infarkti voidaan havaita. Tärkeimpiä sydänlihasvaurion merkkiaineista ovat troponiinit (TnT ja TnI) sekä kreatiinikinaasin sydänperäinen entsyymi (CK- MBm). (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Sydänlihasvaurion merkkiaineiden määritysmenetelmät ovat joko kvantitatiivisia tai kvalitatiivisia. Kvantitatiivisessa menetelmässä vastaukseksi saadaan mitattava arvo ja kvalitatiivisessa menetelmässä (osoitusmenetelmä) vastaus on joko positiivinen tai negatiivinen.

21 17 Sydänperäisten troponiinien pitoisuuden tai CK-MBm:n määrittäminen on käyttökelpoinen menetelmä sydänlihasvaurion osoittamiseksi. Sydänperäisiä troponiineja ei esiinny lainkaan terveen ihmisen veressä, joten niiden pitoisuuksien kasvu on hyvin varma sydänlihassolujen tuhoutumisen merkki. Toisaalta troponiinin määrityksessä negatiivinen tulos sulkee pois sydäninfarktin, kun rintakivun alkamisesta verinäytteen ottohetkeen on kulunut aikaa noin 12 tuntia. Merkittävä sydänlihasvaurio voidaan myös sulkea pois, kun STnousuinfarktin yhteydessä liuotushoidosta on kulunut 12 tuntia ja CK-MBm on <5µg/l, troponiini-t on <0,1µg/l tai troponiini-i on alle menetelmäkohtaisen viitealueen ylärajan. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004; 255.) Merkkiaineilla on tärkeä merkitys rintakivun erotusdiagnostiikassa epäselvissä tapauksissa ja potilaan riskinarvioinnissa, mutta suuren sydäninfarktin diagnoosi selviää yleensä oireiden ja EKG-muutosten avulla. Sydäninfarktissa merkkiaineiden pitoisuus alkaa nousta vasta 4-6 tunnin kuluttua kivun alusta. Sen vuoksi merkkiainevastauksista ei ole apua myöskään niissä tilanteissa, joissa potilas kohdataan alle 2-3 tunnin sisällä rintakipuoireiden alusta. Sydäntapahtumiin liittyvän potilaan riskinarvion ja epäselvien tilanteiden lisäksi sydänmerkkiaineiden määritystä voidaan käyttää esimerkiksi tukemaan päätöksentekoa liuotushoidosta vasemman haarakatkoksen (LBBB) yhteydessä sekä potilaan hoitopaikan valinnassa. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004; 255.) Akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidon periaatteet Työdiagnoosin viitatessa akuuttiin sepelvaltimokohtaukseen, kuuluu potilaan yleishoitoon mm. nopeavaikutteisen nitraatin (suihke tai kielenalusnitro) antaminen. Verihiutaleiden kasautumisen ehkäisemiseksi potilaalle annetaan ASA (asetyylisalisyylihappo) 250 mg pureskeltavaksi. Lääkkeen antamisen yhteydessä on muistettava kuitenkin tarkistaa, ettei potilaalla ole yliherkkyyttä ASA:lle. Jos potilaalla on ASA-yliherkkyys, käytetään ASA:n sijasta klopidogreelia (Plavix ) 300 mg suun kautta. Potilaalle avataan myös suoniyhteys asettamalla iv-kanyyli ja aloitetaan perusnesteytys. Potilas tulee kytkeä EKG-monitoriin rintakivun yhteydessä mahdollisesti ilmenevien vakavien rytmihäiriöiden tunnistamiseksi. (OYS-ERVA 2006.)

22 18 Potilaan rintakipu pyritään hoitamaan tehokkaasti opiaateilla. Kipulääkitykseksi annetaan esim. oksikonia (Oxanest ) tai morfiinia (Morphin ) 2-4 mg iv-yhteyden kautta. Annos voidaan tarvittaessa toistaa viiden minuutin välein. Mikäli potilaalla on korkea verenpaine tai nopea pulssi, aloitetaan beetasalpaus antamalla esim. metoprololia tai atenololia ivyhteyden kautta. Jos rintakipu ei lopu lyhytvaikutteisen nitraatin ja beetasalpaajan jälkeen tai 12-kanavaisessa EKG:ssä todetaan selkeä iskemia, aloitetaan potilaalle nitraattiinfuusio ruiskupumpulla. (OYS-ERVA 2006; Kuisma 2004, ; Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.) Morfiinin yhteydessä pahoinvoinnin ehkäisyyn voidaan käyttää metoklopramidia (esim. Primperan ) ja bradykardia tulee korjata antamalla atropiinia. Tuskaisuuden ja pelkotilan hoitoon voidaan tarvittaessa antaa diatsepaamia (Stesolid Novum ) iv-yhteyden kautta. (Kuisma 2004, 256.) Rintakipuoireen yhteydessä EKG:ssä ilmenevä ST-välin nousu tai vasen haarakatkos johtavat ST-nousuinfarktin eli uhkaavan Q-aaltoinfarktin työdiagnoosiin. Jos EKG:ssä havaitaan sydänlihasiskemiaan sopivia ST-välin laskuja, nopeasti väistyviä ST-välin nousuja tai T-aaltomuutoksia, on työdiagnoosina epästabiili angina pectoris tai uhkaava sydäninfarkti ilman ST-nousua. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Epästabiilin angina pectoriksen ja ilman ST-nousuja ilmenevän sydäninfarktin hoitoperiaatteet ovat samat. Uhkaavan ST-nousuinfarktin akuuttivaiheen hoitoon kuuluu lisäksi tukkeutuneen sepelvaltimon avaaminen liuotushoidolla tai pallolaajennuksella. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003; Tierala & Mäkijärvi 2006; Kuisma 2004) Epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousua Epästabiilissa angina pectoriksessa ja sydäninfarktissa ilman ST-nousua on keskeistä potilaan vaaran arviointi esitietojen, kliinisen tutkimuksen sekä EKG:n ja sydänlihasmerkkiaineiden perusteella. Vaaran arviointi tulee suorittaa mahdollisimman nopeasti lähimmässä päivystysyksikössä lääkärin toteuttamana. Potilaan kliininen tutkimus uusitaan tarvittaessa useampaan kertaan tilanteen muuttuessa ja EKG kontrolloidaan toistetusti rintakivun jat-

23 19 kuessa. Jos sydänlihasvaurion merkkiaineet hoitoon tullessa ovat normaalit, ne kontrolloidaan uudestaan 6-12 tunnin kuluttua. (OYS-ERVA 2006.) Jatkohoitotarpeen arvioinnin kannalta on olennaista potilaiden jako suuren tai pienen vaaran ryhmään. Suuren vaaran ryhmään kuuluvat potilaat, joilla todetaan jokin seuraavista piirteistä: troponiini-i,-t tai CK-MBm on koholla tulovaiheessa tai seurannassa EKG:ssä on iskemiaan sopiva ST-tason vajoama tullessa tai seurannassa iskemiaan viittaava vajaatoiminta tai vakava kammioperäinen rytmihäiriö toistuva tai pitkittyvä rintakipu sydäninfarktin jälkeinen uusiutuva rintakipu tai iskemia diabetes (OYS-ERVA 2006.) Suuren vaaran potilaalle tulisi järjestää sepelvaltimoiden angiografia kahden vuorokauden kuluessa, mikäli potilaan yleistila ja mahdolliset liitännäissairaudet eivät ole esteenä (OYS- ERVA 2006). Potilaan vaaraluokituksesta riippumatta lääkehoitona aloitetaan ASA (100 mg x 1 p.o.) ja enoksapariini (Klexane 1 mg/kg x 2 s.c). Enoksapariinin annos puolitetaan, jos potilaan ikä on yli 75 vuotta tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta. Beetasalpaajaa annetaan, jos potilaalla ei ole bradykardiaa. Potilaan rintakipua hoidetaan opiaateilla ja tarvittaessa aloitetaan nitraatti-infuusio. Aspiriiniallergiassa ASA:n tilalla aloitetaan klopidogreeli (Plavix ) 300 mg aloitusannoksella ja jatkossa 75 mg/vrk. (OYS-ERVA 2006.) Mikäli terveyskeskuksessa ei ole mahdollisuutta järjestää asianmukaista hoitoa tai potilaan arvioidaan hyötyvän mahdollisesta invasiivisesta hoidosta (pallolaajennus / ohitusleikkaus), on potilas lähetettävä erikoissairaanhoitoon. On kuitenkin huomioitava, että erityisesti iäkkäillä ja monisairailla potilailla invasiivisiin toimenpiteisiin liittyy kohonnut toimenpideriski. (OYS-ERVA 2006.) Uhkaava ST -nousuinfarkti Uhkaavassa ST-nousuinfarktissa on tärkeää pyrkiä mahdollisimman nopeaan reperfuusioon eli sepelvaltimovirtauksen palauttamiseen (Virtanen & Airaksinen 2006). Reper-

24 20 fuusiohoito voidaan toteuttaa joko liuotushoidolla tai primaarilla pallolaajennuksella. Hoidon valinta riippuu rintakivun kestosta, kuljetusmatkan kestosta pallolaajennukseen sekä mahdollisista liuotushoidon vasta-aiheista (OYS-ERVA 2006). Toisaalta hoitomuotoa valittaessa voidaan puhua viiveestä, joka pallolaajennukseen saa olla 90 min pitempi kuin liuotushoitoon (Tierala & Mäkijärvi 2006b). Primaari pallolaajennus (primary percutaneous coronary intervention) tarkoittaa sepelvaltimovirtauksen palauttamista ST-nousuinfarktissa suoraan pallolaajennuksella. Avattu tukoskohta tuetaan yleensä verkkoputkella eli stentillä. Jos toimenpideyksikön kanssa sovitaan primaarisesta pallolaajennuksesta, päätetään samalla myös käytettävästä antitromboottisesta hoidosta, kuten glykoproteiini IIb/IIIa-reseptorin salpaajiin kuuluvan absiksimabin (ReoPro ) antamisesta. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.) Tavoitteena uhkaavassa sydäninfarktissa on, että ensimmäisestä hoitokontaktista tukossuonen avautumiseen kuluisi enintään 90 minuuttia. Tällä hetkellä ympärivuorokautinen kardiologipäivystys on järjestetty vain Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS Meilahden sairaala), jonka vuoksi liuotushoito on primaarin pallolaajennuksen sijasta edelleen käytetyin ST-nousuinfarktin reperfuusiomenetelmä suurimmassa osassa Suomea. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.) Liuotushoitolääkkeiden eli trombolyyttien vaikutus perustuu niiden kykyyn muuttaa veren plasminogeeni verihyytymän fibriiniä hajottavaksi plasmiiniksi. Liuotushoitolääkkeitä ovat streptokinaasi, alteplaasi, reteplaasi ja tenekteplaasi. Edellä mainituista liuotushoitolääkkeistä reteplaasi ja tenekteplaasi soveltuvat bolusannostelunsa vuoksi paremmin erityisesti ensihoitotyössä käytettäviksi. (Kuisma 2004, 258.) Liuotushoito avaa sepelvaltimon parhaimmillaan 80 %:lla potilaista, kun tilanteen alusta on alle kaksi tuntia (Tierala & Mäkijärvi 2006c). Päätös liuotushoidosta perustuu rintakipuun, EKG löydökseen (ST-nousu) sekä arvioon liuotushoidon vuotoriskeistä. Laskimonsisäinen liuotushoito on tehokkainta rintakivun ensi tunteina. Liuotushoito voidaan kuitenkin antaa 12 tuntiin saakka rintakivun alusta laskettuna, jos pallolaajennus ei ole järjestettävissä alle 90 minuutin kuluessa potilaan kohtaamisesta, potilaalla on edelleen kipuja, STväli on kohonnut eikä merkittävää Q-aaltoa ole kehittynyt. Heti liuotuksen jälkeen aloitettu

25 21 klopidogreelihoito (Plavix ) näyttää tutkimusten mukaan parantavan myös STnousuinfarktipotilaiden ennustetta. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.) Liuotushoidosta ei yleensä ole hyötyä, kun rintakivusta on kulunut yli 12 tuntia. Potilas kuljetetaan silloin sairaalaan, jossa tehdään potilaan riskin arvio rasituskokeen sekä sydämen ultraäänitutkimuksen ja kliinisen tilan perusteella. (OYS-ERVA 2006.) Noin puolella potilaista liuotushoito ei kuitenkaan avaa infarktisuonta riittävästi. Mikäli ST -tason nousu ei korjaudu tunnin kuluessa liuotushoidon alusta vähintään 50 % lähtötilanteeseen verrattuna, on ensisijaisesti selvitettävä mahdollisuudet tukossuonen välittömään avaamiseen pallolaajennuksella (ns. rescue-pallolaajennus). Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on suositeltavaa tehdä vuorokauden sisällä liuotuksesta, vaikka liuotushoito onnistuisi eikä sydänlihaksen hapenpuutteesta kertovia merkkejä (ST-nousut) enää todettaisi (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.) 3.4 Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon palvelujärjestelmä Rintakipupotilaita hoidettaessa ensihoitopalvelun tavoitteena on vähentää sydänperäisten äkkikuolemien määrää, estää sydäninfarktin kehittyminen tai ainakin rajoittaa uhkaavan sydäninfarktin kokoa, ehkäistä peruselintoimintojen häiriöitä, hoitaa kipua ja ohjata potilas oikeaan hoitopaikkaan. (Kuisma 2004, 247.) Ensihoitopalvelu on Määtän (2004, 24) mukaan terveydenhuollon päivystystoimintaa, jonka perustehtävänä on turvata äkillisesti sairastuneen ja onnettomuuden uhrin korkeatasoinen hoito tapahtumapaikalla, sairaankuljetuksen aikana ja sairaalassa. Ensihoitotyöryhmän muistiossa (1997, 5) ensihoitopalvelu määritellään terveydenhuollon erityispalveluksi, joka yhteistyössä hätäkeskuksen ja sairaankuljetus- sekä pelastuspalvelun kanssa mahdollistaa terveydenhuollon toimenpiteiden kohdentamisen ja tarpeellisen hoidon aloittamisen jo ennen kuljetusta. Ensihoitojärjestelmää voidaan tarkastella hoitoketjuna, joka alkaa potilaan sairastumisesta tai vammautumisesta ja kestää siihen asti, kunnes potilaan tila on saatu sairaalassa vakiinnutettua.

26 Sairaankuljetusasetus ja ensihoidon määritelmät Sairaankuljetusasetus (1994) määrittelee ensihoidon tarkoittavan asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittömästi antamaa hoitoa, jolla sairastuneen tai vammautuneen potilaan elintoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä taikka muilla hoitotoimenpiteillä. Sairaankuljetuksella tarkoitetaan ammattimaista asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilökunnan toimesta sairaankuljetusajoneuvolla, vesi- tai ilma-aluksella sekä muulla erityisajoneuvolla tapahtuvaa henkilökuljetusta ja ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana annettavaa ensihoitoa, joka johtuu sairaudesta, vammautumisesta tai muusta hätätilanteesta. (Sairaankuljetusasetus 1994.) Sairaankuljetusasetuksessa (1994) ei ole tarkemmin määritelty, mitä ensihoitotyöntekijältä vaadittavalla asianmukaisella koulutuksella tarkoitetaan. Koivusillan ja Lappalaisen (2003, 8.) mukaan ensihoidossa toimivien tiedot ja taidot voivat vaihdella hyvinkin paljon. Käytännössä ensihoitotyöntekijöiden tasoa valvovat oman kiinnostuksensa ja aikansa mukaan terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien vastuulääkärit, jotka järjestävät ensihoitotyöntekijöille mm. koulutustilaisuuksia, kirjallisia testejä ja käytännön tenttejä. Sairaankuljetusasetuksessa (1994) perustason sairaankuljetuksella tarkoitetaan hoitoa ja kuljetusta, jossa on riittävät valmiudet valvoa ja huolehtia potilaasta siten, ettei hänen tilansa kuljetuksen aikana odottamatta huonone, ja mahdollisuudet aloittaa yksinkertaiset henkeä pelastavat toimenpiteet. Hoitotason sairaankuljetuksella tarkoitetaan valmiutta aloittaa potilaan hoito tehostetun hoidon tasolla ja toteuttaa kuljetus siten, että potilaan elintoiminnot voidaan turvata. Hoitotasoinen sairaankuljetustoiminta tarkoittaa hyvin monenlaisten toimenpiteiden ja lääkitysten toteuttamista tapahtumapaikalla peruselintoimintojen vakauttamiseksi tai taudinmäärityksen jälkeen spesifin hoidon aloittamista. Perustasoisessa sairaankuljetustoiminnassa toimenpide- ja lääkitysvalikoima on suppeampi. (Turvallinen lääkehoito 2006, 26.)

27 23 Raskun (1999, 7) mukaan ensihoidon hoitotason toiminta eroaa perustason toiminnasta käytännössä lääkkeellisen hoidon laajuudessa. Perustason sairaankuljetuksessa käytetään lähinnä suun kautta tai lihakseen annosteltavia lääkkeitä. Hoitotason sairaankuljetuksessa käytetään edellisten lisäksi myös suonensisäisesti käytettäviä lääkkeitä Sairaankuljetuksen järjestäminen ja ohjaus Sairaankuljetus on osa sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvista tehtävistä. Kansanterveyslain (1972) mukaan kunnan tulee huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä sekä järjestää ja ylläpitää lääkinnällinen pelastustoiminta sekä paikallisiin olosuhteisiin nähden tarvittava sairaankuljetusvalmius. Kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät a) hoitamalla toiminnan itse, b) sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa, c) olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä tai d) hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 1992/733; Ensihoitotyöryhmän muistio 1997, 8). Sairaankuljetusasetus (1994) määrää terveyskeskuksen tehtäväksi ohjata ja valvoa perustason ja osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa. Sairaanhoitopiirin tehtävänä on asetuksen mukaan ohjata ja valvoa osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa. Sairaanhoitopiireille on erikoissairaanhoitolaissa annettu velvoite nimetä lääkinnällisestä pelastustoimesta vastaava lääkäri, jonka tehtävänä on alueellaan ohjata ja valvoa ensihoitotoiminnan sisältöä ja toteutumista (Turvallinen lääkehoito 2006, 26). Sairaankuljetuksen sisällöstä, palvelujen tasosta ja riittävyydestä vastaa asianomainen kunta tai kuntayhtymä. Sairaankuljetuksen lääketieteellisestä asianmukaisuudesta ja potilasturvallisuudesta on ensisijaisesti vastuussa terveyskeskuksen sairaankuljetuksesta vastaava lääkäri. Jos vastuulääkäriä ei ole nimetty, vastaa johtava lääkäri myös sairaankuljetuksesta. Toisaalta sairaanhoitopiirin tulee huolehtia alueellaan erikoissairaanhoitopalvelujen yhteensovittamisesta sekä yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa siten, että kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Tämä koskee osaltaan myös ensihoitojärjestelmän ja sairaankuljetuksen palveluja. (Ensihoitotyöryhmän muistio 1997, )

28 Turvallinen lääkehoito Keväällä 2006 ilmestyi valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveysalalla. Seuraavassa on esitetty katkelmia Turvallinen lääkehoito -oppaan suosituksista, jotka koskevat ensihoidossa toteutettavaa lääkehoitoa: Suonensisäinen neste- ja lääkehoito tulee toteuttaa lääkehoidon peruskoulutuksen saaneen, laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön (esim. sairaanhoitaja) toimesta. Edellä mainittuun lääkehoitoon osallistuminen edellyttää osaamisen varmistamista, tarvittaessa lisäkoulutusta ja toimintayksikön lääkärin myöntämää kirjallista lupaa. Määräaikaiset työntekijät voivat osallistua suonensisäisen lääkehoidon toteuttamiseen, mikäli heidän osaamisensa on varmistettu ja he ovat suorittaneet suonensisäistä lääkehoitoa ja verensiirtohoitoa koskevan lisäkoulutuksen. Lisäksi heillä tulee olla toimintayksikössä myönnetty kirjallinen lupa. Lääkehoitoon koulutetut laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat toteuttaa pääasiassa keskushermostoon vaikuttavaa (PKV) lääkehoitoa taulukossa 10 (LIITE 6/2) kuvattuja periaatteita noudattaen. (Turvallinen lääkehoito 2006, 49.) Laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden lisäksi lääkehoidon koulutusta saaneet nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. lähihoitaja) voivat jakaa lääkkeitä potilaskohtaisiksi annoksiksi ja antaa lääkkeitä luonnollista tietä. Lisäksi he voivat pistää lääkkeen lihakseen ja ihon alle, kun työntekijän osaaminen on varmistettu, hänet on perehdytetty tehtävään ja hänelle on myönnetty kirjallinen lupa tehtävän suorittamiseen. (Turvallinen lääkehoito 2006, 49.) Lääkehoidon koulutusta saaneet nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat vaihtaa lääkkeettömän, perusliuosta sisältävän nestepussin ja hätätilanteessa aloittaa nestehoidon, mikäli laillistettua, lääkehoidon koulutuksen saanutta terveydenhuollon ammattihenkilöä ei ole saatavilla. Lääkehoidon koulutusta saanut nimikesuojattu ammattihenkilö voi antaa myös sydänpysähdyksen yhteydessä käytettävää adrenaliinia, suonensisäisesti plasman korvausnestettä ja glukoosiliuosta, mikäli laillistettua terveydenhuollon ammattihenkilöä ei ole saatavilla. Lisäksi lääkehoidon koulutusta saaneet nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat osallistua luonnollista tietä annettavan PKV -lääkehoidon toteuttamiseen. Näissäkin tapauksissa edellytetään osaamisen säännöllistä varmistamista, riittävää lisäkoulutusta sekä toimintayksikössä myönnettyä kirjallista lupaa. (Turvallinen lääkehoito 2006, 49.) Ensihoidossa noudatetaan lääkehoidon toteuttamisessa edellä kuvattuja periaatteita. Liitteessä (LIITE 6/1) on kuvattu ensihoidon vaativuustasot ja niiden edellyttämä osaaminen. Poikkeuksen ensihoidon alueella muodostavat ilman terveysalan koulutusta toimivat, lääkehoitoon osallistuvat pelastajat ja palomies-sairaankuljettajat. Heidän tehtävänsä ovat perustasoisen lääkehoidon toteuttamista. Heidän lääkehoidon osaamisensa tulee varmistaa ja lisäkoulutusta järjestää samoin periaattein kuten terveydenhuollon ammattihenkilöiden kohdalla. (Turvallinen lääkehoito 2006, 50.)

29 25 Viiden vuoden siirtymäajan puitteissa tulee kaikilla ensihoidossa vaativan tason lääkehoitoon osallistuvilla olla terveysalan koulutus, joka sisältää laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön peruskoulutusta vastaavan lääkehoidon koulutuksen. Ensihoidossa edellytettävä koulutustaso on huomioitava uusia työntekijöitä rekrytoitaessa jo aiemmin ja osaamisen varmistamisen käytäntöjä kehitettävä ensihoidon lääkehoidon vaativuuden mukaisesti. (Turvallinen lääkehoito 2006, 50.) Turvallinen lääkehoito -oppaan (2006) sisältämät ohjeistukset (LIITE 6/1) tulevat vaikututtamaan ensihoitotyöntekijöiden suorittamaan lääkehoitoon sekä lääkehoidon koulutukseen ja tason testaamiseen myös Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetusyksiköissä. Ensihoidon porrastus voidaan nähdä jakaantuvan selvemmin perus- ja hoitotasolle lääkehoidon vaativuustason mukaan. Esimerkiksi rintakipupotilaan suonensisäinen lääkehoito ja erityisesti liuotushoidon antaminen sairaankuljettajien toteuttamana voidaan katsoa kuuluvan lääkehoidon vaativalle tasolle. Sen vuoksi myös tässä projektissa rintakipupotilaan kirjallinen hoito-ohje muodostetaan erikseen perus- ja hoitotasolle. Samaa jakoa noudatetaan myös rintakipupotilaan hoitoketjun mallintamisessa ensihoidon osalta. 3.6 Projektin menetelmälliset ratkaisut Terveyskeskusten vastuulääkäreille ja sairaankuljetuspalvelun tuottajille lähetettävällä kyselyllä haetaan vastauksia mm. siihen, millaiset ohjeet tai suositukset alueen sairaankuljetuksilla ja terveyskeskuksilla on rintakipupotilaan hoidosta, millainen on liuotushoitoa toteuttavan sairaankuljettajan pohjakoulutus ja hoitolupa sekä millaiset valmiudet terveyskeskuksilla on hoitaa rintakipupotilaita omissa yksiköissään. Rintakipupotilaan hoito-ohjeen muodostamisessa otetaan huomioon kyselyn antama informaatio, alueelliset suositukset (mm. OYS ERVA 2006) ja Turvallinen lääkehoito - oppaan (2006) suositukset. Rintakipupotilaan hoito-ohje muodostetaan erikseen ensihoidon perus- ja hoitotasolle. Hoito-ohjeet liitetään osaksi rintakipupotilaan hoitoketjua, jossa ne toimivat syventävinä teksteinä. Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnetaan QPR ProcessGuide - ohjelmalla. Hoitoketjua mallinnettaessa ei tyydytä ainoastaan olemassa olevan tilanteen kuvaamiseen, vaan hoitoketjussa otetaan huomioon myös ensihoidon porrastus perus- ja hoitotasolle sekä rintakipupotilaan ensihoidon kehittäminen.

30 26 4 PROJEKTIN TOTEUTUS Projektin toteutus oli kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa kyselykaavakkeet lähetettiin sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskusten (tk) vastuulääkäreille (Kokkolanseudun tk, Kruunupyyn tk, Tunkkarin tk, Kannuksen tk, Himangan tk, Perhon tk, Toholammin tk ja Lestijärven tk) ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille (Kruunupyy, Kaustinen, Kälviä, Lohtaja, Kannus, Veteli, Perho, Toholampi ja Kokkola). Vastausten palauduttua suoritin kyselyn puhtaaksikirjoituksen. Kyselyn avulla saatua informaatiota käytettiin soveltuvin osin hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muodostettiin rintakipupotilaan kirjallista hoito-ohjetta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnettiin QPR ProcessGuide -ohjelmalla. 4.1 Kyselyn suorittaminen rintakipupotilaan hoidosta Kysely rintakipupotilaan hoidosta postitettiin kirjekuorissa yhdeksälle sairaankuljetuspalvelun tuottajalle ja kahdeksaan terveyskeskukseen Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. Postituskuluista oli sovittu (LIITE 1) sairaanhoitopiirin kanssa siten, että käytettäisiin virkapostia. Sain kyselyn lähettämiseen tarvittavat kirjekuoret keskussairaalan neuvonnasta, jossa sekä kyselykuoriin että vastauskuoriin leimattiin postileimat. Terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetulla kyselyllä (LIITE 4/2-3) haluttiin saada tietoa mm. siitä, kuinka terveyskeskusten lääkärit olivat ohjeistaneet sairaankuljetuksia rintakipupotilaan hoidosta. Lisäksi kysyttiin uhkaavan sydäninfarktin liuotushoitokäytännöstä sairaankuljettajien toteuttamana sekä sairaankuljettajien liuotushoitoluvista ja koulutusvaatimuksista. Lisäksi haluttiin saada tietoa myös siitä, millaiset mahdollisuudet terveyskeskuksilla on hoitaa rintakipupotilaita. Sairaankuljetuspalvelun tuottajille lähetetyllä kyselyllä (LIITE 3/2-3) haluttiin saada tietoa mm. siitä, millaiset toimintaohjeet sairaankuljetusyksiköillä on rintakipupotilaan hoidosta sekä uhkaavan sydäninfarktin liuotushoitokäytännöstä. Lisäksi kysyttiin sairaankuljettajien

31 27 koulutustasosta sekä välineellisestä ja lääkkeellisestä valmiudesta rintakipupotilaan hoidossa. Terveyskeskukseen ja sairaankuljetuspalvelun tuottajalle lähetetty kirjekuori sisälsi tiedotteen kyselyyn vastaajalle (LIITTEET 3/1 ja 4/1), kyselykaavakkeen (LIITTEET 3/2-3 ja 4/2-3) sekä vastauskuoren. Kyselyt postitettiin Tiedotteessa pyydettiin vastaamaan kyselylomakkeeseen mennessä ja toimittamaan vastauksen mukana toimipaikoissa käytössä olevat kirjalliset ohjeet (ns. hoitoprotokollat), jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Määräaikaan mennessä kyselyyn oli vastannut 44,4 % sairaankuljetuspalvelujen tuottajista ja 62,5 % terveyskeskusten vastuulääkäreistä lähetin sähköpostilla muistutuksen (LIITE 5/1-2) niille, jotka eivät olleet vielä kyselyyn vastanneet. Muistutuksessa kyselyyn pyydettiin vastaamaan mennessä. Viimeisin vastauskirje saapui , johon mennessä terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetuista kyselyistä oli vastattu jokaiseen (8/8). Sairaankuljetuspalvelujen tuottajille osoitetuista kyselyistä palautui kuusi (6/9) ja kolme (3/9) jäi vastaamatta. Näin ollen kyselyn lopulliseksi vastausprosentiksi muodostui terveyskeskusten osalta 100 % ja sairaankuljetuspalvelun tuottajien osalta 66,7 %. Vastausten puhtaaksikirjoituksen suoritin Terveyskeskuksiin lähetetyissä kyselyissä oli tarkoitus saada vastaukset terveyskeskuksen vastuulääkäriltä, mutta yhteen kyselyyn vastasi kuitenkin terveyskeskuksen vastaava sairaanhoitaja. Syynä oli lähinnä se, että kyseisessä terveyskeskuksessa oli lääkäri paikalla vain kahtena päivänä viikossa ja yhteistyötä terveyspalvelujen osalta tehtiin muutenkin toisen terveyskeskuksen kanssa. Vastaajan asemalla ei ollut kuitenkaan merkitystä kyselyn antamaan informaatioon, joten hyväksyin vastauksen mukaan muiden terveyskeskuksista saamieni vastausten kanssa. Vain kolme kyselyyn vastanneista lähetti vastauksen mukana toimipaikoissa käytössä olevat kirjalliset hoito-ohjeet, jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Yksi vastanneista terveyskeskuksen vastuulääkäreistä lähetti omassa toimipaikassaan käytössä olevat rintakipupotilaan hoito-ohjeet sekä Trombolyysihoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen. Toinen kyselyyn vastanneista terveyskeskuksen vastuulääkäreistä lähetti kyselyn mukana Trombolyysihoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen, jonka kääntöpuolella

32 28 olivat ohjeet rintakipupotilaan hoidon toteutuksesta. Kolmas kyselyyn vastannut lähetti omassa toimipaikassaan sairaankuljetuksessa käytössä olevan Trombolyysihoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen. Kyselyn vastausten sekä niiden mukana lähetettyjen liitteiden avulla saatiin tietoa paikallisista olosuhteista koskien rintakipupotilaan hoitoa niin terveyskeskuksessa kuin sairaankuljetuksessa. Vastausten perusteella voidaan todeta, että Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ei ole yhtenäistä hoitosuositusta tai kirjallista toimintaohjetta rintakipupotilaan ensihoidosta. Kyselyn vastaukset vahvistivat sen käsityksen, että tälle projektille oli tarvetta ja sen avulla voidaan kehittää rintakipupotilaan hoitoa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Seuraavissa luvuissa kyselyn vastauksista esitetään kohdat, jotka koskevat rintakipupotilaan hoidon ohjeistusta, sairaankuljettajien pohjakoulutusta liuotushoitoluvan myöntämisen osalta sekä terveyskeskuksen hoitomahdollisuuksia. Osa vastauksista on esitetty suoraan lainatussa muodossa, jotka on erotettu tekstissä sisennyksin ja kursivoituna. Jotta vastaajan henkilöllisyys ei paljastuisi, on esimerkkeinä esitetty vain ne vastaukset, joista ei selviä vastaajan toimipaikka Rintakipupotilaan hoidon ohjeistaminen Terveyskeskusten vastuulääkäreille lähetetyn kyselyn (LIITE 4/2-3) ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) ensimmäisessä kysymyksessä haluttiin selvittää, onko vastaajien toimipaikoissa kirjallista toimintaohjetta (hoitoprotokolla) rintakipupotilaan tai sydäninfarktipotilaan hoidosta. Kysymykseen myöntävästi vastaavia pyydettiin lähettämään kirjalliset hoito-ohjeet vastauksen mukana. Kysymykseen kielteisesti vastaavia pyydettiin selvittämään, minkä ohjeen mukaan rintakipupotilaan hoito toteutuu. Terveyskeskuksen vastuulääkäreille lähetettyyn kyselyyn vastanneista kolme ilmoitti, että heidän toimipaikassaan on kirjallinen hoito-ohje ja heistä kaksi myös lähetti hoito-ohjeen kyselyn mukana. Yksi myöntävästi kysymykseen vastanneista mainitsi ohjeeksi Käypä hoito -suosituksen. Viisi vastaajaa ilmoitti, ettei heidän toimipaikassaan ole erillistä kirjallista hoito-ohjetta rintakipupotilaan hoidosta. Kysymykseen kielteisesti vastanneista kaksi

33 29 mainitsi ohjeeksi Käypä hoito -suosituksen, yksi mainitsi ohjeeksi Akuuttihoito-oppaan ja yksi ei maininnut mitään ohjetta. Lisäksi yksi kysymykseen kielteisesti vastanneista ilmoitti sairaankuljetuksen olevan yleensä paikalla sekä vuodeosastolla että vastaanotolla, jolloin tukeuduttaisiin heidän ohjeisiinsa ja muussa tapauksessa lääkäriltä saatuihin tilannekohtaisiin ohjeisiin. Kysymyksessä ilmeni, että pääosin terveyskeskuksissa olivat käytössä yleiset hoitosuositukset, kuten Käypä hoito -suositus ja Akuuttihoito-oppaan ohjeet. Erillisiä kirjallisia hoito-ohjeita eli ns. hoitoprotokollia ei ollut kuin kahdessa terveyskeskuksen toimipaikassa. Näistä toisessa oli vastauksen mukaan käytössä myös Sydäntautiliiton kansio Sydäninfarktin trombolyysihoito. Sairaankuljetuspalvelun tuottajille lähetettyyn kyselyyn vastanneista kaksi ilmoitti, että heidän toimipaikassaan on kirjallinen toimintaohje rintakipupotilaan hoidosta. Myöntävästi vastanneista kumpikaan ei lähettänyt pyydettyjä toimintaohjeita. Kolme vastaajaa ilmoitti, ettei heidän toimipaikassaan ole erillistä kirjallista toimintaohjetta rintakipupotilaan hoidosta. Kysymykseen kielteisesti vastanneista yksi mainitsi rintakipupotilaan hoidossa edettävän KPKS:n sisätautilääkäreiden ohjeen mukaan, toinen yleisten hoitosuositusten mukaan ja kolmas ilmoitti ohjeeksi koulutuksissa saaneita ohjeita sekä johtavan lääkärin ohjeet. Yksi kysymykseen kielteisesti vastanneista lähetti vastauksen liitteenä Trombolyysihoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen. Yksi kyselyyn vastanneista ei vastannut lainkaan tähän kysymykseen. Vastuulääkäreiden ohjeistus rintakipupotilaan ensihoidosta Terveyskeskuksen vastuulääkäreiltä kysyttiin myös sitä (kysymys 9), kuinka he olivat ohjeistaneet sairaankuljetusyksiköitä toimimaan, kun potilaalla on rintakipu ja uhkaava STnousuinfarkti. Yleistilan tarkistus. Käsitys hemodynamiikasta (rytmi, P, RR), käsitys hapetuksesta (hengitys, satur.). Jos mahd., puh. kons. KPKS sis.lääk. Hapetus, kipulääkitys, Puoli-istuva asento, Kulj. KPKS enpo EKG lähetetään KPKS:n ensiapuun ja hoidon aloitus päivystävän lääkärin luvalla

34 30 (EKG, Konsultaatio/ happi nitro ASA, MO, pahoinvointilääke Liuotushoito) EKG- konsultaatio (jos mahdoll.) iv.yht. Nitro (TP) ASA MO + pahoinvointilääke liuotushoito. EKG faksataan lääkärille, poissuljetaan KPKS:n kyselykaavakkeella trombolyysihoidon kontraindikaatiot. Lrin luvalla al. liuotus, jos ei kontraindik. AINA LÄÄKÄRIN LUPA ENNEN LIUOTUSTA. Jos lähellä tk:ta, tuodaan tk:een. Jos kaukana, voidaan EKG tarv. lähettää ja aloittaa liuotus jos aiheellinen Vastaajista kaksi viittasi vastausten liitteinä lähetettyihin hoito-ohjeisiin. Niissä yhteisiä tekijöitä rintakipupotilaan hoitoa koskien olivat hapen antaminen, verenpaineen, pulssin ja EKG:n monitorointi, nitrosuihkeen ja ASA:n antaminen, suoniyhteyden avaus, kivun hoito morfiinilla, beetasalpaajan antaminen, nitraatti-infuusion aloittaminen ja liuotushoidon toteuttaminen reteplaasilla. Toisessa liitteessä mainittiin myös liuotuksen yhteydessä mahdollisesti ilmenevien ongelmien hoitaminen sekä defibrillointivalmius. Eroavaisuudet liitteiden välillä liittyivät lähinnä lääkitykseen, kuten enaksopariinin (Klexane ) iv-annokseen (30mg vs. 40mg), pahoinvoinnin hoitoon metoklopramidilla, diatsepaamin antamiseen potilaan rauhoittamiseksi ja streptokinaasin käyttöön liuotuksen yhteydessä. Trombolyysihoidon tarpeen arviointi -kaavakkeiden erot olivat nähtävissä liuotuksen vasta-aiheiden osalta, koskien lähinnä vasta-aiheiden sanamuotoja ja ajallisia eroavaisuuksia. EKG:n ottaminen ja lääkärin konsultointi mainittiin joko suoraan tai epäsuorasti liitteissä yhteensä kuudessa vastauksessa. Kaksi vastaajista korosti lääkärin konsultoimista erityisesti liuotushoitopäätöstä tehtäessä. Kokonaisuutena voidaan todeta, että vastaajia olisi voitu pyytää lähettämään myös mahdolliset sairaankuljetuksille osoitetut kirjalliset ohjeet. Näin olisi saatu paremmin tietoa sairaankuljetuksen ohjeistuksesta. Tosin kaksi vastaajaa lähetti omassa toimipaikassaan käytössä olevat ohjeistukset, jotka ovat todennäköisimmin käytössä myös vastaajan terveyskeskuksen alueen sairaankuljetusyksikössä. Oletusta tukee liitteiden oikeassa alareunassa olevat sairaankuljetuspalvelun tuottajan nimet. Tällä kysymyksellä haluttiin kuitenkin varmistaa informaation saamista siinä tapauksessa, että osa sairaankuljetuspalvelujen tuottajista jättäisi vastaamatta kyselyyn.

35 31 Ohjeistus potilaan kuljetuksesta Kyselykaavakkeen (LIITE 4/3) kysymyksellä 10 haluttiin selvittää, kuinka terveyskeskuksen vastuulääkärit olivat ohjeistaneet sairaankuljetusta siitä, minne rintakipupotilas kuljetetaan ja mikä vaikutus vuorokaudenajalla on kuljetuskohteen valinnassa. Akuutti rintakipu suoraan K-PKS koska etäisyydet eivät ole pitkiä Terveyskeskukseen, silloin kun siellä on lääkäri tavoitettavissa. Arkiöisin klo keskussairaalaan. Oma tk arkisin klo 8-16, muina aikoina selkeä inf. epäily K-PKS:ään, muut joilla ei selk. EKG muutoksia tai AP oireita TK-päivystys Trombolyysit ja elvytettävät aina suoraan esh:oon. Epäselvät rintatuntemukset tk:een arkisin klo , ellei etäisyyksien vuoksi ole järkevintä ajaa suoraan sairaalaan Virka-aikana pyritään käymään tk:ssa. EKG-datana KPKS:aan virka-ajan ulkopuolella. Jatkossa maakunn. päivystyksen periaattein tod. näk. (Lähin tk tai filmi datana K-PKS -> konsult.) Virka-aikana oma tk, arki-iltaisin tk ja yöaikaan KPKS. Viikonloppuisin ympäri vrk TK Terveyskeskukseen kaikkina aikoina Kuljetuskohteen valintaan vaikutti vastausten mukaan erityisesti vuorokauden aika ja lääkärin tavoitettavuus. Rintakipupotilaat ohjeistettiin kuljettamaan erityisesti virka-aikaan omalle terveysasemalle, ellei potilaan tila edellyttänyt potilaan kuljettamista suoraan erikoissairaanhoitoon. Etäisyys hoitolaitoksesta vaikutti myös kuljetuskohteen valintaan. Yksi vastaajista oli ohjeistanut, että rintakipupotilas tulisi kuljettaa aina terveyskeskukseen Liuotushoidon antamiseen vaadittava koulutus Turvallinen lääkehoito -oppaassa todetaan, että ensihoidossa toimivalla henkilöstöllä on oltava vahva lääkehoidon tieto- ja taitoperusta, koska ensihoidossa käytettävien lääkkeiden kohdalla virheet lääkehoidon toteuttamisessa saattavat olla kohtalokkaita. Lääkehoidon käytäntöjen on todettu vaihtelevan hyvin paljon ensihoidossa. Lääkehoitoa toteuttavat ensihoidon työntekijät eroavat koulutukseltaan ja valmiuksiltaan. (Turvallinen lääkehoito 2006, 13.) Terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetussa kyselyssä (LIITE 4/2-3) vastaajilta kysyttiin (kysymys 6), aloitetaanko heidän terveyskeskuksensa alueella uhkaavan sydäninfarktin

36 32 liuotushoito sairaankuljettajien toteuttamana jo potilaan kotona tai ambulanssissa. Kysymyksellä 7 selvitettiin kuinka monella vastaajan terveyskeskuksen alueen sairaankuljettajista on kirjallinen lupa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen. Vastausten mukaan liuotushoidon toteutus aloitettiin sairaankuljettajien toteuttamana seitsemän terveyskeskuksen alueella. Vastaajien mukaan kirjallinen hoitolupa liuotushoidon aloittamiseen oli myönnetty sairaankuljettajalle. Kun vastauksia vertaa sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitettuun kyselyyn, saadaan kirjallisten hoitolupien määräksi yhteensä 27 kaikkien terveyskeskusten alueella. Vain yksi terveyskeskuksen vastuulääkäreistä vastasi kieltävästi kysymykseen 6, joka koski liuotushoidon aloittamista sairaankuljettajien toteuttamana. Sairaankuljetuspalvelujen tuottajille osoitetussa kyselyssä tuli ilmi, että käytännössä myös em. terveyskeskuksen alueella liuotushoito aloitetaan sairaankuljettajien toteuttamana. Ristiriita johtuu osittain siitä, että kyselyyn vastaaja oli eri henkilö, kuin kirjallisen liuotushoitoluvan sairaankuljetuspalvelun tuottajalle myöntänyt lääkäri. Kysymyksessä 8 vastuulääkäreiltä haluttiin selvittää, kenelle liuotushoitolupa myönnetään ja millainen koulutus sairaankuljetuksen työntekijöiltä luvan saamiseksi vaaditaan. Vastaukset jakaantuivat seuraavasti: Kyky diagnostiikkaan, ekg tulkintaan tai ainakin mahdollisuus ekgkonsultaatioon lääkärin kanssa Sairaankuljettajille (vakituisille), jotka käytännössä voivat joutua tilanteeseen, jossa liuotuksen pikainen aloitus on hyödyllistä. IV-infuusioiden laittolupa on oltava. Trombolyysihoidon arviointikaavake (liite) on oltava läpikäyty. Ennen trombolyysia on aina konsultoitava tk:n tai KPKS:n päivystävää lääkäriä. Sairaankulj.henkilöille, joilla katsotaan olevan tarvittava teoriakoulutus ja kokemus kentällä toimimiseen. Toimipaikkakoulutus ja ylläpitokoulutus. 2 vakituista saaneet valmiudet esh:n vastuualueella ja tietotaidon valvonta allekirj. vastuulla. Peruskoulutukselle ei yksiselitteisiä vaatimuksia. (terveydenhuollon ammattihenkilö) Perehtyminen KS:ssa täydennyskoulutuksin. sairaankuljettajat. Sair.kulj.työnt., jolla sh-tutkinto tai lähihoitaja + ensihoidon jatkolinja. Lisäksi kaikki käyneet ennen luvan myönt. tk:n sis. kuul. ja kertauksen läpi. Viimeksi luennoijana oli sis. ja yleislääket. el. A. Kurikkala. Pääsääntöisesti kaikille sair.kulj. Tarp. koulutus ja riittävä kokemus liuotuksen käytännön toteutuksesta

37 33 Yksi vastaajista ilmoitti, että lupa voidaan myöntää terveydenhuollon ammattihenkilölle ja toinen vastaaja edellytti joko sairaanhoitajan tutkintoa tai lähihoitajan tutkintoa lisättynä ensihoidon jatkolinjalla. Osa vastaajista ei eritellyt ammatillisen peruskoulutuksen vaatimuksia, vaan mainitsi luvan myöntämisen olevan mahdollista riittävän teoriakoulutuksen ja käytännön kokemuksen omaavalle sairaankuljettajalle. Yksi vastaajista mainitsi liuotushoitoluvan saamisen edellytykseksi kuulustelun läpikäymisen. Kahdessa vastauksessa mainittiin myös toimipaikkakoulutuksen ja täydennyskoulutuksen merkitys liuotushoitoluvan saamiseen. Kaksi vastaajista viittasi myös liuotushoitoluvan pyytämiseen ensihoitotilanteessa, vaikka kysymyksellä haettiin vastausta nimenomaan ammatillisen pohjakoulutuksen vaatimuksiin kirjallisen hoitoluvan myöntämiseksi. Vastauksissa mainittiin mm. lääkärin konsultoiminen ja trombolyysihoidon arviointikaavakkeen läpikäyminen. Toinen vastaajista edellytti sairaankuljettajien kykenevän myös EKG:n tulkintaan ja diagnostiikkaan, jotta liuotushoitolupa voidaan myöntää. Liuotushoidon toteutus sairaankuljetuksessa Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetussa kyselyssä (LIITE 3/2-3) kysyttiin myös sitä (kysymys 5), että aloitetaanko uhkaavan sydäninfarktin liuotushoito sairaankuljettajien toteuttamana jo potilaan luona kohteessa tai ambulanssissa. Kyselyyn vastanneista kuudesta sairaankuljetuspalvelun tuottajasta viiden vastaajan toimipaikassa liuotushoito oli mahdollista antaa sairaankuljettajien toimesta. Yksi vastaajista ilmoitti, että heidän toimipaikassaan ei liuotushoitokäytäntöä ollut. Kysymyksillä 6 ja 7 haluttiin selvittää, kuinka monella sairaankuljetuspalvelua tuottavien toimipaikkojen työntekijöistä on lupa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen ja millainen pohjakoulutus luvan omaavilla työntekijöillä on. Vastausten mukaan liuotushoitolupa oli yhteensä 22 ensihoitotyöntekijällä sairaanhoitopiirin alueella. Kyselyyn jätti vastaamatta kolme sairaankuljetuspalvelun tuottajaa. Vertailemalla vastauksia terveyskeskuksista saatujen vastausten kanssa voitiin todeta, että kirjallinen lupa liuotushoidon aloittamiseen oli myönnetty yhteensä 27 ensihoitotyöntekijälle sairaanhoitopiirin alueella.

38 34 Kysymykseen 7 saatujen vastausten perusteella sairaankuljettajien pohjakoulutus jakaantui siten, että liuotushoitoluvan saaneista sairaanhoitajia oli 8, lääkintävahtimestarisairaankuljettajia 7 ja ensihoitoon suuntautuneita lähihoitajia 7. Vastauksen mukaan kaikilla liuotushoitoluvan saaneilla oli terveydenhuoltoalan tutkinto. Puuttuvien vastausten vuoksi ei voida kuitenkaan tehdä sitä johtopäätöstä, että kaikilla liuotushoitoluvan saaneilla olisi välttämättä terveydenhuoltoalan tutkinto. Se ei selvinnyt myöskään terveyskeskusten vastuulääkäreille osoitetusta kyselystä, jossa kysyttiin koulutusvaatimuksia liuotushoitoluvan myöntämiselle. Sairaankuljetusyksiköiden välineellinen ja lääkkeellinen valmius Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetussa kyselyssä haluttiin lisäksi selvittää sairaankuljetusyksiköiden lääkkeellistä ja välineellistä valmiutta rintakipupotilaan hoidossa. Sairaankuljetuspalvelun tuottajilta saatujen vastausten mukaan rintakipupotilaan hoidossa käytettävät välineet ja lääkkeet löytyivät seuraavasti: 13-kytkentäinen EKG + telemetria 6/6 vastanneista sairaankuljetuspalvelun tuottajista Infuusiopumppu 6/6 -"- Trombolyytti eli liuotuslääke 5/6 -"- Beetasalpaaja 6/6 -"- Iv-nitraatti 6/6 -"- ASA 6/6 -"- Hepariini (enoksapariini) - iv 5/6 -"- - sc 5/6 -"- Kipulääke (opiaatti) 6/6 -"- Pahoinvointilääke 6/6 -"- Klopidogreeli (Plavix ) -/6 -"- Kyselyyn vastanneiden kuuden sairaankuljetuspalvelun tuottajan toimipaikoissa oli jokaisessa (6/6) 13-kytkentäinen EKG-laite lähetysmahdollisuudella (telemetria) ja infuusiopumppu sekä lääkkeistä beetasalpaaja, iv-nitraatti, ASA eli asetyylisalisyylihappo, kipulääkkeenä opiaatti ja pahoinvointilääke. Trombolyytti eli liuotushoitolääke sekä enoksapariini (Klexane ) oli viiden vastaajan toimipaikassa (5/6). Trombolyyttisistä lääkkeistä kolmessa toimipaikassa oli käytössä reteplaasi (Rapilysin ) ja kahdessa toimipaikassa tenekteplaasi (Metalyse ). Iv-nitraattina oli käytössä isosorbidi-

39 35 dinitraatti (Nitrosid 1mg/ml) jokaisessa vastanneista toimipaikoista. Klopidogreeliä (Plavix ) ei ollut kenenkään vastaajan toimipaikassa. Tämän projektin yhteydessä suoritetussa kyselyssä ilmeni, että terveyskeskuksen vastuulääkärit olivat pääsääntöisesti ohjeistaneet sairaankuljetusyksiköitä ottamaan rintakipupotilailta EKG ja lähettämään se telemetrisesti hoitolaitokseen lääkärin tulkittavaksi. Vaikka EKG:n rekisteröinti ja potilaan tutkiminen vievät sairaankuljetushenkilöstöltä aikaa, ne nopeuttavat potilaan muuta hoitoa niin paljon, että lopputuloksena on ajansäästö potilaan ohjautuessa asianmukaiseen hoitopaikkaan. On suositeltavaa, että ensihoitohenkilöstö rekisteröi EKG:n heti, vaikka liuotushoitoa ei ensihoitoyksikössä annettaisikaan. (Aaltonen & Kuisma 2000.) Rintakipupotilaan hoitomahdollisuudet terveyskeskuksissa Terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetulla kyselyllä (LIITE 4/2-3) haluttiin saada tietoa myös siitä, millaiset mahdollisuudet terveyskeskuksilla on hoitaa rintakipupotilaita. Ensihoidon kannalta terveyskeskuksen hoitomahdollisuuksilla on merkitystä rintakipupotilaan hoitopaikkaa valittaessa, koska yleisperiaatteena voidaan pitää rintakipupotilaan kuljettamista suoraan lopulliseen hoitopaikkaan, jolloin lähimmän hoitolaitoksen taso ja hoitomahdollisuudet ratkaisevat kuljetuskohteen (Mensah & Silfvast 2004, 51). Kysymyksellä 2 haluttiin selvittää, onko vastaajan terveyskeskuksessa tarvittavat välineet ja lääkkeet rintakipupotilaan hoitoa sekä sydäninfarktin liuotushoitoa varten. Vastausten mukaan tarvittavat välineet ja lääkkeet löytyivät terveyskeskuksista seuraavasti: 13-kytkentäinen EKG 5/8 terveyskeskuksista Troponiini-T määrityslaite 7/8 -"- CPAP keuhkopöhön hoitoon 4/8 -"- Infuusiopumppu 6/8 -"- Trombolyytti eli liuotuslääke 5/8 -"- Beetasalpaaja 8/8 -"- Iv-nitraatti 6/8 -"- ASA 8/8 -"- Hepariini (enoksapariini) - iv 6/8 -"- - sc 6/8 -"- Kipulääke (opiaatti) 8/8 -"-

40 36 Pahoinvointilääke 8/8 -"- Klopidogreeli (Plavix ) 4/8 -"- On huomattava, että EKG-laite löytyy jokaisesta terveyskeskuksesta, vaikka kolme vastaajaa vastasi kohtaan kielteisesti. Vastaajat ilmoittivat, että terveyskeskuksessa on 12- kanavainen EKG-laite. Ilmeisesti tähän on syynä se, että edelleenkään ei tiedosteta V4Rkytkennän merkitystä rintakipupotilaan tutkimisessa tai toisaalta ei tiedetä 13-kanavaisen EKG:n ottamisen olevan mahdollista perinteisellä 12-kanavaisella EKG laitteella. Tämä tuli esille myös kysymyksessä 3, kun selvitettiin milloin potilaalta otetaan EKG ja otetaanko samassa yhteydessä myös V4R -kytkentä. Kolmen vastaajan mukaan V4R-kytkentä otetaan rutiinisti kaikilta rintakipupotilailta. Kaksi vastaajista ilmoitti, että V4R-kytkentä ei ole käytössä tai sitä ei pysty laitteella ottamaan. Vastausten mukaan seitsemässä terveyskeskuksessa oli käytössä sydänlihasvaurion merkkiaineiden määritystä varten laite, jolla mitattiin Troponiini-T -pitoisuutta. Se soveltuu hyvin terveyskeskuksen käyttöön, sillä sydäntapahtumiin liittyvän potilaan riskinarvion ja epäselvien oireiden selvittämien lisäksi Troponiini-T -pitoisuuden määritys auttaa potilaan oikean hoitopaikan valinnassa. Terveyskeskuksen hoitomahdollisuuksista välineellisen valmiuden ja lääkkeiden osalta on vielä todettava, että klopidogreeli (Plavix ) löytyi neljän terveyskeskuksen lääkevalikoimasta. Liuotushoitolääke (reteplaasi tai tenekteplaasi) löytyi viidestä terveyskeskuksesta. Yksi vastaajista totesi liuotushoidon aloitukseen tarvittavien lääkkeiden ja varustuksen löytyvän sairaankuljetusyksiköstä. Terveyskeskuksen vastuulääkäreiltä kysyttiin (kysymys 4), minkä tyyppiset rintakipupotilaat kyetään hoitamaan terveyskeskuksessa ja hoidetaanko terveyskeskusten vuodeosastoilla esim. sydänlihasiskemia- tai infarktipotilaita akuuttivaiheessa. Vastaukset suoraan lainatussa muodossa olivat seuraavia: Sydänlihasiskemiaa hoidetaan, vanhusten infarkteja, vajaatoimintaa. Yleensä lähete K-PKS. Instabiilianginapotilaiden hoito voidaan toteuttaa vuodeosastolla. Avohoidosta tulevat akuutit infarktit yleensä lähetämme erikoissairaanhoitoon. Trombolyysia voimme toteuttaa joko kohteessa (potilaan kotona) tai tk:ssa. Pitkäaikaispotilaiden infarktit hoidamme itse, mikäli edellytyksiä aktiivihoitoon ei ole. Lähinnä sairaalasta kotiutettuja tai ei aktiivin liuotushoidon piirissä olevia.

41 37 Ei akuuttihoitoa. Kroonikkopotilaiden uudet tapahtumat, joissa hoito ei aggressiivista, hoidetaan tavallisesti osastolla. Stabiili ja epästabiilikin AP-oireisto kyetään hoitamaan, samoin subendocardiaali-ami-potilaat, myös vajaatoiminnan yhdistyessä AP-oireeseen. Transmuraali-AMI:t eli liuotetut siirretään aina ensihoidon jälkeen KPKS:aan. Huom! Myös UAP:t siirretään, jos pot. ikä/kunto huomioiden mahd. jatkossa harkitaan invasiivisia jatkotutk. Kyetään hoitamaan kaikki. Käytäntö kuitenkin on, että tuoreet infarktit läh. erik. sh:oon Lisäkysymyksellä (kysymys 5) haluttiin saada vastaus siihen, millaisessa tapauksessa rintakipupotilas jää terveyskeskukseen tarkkailtavaksi. Kunto hyvä, iäkäs potilas, tilanne stabiili. Vielä epäselvästä tap. voimme kont. vointi, lab., ekg Epäselvä tilanne, odotellaan inf.rutiineja, EKG-seuranta, selk. epästab. AP:t KPKS:ään. Samoin selvät inf. potilaat. Harvoin jos lainkaan. Jos kipu kohtalainen, EKG:ssä täysin normaali löydös ja TropT neg., voidaan seurata jonkin aikaa. Stabiili AP. Epävarma UAP korkeint. tunteja. EKG:ssa muutoksia, epästabiili AP-oireisto, vajaatoimintaoireita. (Jos selkeä AP-oire, aina seuranta tk tai KPKS!) Muut tapaukset kuin ak. infarkti, jos kipu ei helpota tai uusii + mahd. muut oireet Kysymyksiin 4 ja 5 saatujen vastausten perusteella suurimmassa osassa terveyskeskuksista on valmiudet hoitaa rintakipupotilaita. Esimerkiksi vanhusten ja pitkäaikaispotilaiden sydäninfarktit hoidetaan pääosin terveyskeskuksissa. Potilaat, joilla on epästabiili angina pectoris (UAP), pystytään myös hoitamaan osassa terveyskeskuksia. Erikoissairaanhoidon piiriin lähetetään potilaat, joilla on akuutti sydäninfarkti tai joille suunnitellaan invasiivisia toimenpiteitä UAP:n yhteydessä. 4.2 Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen Kyselyn vastausten analysoinnin jälkeen oli vuorossa rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle sekä rintakipupotilaan hoitoketjun mallintaminen QPR ProcessGuide -ohjelmalla. Projektisuunnitelman mukaan kyselyn antamaa informaatiota käytettäisiin hyväksi niin hoitosuosituksen muodostamisessa kuin hoitoketjun mallintamisessa. Tavoitteena oli projektisuunnitelman mukaisesti sydäninfarktipotilaan hoidon yhdenmukaistaminen sairaan-

42 38 hoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Muodostettava rintakipupotilaan hoitosuositus oli tarkoitus ensisijaisesti julkaista sähköisesti sairaanhoitopiirin internetsivuilla osana rintakipupotilaan hoitoketjua Hoitosuosituksen suunnittelu Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa keskustelin Anu Kurikkalan kanssa rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisesta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kurikkalan mukaan hoitosuosituksessa oli syytä ottaa huomioon sekä ensihoidon perus- että hoitotaso, vaikka Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ensihoitoa ei kyseisellä hetkellä ollut vielä porrastettu erikseen perustason ja hoitotason sairaankuljetukseen. Aaltosen ja Kuisman (2000, 1115) mukaan sydäninfarktin hoidon ohjeistaminen on lyhentänyt hoitoviiveitä niin sairaalan sisällä kuin sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Erityisesti sydäninfarktin hoito tulisi antaa ennalta sovitun mukaisesti, jolloin hoitokaavion tai hoito-ohjeen avulla voidaan päästä myös sydäninfarktipotilaan hoidon yhdenmukaistumiseen. Hoitokaaviot auttavat huomioimaan myös kaikki hoidon osatekijät, jotka voivat helposti kiireessä muuten unohtua. Raskun (1999, 2) mukaan ensihoidossa käytetyt hoitoohjeistukset auttavat silloin, kun tarvitaan ripeää toimintaa ja ns. hoitodiagnoosi on suhteellisen varma. Projektisuunnitelman mukaan rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisessa tuli ottaa huomioon mm. Käypä Hoito -suositukset (LIITE 1/7). Myös OYS:n ERVA -alueen hoito-ohjelman periaatteet tuli ottaa huomioon rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisessa. Kyseisessä hoito-ohjelmassa käsiteltiin ensihoidon osuutta rintakipupotilaan hoidossa mm. siltä osin, että siinä esitettiin Ensihoitoyksikön antama alkuhoito sydäninfarktipotilaalla -otsikon alla rintakipupotilaan yleishoidon periaatteita ja sydäninfarktin liuotushoidon vasta-aiheet sekä liuotushoidon toteutus. (OYS-ERVA 2006.) Hoitosuosituksen ulkoista muotoa suunnitellessani vertailin myös erilaisia kirjallisia hoitoohjeita rintakipupotilaan ensihoidosta. Tutustuin mm. Lapin sairaanhoitopiirin alueella noudatettavaan rintakipupotilaan hoito-ohjeisiin, jotka on jaoteltu ensihoidon tason (perusja hoitotaso) mukaan. Kyseiset rintakipupotilaan hoito-ohjeet löytyivät Äkillinen sepel-

43 39 valtimotautikohtaus -hoitoketjusta Lapin sairaanhoitopiirin internetsivulta (Sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketju 2006). Lapin sairaanhoitopiirin rintakipupotilaan hoito-ohjeet oli linkitetty ns. HTML dokumenttina hoitoketjuun, josta ne avautuivat erilliseen ikkunaan (Ahola & Volmanen 2002). Luvan hoitoketjun käyttämiseen lähteenä omassa opinnäytetyössäni sekä internetsivun avaamiseen tarvittavan käyttäjätunnuksen ja salasanan sain Kimmo Kunnarilta, joka toimi Lapin sairaanhoitopiirin projektivastaavana alueellisessa hoito-ohjelmassa ja osallistui hoitoketjuseminaariin Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa. Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytetyn rintakipupotilaan hoito-ohjeen rinnalle otin vertailtavaksi myös ensihoito-oppaan ohjeet rintakipupotilaan hoidosta (Mensah & Silfvast 2004, 44-51) sekä Epästabiilin angina pectoriksen (UAP) hoitoprotokolla -kaavakkeen (HUS Ensihoitoyksikkö 2002) ja Rintakivun hoitoprotokolla - perustaso -kaavakkeen (Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö 1997) Rintakipupotilaan hoito-ohje perustasolle Projektisuunnitelman mukaisesti tavoitteena oli saada aikaan mahdollisimman ytimekäs rintakipupotilaan hoito-ohje, jota olisi helppo käyttää ja joka ei olisi liian laaja. Ulkoasultaan sen tuli olla käytettävissä joko sähköisessä muodossa (esim. HTML-dokumentti) tai suoraan paperiversiona riippuen mm. siitä, kuinka hoitoketjujen prosessimallinnusprojekti ja hoitoketjujen julkaisu internetissä Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella tulisi toteutumaan. Hoito-ohje oli tarkoitus kirjoittaa Word -tekstinkäsittelyohjelmalla, jolla hoito-ohje voidaan muokata haluttuun muotoon. Hoito-ohjeessa tuli ottaa huomioon kyselyn antama informaatio rintakipupotilaan hoidosta Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetuksessa ja terveyskeskuksissa. Ensihoidon perustasolle muodostettava hoito-ohje olisi myös suppeampi sisällöltään, koska perustasolla rintakipupotilaan lääkkeellisen hoidon osuus on suppeampi kuin hoitotasolla. Hoitosuosituksen kirjoittamisen aloitin perustasolle muodostettavasta rintakipupotilaan hoito-ohjeesta vertailemalla mm. edellä mainittuja lähteitä (Ensihoito-opas,

44 40 Lapin sairaanhoitopiirin rintakipupotilaan hoito-ohjeet ja Helsingin terveysviraston ensihoitoyksikön hoitoprotokolla). Perustason hoito-ohjeen suunnittelu ja kirjoitus tapahtui ajallisesti välillä Hoito-ohjetta muokattiin myöhemmin erityisesti ulkoasun osalta hoitoketjun muodostamisvaiheessa. Rintakipupotilaan hoito-ohje perustasolle valmistui , jonka jälkeen siihen ei enää tehty sisällöllisiä muutoksia. Muodostettu rintakipupotilaan perustason hoito-ohje on tämän raportin liitteenä (LIITE 7/2-3). Seuraavassa on esitetty perustason hoito-ohjeen otsikot ja niiden sisällössä käytetyt lähteet perusteluineen. Hoitosuosituksen nimeksi annoin Rintakipupotilaan hoito-ohje, koska tarkoitus oli korostaa sen luonnetta nimenomaan rintakipupotilaan ensihoidon ohjeistajana käytännön hoitotilanteessa. Hoito-ohje on paremminkin toimintaohje käytännön työhön, kun taas hoitosuosituksella tarkoitetaan esimerkiksi valtakunnallista hoitosuositusta (Mäntyranta 2005). Alaotsikoksi laitoin Perustaso, koska rintakipupotilaan hoito-ohje oli suunnattu ensihoidon perustasolle. Lapin sairaanhoitopiirin ohjeet rintakipupotilaan hoidosta oli muodostettu erikseen perusja hoitotasolle ja kummassakin ohjeessa edettiin numerojärjestyksessä hoitovaiheesta toiseen (Ahola & Volmanen 2002). Aaltosen ja Kuisman (2000) mukaan hoitokaavio auttaa huomioimaan kaikki hoidon osatekijät. Tämän vuoksi pidin järkevänä, että rintakipupotilaan hoito-ohje tulisi kirjoittaa samoin kronologisesti etenevään muotoon. Oli kuitenkin pidettävä mielessä, ettei muodostettava hoitosuositus olisi ehdoton laki, vaan enemmänkin toimintaohje, muistutus tai työkalu tehokkaasti ja joustavasti toimivan hoidon toteuttamiseksi, kuten Ketola ym. (2006) toteavat. Hoito-ohjeen tekstin tuli olla myös mahdollisimman selkokielistä, suoraviivaista, yksiselitteistä ja tiivistä. Tämän vuoksi käytin hoito-ohjeessa lähinnä numeroituja otsikoita, jotka oli kirjoitettu kehotusmuotoon. Mallina otsikoinnista käytin erityisesti Lapin sairaanhoitopiirin rintakipupotilaan hoito-ohjetta (Ahola & Volmanen 2002). 1. Aseta potilas lepoasentoon ja avaa kiristävät vaatteet Potilas asetetaan lepoon ja avataan kiristävät vaatteet (Ahola & Volmanen 2002). Mieluiten valitaan tuettu puoli-istuva asento (Mensah & Silfvast 2004). Mikäli rannepulssi ei

45 41 tunnu, asetetaan potilas makuulle jalat kohoasentoon (Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö 1997). 2. Tarkista peruselintoimintojen riittävyys Kohdattaessa potilas tulee nopeasti tehdä ensiarvio hänen tilastaan ja sen jälkeen arvioida peruselintoimintojen riittävyys. Peruselintoimintojen tarkastukseen kuuluu tajunnan, hengityksen ja verenkierron tarkistaminen. (Alaspää & Holmström 2004.) Lähteenä tässä kohdassa käytin ensihoito-oppaan ohjetta rintakipupotilaan välittömästä tilanarviosta. Lähteessä peruselintoimintojen tarkastukseen kuului hengitys- ja syketaajuuden mittaus, tajunnantason selvittäminen ja potilaan ihon kosteuden tunnustelu. (Mensah & Silfvast 2004). Lauserakenteet muutin kysyvään muotoon (esim. Onko hengitystaajuus krt/min? ). Lisäksi muutin järjestyksen vastaamaan ns. ABCD-periaatetta : Ilmatie, Hengitys, Verenkierto, Tajunta (Alaspää & Holmström 2004; Hiltunen 2004, 315). 3. Anna potilaalle lisähappea vähintään 35-prosenttisella venturimaskilla. Potilaalle tulee aloittaa lisähapen antaminen maskilla. Kuisma (2004, 255) mainitsee prosenttisen hapen antamisen. Ahola & Volmanen (2002) suosittelevat vähintään 40- prosenttisen lisähapen antamista ja ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004, 46) suositetaan lisähapen antamista 35-prosenttisella venturimaskilla. Itse päädyin tämän vuoksi käyttämään otsikossa 35-prosenttisen lisähapen antamista venturimaskilla. 4. Kartoita esitiedot ja tutki potilas Rintakipupotilasta tutkittaessa ja hoidettaessa on tärkeää määritellä ns. työdiagnoosi, jonka tekeminen alkaa jo potilaan tilannetta vakautettaessa. Työdiagnoosi tehdään esitietojen, potilaan tutkimuksen ja EKG:n perusteella. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003.) Rintakivun hoitoprotokollassa perustasolle oli sairaankuljetusyksikön työparin tehtävät jaettu siten, että toinen työparista kartoitti potilaan esitiedot ja toinen työparista tutki potilaan (Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö 1997). Kyseinen työjako on ensihoitotilanteessa käytännöllinen, koska toinen hoitaja voi keskittyä esitietojen kartoittamiseen potilasta haastattelemalla ja toinen voi samalla tutkia potilasta. Siksi saman työnjaon käyttäminen myös muodostettavassa hoito-ohjeessa oli perusteltua.

46 42 Esitietojen kartoituksessa huomioitavat kohdat kirjattiin pääosin kysyvään muotoon. Siten hoito-ohjetta käyttävä ensihoitotyöntekijä osaa suoraan kysyä kaikki oleelliset seikat rintakipupotilaan haastattelussa. Hoito-ohjeessa käytettiin esitietojen kartoituksen osalta lähteenä lähinnä rintakivun hoitoprotokollaa perustasolle (Helsingin terveysvirasto ensihoitoyksikkö 1997) sekä ensihoidon taskuoppaan (Oksanen & Turva 2005) kohtaa, joka koski rintakipupotilaan haastattelua. Hoito-ohjeessa rintakipupotilaan tutkimuksen osalta kiinnitettiin huomiota verenkierron ja hengityksen tutkimiseen sekä sydänfilmin ottamiseen. Kyseisissä kohdissa käytettiin lähteenä lähinnä ensihoito-oppaan ohjeita rintakipupotilaan tarkennetusta tilanarviosta (Mensah & Silfvast 2004). Sydämen rytmin tarkkailu monitorilla sekä happisaturaation mittaaminen ennen lisähapen antamista otettiin huomioon rintakivun hoitoprotokollan (Helsingin terveysvirasto ensihoitoyksikkö 1997) mukaan. Perustasolle suunnatussa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa halusin ottaa huomioon myös EKG:n ottamisen potilaan tutkimisen yhteydessä. EKG:n ottamisella on keskeinen merkitys sepelvaltimokohtauksen diagnostiikassa ja se tulisi rekisteröidä aina, kun potilaan erilaisten oireiden taustalla epäillään sydänperäistä syytä (Virtanen & Airaksinen 2006). Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vuoden 1995 alussa käynnistyneen sydäninfarktipotilaan hoitolinjaprojektin osatavoitteena oli uhkaavan sydäninfarktin hoitoviiveen lyhentäminen. Kyseisen projektin puitteissa alueen sairaankuljetusyksiköitä kehotettiin hankkimaan sydänfilmin (EKG) siirtoon tarvittava välineistö. Kevääseen 2002 mennessä projektin tavoitteet olivat onnistuneet siinä määrin, että sydänfilmi pystyttiin lähettämään useasta sairaankuljetusyksiköstä joko terveyskeskukseen tai keskussairaalaan lääkärin tulkittavaksi. Sepelvaltimotukoksen liuotushoito pystyttiin myös aloittamaan aikaisempaa paremmin ensihoitotyöntekijöiden toimesta. (Hoitosuositus infarktipotilaan hoidosta 2002, 1-5.) Tämän projektin yhteydessä suoritetussa kyselyssä ilmeni, että terveyskeskuksen vastuulääkärit olivat pääsääntöisesti ohjeistaneet sairaankuljetusyksiköitä ottamaan rintakipupotilailta EKG ja lähettämään se telemetrisesti hoitolaitokseen lääkärin tulkittavaksi. Sairaankuljetuspalvelun tuottajille lähetetyn kyselyn vastausten mukaan jokaisessa sairaankuljetusyksikössä oli myös mahdollisuus EKG:n ottamiseen.

47 43 Vaikka EKG:n rekisteröinti ja potilaan tutkiminen vievät sairaankuljetushenkilöstöltä aikaa, ne nopeuttavat potilaan muuta hoitoa niin paljon, että lopputuloksena on ajansäästö potilaan ohjautuessa asianmukaiseen hoitopaikkaan. On suositeltavaa, että ensihoitohenkilöstö rekisteröi EKG:n heti, vaikka liuotushoitoa ei ensihoitoyksikössä annettaisikaan. (Aaltonen & Kuisma 2000.) Edellä mainitusta johtuen EKG:n ottaminen on perusteltua myös ensihoidon perustasolla, sillä se nopeuttaa potilaan hoitoa ja ohjautumista oikeaan hoitopaikkaan. 5. Anna potilaalle yksi nitrosuihke kielen päälle (Dinit, Nitrosid ) 6. Anna potilaalle ASA 250 mg pureskeltavaksi 7. Avaa suoniyhteys ja aloita infuusio perusnesteellä (Ringer / 0,9% NaCl) Perustason hoito-ohjeessa rintakipupotilaan hoitoon kuuluu nitrosuihkeen antaminen, asetosalisyylihapon (ASA 250 mg) antamine pureskeltavaksi sekä suoniyhteyden avaaminen ja nesteinfuusion aloitus. Lääkkeenantamista perustasolla ohjaa myös Turvallinen lääkehoito -oppaan (2006) suositukset, jotka koskevat mm. ensihoidossa annettavan lääkehoidon vaativuustasoa (LIITE 6/1). Liitteen mukaan lääkehoidon perustasolle kuuluu luonnollista tietä annettavien lääkkeiden anto sekä erityistilanteissa suonensisäisen nestehoidon toteutus mm. glukoosiliuoksella tai plasman korvausnesteellä. Vastaavasti voidaan ajatella myös suoniyhteyden avaamisen ja nesteinfuusion aloittamisen kuuluvan lääkehoidon perustasolle. Turvallinen lääkehoito -oppaan (2006) mukaan (LII- TE 6/1) nesteinfuusion aloittamiseen ja lääkkeiden antamiseen on saatava lupa sairaankuljetuksesta vastaavalta lääkäriltä. Muun suonensisäisen lääkehoidon antaminen ensihoidossa ei kuulu lääkehoidon perustasolle, jolla toimivat yleensä nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. lähihoitaja ja lääkintävahtimestari-sairaankuljettaja) sekä eiterveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. pelastaja, palomies-sairaankuljettaja). Rintakipupotilaan perustason hoito-ohjeen kohdassa 5 käytettiin lähteenä lähinnä Lapin sairaanhoitopiirin rintakipupotilaan perustason ohjetta (Ahola & Volmanen 2002). Kyseisessä ohjeessa nitrosuihkeen antamiseen liittyvät lisäohjeet oli kirjoitettu yhtenäiseksi kappaleeksi. Itse näin parhaaksi kirjata ohjeet luettelomuotoon käyttämällä Wordtekstinkäsittelyohjelman luettelomerkkejä, kuten muissakin kohdissa. Mielestäni luettelomuotoista ohjetta on helpompi käyttää ensihoitotilanteessa.

48 44 Hoito-ohjeen kohdassa 6 käytin lähteenä pääasiassa Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004) ohjetta ASA:n antamisesta. Kyseisessä ohjeessa ASA:n antamisen ehtoina oli, että potilaalla ei ole ASA:lle yliherkkyyttä ja astmapotilaalta on varmistettu, että hän voi käyttää särkylääkkeitä. Kaavakkeessa käytin särkylääkkeen sijasta termiä tulehduskipulääke Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytettävän rintakipupotilaan perustason ohjeen mukaisesti (Ahola & Volmanen 2002). Edellä mainitussa ohjeessa ASA:n antamisen ehtona oli myös se, että potilaalla ei ole verenvuototaipumusta tai potilas ei ole ottanut ASA:a 12 tuntiin. Kyseiset ehdot jätin kuitenkin pois perustasolle suunnatusta hoito-ohjeesta sen vuoksi, että sydänlihaksen hapenpuutteen yhteydessä ASA:n antaminen kerta-annoksena on suotavaa esimerkiksi varfariini (Marevan ) -lääkityksestä huolimatta (Kuisma 2004, 255). Ensihoidon perustasolla rintakipupotilaan verenkierron hoitoon kuuluu suoniyhteyden avaaminen ja nesteinfuusion aloittaminen. Hoito-ohjeen kohdassa 7 käytin lähteenä rintakivun hoitoprotokollaa perustasolle (Helsingin terveysvirasto ensihoitoyksikkö 1997) ja Ensihoito-opasta (Mensah & Silfvast 2004). Kyseisissä ohjeissa muistutettiin myös 3- tiehanan liittämisestä nesteensiirtoletkuun. Lapin sairaanhoitopiirin ohjeessa (Ahola & Volmanen 2002) ja Ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004) ns. perusnesteenä mainittiin Ringer ja 0,9% NaCl. Hoito-ohjeen pyytäminen lääkäriltä on olennainen osa ensihoidossa ja siihen kuuluvia seikkoja on tarkemmin käsitelty Ensihoito-oppaassa (Loikas 2004a). Perustasolle suunnatussa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa otsikoin kohdan 8 myös kyselyyn saamien vastausten pohjalta. Terveyskeskusten vastuulääkäreille osoitetusta kyselystä (LIITE 4/3) ei ilmennyt, keneltä vastuulääkärien ohjeistuksen mukaan hoito-ohje ensisijaisesti pyydettäisiin. Kysymyksen 9 vastauksissa ilmeni lähinnä yleiset ohjeet rintakipupotilaan ensihoidosta ja osassa viitattiin lääkärin konsultoimiseen. Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) vastauksissa ilmeni, että rintakipupotilaan lääkemääräysten tai hoitolupien saamiseksi konsultoitiin yleisimmin joko terveyskeskuksen päivystävää lääkäriä tai keskussairaalan sisätautipäivystäjää. Arkipäivisin oman tk:n lääkäreitä ja päivystysaikana päivystävää lääkäriä (k-pks ea- lääk.) tk:n päivystävää lääkäriä tai kpks:n sis. päiv. lääkäri KPKS enpon lääkärit tai lähialueen tk lääkäri

49 45 K-PKS:n päiv sisätautilääkäriä pääosin K-PKS / ea sis. päivystäjä Omaa päivystävää lääkäriä tai K-PKS ensiavun sisätautipäivystäjää 8. Pyydä puhelimitse hoito-ohje päivystävältä terveyskeskuslääkäriltä tai keskussairaalan sisätautipäivystäjältä Kohdassa 8 huomioitiin edelleen mahdollisuus hoito-ohjeen pyytämiseen joko terveyskeskuksen tai keskussairaalan päivystävältä lääkäriltä. Kohtaan 8 kirjasin Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004) mukaisesti myös ne ehdot, milloin hoito-ohje tulisi puhelimitse pyytää. 9. Aloita potilaan kuljetus ja anna ennakkoilmoitus vastaanottavaan hoitolaitokseen Perustason hoito-ohjeen kohdassa 9 annetaan ohje potilaan kuljettamisesta hoitolaitokseen. Lähteenä käytin pääosin Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004) ohjeita potilaan kuljettamisesta. Ensihoito-oppaan periaatteiden mukaisesti rintakipupotilaan oikean hoitopaikan valintaan vaikuttaa paikalliset olosuhteet ja ennen kaikkea vastaanottavan hoitolaitoksen (terveyskeskus/ keskussairaala) taso ja hoitomahdollisuudet. Projektin yhteydessä suoritetun kyselyn (LIITE 4/2-3) perusteella terveyskeskuslääkäreiden antamat ohjeet potilaan kuljetuksesta vaihtelevat myös Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. Kyselyn vastausten mukaan kuljetuskohteen valintaan vaikutti erityisesti vuorokauden aika ja lääkärin tavoitettavuus. Rintakipupotilaat ohjeistettiin kuljettamaan erityisesti virka-aikaan omalle terveysasemalle, ellei potilaan tila edellyttänyt potilaan kuljettamista suoraan erikoissairaanhoitoon. Etäisyys hoitolaitoksesta vaikutti myös kuljetuskohteen valintaan. Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa on myös erilaiset mahdollisuudet hoitaa rintakipupotilaita, mikäli ilmeni terveyskeskuslääkäreille osoitetussa kyselyssä. Vastausten mukaan esimerkiksi erikoissairaanhoidon piiriin lähetetään ne potilaat, joilla on akuutti sydäninfarkti tai joille suunnitellaan invasiivisia toimenpiteitä UAP:n yhteydessä. Kyselyssä ilmenneiden terveyskeskusten välisten erojen johdosta oli perusteltua pysyä ensihoito-oppaan mukaisessa ohjeessa koskien potilaan kuljetusta. Puhelimitse tehtävän hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä on kuitenkin syytä varmistua oikean kuljetuskohteen

50 46 valinnasta, jotta potilaan asianmukainen hoito ei viivästyisi paikallisten olosuhteiden vuoksi. Esimerkkinä voidaan pitää lääkärin tavoitettavuutta virka-ajan ulkopuolella. Rintakipupotilaan perustason hoito-ohjeeseen sijoitin myös otsikon Huomioitavaa!, jonka alle sijoitin ohjeet potilaan kuljettamatta jättämisestä, hoidon kirjaamisesta, hoitoohjeen pyytämisestä sekä ennakkoilmoituksen antamisesta. Potilaan kuljettamatta jättäminen rintakivun yhteydessä on oltava tarkkaan harkittua. Keski-Pohjanmaan keskussairaalan ensihoidon vastuulääkäriltä Anu Kurikkalalta saamani palautteen mukaan (henkilökohtainen tiedonanto ) potilaan kuljettamatta jättäminen rintakipuoireen yhteydessä on poikkeus ja edellyttää aina potilaalla olevaa todettua sepelvaltimotautia. Kurikkalan mukaan rintakipupotilas olisi yleensä syytä kuljettaa ainakin terveyskeskukseen, jossa voidaan potilaan vointia seurata pitempään ja ottaa mahdolliset laboratoriotutkimukset (sydänlihasvaurion merkkiaineista troponiini). Ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004, 50-51) kuljettamatta jättämiselle on olemassa viisi ehtoa, joista kaikkien on täytyttävä: Tiedossa oleva stabiili koronaaritauti eikä kivun luonteessa ole muutosta aiempaan. Kohtaus laukesi enintään kolmella nitrolla eli potilas on nyt kivuton. Peruselintoiminnot ovat normaalit kytkentäisessä EKG:ssä ei todeta hapenpuutteen merkkejä. Potilas saa ohjeet, miten toimia, jos oireet palaavat. Edellä mainitut ehdot kirjasin myös perustason hoito-ohjeeseen (LIITE 7/2-3) muuttaen ehtojen sanamuotoja sisällön pysyessä pääosin samana. EKG:tä koskevan ehdon muutin kanavaiseksi vastaamaan potilaan tutkimista ja sydänfilmin ottamista koskevaa kohtaa (kohta 4). Lisäsin samaan ehtoon myös sen, että lääkärin on aina tarkastettava EKG, jonka tulkintaa ei voi jättää pelkästään ensihoitotyöntekijän vastuulle. Tämä edellyttää luonnollisesti sitä, että EKG:n lähettäminen ensihoitoyksiköstä lääkärille on telemetrisesti mahdollista. Kirjaaminen on tärkeä osa rintakipupotilaan ensihoitoprosessissa ja sitä on käsitelty esimerkiksi Ensihoito-oppaassa (Loikas 2004b). Kirjaamista koskevat laajemmat ohjeistukset olisivat vieneet liiaksi tilaa rintakipupotilaan hoito-ohjeesta, jonka vuoksi en viitannut kirjaamiseen kuin yhdellä lauseella (Kirjaa kaikki tapahtumat tarkasti ensihoitokaavak-

51 47 keelle!). Samaa otsikkoa käytettiin myös Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytössä olevassa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa (Ahola & Volmanen 2002). Tällä valinnalla halusin muistuttaa kirjaamisen tärkeydestä keskittymättä kuitenkaan liiaksi kirjaamisen sisältöön. Rintakipupotilaan hoito-ohjeen kohdassa 8 oli ohje hoito-ohjeen pyytämisestä lääkäriltä. Siihen kuuluvia seikkoja on tarkemmin käsitelty Ensihoito-oppaassa (Loikas 2004a, 192). Helsingin terveysviraston ensihoitoyksikön (1997) ohjeen mukaan konsultoinnin eli hoitoohjeen pyytämisen yhteydessä kuvataan ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, annettu hoito ja sen vaste. Tämän lauseen kirjasin myös rintakipupotilaan perustason hoitoohjeeseen, koska siinä on ilmaistu tiivistetysti hoito-ohjeen pyytämiseen liittyvät kohdat. Hoito-ohjeen kohdassa 9 oli ohje potilaan kuljetuksen aloittamisesta ja ennakkoilmoituksen antamisesta sairaalaan. Huomioitavaa -otsikon alle sijoitin tarkemman ohjeen ennakkoilmoituksen antamisesta rintakivun yhteydessä. Lähteenä käytin ensihoito-oppaan ohjetta ennakkoilmoituksesta (Mensah & Silfvast 2004, 51). Perustason hoito-ohjeeseen lisäsin viimeisenä otsikon viereen tekstikehyksen (Kuvio 1). Tekstikehystä oli käytetty myös Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytössä olevassa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa (Ahola & Volmanen 2002). Tekstikehyksen sisällä olevalla tiedolla ilmaistaan tiedot hoito-ohjeen tekijästä ja hyväksyjästä päivämäärineen. Hyväksymisen osalta jouduin jättämään päivämäärän avoimeksi, koska hoito-ohjetta ei Kurikkalan toimesta ollut vielä tarkastettu. Tekstikehykseen on mahdollista lisätä myöhemmin myös päivämäärä, jolloin hoito-ohjeen sisältö on päivitetty. Kuvio 1 Tehty Sami Salo, K-P AMK Hyväksytty pp.kk.vvvv Anu Kurikkala. K-PSHP Rintakipupotilaan hoito-ohje hoitotasolle Hoitotasolle suunnatun rintakipupotilaan hoito-ohjeen muodostamisen aloitin Lähtökohtaisesti hoitotason ohje tuli pohjautumaan perustason ohjeeseen, mutta hoitotason ohjeessa olisi enemmän rintakipupotilaan lääkehoitoa koskevaa ohjeistusta. Muodostettu rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohje on tämän raportin liitteenä (LIITE 7/4-8). Seuraa-

52 48 vassa on esitetty hoitotasolle suunnatun hoito-ohjeen otsikot ja niiden sisällössä käytetyt lähteet perusteluineen. Hoito-ohjeen otsikoksi annoin perustasolle suunnatun ohjeen mukaisesti Rintakipupotilaan hoito-ohje. Alaotsikoksi annoin Hoitotaso, koska ohjetta tultaisiin käyttämään ensihoidon hoitotasolla. Rintakipupotilaan hoito-ohjeen kohdat 1-3 ovat samoja kuin perustasolle suunnatussa hoito-ohjeessa (LIITE 7/2-3). Potilaan asettaminen lepoasentoon, peruselintoimintojen tarkistus sekä hapen antaminen kuuluvat niin perustasoisen kuin hoitotasoisen ensihoitoyksikön alkutoimiin rintakipupotilaan hoidossa. Hoito-ohjeen kohdassa 4 (Kartoita esitiedot ja tutki potilas) lisäsin potilaan tutkimiseen rannepulssin symmetrisyyden tunnustelun sekä rintakehän ja vatsan palpaation (painelu). Lisäksi lisäsin kohdan, jossa kiinnitetään huomio jatkuvaan monitorointiin ja defibrillaatiovalmiuteen vakavien rytmihäiriöiden varalta. Kyseisen kohdan olisi voinut jälkeenpäin arvioiden lisätä myös perustason hoito-ohjeeseen, sillä rintakipupotilas on altis vakaville rytmihäiriöille sydämen hapenpuutteesta johtuen. Rintakivun sydänperäisyyden tunnistamiseksi kummastakin kädestä rannepulssia kokeilemalla arvioidaan mahdollinen aortan dissekoituma eli repeämä, jolloin rannepulssit voivat olla epäsymmetriset. Aortan dissekoituman pääoireena on myös äkillinen, voimakas ja repivä kipu, joka voi säteillä kaulaan tai niskaan ja se vaihtaa usein paikkaa. Aortan dissekoituman ja uhkaavan sydäninfarktin erottaminen on tärkeää, koska niiden hoito poikkeaa huomattavasti toisistaan. Erityisesti liuotushoidon antaminen aortan dissekoitumassa on potilaalle hengenvaarallista. Mikäli EKG:ssä on havaittavissa uhkaavalle sydäninfarktille tyypilliset löydökset eikä rannepulsseissa ole puolieroja tai potilaalla ei ole muita vastaaiheita, tulee liuotushoito potilaalle kuitenkin antaa. (Kuisma 2004, ) Kuisman (2004, 254) mukaan myöskään rintakehällä todettu palpaatioarkuus ei saa johtaa ensihoitajaa rintakipupotilaan väärään tilanarvioon, jonka vuoksi rintakehän palpaatioarkuus on täysin hyväksyttävää jättää tutkimatta ensihoitotilanteessa. Edellä mainituista syistä jätin kokonaan pois sekä rannepulssien symmetrisyyden että rintakehähän palpaatioarkuuden tutkimisen rintakipupotilaan perustason hoito-ohjeesta.

53 49 Kohtaan 5 (Ota kanavainen EKG ja lähetä se lääkärin tulkittavaksi, jos EKG ei ole normaali) kirjasin ohjeet EKG:n ottamisesta ja EKG:n lähettämisestä lääkärin tulkittavaksi. Perustason hoito-ohjeessa EKG:n ottaminen kuului kohtaan 4 osana potilaan tutkimista. Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeessa halusin korostaa EKG:n ottamisen tärkeyttä rintakipupotilaan hoidossa. On myös itsestään selvää, että EKG:n ottaminen tulee olla mahdollista jokaisessa hoitotason sairaankuljetusyksikössä. Myös tämän projektin yhteydessä suoritetun kyselyn mukaan sairaankuljetusyksiköissä oli mahdollisuus ottaa EKG. Lisäksi kyselyyn vastanneiden sairaankuljetuspalvelun tuottajien mukaan viiden toimipaikassa oli mahdollisuus aloittaa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoito, joka edellyttää EKG-kriteerien täyttymistä. EKG tulisi ottaa hoitotasolla 5 minuutin sisällä rintakipupotilaan kohtaamisesta. Mikäli ensimmäinen EKG on normaali ja rintakipu jatkuu, tulee EKG ottaa uudelleen 10 minuutin kuluttua. (Mensah & Silfvast 2004, 46; Ahola & Volmanen 2002.) Hoitotason ohjeeseen sijoitin lisäksi ohjeet mahdollisten EKG -muutosten läpikäymisestä ja niiden kirjaamisesta Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeeseen (LIITE 7/9). Esitietojen keräämisen ja potilaan tutkimisen yhteydessä aloitetaan myös liuotushoidon vasta-aiheiden kartoittaminen Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen mukaisesti, jos EKG:ssä havaitaan riittävät EKG -muutokset (ST- nousut) uhkaavan sydäninfarktin merkkinä. Koska Ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004, 46) oli ohje kanavaisen EKG:n ottamisesta, lisäsin kohtaan 5 selityksen 12-kanavaisen EKG:n lisäkytkennöistä. Uhkaava sydäninfarkti oikean kammion alueella näkyy EKG:ssä V4R-kytkennässä STnousuna ja uhkaava takaseinäinfarkti V8-kytkennässä ST-nousuna (Kuisma 2004, ). Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdissa 6-8 on perustason hoito-ohjeen mukaisesti käsitelty nitrosuihkeen ja ASA:n antamiseen sekä suoniyhteyden avaamiseen ja nesteinfuusion aloitukseen liittyvät seikat. Kyseiset kohdat ovat sisällöllisesti täysin samat, vaikka otsikoiden numerointi eroaa hoitotason hoito-ohjeen kohdasta 5. Kohdassa 9 (Pyydä puhelimitse hoito-ohje keskussairaalan päivystävältä sisätautilääkäriltä) käsitellään hoito-ohjeen pyytämistä päivystävältä lääkäriltä. Ensihoito-oppaan mukaan (Mensah & Silfvast 2004, 50) hoito-ohje pyydetään alueen ohjeiden mukaan ensi-

54 50 hoitolääkäriltä tai päivystävältä lääkäriltä terveyskeskuksessa tai sairaalassa. Perustason hoito-ohjeesta poiketen kohdassa 9 ohjataan pyytämään hoito-ohje puhelimitse keskussairaalan päivystävältä sisätautilääkäriltä. Valintaan vaikutti Anu Kurikkalan kanssa käymäni palautekeskustelu sähköpostin välityksellä Kurikkalan mukaan erityisesti uhkaavan sydäninfarktin hoitolinjaa (liuotushoito / pallolaajennus) valittaessa on mielekkäämpää pyytää hoito-ohje suoraan keskussairaalan päivystävältä sisätautilääkäriltä, joka voi varsinkin virka aikaan konsultoida kardiologia. Päivystysaikana päivystävä sisätautilääkäri tekee hoitopäätökset takapäivystäjää konsultoiden. Ensihoito-oppaan mukaan (Mensah & Silfvast 2004, 50) hoito-ohje pyydetään aina, kun otetussa EKG:ssä on iskemian (ST-laskut) tai uhkaavan sydäninfarktin (ST-nousut) merkkejä tai harkitaan potilaan kuljettamatta jättämistä. Lisäksi hoitotason sairaankuljettajan tulee osata tunnistaa iskemiaan, infarktiin ja henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin viittaavat EKG-muutokset ilman hoito-ohjeen kysymistäkin. Hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä kuvataan ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, annettu hoito ja sen vaste (Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö 1997) Hoitotasolla annettava rintakipupotilaan lääkehoito Hoitotasolla on laajemmat mahdollisuudet lääkitä potilasta ensihoidon perustasoon verraten. Perustasolla annettavaan lääkehoitoon kuului nitrosuihkeen annostelu ja ASA:n antaminen sekä nesteinfuusion aloitus. Ensihoidossa toteutettavaa lääkehoitoa ohjaa osaltaan Turvallinen lääkehoito -oppaan (2006) suositukset (LIITE 6/1). Liitteen mukaisesti suonensisäinen lääkehoito kuuluu ensihoidossa lääkehoidon vaativalle tasolle, jolla toimimiseen vaaditaan lääkehoidon koulutus yhdistettynä laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön tutkintoon (sairaanhoitaja, sairaanhoitaja AMK tai ensihoitaja AMK). Turvallinen lääkehoito -oppaan (2006) mukaan lääkehoidon vaativalla tasolla toimiminen edellyttää myös säännöllistä lääkehoidon osaamisen varmistamista.. Ensihoidossa tarvittavien lääkkeiden antaminen perustuu sairaanhoitopiirin ja kunnan ensihoidosta vastaavan lääkärin antamiin kirjallisiin ohjeisiin ja lupaan (LIITE 6/1).

55 51 Hoitotasolla rintakipupotilaalle annetaan myös perustasolle kuuluvat lääkkeet (nitrosuihke, ASA, nesteinfuusio). Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdissa käsitellään potilaan lääkehoitoa, joka kuuluu vain hoitotasolla annettavaan hoitoon. Otsikoinnilla halusin korostaa sitä, että kohtien mukaiset hoitotasolla annettavat lääkkeet annetaan vain puhelimitse pyydetyn hoito-ohjeen perusteella (LIITE 7/5). Kohdassa 10 (Kipulääkitys opioidilla) käsitellään potilaan kivun hoitamista opiaatilla. Kuisman (2004, ) mukaan kivun hoidon tarkoituksena on lievittää potilaan subjektiivista oireistoa sekä vähentää kipuun liittyviä haitallisia stressivasteita, jotka lisäävät sydämen hapenkulutusta ja rytmihäiriöherkkyyttä. Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004, 47) mukaan kipulääkkeenä annetaan joko morfiinia 2 4 mg kerrallaan i.v. tai oksikonia 3 5 mg i.v. Annos voidaan toistaa kysytyn hoito-ohjeen perusteella 2 3 minuutin välein ja lääkitys on riittävä, kun potilaan kipu on asteikolla VAS 0 3. Kuisman (2004, 256) mukaan mahdollinen bradykardia korjataan antamalla atropiinia ennen morfiinin antamista, koska morfiini voi pahentaa bradykardiaa. Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004, 48) mukaan atropiinia annetaan 0,1 mg / 10 kg i.v. tarvittaessa toistaen ad 3 mg. Opiaatit voivat aiheuttaa pahoinvointia, joka voidaan hoitaa antamalla metoklopramidia (Primperan ) 10 mg i.v. tai ondansetronia (Zofran ) 4 mg i.v (Ahola & Volmanen 2002). Hoito-ohjeen kohdassa 11 (Diatsepaami (Stesolid Novum ) 2,5 5 mg i.v) käsitellään potilaan rauhoittamista sekä tuskaisuuden ja pelokkuuden hoitamista tarvittaessa diatsepaamilla Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004, 47) ohjeen mukaisesti. Toisaalta Kuisman (2004, 256) mukaan diatsepaamin antamiselle on harvoin tarvetta hyvän opiaateilla annetun kivunhoidon aikana. On kuitenkin muistettava, että potilaat odottavat ensihoitotyöntekijöiltä myös informointia, rohkaisua ja omaisten huomioonottamista. Potilas toivoo sairaankuljettajien helpottavan fyysisen kivun lisäksi potilaan pelkoa ja ahdistusta. Teknisen osaamisen lisäksi potilaiden tyytyväisyyteen ensihoidossa vaikuttaa sairaankuljettajien asenne ja psyykkisen turvallisuuden tunteen luominen. (Rasku 1999, 19). Hoito-ohjeen kohtaan 12 (Beetasalpaus) sijoitin ohjeen beetasalpaajan antamisesta. Lähteenä käytin Ensihoito-opasta (Mensah & Silfvast 2004, 47-48) ja Lapin sairaanhoitopiirin (Ahola & Volmanen 2002) ohjetta lääkityksen aiheiden ja annostelun osalta. HUS En-

56 52 sihoitoyksikön (2002) ohjeessa beetasalpauksen vasta-aiheena oli mm. II-III asteen AVkatkos. Kohdassa 13 (Nitraatti-infuusio i.v.) on käytetty lähteenä Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004, 47-48) ohjetta nitraatti-infuusion aloituksesta. Vaihtoehtoisesti ivnitraateista voidaan muodostettavan rintakipupotilaan hoito-ohjeen mukaisesti käyttää joko glyseryylinitraattia (Nitro ) tai isosorbididinitraattia (Dinit ). Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) mukaan jokaisen kyselyyn vastanneen toimipaikassa oli käytössä isosorbididinittaatti-infuusiokonsentraatti (Nitrosid 1mg/ml), jota on mahdollista annostella ruiskupumpun avulla sellaisenaan ilman laimentamista. Nitro - ja Dinit -infuusion käyttämistä puoltaa kuitenkin niiden annostelussa käytetty suurempi virtausnopeus (ml/h) Nitrosid infuusioon verrattuna, jolloin voidaan paremmin varmistaa lääkeaineen pääseminen vaikutuspaikkaansa. Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdassa 14 on käsitelty Verenkierron tilan tarkkailu ja hoito pyydetyn hoito-ohjeen perusteella. Lähteenä käytettiin Ensihoitooppaan (Mensah & Silfvast 2004, 48) ohjeita verenkierron tilan tarkkailusta ja hoitamisesta. Poikkeuksena on lähinnä epästabiilin angina pectoriksen lääkehoito (UAP), joka on käsitelty erillisenä hoito-ohjeen kohdassa 15. Lisäksi lääkäriltä pyydetyn hoito-ohjeen merkitystä korostin erityisesti ulkoisen tahdistuksen ja adenosiinin antamisen kohdalla. Sydämen vajaatoiminnassa ja erityisesti keuhkopöhössä aloitetaan CPAP-hoito pyydetyn hoito-ohjeen mukaisesti (Mensah & Silfvast 2004, 47). Kohdassa 15 esitetään hoito-ohje, joka otsikoksi annoin Epästabiili angina pectoris (UAP) ja sydäninfarkti ilman ST -nousuja (NSTEMI). Sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa epästabiilin angina pectoriksen ja ilman ST -nousuja ilmenevän sydäninfarktin erottaminen ei ole mahdollista ilman sydänlihasentsyymin määritykseen tarvittavaa laitetta. Terveyskeskusten vastuulääkäreille lähetetyn kyselyn (LIITE 4/2-3) mukaan seitsemässä terveyskeskuksessa oli käytössä sydänlihasvaurion merkkiaineiden määritystä varten laite, jolla mitattiin Troponiini-T -pitoisuutta. UAP:n ja NSTEMI:n hoitoperiaatteet ovat samat (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003). Sen vuoksi rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdassa 15 keskityttiin potilaan lääkehoitoon. Klopidogreelin (Plavix )ja enoksapariinin (Klexane ) an-

57 53 nosteluohjeet perustuivat vertailemiini lähteisiin (Mensah & Silfvast 2004, 47; Tierala & Mäkijärvi 2004d, 32; OYS-ERVA 2006; HUS Ensihoitoyksikkö 2002). Keski-Pohjanmaan keskussairaalan ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkalan mukaan UAP:ssa klopidogreelin ja enoksapariinin ehtii antaa myös keskussairaalassa eikä niiden antaminen ensihoidon toimesta ole välttämätöntä. Päätös em. lääkkeiden antamisesta perustuu aina lääkäriltä pyydettyyn erilliseen kannanottoon. Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitettuun kyselyyn (LIITE 3/2-3) vastanneiden mukaan klopidogreeliä (Plavix ) ei ollut käytössä sairaankuljetusyksiköissä. Enoksapariini (Klexane ) oli käytössä viiden vastaajan toimipaikassa Uhkaavan ST-nousuinfarktin ensihoito Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen (LIITE 7/4-8) kohta 16 on jaoteltu kolmeen osaan riippuen rintakivun kestosta sekä viiveestä pallolaajennuksen toteutumiseen: A. Rintakipuoireen alkamisesta on yli 12 tuntia B. Rintakipuoireen alkamisesta on alle 12 tuntia ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaamisesta on yli 90 minuuttia C. Rintakipuoireen alusta on alle 12 tuntia, kyseessä on virka-aika ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaamisesta on alle 90 minuuttia Hoitotason hoito-ohjeen kohdan 16 A mukaisesti potilaalle ei anneta ensihoidon toimesta liuotushoitoa, vaan hoidossa edetään kohtien mukaisesti. Liuotushoidosta ei yleensä ole hyötyä, kun rintakipuoireen alkamisesta on kulunut yli 12 tuntia. Potilas kuljetetaan silloin sairaalaan, jossa tehdään potilaan riskinarvio rasituskokeen sekä sydämen ultraäänitutkimuksen ja kliinisen tilan perusteella. Riskinarvion perusteella potilas määritellään joko pienen tai suuren vaaran ryhmään, jolloin ns. suuren vaaran potilaalle pyritään järjestämään kahden vuorokauden kuluessa sepelvaltimoiden angiografia. (OYS-ERVA 2006.) Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeessa kohdassa 16 B annetaan ohjeet liuotushoidon toteuttamisesta. Liuotushoidon toteutusta ja lääkeannostusta koskevat ohjeet perustuvat Ensihoito-oppaaseen (Mensah & Silfvast 2004, 49-50). Hoitotason hoito-ohjeessa korostetaan myös sitä, että Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake (LIITE 7/9) pitää olla täytettynä siinä vaiheessa, kun lääkäri tekee liuotushoitopäätöksen eli käytännössä hoitoohjeen pyytämisen yhteydessä.

58 54 Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) vastausten mukaan liuotuslääkkeenä oli käytössä joko reteplaasi (Rapilysin ) tai tenekteplaasi (Metalyse ), jonka vuoksi hoito-ohjeeseen ei otettu mukaan muita vaihtoehtoisia liuotuslääkkeitä (streptokinaasi, alteplaasi). Reteplaasi ja tenekteplaasi soveltuvat bolusannostelun vuoksi paremmin ensihoitotyössä käytettäviksi (Kuisma 2004, 258). Klopidogreeliä (Plavix ) annetaan liuotuksen yhteydessä vain pyydetyn hoito-ohjeen perusteella, koska lääkkeen antaminen lisää potilaan vuotovaaraa. Ohje klopidogreelin antamisesta sisällytettiin kuitenkin hoitotason ohjeeseen, vaikka sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitettuun kyselyyn (LIITE 3/2-3) vastanneiden mukaan klopidogreeliä ei ollut käytössä alueen sairaankuljetusyksiköissä. Aaltosen ja Kuisman (2000, 1115) mukaan rintakipupotilaan hoito-ohjeeseen tulisi kirjata myös komplikaatioiden hoito. Tieralan & Mäkijärven (2004c, 39) mukaan liuotushoidon aikana tulee tarkkailla erityisesti mahdollisia vuotokomplikaatioita, joista yleisimpiä ovat kallonsisäiset vuodot ja maha-suolikanavan vuodot. Ensihoitona on tällöin välitön liuotushoidon ja muiden antitromboottien (mm. enaksopariini) lopetus. Kohdassa 16 C on ohjeet rintakiputilaan hoidosta, kun rintakipuoireen alusta on alle 12 tuntia ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaamishetkestä on alle 90 minuuttia. Aikarajat liuotushoidon ja primaarin pallolaajennuksen toteuttamiseen pohjautuvat OYS-ERVA (2006) ohjeeseen. Kyseisessä ohjeessa liuotushoidon ehtona on alle 12 tuntia rintakivun alusta, kyseessä on päivystysaika tai virka-aikana kuljetusmatka pallolaajennukseen kestää yli 1,5 tuntia. Primaarin pallolaajennuksen kriteerinä on, että rintakivun alkamisesta on alle 12 tuntia, on virka-aika ja kuljetusmatka pallolaajennukseen on alle 1,5 tuntia. Hoitotason hoito-ohjeessa käytin kuljetusmatkan sijasta termiä viive, jolla tarkoitetaan aikaa rintakipupotilaan kohtaamisesta pallolaajennuksen toteutumiseen. Akuutin sydäninfarktin liuotushoidon vaikuttavuus riippuu siitä, kuinka pian rintakipuoireiden alusta liuotushoito annetaan. Tämä ns. liuotushoitoviive voidaan jakaa kolmeen osaan: potilaasta johtuvaan viiveeseen, kuljetusviiveeseen ja sairaalansisäiseen viiveeseen. Kuljetusviive voidaan edelleen jakaa potilaan tavoittamisviiveeseen (sairaankuljetus- tai hoitoyksikön potilaan tavoittamiseen käyttämä aika), kohteessa käytettyyn aikaan (potilaan tilan arvioimiseen ja ensihoitoon käytetty aika), potilaan ajoneuvoon siirtämiseen sekä potilaan hoito-

59 55 paikkaan kuljettamiseen kuluneeseen aikaan. (Luukkanen, Elomaa, Voipio-Pulkki & Reitala 2003, 1027) Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikoislääkäri Anu Kurikkalalta saamani palautteen mukaan suunniteltuja eli ns. elektiivisiä pallolaajennuksia voidaan toistaiseksi tehdä kolmena päivänä viikossa (maanantai-keskiviikko) virka-aikaan. ST-nousu infarktissa pallolaajennuksen toteuttaminen ensisijaisena hoitovaihtoehtona (primaaristi) liuotushoidon sijaan on tarvittaessa mahdollista ainoastaan virka-aikana, mikäli kardiologi on tavoitettavissa ja hoitoryhmä saadaan paikalle. Potilaan kuljetukseen ja pallolaajennuksen järjestämiseen kuluva viive on usein käytännössä yli 90 minuuttia, jonka vuoksi liuotushoidon antaminen on edelleen käytännössä ensisijainen hoitomuoto uhkaavassa STnousuinfarktissa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. Pallolaajennus on ensisijainen hoitomuoto siinä tapauksessa, että potilaalla on vasta-aihe liuotukselle (Kuisma 2004, 262). Pallolaajennusta tulee harkita myös silloin, kun liuotushoidolle ei ole riittävää vastetta. Tieralan & Mäkijärven (2004c, 38) mukaan liuotushoidon epäonnistuessa tulee ottaa välittömästi yhteyttä päivystävään kardiologiin, jotta voidaan järjestää välitön sepelvaltimoiden angiografia ja pallolaajennus (ns. rescue-pallolaajennus). Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikoislääkäri Anu Kurikkalan mukaan potilas kuljetetaan kyseisessä tilanteessa keskussairaalan päivystyspoliklinikalle kardiologin (virka-aika) arvioon. Päivystysaikana sisätautilääkäri tekee hoitopäätökset takapäivystäjää konsultoiden. Kuljetuksen aikana on syytä olla yhteydessä keskussairaalan päivystävään sisätautilääkäriin, jotta angiolaboratorio saadaan valmiiksi potilaan saapuessa. OYS-ERVA (2006) ohjeen mukaan kardiologi antaa ohjeet myös enoksapariinin (Klexane ) ja absiksimabi (ReoPro ) -boluksen antamisesta siinä tapauksessa, kun potilas kuljetetaan primaariin pallolaajennukseen. Kurikkalalta saamani palautteen mukaan Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ReoPro -lääkettä ei ensihoidossa toistaiseksi oteta käyttöön, jonka vuoksi em. lääke jätettiin pois myös rintakipupotilaan hoitotason ohjeesta. Perustason hoito-ohjeen tapaan sijoitin myös hoitotason ohjeen loppuun otsikon Huomioitavaa, joka sisältää ohjeet potilaan kuljetuksesta ja hoitopaikasta, potilaan kuljettamatta jättämisestä, hoidon kirjaamisesta sekä ennakkoilmoituksen antamisesta. Perustason ohjeesta poiketen hoito-ohjeen pyytämistä oli käsitelty jo aiemmin hoitotasolle suunnatun

60 56 ohjeen kohdassa 9. Kurikkalalta saamani palautteen mukaan hoitotasolla liuotushoidon saanut potilas voidaan kuljettaa suoraan keskussairaalan sydänvalvontaosastolle (CCU), mikä on kuitenkin varmistettava kuljetuksen aikana puhelimitse. Potilaan kuljettamatta jättämistä koskevat samat ohjeet kuin perustasolle suunnatussa hoito-ohjeessa Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake Aaltosen ja Kuisman (2000, 1115) mukaan rintakipupotilaan hoito-ohjeeseen tulisi kirjata sydäninfarktin liuotushoidon aiheet, vasta-aiheet, hoidon toteutus ja komplikaatioiden hoito. Rintakipupotilaan hoitotason ohjeeseen kirjasin liuotushoidon toteutusta koskevat ohjeet sekä mahdollisten vuotokomplikaatioiden tarkkailemisen liuotushoidon aikana. Sen sijaan liuotushoidon aiheet ja vasta-aiheet oli tarkoituksenmukaista kirjata omalle kaavakkeelle, jota hoitotilanteessa voidaan käyttää kirjaamisen tukena ja voidaan yhdistää ensihoitokertomuksen mukana potilasasiakirjoihin (Loikas 2004b). Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeeseen tehtyjen merkintöjen avulla voidaan myöhemmin mm. tarkastella hoidon kirjaamisen toteutumista. Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen käytännön toteutus tapahtui aikavälillä Kaavakkeen suunnittelun aloitin vertailemalla eri lähteissä mainittuja liuotushoidon vasta-aiheita. Kaavake valmistui lopulliseen muotoonsa , kun viimeistelin rintakipupotilaan hoitoketjua Kokkolassa keskussairaalan tiloissa. Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake liitettiin osaksi potilaan hoitoketjua, jonka vuoksi pyysin palautetta erikoislääkäri Mari Niemeltä kaavakkeen viimeistelyä varten. Mallina kaavakkeen muodostamisessa käytin kyselyyn saamieni vastausten liitteenä lähettyjä Trombolyysihoidon tarpeen arviointi -kaavakkeita. Kaavakkeet olivat ulkoasultaan pääosin samanlaisia, mutta sisältö vaihteli jonkin verran. Erityisesti liuotushoidon aiheet ja vasta-aiheet oli päivitettävä nykyisten suositusten mukaiseksi, ottaen huomioon myös ER- VA-alueen (OYS-ERVA 2006) suositukset liuotushoidon vasta-aiheista. Valmis kaavake on tämän opinnäytetyön liitteenä (LIITE 7/9). Kaavakkeen otsikoksi annoin Liuotushoidon tarpeen arviointi. Otsikon alle sijoitin tilan potilaan nimelle ja henkilötunnukselle, samoin kuin oli tehty Trombolyysihoidon tarpeen

61 57 arviointi -kaavakkeissa. Kaavakkeessa potilaan henkilötietojen jälkeen seurasi välittömästi liuotushoidon tarpeen arvioiminen. Liuotushoidon aiheita olivat seuraavat: 1. Tyypillinen rintakipu ja uhkaavan sydäninfarktin kliininen kuva 2. EKG -kriteerien täyttyminen 3. Rintakipu on kestänyt alle 12 tuntia 4. Liuotushoidolle ei ole vasta-aiheita Muodostettavan Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen kohdassa 1 halusin huomioida sen, että osalla potilaista, varsinkin diabeetikoilla ja vanhuksilla, sepelvaltimotautikohtaus voi olla täysin kivuton. Ainoita oireita voivat silloin olla esimerkiksi närästys, äkillinen hengenahdistus, heikotus, huonovointisuus tai tajuttomuuskohtaus. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Vaikka potilas ei tuntisi rintakipua, voi liuotushoito olla aiheellinen muiden kohtien täyttyessä. Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen kohdassa 2 mainitut EKG-kriteerit liuotushoidon aloittamiselle on päivitetty nykyisten suositusten mukaan (Tierala & Mäkijärvi 2004b). On kuitenkin huomioitava, että sydämen takaseinän alueella näkyvät EKGmuutokset (ST-laskut rintakytkennöissä V2 ja V3) eivät ole yksistään aihe liuotushoidolle, koska takaseinän vaurio ei juuri koskaan esiinny yksittäisenä löydöksenä ilman muiden alueiden vauriota. Tämän vuoksi lisäsin EKG-kriteeriin maininnan ST-noususta (kytkentä V8) takaseinän ST-laskujen lisäksi (kytkennät V2-V3). Sydämen takaseinän infarkti liittyy tavallisesti sydämen alaseinän infarktiin, jolloin EKGmuutokset ovat nähtävissä myös raajakytkennöissä (II, III ja avf). Samassa yhteydessä on joskus havaittavissa myös ST-nousu kytkennässä V4R merkkinä sydämen oikean kammion uhkaavasta infarktista. (Kuisma 2004, ) Kyselyn vastausten mukana lähetetyissä Trombolyysihoidon tarpeen arviointi - kaavakkeissa oli vapaat kohdat merkinnöille, missä kytkennöissä EKG-muutokset oli havaittavissa. Itse muutin kaavaketta siten, että siinä pyydetään ympyröimään kytkennät, joissa muutokset ovat havaittavissa. Mielestäni tällä tavalla voidaan ensihoitotyöntekijää ohjata EKG-muutosten läpikäymiseen ja samalla myös havaintojen huolelliseen kirjaamiseen.

62 58 OYS-ERVA (2006) -ohjeen mukaan ensihoitoyksikössä on mahdollista antaa liuotushoito, mikäli kivun alusta on alle 12 tuntia ja viive sepelvaltimon pallolaajennukseen on yli 1,5 tuntia. Kaavakkeessa en kuitenkaan ottanut huomioon pallolaajennusviivettä, koska siitä mainittiin erikseen hoitotasolle suunnatussa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa (LIITE 7/4-8). Sen sijaan pyysin merkitsemään ajan tunteina kivun alusta kaavakkeen (LIITE 7/9) kohtaan 3. Kaavakkeen suunnitteluvaiheessa keskustelin myös Anu Kurikkalan kanssa liuotushoidon vasta-aiheista ja liuotushoidon toteuttamisesta. Kurikkalan mukaan ensisijainen hoito on käytännössä liuotushoito, joka johtuu pallolaajennuksen järjestämiseen kuluvasta viiveestä. Näin ollen pallolaajennusviiveen sijasta ehtona liuotushoidolle voidaan pitää lähinnä aikarajaa kivun alusta, jonka tulisi olla alle 12 tuntia. Neljäs kohta kaavakkeessa on taulukko liuotushoidon vasta-aiheista. Kaavaketta suunnitellessani vertailin vasta-aiheiden eroavaisuuksia ja yhtäläisyyksiä eri lähteiden välillä. OYS- ERVA (2006) ohjeen mukaan liuotushoidon vasta-aiheita ovat: korkea verenpaine lääkityksen jälkeen (>200/120 mmhg) aortan dissekaatioepäily, perikardiitti (harvinainen ongelma) aktiivinen ruoansulatuskanavan tai urogenitaalialueen vuoto (alle 2 4 vk vuodosta) alle 2 vk leikkauksesta tai merkittävästä kudosvauriosta kallonsisäinen kasvain, AV-malformaatio tai aneurysma iskeeminen aivohalvaus alle 1 2 kk aiemmin (ei koske varmaa TIA-kohtausta) aivoverenvuodosta tai SAV:sta alle 6 kk kallonsisäinen toimenpide tai vamma alle 2 kk aiemmin vaikea tiedossa oleva verenvuototaipumus. Akuuttihoito-oppaassa (Tierala & Mäkijärvi 2004c) liuotushoidon vasta-aiheet oli jaoteltu ehdottomiin ja suhteellisiin vasta-aiheisiin. OYS-ERVA (2006) ohjeessa ei jakoa vastaaiheiden välillä kuitenkaan ollut. Tämän vuoksi tein liuotushoidon vasta-aiheiden osalta kaavakkeesta kaksi eri versiota, toisen OYS-ERVA ohjeessa olevien vasta-aiheiden mukaisesti ja toisen akuuttihoito-oppaassa olevan jaotuksen mukaisesti. Akuuttihoito-oppaan mukaista jaottelua ehdottomiin ja suhteellisiin vasta-aiheisiin oli käytetty myös Trombolyysihoidon tarpeen arviointi -kaavakkeissa, jotka sain kyselyn vastausten mukana. Vasta-aiheiden osalta päädyin lopulta käyttämään akuuttihoito-oppaan mukaista jaottelua. Ratkaisuun vaikutti erityisesti saamani palaute Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikoislääkäri Mari Niemeltä. Olin viimeistelemässä rintakipupotilaan hoitoketjun mallinnusta keskussairaalassa ja samalla kysyin Niemen mielipidettä liuotushoidon vasta-

63 59 aihekaavakkeen lopullisesta muodosta. Niemen mukaan oli järkevää käyttää akuuttihoitooppaan mukaista jaottelua, koska tietyt liuotushoidon vasta-aiheet ovat suhteellisia eivätkä suoraan ole esteenä liuotushoidon toteuttamiselle. Ehdottomista vasta-aiheista aivoverenvuotoa ja iskeemistä aivohalvausta koskevat vasta-aiheet muokattiin OYS-ERVA ohjeen mukaiseksi. Vasta-aihetaulukon avulla ensihoitotyöntekijän on rintakipupotilasta haastatellessaan helpompi kartoittaa kaikki vasta-aiheet. Taulukossa käytetään ns. rasti ruutuun -periaatetta. Tällä tarkoitetaan sitä, että ensihoitotyöntekijä merkitsee rastin jokaisen vasta-aiheen kohdalla sarakkeisiin KYLLÄ / EI sen mukaan, onko potilaalla olemassa vasta-aihe liuotushoidolle (LIITE 7/9). Vasta-aihetaulukon jälkeen kaavakkeen alareunassa on kohdat tiedoille, joissa kysytään konsultoitavaa hoitolaitosta, lääkärin nimeä ja tietoa konsultoinnin ajankohdasta. Lopuksi kaavakkeeseen ympyröidään, onko lupa liuotushoidon aloitukseen myönnetty. Mietin myös hoito-ohjetta pyytävän (konsultoivan) ensihoitoyksikön tietojen sijoittamista kaavakkeen alareunaan, mutta kaavakkeen tilanpuutteen vuoksi en siihen lopulta päätynyt. Toisaalta ensihoitopotilaan hoidon kirjaamisessa käytettävässä ensihoitokertomuksessa (KE- LA:n lomake SV210) ilmenee ensihoitoyksikön tunnus ja hoitajien nimet, joten liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeessa ei välttämättä em. kohtaa tarvitse olla. Jos olisin päätynyt käyttämään kaavakkeessa OYS-ERVA -ohjeen mukaisia vasta-aiheita, olisi kaavakkeeseen jäänyt tilaa myös konsultoivan henkilön tiedoille ja ensihoitoyksikön tunnukselle. 4.3 Hoitoketjun mallinnus QPR ProcessGuide -ohjelmalla Projektisuunnitelman mukaisesti rintakipupotilaan hoitosuositus (hoito-ohje) oli tarkoitus mallintaa QPR ProcessGuide -ohjelmalla (2005a) osaksi rintakipupotilaan hoitoketjua. Keskussairaalan kanssa tekemäni yhteistyösopimuksen (LIITE 1) mukaisesti sain käyttää QPR ProcessGuide -ohjelmaa keskussairaalan kannettavalla tietokoneella. Tässä luvussa esitetään rintakipupotilaan hoitoketjun mallinnuksen työvaiheiden pääkohdat. Muodostettu hoitoketju on tämän raportin liitteenä (LIITE 7/10-14).

64 60 Rintakipupotilaan hoitoketjun mallintamista suunnitellessani oli otettava huomioon hoitoketjun ulkoasua ja julkaisua koskevat ohjeet. Ketolan ym. (2006) mukaan hoitoketju tulisi olla nähtävissä kokonaisuudessaan tietokoneen näytöltä yhdellä silmäyksellä, jonka vuoksi syventävät tekstit upotetaan mallinnusohjelman avulla linkkipainikkeiden taakse. Linkkien kautta avattavia valmiita tekstejä, kuvia ja taulukoita kannattaa hyödyntää, koska ne lyhentävät hoitoketjutekstiä. Rintakipupotilaan hoitoketjussa syventävinä teksteinä oli tarkoitus käyttää muodostettuja hoito-ohjeita ensihoidon perus- ja hoitotasolle (LIITE 7/2-8) sekä Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavaketta (LIITE 7/9). Hoitoketjussa tuli ottaa huomioon myös ensihoidon jako perus- ja hoitotasolle. Rintakipupotilaan hoitoketjun suunnittelussa käytin mallina Äkillinen sepelvaltimotautikohtaus -hoitoketjua Lapin sairaanhoitopiirin internetsivulta (Sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketju 2006). Prosessimallinnuksen pilottiprojektin viimeisenä päivänä Kokkolassa sovittiin yhteisesti myös mallinnusstandardit, joita tuli noudattaa hoitoketjun ulkoasun muodostamisessa. Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuuden suunnittelu tapahtui samaan aikaan hoito-ohjeen muodostamisen kanssa. Luonnostelin paperille erilaisia vaihtoehtoja päätyen lopulta hoitoketjuun, jota aloin mallintaa QPR ProcessGuide -ohjelmalla Sain kannettavan tietokoneen käyttööni väliseksi ajaksi ja työtilan sain keskussairaalan päivystyksen tiloissa vapaana olevasta lääkärin kansliasta. Rintakipupotilaan ensihoidon osuutta mallintaessa käytin apuna QPR ProcessGuide -ohjelmiston (2005b) harjoitusopasta, jonka olin saanut Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa osallistuessani prosessimallinnuksen pilottiprojektiin. Keski-Pohjanmaan keskussairaalan internetsivuilla oli julkaistu tarkastamaton malli rintakipupotilaan hoitoketjusta. Malli oli tehty käytössäni olleella tietokoneella ja se oli tallennettu koneen tiedostoon nimellä rintakipupotilaan hoitoprosessi. Halusin varmistaa alkuperäisen tiedoston säilymisen muuttumattomana, jonka vuoksi tallensin tiedoston koneelle uudella nimellä rintakipupotilaan ensihoitoprosessi. Prosessin mallintamisessa käytetty näkymä on perinteinen vuokaavionäkymä, jota käytin myös rintakipupotilaan ensihoitoprosessin mallintamisessa (LIITE 7/10). Valmista prosessimallia tarkasteltaessa vuokaavion vasemmassa laidassa näkyy prosessin hierarkia eli ns.

65 61 organisaatioyksiköt. Niillä tarkoitetaan erilaisia toimijoita tai toimipaikkoja, joiden kautta kuvattava prosessi kulkee. Kuvassa näkyvät laatikot ovat prosessiaskeleita eli niitä erillisiä toimintoja, jotka kuuluvat kyseiseen prosessiin. (QPR ProcessGuide 2005b, 13.) Ensimmäinen työvaihe rintakipupotilaan ensihoitoprosessin mallintamisessa oli organisaatioyksiköiden luominen vuokaavioon (QPR ProcessGuide 2005b, 14-15). Suunnitellut organisaatioyksiköt olivat Potilas, Ensihoito ja Terveyskeskus / KPKS (LIITE 7/10). Sovittujen mallinnusstandardien mukaan potilaan tuli olla vuokaavion hierarkiassa ylimpänä. Organisaatioyksiköiden jälkeen alimmaksi vuokaavioon sijoittui Lisätietoja -sarake. Seuraava vaihe rintakipupotilaan ensihoitoketjun mallintamisessa oli prosessiaskelten luominen vuokaavioon. Rintakipupotilaan hoitoketjussa (LIITE 7/10) prosessiaskeleita ovat: Alkutoimet Esitietojen kartoitus ja potilaan tutkiminen kanavainen EKG Lääkäri tulkitsee EKG:n Lääkäri antaa hoito-ohjeen esitietojen, tutkimuslöydösten ja EKG:n perusteella Työdiagnoosi ja hoidon aloitus! Hoito ensihoidon tason mukaan Perustaso Hoitotaso Potilas jää kotiin Rintakipupotilaan hoito ja Kivun alusta > 12 h QPR ProcessGuide -ohjetta (2005b, 29-32) apuna käyttäen sain lisättyä edellä mainittuihin prosessiaskeleisiin ns. tietoelementtejä, joita ovat mm. erilaiset työohjeet ja lomakkeet. Esimerkiksi Perustaso -prosessiaskeleeseen upotettiin rintakipupotilaan perustasolle muodostettu hoito-ohje (LIITE 7/2-3) ja Hoitotaso -prosessiaskeleeseen rintakipupotilaan hoitotasolle muodostettu hoito-ohje (LIITE 7/4-8). Internetissä julkaistussa prosessimallissa tietoelementti toimii linkkinä, joka avautuu tietokoneen hiirellä napsauttamalla (QPR ProcessGuide 2005b, 32). Edellä mainituista prosessiaskeleista on alleviivattu ne toiminnot, joiden alta avautuu lisätietoja. Esimerkiksi Alkutoimet -prosessiaskel sisältää ensihoidossa rintakipupotilaan kohtaamiseen kuuluvat toiminnot, johon kuuluvat potilaan asettaminen lepoasentoon, pe-

66 62 ruselintoimintojen tarkistaminen sekä hapen antaminen. Prosessiaskeleiden alta aukeavat lisätiedot on esitetty liitteissä 14/2-3. Rintakipupotilaan ensihoitoprosessissa yhdistäviä tekijöitä sekä ensihoidon perus- että hoitotasolla ovat alkutoimet, esitietojen kartoitus ja potilaan tutkiminen, kanavaisen EKG:n ottaminen, työdiagnoosin tekeminen ja hoidon aloitus. Työdiagnoosi tehdään esitietojen, potilaan tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Työdiagnoosin tekemisen jälkeen aloitetaan myös välitön hoito (nitrosuihke, ASA 250 mg ja suoniyhteyden avaus), mikäli työdiagnoosi viittaa akuuttiin sepelvaltimotapahtumaan tai uhkaavaan sydäninfarktiin. Prosessimallissa työdiagnoosi on jaettu neljään kohtaan, joka perustuu Lapin sairaanhoitopiirin internet sivulla julkaistuun sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketjuun (Ahola & Volmanen 2002). Prosessiaskeleiden välille oli luotava myös ns. virrat eli vuokaaviossa näkyvät nuolet QPR ProcessGuide -ohjeen (2005b, 18-23) mukaisesti. Virroilla yhdistetään eri prosessiaskeleet, jotta prosessikuvaus saadaan toimivaksi. Virtoja seuraamalla saadaan selkeä kuva rintakipupotilaan ensihoitoprosessin eli hoitoketjun etenemisestä. Virtoihin voitiin ohjeen mukaan lisätä myös tekstiä ja erilaisia symboleja. Esimerkiksi hoito-ohjeen pyytämisessä virran symbolina käytettiin puhelimen kuvaa (LIITE 7/10). Prosessimallissa rintakipupotilaan hoito etenee ensihoidon tason mukaan. Perustasolla potilas kuljetetaan joko terveyskeskukseen tai keskussairaalaan hoito-ohjeen pyytämisen jälkeen. Hoitotasolla toimitaan EKG:n ja pyydetyn hoito-ohjeen mukaan (LIITE 7/10). Hoitotasolla annettavasta rintakipupotilaan lääkehoidosta päättää lääkäri ja tätä päätöksentekoa kuvataan prosessimallissa suunnikkaan muotoisella laatikolla. Päätöksestä lähtee virtoja useampaan kuin yhteen suuntaan, koska prosessissa voidaan edetä eri tavoin sen mukaan, millainen päätös on tehty (QPR ProcessGuide 2005b, 7). Näin ollen EKG:ssä näkyvä ST-lasku tai T-inversio johtaa rintakipupotilaan prosessimallissa virran ohjautumisen Rintakipupotilaan hoito -prosessiaskeleeseen, johon on upotettu tietoelementiksi hoitotasolle muodostettu rintakipupotilaan hoito-ohje (LIITE 7/4-8). EKG:ssä näkyvä ST -nousu ohjaa virran joko Kivun alusta > 12 h - prosessiaskeleeseen tai Kivun alusta < 12 h -aliprosessiin. Kun rintakivun alusta on kulunut yli 12 tuntia, ohjautuu virta prosessiaskeleeseen Rintakipupotilaan hoito (LIITE 7/10).

67 63 Prosessimallinnuksessa prosessi voidaan kuvata useammalla eri tarkkuustasolla käyttäen esimerkiksi aliprosesseja (QPR ProcessGuide 2005b, 33-35). Rintakipupotilaan prosessimallissa (LIITE 7/10) prosessiaskel Kivun alusta < 12 h on kuvattu alemmalla tasolla ylhäältä alaspäin (LIITE 14/13). Aliprosessilla kuvataan rintakipupotilaan hoitoa siinä tapauksessa, kun kivun alkamisesta on kulunut alle 12 tuntia. Aliprosessin sisältö pohjautuu rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen (LIITE 7/4-8) kohtiin 16 B ja C, joissa liuotushoidon toteutus ensihoitoyksikössä riippui viiveestä pallolaajennuksen järjestämiseen. Ohjeen mukaisesti viiveen ollessa alle 90 minuuttia, voidaan liuotushoito antaa ensihoitoyksikössä, mikäli liuotushoitokriteerit täyttyvät. Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake (LIITE 7/9) on upotettu tietoelementiksi kyseiseen prosessiaskeleeseen. Samoin ensihoitoyksikössä annetun liuotushoidon jälkeen potilas voidaan kuljettaa Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikoislääkäri Anu Kurikkalan mukaan suoraan sydänvalvontaan (CCU). Rintakipupotilaan ensihoitoprosessimallin päätasolla (LIITE 7/10) ja aliprosessissa (LIITE 7/13) alimpana vuokaavion hierarkiassa on Lisätietoja -sarake. Internetissä julkaistussa prosessimallissa Lisätietoja -sarakkeen tietoelementit toimivat linkkeinä, jotka avautuvat tietokoneen hiirellä napsauttamalla. Lisätietojen lähteenä käytin pääasiassa Keski- Pohjanmaan keskussairaalan internetsivuilla julkaistussa mallissa käytettyjä linkkejä, kuten Käypä hoito -suosituksia, Akuuttihoito-oppaan verkkojulkaisua ja OYS-ERVA (2006) - alueen mallia. Osa linkeistä vaatii palvelun käyttöoikeuden ja salasanan, kuten Terveysportin kautta avautuva Akuuttihoito-opas. Metalyse ja Rapilysin -linkkien kautta oli mahdollista saada lisätietoa kyseisistä lääkkeistä Pharmaca Fennicasta (LIITE 7/14). Prosessimallinnuksen julkaisu Projektisuunnitelman mukaisesti alkuperäisenä tarkoituksena oli mallinnetun ensihoitoprosessin julkaisu sairaanhoitopiirin internetsivulla osana rintakipupotilaan hoitoketjua, jolloin sairaankuljetusyksiköillä ja terveyskeskuksilla olisi mahdollisuus internetin kautta päästä hyödyntämään hoitoketjua ja muodostettuja rintakipupotilaan perus- ja hoitotason hoitoohjeita (hoitosuositusta). Ketolan ym. (2006) mukaan hoitoketjun tavoitteen saavuttaminen edellyttää aina, että käyttäjät tietävät ketjun olemassaolosta, ymmärtävät ketjun merkityksen, hyötyvät käytännössä ketjun käytöstä ja oikeasti käyttävät sitä. Tuloksekkaan hoito-

68 64 ketjun käyttöönoton yksi edellytys on helposti saatavilla oleva, helppokäyttöinen ja riittävän usein päivitetty elektronisessa muodossa julkaistu hoitoketju. Hoitoketjun julkaisussa ongelmaksi muodostui kuitenkin se, ettei keskussairaalassa ollut nimetty vastuuhenkilöä hoitoprosessien mallintamiseen ja hoitoketjujen päivittämiseen. Projektin ohjausryhmään kuuluvalta keskussairaalan osasto 8:n osastonhoitaja Lilian Junellilta sain tiedon, että julkaistun rintakipupotilaan hoitoketjumallin oli tehnyt Kimmo Kunnari, joka toimi Lapin sairaanhoitopiirin projektivastaavana alueellisessa hoito-ohjelmassa. Osittain hoitoketjun mallinnuksessa oli Junellin mukaan käytetty myös QPR ProcessGuide -ohjelmaa markkinoivan konsultin työpanosta ostopalveluperiaatteella. Kunnarin tai ohjelmaa markkinoivan konsultin palvelujen käyttäminen ei ollut kuitenkaan mahdollista rintakipupotilaan ensihoitoprosessin julkaisemisessa. Rintakipupotilaan ensihoitoketjun prosessimallinnus valmistui ollessani päivittämässä sekä hoitoketjua että Liutushoidon tarpeen arviointi -kaavaketta Kokkolassa keskussairaalan tiloissa. Koska minulla ei ollut keskussairaalan internetpalvelimen käyttämiseen tarvittavia käyttöoikeuksia, prosessimallin julkaiseminen projektin puitteissa ei ollut mahdollista. Näin ollen mallinnettu rintakipupotilaan ensihoitoprosessi oli tallennettava kannettavalle tietokoneelle myöhempää julkaisua varten. Mallin säilymisen varmistamiseksi tallensin kopion sen myös omalle muistitikulle. Projektin loppuraporttia varten tulostin mallin liitteeksi (LIITE 7/10-14) käyttämällä QPR ProcessGuide (2005b, 60) -ohjelman tulostusmahdollisuutta.

69 65 5 PROJEKTIN ARVIOINTI 5.1 Projektin työskentelyprosessin ja lopputuloksen arviointi Projektin toteutus oli kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa suoritettiin kysely sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksiin ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille. Kyselyn avulla saatua informaatiota käytettiin hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muodostettiin rintakipupotilaan hoitosuositusta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnettiin QPR ProcessGuide - ohjelmalla. Mäntyrannan (2005) mukaan hoitoketju sekä ohjeet hoidon porrastuksesta ja työnjaosta perustuvat paikallisten olojen ja vaatimusten tuntemiseen. Projektin puitteissa suoritettuun kyselyyn tulleiden vastausten sekä niiden mukana lähetettyjen kirjallisten hoito-ohjeiden avulla saatiin tietoa juuri paikallisista olosuhteista ja vaatimuksista koskien rintakipupotilaan hoitoa niin terveyskeskuksessa kuin sairaankuljetuksessa. Saatua tietoa voitiin käyttää soveltuvin osin hyödyksi hoitosuosituksen eli kirjallisen hoito-ohjeiden muodostamisessa ensihoidon perus- ja hoitotasolle. Maunulan (2004) mukaan tutkimusten analysoinnissa käytetään yleensä joko tilastollista analyysia tai sisällön analyysiä riippuen siitä, onko kyselyssä käytetty avoimia vai suljettuja kysymyksiä. Sisällön analyysi on kirjallisen materiaalin erittelytekniikka, jonka kohteena voi olla esimerkiksi puhtaaksikirjoitetut haastattelut tai avointen kysymysten vastaukset. Avoin vastaustyyppi mahdollistaa perustelut ja syvälliset vastaukset. Suljetuissa kysymyksissä vastausvaihtoehdot ovat valmiina. Kyselyn vastausten analysoinnissa ei täysin noudatettu perinteisten tutkimusohjeiden mukaista käytäntöä. Esimerkiksi avoimien kysymysten vastauksia ei pyritty tarkasti luokittelemaan alaryhmiin niiden analysointia varten eikä niistä myöskään muodostettu teoreettisia johtopäätöksiä. Kaikkien kyselyyn tulleiden vastausten esittäminen ei ollut perusteltua työn aihealueen laajenemisen vuoksi. Vastaukset esitettiin osittain suoraan lainatussa muodossa. Analysoitavaa materiaalia oli paljon runsaammin kuin olisi ollut tarpeellista projektin kokonaistavoitteen kannalta. Huomasin, että paremmin suunnitellulla kyselylomakkeella ja

70 66 määrällisesti vähemmillä kysymyksillä olisi saatu tarvittava tieto rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamista ja hoitoketjun mallintamista varten. Kyselyyn tulleiden vastausten perusteella voitiin tehdä johtopäätös, ettei sairaanhoitopiirin alueella ollut yhtenäistä ohjeistusta rintakipupotilaan ensihoidosta. Kirjallinen toimintaohje rintakipupotilaan hoidosta oli vain muutamassa toimipaikassa. Näin ollen voi todeta, että projektin toteutus oli perusteltua rintakipupotilaan sairaalan ulkopuolisen ensihoidon kehittämiseksi Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. Turvallinen lääkehoito -opas (2006) julkaistiin kyselyn suorittamisen jälkeen. Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetusyksiköissä oli suoritetun kyselyn mukaan mahdollista suonensisäisen lääkehoidon antaminen tai liuotushoidon aloittaminen myös lääkehoidon perustasolla. Rintakipupotilaan suonensisäinen lääkehoito ja erityisesti liuotushoidon antaminen sairaankuljettajien toteuttamana kuuluu Turvallinen lääkehoito - oppaan (2006) mukaisesti lääkehoidon vaativalle tasolle. Rintakipupotilaan turvallisen lääkehoidon ja ensihoidon kehittämisen kannalta muodostettavat rintakipupotilaan hoito-ohjeet muodostettiin erikseen perus- ja hoitotasolle. Ensihoidon porrastus näkyi myös rintakipupotilaan hoitoketjussa. Turvallinen lääkehoito - oppaan (2006) sisältämät ohjeistukset (LIITE 6/1) tulevat vaikuttamaan ensihoitotyöntekijöiden suorittamaan lääkehoitoon sekä lääkehoidon koulutukseen ja tason testaamiseen myös Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetusyksiköissä. Ensihoidon porrastus voidaan nähdä jakaantuvan selvemmin perus- ja hoitotasolle lääkehoidon vaativuustason mukaan. Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa oli ajatuksena hoitosuosituksen ulottaminen myös sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksiin, mutta käytännössä se ei olisi ollut järkevää ensinnäkään opinnäytetyön liiallisen paisumisen vuoksi. Siitä syystä oli mielekkäämpää keskittyä rintakipupotilaan hoitosuosituksen ja hoitoketjun muodostamiseen sairaalan ulkopuolisen ensihoidon osalta. Hoito-ohjeen muodostaminen terveyskeskuksiin ei olisi kuulunut myöskään omaan toimialueeseeni, vaan paikalliset toimintaohjeet tulee jokaisen toimipaikan tehdä itse.

71 67 Projektin yhtenä tavoitteena oli yhteistyötaitojen kehittäminen terveydenhuollon eri osaalueilla työskentelevien ihmisten kanssa. Opin sen, että tavoitteen onnistumiseksi yhteisiä ohjauspalavereja tulisi järjestää enemmän. Tavallisin virhe projektin suunnittelussa Lööwin (2002, 63) mukaan on ajan väärinarviointi. Tämän projektin toteutusaikataulua häiritsi osittain ulkomailla suorittamani harjoittelu syksyllä 2005 sekä muuttaminen toiselle paikkakunnalle helmikuussa 2006, jotka vaikeuttivat mm. ohjauspalaverien järjestämistä. Hoitosuosituksen muodostamisvaiheessa sain palautetta ja ohjausta pääasiassa Anu Kurikkalalta sähköpostin välityksellä. Annoin Kurikkalalle myös muodostettujen hoito-ohjeiden sisällöt arvioitavaksi. Palautetiedon saamista ja yhteisten ohjauspalaverien järjestämistä vaikeuttivat kuitenkin ongelmat aikataulujen sovittamisessa lähinnä lomien vuoksi. Projektisuunnitelman mukaan ohjausryhmään kuului ohjaavan opettajan Riitta Ala-Korven ja erikoislääkäri Anu Kurikkalan lisäksi myös muita henkilöitä. Keskussairaalan koulutusvastaava Maria Isokoski antoi ohjeita mm. projektisuunnitelman ja tutkimuslupa-anomuksen laatimisessa. Terveyskeskuksen vastuulääkärin pyytäminen ohjausryhmään ei toteutunut. 5.2 Projektin hyödyntämissuunnitelmat ja toimenpide-ehdotukset Projektin tuloksena on saatu aikaan sairaalan ulkopuolista ensihoitoa palveleva rintakipupotilaan hoitosuositus, jonka tarkoituksena on yhtenäistää Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella sydänperäisestä rintakivusta kärsivän potilaan ensihoitoa. Muodostettua rintakipupotilaan ensihoitoketjua ja sen sisältämiä linkkejä perus- ja hoitotason hoitoohjeineen ei ollut mahdollista julkaista keskussairaalan internetsivulla projektin puitteissa. Syynä oli lähinnä se, että keskussairaalassa ei ollut nimetty vastuuhenkilöä hoitoketjujen mallintamiseen. Näin ollen rintakipupotilaan ensihoitoketjun prosessimalli oli tallennettava kannettavalle tietokoneelle, josta se voidaan myöhemmin liittää rintakipupotilaan hoitoketjuun. Hoitoketjun levittäminen edellyttää julkaisemiseen verrattuna aktiivisempaa toimintaa. Tärkeää on tiedottaa, että uusi hoitoketju on valmis käytettäväksi. Yksi mahdollisuus on järjestää esimerkiksi alueellinen koulutuspäivä rintakipupotilaan ensihoidosta, jossa esitellään muodostettu hoitoketju sekä hoito-ohjeet perus- ja hoitotasolle. Ketolan ym. (2006) mukaan luentotyyppisen koulutuksen sijasta tilaisuudessa voitaisiin osallistujien kesken

72 68 pohtia hoitoketjun sisältöä ja sen seurauksia käytännön työlle. Eri toimipaikoilla toteutettava työpajatyyppinen työskentely ja mahdollisten paikallisten sovellusten pohtiminen yhdessä tukevat hoitoketjun käyttöönottoa. Rintakipupotilaan perus- ja hoitotason hoito-ohjeet (LIITE 7/1-8 ), Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake (LIITE 7/9) ja hoitoketju (LIITE 7/10-14) vaativat tulevaisuudessakin jatkuvaa päivitystä muuttuvien hoitokäytäntöjen vuoksi. Jatkossa voidaan myös tutkia, kuinka rintakipupotilaan ensihoito toteutuu sairaanhoitopiirin alueella. Lähtökohtana tutkimukselle voitaisiin käyttää muodostettuja rintakipupotilaan hoito-ohjeita ensihoidon perus- ja hoitotasolle. 5.3 Projekti opinnäytetyönä Rintakipupotilaan sairaalan ulkopuolinen ensihoito oli aihealueena tuttu, sillä olin työskennellyt ennen sairaanhoitajaopintojen alkua noin viiden vuoden ajan sairaankuljetuksessa ja vastannut myös liuotushoitoon liittyvästä koulutuksesta omalla työpaikallani. Rintakipupotilaan sairaalan ulkopuolinen ensihoito opinnäytetyön aiheena sijoittui opintoihin siinäkin mielessä erinomaisesti, että olin valinnut vaihtoehtoisten ammattiopintojen alueeseen kuuluvan ensi- ja tehohoitotyön. Opinnäytetyön aihe palvelee sekä käytännön työelämän tarpeita että oman ammattitaitoni kehittymistä. Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon sekä hoitoketjun kuvaaminen prosessimallinnusohjelmalla oli luonteeltaan kehitystehtävä, jonka vuoksi opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa valitsin toteutusmuodoksi projektityön. Projektityön tekemistä käsiteltiin varsin suppeasti opinnäytetyön tekemiseen liittyvillä teoriatunneilla. Opettamisessa keskityttiin mielestäni vain perinteisiin tutkimuksiin, kuten laadulliseen ja määrälliseen tutkimukseen. Projektityön tekeminen muodostui tämän vuoksi suureksi haasteeksi. Projektimuotoisen opinnäytetyön tekeminen on kuitenkin hyödyllistä opintojen jälkeistä työelämää ajatellen, jossa tulen kohtaamaan todennäköisimmin monenlaisia projekteja. Opinnäytetyötä varten löysin runsaasti erilaisia lähteitä, joista pyrin valitsemaan projektin toteutuksen kannalta parhaiten sopivat lähteet. Osa lähteistä oli julkaistu internetissä, jonka

73 69 vuoksi varoin käyttämästä epävirallisia internet-sivustoja. Koulutuskirjastosta löysin laajan valikoiman rintakipupotilaan hoitoa koskevaa kirjallisuutta. Projektin toteutuksen aikana julkaistiin myös uusia lähteitä, joita pystyin hyödyntämään projektin aikana. Näistä lähteistä olivat keskeisimpiä mm. Turvallinen lääkehoito -opas (2006), Hoitosuosituksesta hoitoketjuksi -opas (Ketola ym. 2006) ja OYS-ERVA (2006) alueellinen rintakipupotilaan hoito-ohjelma. Projektin oppimistavoitteena oli saada kokemusta hoitosuosituksen muodostamisesta ja projektityöskentelystä sekä syventää tietoutta rintakipu- ja sydäninfarktipotilaan hoidosta. Projektin aikana olen oppinut paljon uutta rintakipupotilaan nykyisistä hoitokäytännöistä niin sairaalan ulkopuolisen ensihoidon kuin terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon toteuttamana. Sain arvokasta kokemusta myös prosessimallinnusohjelman käytöstä rintakipupotilaan hoitoketjun mallinnuksessa. Valmistuvana sairaanhoitajana tarvitsen näitä tietoja ja taitoja niin sairaalan sisäisessä kuin sairaalan ulkopuolisessa hoitoympäristössä. Vaikein ja eniten aikaa vienyt alue projektissa oli kirjoitusprosessin läpivieminen. Vaikka kyselyn suorittaminen, hoito-ohjeiden muodostaminen ja hoitoketjun mallintaminen veivät kukin oman aikansa, oli jokainen työvaihe myös kirjoitettava auki tähän projektiraporttiin. Raportoinnin aikana ymmärsin todellisuudessa työn laajuuden. Kolmivaiheisessa projektissa olisi riittänyt työtä useammallekin opiskelijalle. Projektin suunnitteluvaiheessa en vielä tiedostanut, kuinka suuri haaste tämän työn loppuunsaattaminen tuli olemaan. Tämän vuoksi aihealueen rajaamiseen olisi tullut kiinnittää tarkempaa huomiota. Opinnäytetyön lopullista raporttia voi kuitenkin pitää monipuolisena asiasisällöltään. Opinnäytetyötäni voi hyödyntää, kun halutaan tietoa hoito-ohjeiden muodostamisesta ja hoitoketjun mallintamisesta. Opinnäytetyössäni on myös monipuolista tietoa rintakipupotilaan ensihoidon nykykäytännöistä. Opinnäytetyön sisältämää monipuolista teoriatietoa voidaan käyttää hyödyksi hoitajien koulutuksessa.

74 70 LÄHTEET Aaltonen, Janne & Kuisma, Markku Liuotushoidot ensihoidossa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2000; 116: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Helsinki. Ahola, Risto & Volmanen, Petri Rintakipupotilaan hoito-ohje. Internetosoitteessa Luettu Polku: > Hoitoketjut > Sisätaudit > Sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketju > Arviointi ja ensihoito > Perustaso / Hoitotaso. Alaspää, Ari & Holmström, Peter Potilaan tutkimisen vaiheet. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Ensihoitotyöryhmän muistio Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1997:16. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö Rintakivun hoitoprotokolla - perustaso. LIITE 4 teoksessa Koivusilta, S. & Lappalainen, S Sairaalassa liuotushoidon saaneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoito sairaalan ulkopuolella. Tutkimus sairaalan ulkopuolella liuottamatta jääneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoidosta Helsingin ensihoitojärjestelmässä. Opinnäytetyö, ensihoidon koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia, Helsinki. Hiltunen, Tuomas Vammapotilas. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Hoitosuositus infarktipotilaan hoidosta Projektityöryhmä. Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Holmström, Peter Sepelvaltimotauti. Teoksessa Vauhkonen, Ilkka & Holmström, Peter. (toim.) Sisätaudit. WS Bookwell Oy, Porvoo. HUS Ensihoitoyksikkö Epästabiilin angina pectoriksen (UAP) hoitoprotokolla. LII- TE 5 teoksessa Koivusilta, S. & Lappalainen, S Sairaalassa liuotushoidon saaneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoito sairaalan ulkopuolella. Tutkimus sairaalan ulkopuolella liuottamatta jääneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoidosta Helsingin ensihoitojärjestelmässä. Opinnäytetyö, ensihoidon koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia, Helsinki. Kansanterveyslaki Valtion säädöstietopankki. Kansanterveyslaki /66. Internetosoitteessa Luettu KELA:n lomake SV Matkakustannusten korvaaminen valtakirjamenettelyllä. Sairaankuljetus. Ohjeita kuljetuspalvelujen tuottajille. Kansaneläkelaitos.

75 71 Ketola, E., Mäntyranta, T., Mäkinen, R., Voipio-Pulkki, L-M., Kaila, M., Tulonen-Tapio, J., Nuutinen, M., Aalto, P., Kortekangas, P., Brander, P. & Komulainen, J Hoitosuosituksesta hoitoketjuksi opas hoitoketjun laatimiseen ja toimeenpanoon. Internetosoitteessa Luettu Koivusilta, Suvi. & Lappalainen, Sami Sairaalassa liuotushoidon saaneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoito sairaalan ulkopuolella. Tutkimus sairaalan ulkopuolella liuottamatta jääneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoidosta Helsingin ensihoitojärjestelmässä. Opinnäytetyö, ensihoidon koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia, Helsinki. Kuisma, Markku Rintakipu. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta. 1992/733. Valtion säädöstietopankki. Internetosoitteessa Luettu Lassila, R. & Kovanen, P.T Valtimotromboosin patofysiologia. Teoksessa Heikkilä, I., Huikuri, H., Luomanmäki, K., Nieminen, M.S. & Peuhkurinen, K. (toim.) Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä. Loikas, Petri. 2004a. Hoito-ohjeen pyytäminen. Teoksessa Castren, Maaret. Kurola, Jouni. Lund, Vesa & Silfvast, Tom. (toim.) Ensihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Loikas, Petri. 2004b. Ensihoitokertomuksen täyttäminen. Teoksessa Castren, Maaret. Kurola, Jouni. Lund, Vesa & Silfvast, Tom. (toim.) Ensihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Luukkanen, Markku. Elomaa, Teemu. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Reitala, Janne Sydäninfarktin liuotushoidon viiveet taajamassa ja haja-asutusalueella. Suomen lääkärilehti 9/2003. Lööw, Monica Onnistunut projekti. Projektijohtamisen ja -suunnittelun käsikirja. Tietosanoma Oy, Helsinki. Maunula, Maija Tutkimus- ja kehittämistoiminnan perusteet. Luentomuistiinpanot tammikuu Hoitotyön koulutusohjelma. Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulu, sosiaali- ja terveysalan yksikkö, Kokkola. Mensah, Henrika & Silfvast, Tom Rintakipu. Teoksessa Castren, Maaret. Kurola, Jouni. Lund, Vesa & Silfvast, Tom. (toim.) Ensihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Mäntyranta, T Mikä on hoitoketju, mihin sillä pyritään? Esitys Hoitoketjuseminaarissa Internetosoitteessa Luettu

76 72 Määttä, Teuvo Ensihoitopalvelu. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Oksanen, Tuomas & Turva, Jarmo Rintakipu. Teoksessa Ensihoidon taskuopas. Suomen Ensihoidon Tiedotus Oy, Espoo. Opinto-opas Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulu. Hakapaino Oy, Helsinki. OYS-ERVA Krooninen sepelvaltimotauti ja äkillinen sepelvaltimokohtaus. OYS:n ERVA -alueen hoitomalli. Internetosoitteessa Luettu QPR ProcessGuide. 2005a. Esite QPR ProcessGuide -ohjelmasta internetosoitteessa Luettu QPR ProcessGuide. 2005b. Prosessien kuvaaminen ProcessGuide -ohjelmistolla. Ohjelmistoharjoitus, osa 1. Opas ohjelmiston käyttämisestä. Prosessimallinnuspilotti Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Prosessimallinnus pilotti Prosessimallinnus pilotti viimeinen. päivä. PowerPointesitys. Keski-Pohjanmaan keskussairaala. Internetosoitteessa Luettu Pullinen, Kari Pumpusta ottaa tarttis tehrä jotain! Artikkeli Systole -lehdessä. Systole 3/2005. Suomen Ensihoidon Tiedotus Oy. Puolakka, Jyrki EKG perusteet ja tulkinta. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Rasku, Tuija Rintakipupotilaan hyvä ensihoito. Pro gradu-tutkielma. Tampereen yliopisto. Lääketieteellinen tiedekunta, hoitotieteen laitos. Tampere. Sairaankuljetusasetus Valtion säädöstietopankki. Asetus sairaankuljetuksesta /565. Internetosoitteessa Luettu Silfverberg, Paul Ideasta projektiksi. Projektisuunnittelun käsikirja. Hallinnon kehittämiskeskus. Oy Edita Ab, Helsinki. Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja vaaran arviointi ja hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim, Helsinki. Internetosoitteessa Luettu Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Sydäninfarktin diagnostiikka. Käypä hoito -suositus. Duodecim, Helsinki. Internetosoitteessa Luettu

77 73 Sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketju Internetosoitteessa Luettu Polku: > Hoitoketjut > Sisätaudit > Sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketju. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004a. Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikka ja vaaran arviointi. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004b. ST -nousuinfarktin hoidon aloitus. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004c. Liuotushoito akuutissa infarktissa. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004d. Antitromboottinen hoito akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa- Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Tilastokeskus Kuolleet kuolemansyyn, iän ja sukupuolen mukaan Internetosoitteessa Web%20StatFin/Terveys/Kuolemansyyt/Kuolemansyyt.asp. Luettu Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaalija terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Virtanen, Raine & Airaksinen, Juhani Sepelvaltimotautikohtaus päivystäjän haasteena. Suomen lääkärilehti 46/2006. Voiko kipua mitata? Artikkeli Terveyskirjasto -tietokannassa. Kustannus Oy Duodecim. Internetosoitteessa Luettu

78

79

80

81 LIITE 3/1 KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan toimipiste Hoitotyön koulutusohjelma Terveystie KOKKOLA Tiedote sairaankuljetuspalvelun tuottajalle Olen sairaanhoitajaopiskelija ja teen opinnäytetyötä yhteistyössä Keski-pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Ohjaajanani toimivat ammattikorkeakoulusta Thm Riitta Ala- Korpi ja Keski-Pohjanmaan keskussairaalasta ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkala. Opinnäytetyön nimi on SYDÄNPERÄISEN RINTAKIVUN HOITOSUOSITUS KESKI- POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE -Hoitosuosituksen laatiminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle. Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa kyselyllä sairaanhoitopiirin alueella toimivien terveyskeskusten ja sairaankuljetusten toteuttamaa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoidon toteutumista. Kartoituksen pohjalta on tavoitteena tuottaa rintakipupotilaan hoitosuositus, jota toteutetaan sairaanhoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Kyselyllä saadaan tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin nykyisestä hoitokäytännöstä sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Kyselyn antamaa informaatiota käytetään apuna rintakipupotilaan hoitoketjussa, mallinnettaessa ensihoidon osuutta QPR ohjelmalla. Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus julkaistaan sähköisesti sairaanhoitopiirin internetsivuilla (intranet). Siten myös sairaankuljetusyksiköillä ja terveyskeskuksilla on mahdollisuus intranetin kautta päästä hyödyntämään rintakipupotilaan hoitosuositusta. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen mennessä ja lähetätte kyselyn takaisin oheisessa palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimipaikassanne käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat, jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Kyselyn suorittamiseen on lupa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriltä ja hallintoylihoitajalta. Vastaan mielelläni kysymyksiin, jotka tulevat mieleenne kyselyyn vastatessanne. Kokkolassa Sami Salo Punasillantie 5 B Lohtaja puh Sähköposti: sami.salo@cop.fi

82 LIITE 3/2 Kysely sairaankuljetuksille rintakipupotilaan hoidosta 1 (2) Taustatiedot: Toimipaikka: Osoite: Puhelin: Matkapuhelin: Sähköposti, telefax: Rintakipupotilaan / sydäninfarktipotilaan hoidon toteutuminen 1. Onko toimipaikassanne terveyskeskuslääkärin antama kirjallinen toimintaohje (hoitoprotokolla) rintakipupotilaan hoidosta? Kyllä > Lähetä toimintaohje vastauslomakkeen liitteenä Ei > Minkä ohjeen mukaan rintakipupotilaan hoito toteutuu? 2. Otetaanko sydänfilmi kohteessa kaikilta rintakipupotilailta ja minne sydänfilmi lähetetään tulkittavaksi? 3. Ketä konsultoitte rintakipupotilaasta lääkemääräysten / hoitolupien saamiseksi? 4. Minne rintakipupotilas kuljetetaan? (Mikä vaikutus vuorokaudenajalla?) 5. Onko toimipaikassanne tällä hetkellä käytäntö, että uhkaavan sydäninfarktin liuotushoito aloitettaisiin sairaankuljettajien toteuttamana jo kohteessa / ambulanssissa? Kyllä Ei Jos vastasit Kyllä, siirry kohtaan 6. Jos vastasit Ei, siirry kohtaan Kuinka monella toimipaikkanne työntekijöistä on lupa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen ja kuka luvan on myöntänyt? 7. Millainen pohjakoulutus luvan omaavilla työntekijöillä on? Sairaanhoitaja kpl Lääkintävahtimestari-sairaankuljettaja kpl Ensihoitaja (AMK) kpl Lähihoitaja (ensihoitoon suuntautunut) kpl Pelastaja kpl Muu, mikä? kpl

83 LIITE 3/3 2 (2) 8. Millaista koulutusta liuotushoitoluvan omaavat työntekijät ovat saaneet sydäninfarktipotilaan liuotushoitoa varten? Teoriakoulutus Käytännönharjoittelu 9. Millaisia ongelmia on ollut liuotushoidon toteuttamisessa? 10. Kuinka monessa toimipaikkanne sairaankuljetusyksikössä on tarvittavat välineet ja lääkkeet rintakipupotilaan hoitoa sekä sydäninfarktin liuotushoitoa varten? Lääkintälaitteen Yksiköt (191,192 ) tai lääkkeen nimi 13-kytkentäinen EKG ja telemetria Infuusiopumppu Trombolyytti eli liuotuslääke Beetasalpaaja Iv-nitraatti ASA Hepariini (enoksapariini) iv sc Kipulääke (opiaatti) Pahoinvointilääke Klopidogreeli (Plavix ) 11. Millaista koulutusta toivotte rintakipupotilaan hoidosta? 12. Mitä muuta haluat sanoa aiheeseen liittyen? / / Paikka ja päivämäärä Kyselylomakkeen täyttäjä ja asema

84 LIITE 4/1 KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan toimipiste Hoitotyön koulutusohjelma Terveystie KOKKOLA Tiedote terveyskeskuksen vastuulääkärille Olen sairaanhoitajaopiskelija ja teen opinnäytetyötä yhteistyössä Keski-pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Ohjaajanani toimivat ammattikorkeakoulusta Thm Riitta Ala- Korpi ja Keski-Pohjanmaan keskussairaalasta ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkala. Opinnäytetyön nimi on SYDÄNPERÄISEN RINTAKIVUN HOITOSUOSITUS KESKI- POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE -Hoitosuosituksen laatiminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle. Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa kyselyllä sairaanhoitopiirin alueella toimivien terveyskeskusten ja sairaankuljetusten toteuttamaa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoidon toteutumista. Kartoituksen pohjalta on tavoitteena tuottaa rintakipupotilaan hoitosuositus, jota toteutetaan sairaanhoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Kyselyllä saadaan tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin nykyisestä hoitokäytännöstä sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Kyselyn antamaa informaatiota käytetään apuna rintakipupotilaan hoitoketjussa, mallinnettaessa ensihoidon osuutta QPR ohjelmalla. Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus julkaistaan sähköisesti sairaanhoitopiirin internetsivuilla (intranet). Siten myös sairaankuljetusyksiköillä ja terveyskeskuksilla on mahdollisuus intranetin kautta päästä hyödyntämään rintakipupotilaan hoitosuositusta. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen mennessä ja lähetätte kyselyn takaisin oheisessa palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimipaikassanne käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat, jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Kyselyn suorittamiseen on lupa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriltä ja hallintoylihoitajalta. Vastaan mielelläni kysymyksiin, jotka tulevat mieleenne kyselyyn vastatessanne. Kokkolassa Sami Salo Punasillantie 5 B Lohtaja puh Sähköposti: sami.salo@cop.fi

85 LIITE 4/2 Kysely terveyskeskuksen vastuulääkärille rintakipupotilaan hoidosta 1 (2) Taustatiedot: Toimipaikka: Osoite: Puhelin: Matkapuhelin: Sähköposti, telefax: Johtavan lääkärin yhteystiedot: RINTAKIPUPOTILAAN / SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOIDON TOTEUTUMINEN 1. Onko toimipaikassanne (tk) kirjallinen toimintaohje (hoitoprotokolla) rintakipupotilaan / sydäninfarktipotilaan hoidosta? Kyllä > Lähetä toimintaohje vastauslomakkeen liitteenä Ei > Minkä ohjeen mukaan rintakipupotilaan hoito toteutuu? 2. Onko toimipaikassanne (tk) seuraavat välineet ja lääkkeet rintakipupotilaan hoitoa sekä sydäninfarktin liuotushoitoa varten? Lääkintälaitteen tai lääkkeen nimi 13-kytkentäinen EKG Kyllä Ei Troponiini-T määrityslaite Kyllä Ei CPAP keuhkopöhön hoitoon Kyllä Ei Infuusiopumppu Kyllä Ei Trombolyytti eli liuotuslääke Kyllä Ei Beetasalpaaja Kyllä Ei Iv-nitraatti Kyllä Ei ASA Kyllä Ei Hepariini (enoksapariini) - iv Kyllä Ei - sc Kyllä Ei Kipulääke (opiaatti) Kyllä Ei Pahoinvointilääke Kyllä Ei Klopidogreeli (Plavix ) Kyllä Ei 3. Millaisilta potilailta otetaan sydänfilmi terveyskeskuksessa? Otetaanko rintakipupotilaalta V4R-kytkentä rutiinisti? 4. Minkä tyyppiset rintakipupotilaat kyetään hoitamaan terveyskeskuksessa (vuodeosastolla)? Hoidetaanko vuodeosastoilla esim. sydänlihasiskemia / infarktipotilaita akuuttivaiheessa?

86 LIITE 4/3 2 (2) 5. Millaisessa tapauksessa rintakipupotilas jää terveyskeskukseen tarkkailtavaksi? 6. Onko terveyskeskuksenne alueella tällä hetkellä käytäntö, että uhkaavan sydäninfarktin liuotushoito aloitettaisiin sairaankuljettajien toteuttamana jo kohteessa (potilaan kotona) / ambulanssissa? Kyllä Ei 7. Kuinka monella terveyskeskuksenne alueen sairaankuljettajista on kirjallinen lupa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen ja kuka luvan on myöntänyt? 8. Kenelle liuotushoitolupa myönnetään ja millainen koulutus sairaankuljetuksen työntekijöiltä luvan saamiseksi vaaditaan? 9. Kun potilaalla on rintakipu ja uhkaava ST-nousuinfarkti, kuinka olette ohjeistaneet sairaankuljetuksen toimimaan? 10. Kuinka olette ohjeistaneet sairaankuljetusta siitä, minne rintakipupotilas kuljetetaan? (terveyskeskukseen, suoraan keskussairaalaan, mikä vaikutus on vuorokaudenajalla?) 11. Mitä muuta haluat sanoa aiheeseen liittyen? / / Paikka ja päivämäärä Kyselylomakkeen täyttäjä ja asema

87 LIITE 5/1 Hei! Lähetin toimipisteeseenne heinäkuun alussa kyselyn, jossa halusin saada tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoidon toteutumisesta. En ole saanut kuitenkaan vielä teidän toimipisteestänne vastausta kyselyyni. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen mahdollisimman pian, kuitenkin mennessä, ja lähetätte kyselyn takaisin palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimipaikassanne mahdollisesti käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat (liuotushoidon vastaaihekaavake ym.), jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Siltä varalta, että kysely on päässyt hukkumaan, laitan kyselyn tämän sähköpostin liitteeksi. Voitte siten vastata kyselyyn myös sähköpostin välityksellä. Sähköpostin välityksellä voitte lähettää myös em. kirjalliset hoitoprotokollat. Vastausta odottaen ja vaivannäöstä kiittäen, Sami Salo Punasillantie 5 B Lohtaja puh Sähköposti: sami.salo@cop.fi

88 LIITE 5/2 Vastaava sairaanhoitaja X X Hei! Lähetin toimipisteeseenne heinäkuun alussa kyselyn, jossa halusin saada tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoidon toteutumisesta. Kysely lähetettiin minulle takaisin toimipisteenne ollessa heinäkuun suljettuna. Olin myöhemmin yhteydessä Toholammin terveyskeskuksen lääkäriin Z Z:n, joka kehotti kääntymään puoleenne. Oheisessa kuoressa on kopio Z Z:n täyttämästä kyselykaavakkeesta. Voisitteko ystävällisesti tarkistaa, pitävätkö tiedot rintakipupotilaan hoidosta myös Lestijärven alueella. Tietoni mukaan Lestijärvellä sairaankuljetusta hoitaa Toholammin lisäksi myös Kinnulan ja Reisjärven sairaankuljetukset. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen mahdollisimman pian, kuitenkin mennessä, ja lähetätte kyselyn takaisin palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimipaikassanne mahdollisesti käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat (liuotushoidon vastaaihekaavake ym.), jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Vastausta odottaen ja vaivannäöstä kiittäen, Sami Salo Punasillantie 5 B Lohtaja puh Sähköposti: sami.salo@cop.fi

89 LIITE 6/1 Lähde: Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

90 LIITE 6/2 Lähde: Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

91 LIITE 7/1 Sami Salo RINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA KESKI-POHJANMAAN SAIRAANHOITO- PIIRIN ALUEELLA Sydänperäisen rintakivun hoito-ohjeet ja potilaan hoitoketju

92 LIITE 7/2 RINTAKIPUPOTILAAN HOITO-OHJE Perustaso Tehty Sami Salo, K-P AMK Hyväksytty pp.kk.vvvv Anu Kurikkala. K-PSHP 1. Aseta potilas lepoasentoon ja avaa kiristävät vaatteet Mieluiten tuettu puoli-istuva asento Jos rannepulssi ei tunnu, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon 2. Tarkista peruselintoimintojen riittävyys Onko hengitystaajuus kertaa/min? Onko syketaajuus kertaa/min? Onko potilaan iho kuiva vai hikinen? Onko potilas hereillä ja orientoitunut? 3. Anna potilaalle lisähappea vähintään 35-prosenttisella venturimaskilla. 4. Kartoita esitiedot ja tutki potilas Toinen työparista kartoittaa esitiedot Rintakivun luonne: sydänperäinen vai ei-sydänperäinen? Milloin rintakipu on alkanut? Kivun voimakkuus asteikolla 0-10 Alkoiko kipu levossa vai fyysisessä rasituksessa? Onko kipu paikallinen vai säteileekö rintakipu jonnekin (esim. käsiin, selkään)? Liittyykö kipuun muita oireita (hengenahdistus, pahoinvointi, rytmihäiriötuntemus)? Sairastaako potilas sepelvaltimotautia ja onko aiemmin ollut sydäninfarktia? Onko kipu samanlaista aikaisempiin kipukohtauksiin verrattuna? Onko potilas ottanut kipuun nitroja ja onko niistä ollut apua? Selvitä muut sairaudet (esim. verenpainetauti, diabetes) ja kotilääkitys Toinen työparista tutkii potilaan Hengitystaajuus, hengitystyö (normaali/lisääntynyt) ja hengitysäänet Happisaturaatio (SpO2) ennen lisähapen antamista Verenpaine ja syketaajuus sekä ääreisosien ihon lämpö, väri ja hikisyys Sydämen rytmi (säännöllisyys, P-aallot ja QRS- kompleksin leveys) Ota kanavainen EKG (lähetetään välittömästi lääkärin tulkittavaksi) 5. Anna potilaalle yksi nitrosuihke kielen päälle (Dinit, Nitrosid ) Systolisen verenpaineen oltava >110 mmhg ja syketaajuuden >50 Annoksen voi toistaa 3 minuutin välein tarvittaessa kaksi kertaa, jos kipu edelleen jatkuu ja verenpaineen sekä syketaajuuden ehdot täyttyvät Jos systolinen verenpaine laskee <90 mmhg, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon 6. Anna potilaalle ASA 250 mg pureskeltavaksi, jos potilaalla ei ole ASA-yliherkkyyttä olet varmistanut astmapotilaalta, että hän voi käyttää tulehduskipulääkkeitä 7. Avaa suoniyhteys ja aloita infuusio perusnesteellä (Ringer / 0,9% NaCl) Muista liittää infuusioletkuun 3-tiehana! Jos potilaan systolinen verenpaine on <90 mmhg eikä ole merkkejä keuhkopöhöstä, anna potilaalle perusnestettä (Ringer / 0,9% NaCl) 300ml / 10 min.

93 LIITE 7/3 8. Pyydä puhelimitse hoito-ohje päivystävältä terveyskeskuslääkäriltä tai keskussairaalan sisätautipäivystäjältä, jos rintakipu jatkuu kolmen annetun nitrosuihkeen jälkeen rintakipu sopii sydänperäiseksi ja siihen liittyy peruselintoimintojen häiriö kipu on loppunut ja harkitset potilaan kuljettamatta jättämistä 9. Aloita potilaan kuljetus ja anna ennakkoilmoitus vastaanottavaan hoitolaitokseen Jos hoitotason yksikkö ei pääse kohteeseen, on kuljetus aloitettava mahdollisimman pian (ohjeaika 10 minuuttia potilaan kohtaamisesta) Yleisperiaatteena on potilaan kuljettaminen aina suoraan lopulliseen hoitopaikkaan Kuljetuskohde riippuu lähimmän hoitolaitoksen tasosta ja hoitomahdollisuuksista esim. jos potilaalla uhkaava ST-nousuinfarkti ja rintakivun alkamisesta <12 tuntia, on kuljetettava lähimpään hoitopaikkaan, jossa reperfuusiohoito (liuotushoito tai pallolaajennus) voidaan suorittaa Keskussairaalaan o Pitkittynyt rintakipu ja sydänfilmissä on hapenpuutteen merkkejä o Sydäninfarktiepäily o Todettu sydäninfarkti o Peruselintoiminnoissa on häiriöitä Terveyskeskukseen o Em. tapauksissa myös terveyskeskukseen, jos matka sairaalaan on pitkä o Rintakipu on loppunut nitrosuihkeen ja nesteinfuusion aloittamisen jälkeen o Peruselintoiminnat ovat normaalit Varmista kuljetuskohde hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä! Huomioitavaa: Potilas voidaan jättää kuljettamatta vain silloin, kun kaikki seuraavat ehdot täyttyvät: Potilaalla on tiedossa oleva stabiili sepelvaltimotauti eikä kivun luonteessa ole muutosta aikaisempaan Rintakipukohtaus laukesi enintään kolmella nitroannoksella (tabletti/suihke) ja potilas on kivuton Peruselintoiminnot ovat normaalit kanavaisessa EKG:ssä ei todeta hapenpuutteen merkkejä (Lääkäri on tarkastanut EKG:n!) Potilas saa ohjeet siitä, kuinka toimitaan mahdollisten oireiden palatessa. Kirjaa kaikki tapahtumat tarkasti ensihoitokaavakkeelle! Lääkäriltä hoito-ohjetta pyytäessäsi kuvaa ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, annettu hoito ja hoidon vaste. Ennakkoilmoitus hoitolaitokseen Tehdään siihen sairaalaan tai terveyskeskukseen, johon potilas kuljetetaan Tehdään aina, jos potilaalla on o todettu uhkaavaan sydäninfarktiin sopivat EKG-muutokset o rintakipuoireisto ja peruselintoiminnan häiriö

94 RINTAKIPUPOTILAAN HOITO-OHJE Hoitotaso LIITE 7/4 Tehty Sami Salo, K-P AMK Hyväksytty pp.kk.vvvv Anu Kurikkala. K-PSHP 1. Aseta potilas lepoasentoon ja avaa kiristävät vaatteet Mieluiten tuettu puoli-istuva asento Jos rannepulssi ei tunnu, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon 2. Tarkista peruselintoimintojen riittävyys Onko hengitystaajuus kertaa/min? Onko syketaajuus kertaa/min? Onko potilaan iho kuiva vai hikinen? Onko potilas hereillä ja orientoitunut? 3. Anna potilaalle lisähappea vähintään 35-prosenttisella venturimaskilla. 4. Kartoita esitiedot ja tutki potilas Toinen työparista kartoittaa esitiedot Rintakivun luonne: sydänperäinen vai ei-sydänperäinen? Milloin rintakipu on alkanut? Kivun voimakkuus asteikolla 0-10 Alkoiko kipu levossa vai fyysisessä rasituksessa? Onko kipu paikallinen vai säteileekö rintakipu jonnekin (esim. käsiin, selkään)? Liittyykö kipuun muita oireita (hengenahdistus, pahoinvointi, rytmihäiriötuntemus)? Sairastaako potilas sepelvaltimotautia ja onko aiemmin ollut sydäninfarktia? Onko kipu samanlaista aikaisempiin kipukohtauksiin verrattuna? Onko potilas ottanut kipuun nitroja ja onko niistä ollut apua? Selvitä muut sairaudet (esim. verenpainetauti, diabetes) ja kotilääkitys Toinen työparista tutkii potilaan Hengitystaajuus, hengitystyö (normaali/lisääntynyt) ja hengitysäänet Happisaturaatio, verenpaine, syketaajuus, ihon lämpö ja väri, ihon hikisyys Sydämen rytmi (säännöllisyys, P-aallot ja QRS- kompleksin leveys) Rannepulssien symmetrisyys Rintakehän ja vatsan palpaatio tuntuuko aristusta? Jatkuva monitorointi ja defibrillaatiovalmius vakavien rytmihäiriöiden (VF, VT) varalta! 5. Ota kanavainen EKG ja lähetä se lääkärin tulkittavaksi, jos EKG ei ole normaali EKG otettava 5 minuutin sisällä potilaan tavoittamisesta 12-kanavaisen EKG:n lisäkytkennät ovat V4R (oikea kammio) ja V8 (takaseinä) Jos EKG on normaali ja rintakipu jatkuu, ota uusi EKG 10 minuutin kuluttua Käy läpi mahdolliset EKG:n ST-tason muutokset (ST-lasku / ST-nousu) sydämen anatomisten alueiden mukaan: alaseinä II, III, avf sivuseinä I, avl, V5, V6 väli- ja etuseinä V1-V4 oikea kammio V4R takaseinä V2-V3 ST-lasku ja V8 ST-nousu Kirjaa mahdolliset ST-nousut Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeelle ja aloita tarvittaessa liuotushoidon vasta-aiheiden kartoitus kaavakkeen mukaan.

95 LIITE 7/5 6. Anna potilaalle yksi nitrosuihke kielen päälle (Dinit, Nitrosid ) Systolisen verenpaineen oltava >110 mmhg ja syketaajuuden >50 Annoksen voi toistaa 3 minuutin välein tarvittaessa kaksi kertaa, jos kipu edelleen jatkuu ja verenpaineen sekä syketaajuuden ehdot täyttyvät Jos systolinen verenpaine laskee <90 mmhg, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon 7. Anna potilaalle ASA 250 mg pureskeltavaksi, jos potilaalla ei ole ASA -yliherkkyyttä olet varmistanut astmapotilaalta, että hän voi käyttää tulehduskipulääkkeitä 8. Avaa suoniyhteys ja aloita infuusio perusnesteellä (Ringer / 0,9% NaCl) Muista liittää infuusioletkuun 3-tiehana! Jos potilaan systolinen verenpaine on <90 mmhg eikä ole merkkejä keuhkopöhöstä, anna potilaalle perusnestettä (Ringer / 0,9% NaCl) 300ml / 10 min. 9. Pyydä puhelimitse hoito-ohje keskussairaalan päivystävältä sisätautilääkäriltä Hoito-ohje pyydetään aina, kun otetussa EKG:ssä on iskemian (ST-laskut) tai uhkaavan sydäninfarktin (ST-nousut) merkkejä tai harkitaan potilaan kuljettamatta jättämistä. Hoitotasolla sairaankuljettajan tulee osata tunnistaa iskemiaan, infarktiin ja henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin viittaavat EKG -muutokset ilman hoito-ohjeen kysymistäkin Kerro ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, EKG:n kuvaus, annettu hoito ja sen vaste Seuraavat hoitotasolla annettavat lääkkeet vain pyydetyn hoito-ohjeen perusteella! (kohdat 10-16) 10. Kipulääkitys opioidilla Morfiini 2 4 mg kerrallaan i.v. tai oksikoni 3 5 mg i.v. Annos voidaan toistaa kysytyn hoito-ohjeen perusteella 2 3 minuutin välein. Lääkitys on riittävä, kun potilaan kipu on asteikolla VAS 0 3. Opiaatit voivat aiheuttaa pahoinvointia, joka voidaan hoitaa antamalla metoklopramidia (Primperan ) 10 mg i.v. tai ondansetronia (Zofran ) 4 mg i.v. Ennen opiaatin antamista on mahdollinen bradykardia (liittyy tavallisesti alaseinäinfarktin yhteyteen) hoidettava antamalla atropiinia 0,1 mg / 10 kg i.v. tarvittaessa toistaen ad 3 mg. 11. Diatsepaami (Stesolid Novum ) 2,5 5 mg i.v Jännittyneen ja pelokkaan potilaan rauhoittamiseksi voidaan tarvittaessa antaa ditsepaamia. Ota kuitenkin huomioon, että diatsepaami voi laskea verenpainetta sekä vaikuttaa tajunnantasoon ja hengitykseen 12. Beetasalpaus, jos syke on sinusrytmissä yli 70/min ja flimmerissä yli 90/min. Vasta-aiheet II-III asteen AV-katkos ja matala verenpaine (syst. <90) Tarkista astmaatikolta, että hän ei ole saanut beetasalpaajasta astmakohtausta. Metoprololi (Spesicor, Seloken ) 2 mg erissä hitaasti(1mg/min) i.v. Voidaan toistaa 2-3 minuutin välein ad. 10 mg Lääkitys on riittävä, kun syke on sinusrytmissä noin 60 ja flimmerissä noin Nitraatti-infuusio i.v. Aloitetaan ruiskupumpulla, jos rintakipu ei ole loppunut kolmella nitrosuihkeella tai EKG:ssä havaitaan selkeä iskemia (ST-laskut / ST-nousut) Vasta-aiheinen, jos potilaalla on aorttastenoosi. Oikean kammion infarktissa noudatettava erityistä varovaisuutta

96 LIITE 7/6 Nitroglyseriini-infuusion aloitusnopeus 12 ml/h, kun vahvuus on 0,1 mg/ml. o Laimennus: Nitro 5 mg/ml 2 ml (= 1 amp) sekoitetaan 100 ml:aan NaCl o Nopeutta voidaan nostaa 6-12 ml/h kerrallaan. Infuusionopeus max.120 ml/h Isosorbididinitraatti-infuusion aloitusnopeus 10 ml/h, kun vahvuus on 0,2 mg/ml (Dinit ). o Nopeutta voidaan nostaa 5-10 ml/h kerrallaan verenpainetta seuraten Verenpaine kontrolloidaan 5 minuutin välein Systolisen verenpaineen lasku max. 30 % lähtötasosta, systolinen paine ei saisi olla alle 100 mmhg eikä diastolinen alle 60 mmhg. 14. Verenkierron tilan tarkkailu ja hoito pyydetyn hoito-ohjeen perusteella Kiihtynyt verenkierto (Verenpaine on korkea, syke nopea, ääreisosien iholämpö normaali) Beetasalpaajaa (metoprololi) annetaan 2 mg i.v. erissä 2 3 minuutin välein ad. 10 mg. Jos verenpaine on edelleen korkea, lisätään nitraatti-infuusion nopeutta. Verenpaineen ei pitäisi alentua yli 30 %, systolinen paine ei saisi olla alle 100 mmhg eikä diastolinen alle 60 mmhg. Hypotensio (Verenpaine on matala < 90/60 mmhg, syke on nopea tai normaali, ääreisosien iholämpö on viileä tai kylmä) Nesteytä perusnesteellä (Ringer tai 0,9% NaCl) 10 ml/kg nopeasti. Dopamiini-infuusio, jos ei vastetta nestehoitoon Rytmihäiriöt, bradykardia (Verenpaine on matala tai normaali, syke on alle 45/min, ääreisosien iholämpö on normaali tai alentunut) Atropiini 0,1 mg/10 kg i.v., annos voidaan toistaa ad 3 mg. Tarvittaessa ulkoinen tahdistus pyydetyn hoito-ohjeen perusteella Rytmihäiriöt, takykardia Verenpaine on matala, ranne-syke ei tunnu, syketaajuus on > 150/min. Sähköinen rytminsiirto hoito-ohjeen kysymisen jälkeen Verenpaine on normaali tai korkea, syketaajuus on säännöllinen >150/min. Mahdollinen SVT: adenosiini i.v. pyydetyn hoito-ohjeen perusteella Sydämen vajaatoiminta (Verenpaine on normaali tai korkea, syke on nopea, hengitystaajuus on tihentynyt, kaulalaskimot pullottavat tai normaalit, ääreisosien iholämpö viileä tai kylmä) Hoida mahdollinen keuhkopöhö pyydetyn hoito-ohjeen perusteella CPAP-hoidon aloitus kun hengitystaajuus > 30/min tai huomattava hengitystyö CPAP-hoitoa aloitettaessa on otettava huomioon, sairastaako potilas astmaa tai COPD:tä. Kardiogeeninen sokki (Verenpaine on matala, syke on nopea, iholämpö on kylmä, usein myös keuhkopöhö) Aloita dopamiini-infuusio pyydetyn hoito-ohjeen mukaan Harkitse, sietääkö potilas CPAP-hoitoa. 15. Epästabiili angina pectoris (UAP) ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI) Potilaalla on sydänperäiseksi sopiva rintakipu ja EKG:ssä nähdään ST-lasku tai T-aallon muutos, ei ST-nousua. Pyydetyn hoito-ohjeen perusteella potilaan hoitoon voidaan lisätä enoksapariini (Klexane ) 1 mg/kg s.c. alkuannos (10 mg:n tarkkuudella, esim. 76 kg=80mg, 73kg=70mg) Voidaan antaa alkuannoksena enoksapariinia 0,6 mg/kg i.v., jos halutaan saada aikaan nopea vaikutus. Enoksapariinin annos on puolitettava, jos potilas on yli 75-vuotias tai potilas sairastaa munuaisten vajaatoimintaa ASA -yliherkille voidaan antaa lisäksi klopidogreeli (Plavix ) 300 mg p.o. aloitusannos Huom! Klopidogreelin ja enoksapariinin antaminen epästabiilin anginan yhteydessä vaatii lääkärin kannanoton. Ehditään antaa myös keskussairaalassa

97 LIITE 7/7 16. Uhkaava ST-nousu infarkti (STEMI) A. Rintakipuoireen alkamisesta on yli 12 tuntia Liuotushoidosta ei yleensä ole hyötyä Hoidossa edetään lääkäriltä pyydetyn hoito-ohjeen mukaan (kohdat 10-14) Potilas kuljetetaan keskussairaalaan, missä arvioidaan angiografian kiireellisyys potilaan riskinarvion perusteella. B. Rintakipuoireen alkamisesta on alle 12 tuntia ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaamisesta on yli 90 minuuttia Pyydetyn hoito-ohjeen mukaisesti hoitotason yksikössä voidaan antaa liuotushoito Liuotushoito on yleensä aiheellinen, kun potilaalla on sydänperäiseksi sopiva rintakipu, EKG:ssä on uhkaavaan sydäninfarktiin sopivat löydökset (ST-nousut tai LBBB), rintakipu on kestänyt alle 12 tuntia eikä liuotushoidolle ole vasta-aiheita Lääkäri tekee liuotuspäätöksen hänelle kerrottujen esitietojen, tutkimuslöydösten, lähetetyn EKG:n ja liuotushoidon vasta-aiheiden poissulkemisen jälkeen. Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake pitää olla täytettynä Liuotushoidon toteuttaminen muiden hoitojen ohella: Enoksapariini (Klexane ) 30 mg i.v. välittömästi ennen tenekteplaasin tai reteplaasin antamista. 1 mg/kg s.c. tenekteplaasin ja reteplaasin annostelun jälkeen Huom! Enoksapariinin antaminen edellyttää erillistä kannanottoa, jos potilas on yli 75-vuotias, hyvin pienikokoinen tai käytössä on varfariinilääkitys (Marevan ). Yleensä silloin ei anneta iv-bolusta ja sc-annos on pienempi. Reteplaasi (Rapilysin ) Avaa toinen suoniyhteys. Reteplaasi annetaan omasta laskimokanyylista, eikä muita lääkkeitä saa infusoida samasta kanyylista reteplaasin antamisen aikana. Ensimmäinen 10 IU i.v. annos 2 minuutin aikana. Toinen 10 IU i.v. annos. 30 minuutin kuluttua ensimmäisestä annoksesta. Huuhtele letkusto ja kanyyli reteplaasin annostelun jälkeen. tai vaihtoehtoisesti Tenekteplaasi (Metalyse ) Kerta-annos painon mukaan i.v. < 60 kg, 6 ml kg, 7 ml kg, 8 ml kg, 9 ml > 90 kg, 10 ml Klopidogreelin (Plavix ) antaminen liuotuksen yhteydessä Harkitaan alle 75-vuotiailla potilailla, joilla ei ole vuototaipumusta Plavix 300 mg p.o. vain pyydetyn hoito-ohjeen perusteella HUOM! Tarkkaile liuotushoidon toteuttamisen aikana mahdollisia vuotokomplikaatioita (yleisimpiä ovat kallonsisäiset vuodot ja maha-suolikanavan vuodot) Ensihoitona on välitön liuotushoidon ja muiden antitromboottien (mm. enaksopariini) lopetus.

98 LIITE 7/8 C. Rintakipuoireen alusta on alle 12 tuntia, kyseessä on virka-aika ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaamisesta on alle 90 minuuttia Pyydetään hoito-ohje mahdollista primaaria pallolaajennusta varten. Pallolaajennuksia tehdään toistaiseksi Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa suunnitellusti vain virka-aikaan kolmena päivänä (ma-ke) viikossa Viiveen vuoksi liuotushoito on käytännössä ensisijainen. Kuljetuksen aikana on syytä olla yhteydessä keskussairaalan päivystävään sisätautilääkäriin, jotta angiolaboratorio saadaan valmiiksi potilaan saapuessa. Jos potilaalla on vasta-aihe liuotukselle, tulee ensisijaisesti harkita pallolaajennusta. Pallolaajennusta on harkittava myös, jos liuotushoidolla ei ole riittävää vastetta potilas on edelleen kivulias ja EKG:ssä ST-nousu on korjautunut alle 50% pyritään järjestämään ns. rescue-pallolaajennus, jota varten potilas kuljetetaan keskussairaalan päivystyspoliklinikalle kardiologin arvioon (virka-aikana), ellei kuljetuksen aikana ole puhelimitse toisin sovittu. Päivystysaikana sisätautilääkäri tekee hoitopäätökset takapäivystäjää konsultoiden. HUOMIOITAVAA: Kuljetus ja hoitopaikka Yleisperiaatteena on potilaan kuljettaminen aina suoraan lopulliseen hoitopaikkaan Kuljetuskohde riippuu lähimmän hoitolaitoksen tasosta ja hoitomahdollisuuksista Keskussairaalaan Pitkittynyt rintakipu ja sydänfilmissä on hapenpuutteen merkkejä Sydäninfarktiepäily tai todettu sydäninfarkti Peruselintoiminnoissa on häiriöitä Liuotushoidon saanut potilas voidaan kuljettaa keskussairaalan sydänvalvontaan (CCU) pysähtymättä päivystyspoliklinikalle. Varmistettava puhelimitse kuljetuksen aikana. Terveyskeskukseen Rintakipu on loppunut nitrosuihkeen ja nesteinfuusion aloittamisen jälkeen Peruselintoiminnat ovat normaalit Varmista kuljetuskohde hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä! Potilas voidaan jättää kuljettamatta vain silloin, kun kaikki seuraavat ehdot täyttyvät: Potilaalla on tiedossa oleva stabiili sepelvaltimotauti eikä kivun luonteessa ole muutosta aikaisempaan Rintakipukohtaus laukesi enintään kolmella nitroannoksella (tabletti/suihke) ja potilas on nyt kivuton Peruselintoiminnot ovat normaalit kanavaisessa EKG:ssä ei todeta hapenpuutteen merkkejä (Lääkäri on tarkastanut EKG:n!) Potilas saa ohjeet siitä, kuinka toimitaan mahdollisten oireiden palatessa. Kirjaa kaikki tapahtumat tarkasti ensihoitokaavakkeelle! Ennakkoilmoitus hoitolaitokseen Tehdään siihen sairaalaan tai terveyskeskukseen, johon potilas kuljetetaan Tehdään aina, jos potilaalla on o todettu uhkaavaan sydäninfarktiin sopivat EKG-muutokset o rintakipuoireisto ja peruselintoiminnan häiriö

99 LIUOTUSHOIDON TARPEEN ARVIOINTI LIITE 7/9 Potilaan nimi Henkilötunnus 1. Tyypillinen rintakipu ja uhkaavan sydäninfarktin kliininen kuva Huom! Osa infarktipotilaista ei tunne rintakipua. Tällöin pääoireena voi olla esim. hengenahdistus, rytmihäiriö tai tajunnanmenetys! 2. Seuraavista EKG-kriteereistä täyttyy vähintään yksi: (ympyröi kytkennät, joissa ST-tason muutokset näkyvissä) Yli 2 mm ST-nousut vähintään kahdessa rintakytkennässä V4R, V1, V2, V3, V4, V5, V6 Yli 1 mm ST-nousut vähintään kahdessa raajakytkennässä I, II, III, avr, avl, avf Takaseinäinfarktiin viittaavat yli 1 mm ST-laskut kytkennöissä V2, V3 ja ST-nousu V8 Tuore vasen haarakatkos (LBBB) akuutin rintakivun yhteydessä 3. Rintakipu on kestänyt alle 12 tuntia (merkitse aika kivun alusta) tuntia 4. Liuotushoidolle ei ole vasta-aiheita EHDOTTOMAT VASTA-AIHEET KYLLÄ EI Aortan dissekaatio tai sen vahva epäily Aivoverenvuodosta tai SAV:sta alle 6 kk Iskeemisestä aivohalvauksesta (aivoinfarkti) alle 1-2 kk (ei koske varmaa TIA-kohtausta) Tuore pään vamma, aivokasvain, AV-malformaatio tai aivoverisuonten aneurysma Aktiivinen tai muuten tuore sisäinen verenvuoto Yleinen verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia, ym.) Perikardiumtamponaatio SUHTEELLISET VASTA-AIHEET KYLLÄ EI Antikoagulanttihoito (INR > 2,0 2,5) Korkea verenpaine hoidosta huolimatta (syst >180, diast >100 mmhg) Tuore trauma (alle 2 4 viikkoa) Äskettäin (alle 3 viikkoa) tehty kirurginen toimenpide, kudosbiopsia tai punktio alueelle, jota ei voida turvallisesti komprimoida. Tuore (alle 2 4 viikkoa) maha-suolikanavan vuoto Raskaus Vaikea munuaisten vajaatoiminta Maksakirroosi Pahanlaatuinen huonoennusteinen tauti Pienikokoinen potilas (alle 60 kg) KONSULTOITU terveyskeskus / K-PKS / 200_ klo Lääkärin nimi Lupa liuotushoidon aloitukseen myönnetty KYLLÄ / EI

100 LIITE 7/10

101 Aliprosessit: LIITE 7/11 Alkutoimet Esitietojen kartoitus ja potilaan tutkiminen kanavainen EKG

102 LIITE 7/12 Potilas jää kotiin? Kivun alusta > 12 h EKG-muutoksista

103 LIITE 7/13

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA 1/5 ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA KESKEISET TEKIJÄT: o Sepelvaltimon tukos / ahtautuminen (kuva 1,sivulla 5) o Tromboottinen

Lisätiedot

Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator

Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle Anne Levaste, Clinical Nurse Educator 860703.0118/15FI 1 I24.0 Sydäninfarktiin johtamaton äkillinen sepelvaltimotukos

Lisätiedot

Niina Hyttinen, Sampsa Taipale POTILAAN ISKEEMISTEN EKG-MUUTOSTEN TUNNISTAMISEN OSAAMINEN PERUSTASON ENSIHOIDOSSA

Niina Hyttinen, Sampsa Taipale POTILAAN ISKEEMISTEN EKG-MUUTOSTEN TUNNISTAMISEN OSAAMINEN PERUSTASON ENSIHOIDOSSA Niina Hyttinen, Sampsa Taipale POTILAAN ISKEEMISTEN EKG-MUUTOSTEN TUNNISTAMISEN OSAAMINEN PERUSTASON ENSIHOIDOSSA Metropolia Ammattikorkeakoulu Ensinhoitaja AMK Ensihoito Opinnäytetyö 6.4.211 Tiivistelmä

Lisätiedot

Julkaisun laji Opinnäytetyö. Sivumäärä 43

Julkaisun laji Opinnäytetyö. Sivumäärä 43 OPINNÄYTETYÖN KUVAILULEHTI Tekijä(t) SUKUNIMI, Etunimi ISOVIITA, Ilari LEHTONEN, Joni PELTOKANGAS, Johanna Työn nimi Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 43 Luottamuksellisuus ( ) saakka Päivämäärä 12.08.2010

Lisätiedot

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Sydänpurjehdus 8.10.2013 Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Oireet RasitusEKG - CT Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset

Lisätiedot

Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.

Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala. Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.fi Matti 79 v., 178 cm, 89 kg. Tuntenut itsensä lähes terveeksi. Verenpainetautiin

Lisätiedot

RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala

RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala Sidonnaisuudet Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia Tutkimusrahoitus Novartis Luennoitsija Sanofi-Aventis,

Lisätiedot

Alueelliset hoito-ohjelmat. Lapin sairaanhoitopiiri

Alueelliset hoito-ohjelmat. Lapin sairaanhoitopiiri Alueelliset hoito-ohjelmat Lapin sairaanhoitopiiri Johtajaylilääkäri Projektivastaava Eva Salomaa Kimmo Kunnari Terminologiaa Valtakunnallinen hoitosuositus - Käypä Hoito: Sydäninfarktin diagnostiikka

Lisätiedot

EKG:n monitorointi leikkaussalissa. Ville-Veikko Hynninen Anestesiologian el. TYKS

EKG:n monitorointi leikkaussalissa. Ville-Veikko Hynninen Anestesiologian el. TYKS EKG:n monitorointi leikkaussalissa Ville-Veikko Hynninen Anestesiologian el. TYKS EKG leikkaussalissa EKG tulee rekisteröidä teknisesti aina mahdollisimman korkealaatuisena ja virheettömänä. Huonoa EKG-käyrää

Lisätiedot

ISKEMIAMUUTOKSET SYDÄNFILMISSÄ SEPELVALTIMON PALLOLAAJENNUKSEN AIKANA

ISKEMIAMUUTOKSET SYDÄNFILMISSÄ SEPELVALTIMON PALLOLAAJENNUKSEN AIKANA ISKEMIAMUUTOKSET SYDÄNFILMISSÄ SEPELVALTIMON PALLOLAAJENNUKSEN AIKANA LK Lasse Korpi Syventävien opintojen kirjallinen työ Tamperen yliopisto Lääketieteen laitos TAYS, Sydänkeskus Toukokuu 2010 1 Tampereen

Lisätiedot

Hanna Puolakka SYDÄNPERÄISEN RINTAKIPUPOTILAAN HOIDON LAATU LAPIN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ

Hanna Puolakka SYDÄNPERÄISEN RINTAKIPUPOTILAAN HOIDON LAATU LAPIN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ Hanna Puolakka SYDÄNPERÄISEN RINTAKIPUPOTILAAN HOIDON LAATU LAPIN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ SYDÄNPERÄISEN RINTAKIPUPOTILAAN HOIDON LAATU LAPIN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ Hanna Puolakka Opinnäytetyö Syksy 2016 Ensihoidon

Lisätiedot

AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSPOTILAAN KIVUN ARVIOINTI JA HOITO SISÄTAUTIEN TEHO-OSASTOLLA

AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSPOTILAAN KIVUN ARVIOINTI JA HOITO SISÄTAUTIEN TEHO-OSASTOLLA AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSPOTILAAN KIVUN ARVIOINTI JA HOITO SISÄTAUTIEN TEHO-OSASTOLLA Katja Ahola & Eeva Alakokkare Kemi-Tornion Ammattikorkeakoulu 9.11.2012 2 SISÄLLYS 1 AKUUTTI SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUS...

Lisätiedot

Elävä EKG, akuutin sydäntapahtuman erotusdiagnostiikkaa kentällä ja päivystyksessä. Angioon vaiko eikö?

Elävä EKG, akuutin sydäntapahtuman erotusdiagnostiikkaa kentällä ja päivystyksessä. Angioon vaiko eikö? Elävä EKG, akuutin sydäntapahtuman erotusdiagnostiikkaa kentällä ja päivystyksessä. Angioon vaiko eikö? LT Pamela Hiltunen Ensihoitolääkäri FinnHEMS60 Finn EM 21.9.2018 A486 Luennoitsijan esittely üanestesiologian

Lisätiedot

10 vuotta Käypä hoito suosituksia. Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle?

10 vuotta Käypä hoito suosituksia. Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle? 10 vuotta Käypä hoito suosituksia Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle? Hannu Vanhanen Ylilääkäri, dosentti Suomen Sydänliitto Sydänliitto ry Teemme työtä sydämen palolla Korostamme

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Päivitetty 3.1.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on

Lisätiedot

Uutta sydänmerkkiaineista. Kari Pulkki HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio

Uutta sydänmerkkiaineista. Kari Pulkki HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio Uutta sydänmerkkiaineista Kari Pulkki HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio Merkkiaineiden esiintyminen sepelvaltimotaudissa STABLE CAD PLAQUE RUPTURE UA/NSTEMI STEMI MPO CRP IL-6 MPO MMP scd40l PAPP-A

Lisätiedot

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,

Lisätiedot

RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOITO

RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOITO Opinnäytetyö (AMK) Ensihoidon koulutusohjelma Ensihoito 2013 Satu Laulainen RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOITO Opetusmateriaalia lähihoitajaopiskelijoille OPINNÄYTETYÖ (AMK) TIIVISTELMÄ TURUN AMMATTIKORKEAKOULU

Lisätiedot

Stabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito

Stabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito Stabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito Kai Kiilavuori, kardiologi HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Jorvin sairaala Labquality Days 8.2.2018 Stabiili sepelvaltimotauti Patogeneesi Stabiilit anatomiset

Lisätiedot

Kiireellisen angiografian aiheet Ayl Jyri Koivumäki

Kiireellisen angiografian aiheet Ayl Jyri Koivumäki Kiireellisen angiografian aiheet 27.11.2015 Ayl Jyri Koivumäki Sidonnaisuudet Kongressimatkoja St. Jude Medical ja Boston ScienAfic ACS ST-nousuinfarkA Angiografia (ja PCI), jos mahdollinen < 120 minuuassa

Lisätiedot

RINTAKIPUPOTILAAN HOIDON OSAAMINEN PERUSTASON SAIRAANKULJETUKSESSA - TIETOTESTIN KEHITTÄMINEN

RINTAKIPUPOTILAAN HOIDON OSAAMINEN PERUSTASON SAIRAANKULJETUKSESSA - TIETOTESTIN KEHITTÄMINEN RINTAKIPUPOTILAAN HOIDON OSAAMINEN PERUSTASON SAIRAANKULJETUKSESSA - TIETOTESTIN KEHITTÄMINEN Ensihoidon koulutusohjelma, Ensihoitaja Opinnäytetyö 2.12.2008 Jenni Heikkinen Susanna Ljungberg Metropolia

Lisätiedot

Jussi Klemola 3D- KEITTIÖSUUNNITTELUOHJELMAN KÄYTTÖÖNOTTO

Jussi Klemola 3D- KEITTIÖSUUNNITTELUOHJELMAN KÄYTTÖÖNOTTO Jussi Klemola 3D- KEITTIÖSUUNNITTELUOHJELMAN KÄYTTÖÖNOTTO Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Puutekniikan koulutusohjelma Toukokuu 2009 TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ Yksikkö Aika Ylivieska

Lisätiedot

EKG:n tulkinnan perusteet. Petri Haapalahti. vastuualuejohtaja. HUS-Kuvantaminen. kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede

EKG:n tulkinnan perusteet. Petri Haapalahti. vastuualuejohtaja. HUS-Kuvantaminen. kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede EKG:n tulkinnan perusteet Petri Haapalahti vastuualuejohtaja HUS-Kuvantaminen kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede EKG Mittaa jännite-eroja kehon pinnalta Mittaavaa elektrodia (+) kohti suuntautuva

Lisätiedot

TROPONIININ MÄÄRITYS AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUKSEN DIAGNOSTIIKASSA SISÄTAUTIEN PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA

TROPONIININ MÄÄRITYS AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUKSEN DIAGNOSTIIKASSA SISÄTAUTIEN PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA TROPONIININ MÄÄRITYS AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUKSEN DIAGNOSTIIKASSA SISÄTAUTIEN PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA Pölönen Laura Syventävien opintojen tutkielma Kliinisen lääketieteen laitos/ Sisätautien klinikka

Lisätiedot

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni,

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, Sydän- ja verisuoni sairaudet Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, - Yli miljoona suomalaista sairastaa sydän-ja verisuoni sairauksia tai diabetesta. - Näissä sairauksissa on kyse rasva- tai sokeriaineenvaihdunnan

Lisätiedot

Nea-Maria Hurnasti, Santtu Karjalainen & Sami Mustonen RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOIDON LAATU OULU-KOILLISMAAN PELASTUSLAITOKSEN ALUEELLA

Nea-Maria Hurnasti, Santtu Karjalainen & Sami Mustonen RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOIDON LAATU OULU-KOILLISMAAN PELASTUSLAITOKSEN ALUEELLA Nea-Maria Hurnasti, Santtu Karjalainen & Sami Mustonen RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOIDON LAATU OULU-KOILLISMAAN PELASTUSLAITOKSEN ALUEELLA RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOIDON LAATU OULU-KOILLISMAAN PELASTUSLAITOKSEN

Lisätiedot

HOITOTASON ENSIHOITAJAN EKG:N TUNNISTUSTAIDOT! HAPENPUUTTEEN TUNNISTAMINEN

HOITOTASON ENSIHOITAJAN EKG:N TUNNISTUSTAIDOT! HAPENPUUTTEEN TUNNISTAMINEN KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma/ sairaanhoitaja Mikko Nihtilä, Jari-Pekka Tirkkonen HOITOTASON ENSIHOITAJAN EKG:N TUNNISTUSTAIDOT! HAPENPUUTTEEN TUNNISTAMINEN Opinnäytetyö 2012

Lisätiedot

ST-NOUSUINFARKTIPOTILAAN AKUUTTIVAIHEEN HOITO HATANPÄÄN OSASTO B5:LLÄ. Ohje hoitohenkilökunnalle

ST-NOUSUINFARKTIPOTILAAN AKUUTTIVAIHEEN HOITO HATANPÄÄN OSASTO B5:LLÄ. Ohje hoitohenkilökunnalle 1 ST-NOUSUINFARKTIPOTILAAN AKUUTTIVAIHEEN HOITO HATANPÄÄN OSASTO B5:LLÄ Ohje hoitohenkilökunnalle Marja-Leena Korhonen Kati Kostiainen Opinnäytetyö Maaliskuu 2011 Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto

Lisätiedot

Valtimotaudin ABC 2016

Valtimotaudin ABC 2016 Valtimotaudin ABC 2016 Sisältö Mikä on valtimotauti? Valtimotaudin taustatekijät Valtimon ahtautuminen Valtimotauti kehittyy vähitellen Missä ahtaumia esiintyy? Valtimotauti voi yllättää äkillisesti Diabeteksen

Lisätiedot

RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla

RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla TURUN YLIOPISTO Hoitotieteen laitos RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla Pro gradu -tutkielma, 34 sivua, 10 liitesivua

Lisätiedot

Klaudikaatio eli katkokävely. Potilasohje.

Klaudikaatio eli katkokävely. Potilasohje. Klaudikaatio eli katkokävely Potilasohje Katkokävely eli klaudikaatio Yksi valtimotaudin mielipaikoista ovat alaraajoihin johtavat valtimot. Aortta haarautuu lantion korkeudella kahdeksi lonkkavaltimoksi,

Lisätiedot

Sepelvaltimotaudin diagnostiikka

Sepelvaltimotaudin diagnostiikka Sepelvaltimotaudin diagnostiikka Juha Koskenvuo Professori, ylilääkäri 14.9.2017 Ateroskleroosi Valtimonkovettumatauti Suurten ja keskisuurten valtimoiden sisäkalvoon kertyy rasva-ainepaksuuntumia (plakkeja),

Lisätiedot

EKG-LÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! TÄRKEÄT EKG-LÖYDÖKSET

EKG-LÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! TÄRKEÄT EKG-LÖYDÖKSET EKGLÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! Marja Hedman, LT, Dos Kardiologi KYS/ Kuvantamiskeskus Kliinisen fysiologian hoitajien koulutuspäivät 21.22.5.2015, Valamon luostari TÄRKEÄT EKGLÖYDÖKSET 1. Hidaslyöntisyys

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Päivitetty 23.6.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,

Lisätiedot

Onko erikoissairaanhoidon kustannuksissa ja vaikuttavuudessa sosioekonomisia eroja? Esimerkkinä sydäninfarktin hoito Unto Häkkinen 8.2.

Onko erikoissairaanhoidon kustannuksissa ja vaikuttavuudessa sosioekonomisia eroja? Esimerkkinä sydäninfarktin hoito Unto Häkkinen 8.2. Onko erikoissairaanhoidon kustannuksissa ja vaikuttavuudessa sosioekonomisia eroja? Esimerkkinä sydäninfarktin hoito Unto Häkkinen 8.2.2013 1 Terveyspalvelujärjestelmän tavoitteet Päätavoitteet: Terveyden

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus. ST-nousuinfarkti

Käypä hoito -suositus. ST-nousuinfarkti Käypä hoito -suositus Julkaistu 26.9.2011 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on

Lisätiedot

Omaishoitajuus erikoissairaanhoidossa

Omaishoitajuus erikoissairaanhoidossa Omaishoitajuus erikoissairaanhoidossa Kokemuksia omaishoitajien tukemisesta ja tunnistamisesta syöpätautien poliklinikalla ja sydäntautien vuodeosastolla A32 Näkökulmia omaishoitajuuteen Erikoissairaanhoidossa

Lisätiedot

Sydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta

Sydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon

Lisätiedot

Mistä iäkkäiden hoitopaikkasiirrot kertovat ja voidaanko niihin vaikuttaa?

Mistä iäkkäiden hoitopaikkasiirrot kertovat ja voidaanko niihin vaikuttaa? YLEISLÄÄKETIETEEN OPPIALA Mistä iäkkäiden hoitopaikkasiirrot kertovat ja voidaanko niihin vaikuttaa? Jaakko Valvanne Geriatrian professori 31.8.2015 Miksi hoitopaikkasiirroista keskustellaan? Tamperelaiset

Lisätiedot

Mikä on valtimotauti?

Mikä on valtimotauti? Valtimotaudin ABC Sisältö Mikä on valtimotauti? Valtimotaudin taustatekijät Valtimon ahtautuminen Valtimotauti kehittyy vähitellen Missä ahtaumia esiintyy? Valtimotauti voi yllättää äkillisesti Diabeteksen

Lisätiedot

SATAKUNNAN AMMATTIKORKEAKOULU

SATAKUNNAN AMMATTIKORKEAKOULU EKGopas EKGopas 9Lives Oy:n ensihoitoyksiköille Janne Heino SATAKUNNAN AMMATTIKORKEAKOULU http://www.samk.fi Sairaanhoitaja (AMK) koulutuksen opinnäytetyö EKGopas 9Lives Oy:n ensihoitoyksiköille Tämä opas

Lisätiedot

Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI

Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI Mistä kyse? Kyse on ollut palveluiden piirissä olevien hoitoprosessin parantaminen toimintamallin avulla sekä terveydentilassa ja toimintakyvyssä

Lisätiedot

OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS

OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS LEIKKAUSKELPOISUUDEN ARVIOINTI tarkoituksena on punnita, miten ratkaisevasti leikkauksen odotetaan parantavan potilaan elämän

Lisätiedot

RINTAKIPUPOTILAAN TUTKIMINEN JA ENSIHOITO Opetusvideot hoitotyön opiskelijoille

RINTAKIPUPOTILAAN TUTKIMINEN JA ENSIHOITO Opetusvideot hoitotyön opiskelijoille KARELIA-AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Marika Nordström Moona Pelkonen Iiro Silfsten RINTAKIPUPOTILAAN TUTKIMINEN JA ENSIHOITO Opetusvideot hoitotyön opiskelijoille Opinnäytetyö Tammikuu

Lisätiedot

MISSÄ MENNÄÄN LONKKAMURTUMA- JA SEPELVALTIMOTAUTI- POTILAIDEN HOIDOSSA MEILLÄ JA MUUALLA. Unto Häkkinen

MISSÄ MENNÄÄN LONKKAMURTUMA- JA SEPELVALTIMOTAUTI- POTILAIDEN HOIDOSSA MEILLÄ JA MUUALLA. Unto Häkkinen MISSÄ MENNÄÄN LONKKAMURTUMA- JA SEPELVALTIMOTAUTI- POTILAIDEN HOIDOSSA MEILLÄ JA MUUALLA Unto Häkkinen 1 SISÄLTÖ Pohjosmainen vertailu (EuroHOPE), vuodet 2006-2014 Oslon ja pääkaupunkiseudun vertailu,

Lisätiedot

Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa

Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa Alkuperäistutkimus Pekka Turtiainen, Pentti Rautio ja Juha Mustonen Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa Sydänperfuusiokuvaus (SPK) on hyödyllinen sepelvaltimotaudin

Lisätiedot

SYDÄNINFARKTIPOTILAAN PSYYKKINEN TUKEMINEN

SYDÄNINFARKTIPOTILAAN PSYYKKINEN TUKEMINEN SYDÄNINFARKTIPOTILAAN PSYYKKINEN TUKEMINEN Terveyden edistämisen seminaari 3.3.2009 Aila Ruuth-Setälä Salon aluesairaala, sisätautien yksikkö Osastonhoitaja, TtM Sisätautien yksikön ja yleissairaalapsykiatrian

Lisätiedot

Sydän- ja verisuonitaudit. Linda, Olga, Heikki ja Juho

Sydän- ja verisuonitaudit. Linda, Olga, Heikki ja Juho Sydän- ja verisuonitaudit Linda, Olga, Heikki ja Juho Yleistä Sydän- ja verisuonitaudit ovat yleisimpiä kansantauteja ympäri maailmaa. Vaarallisia ja lyhyetkin häiriöt voivat aiheuttaa työ- ja toimintakyvyn

Lisätiedot

EKG. Markus Lyyra. HYKS Akuutti HUS lääkärihelikopteri FinnHEMS10. LL, erikoislääkäri Ensihoitolääketieteen erityispätevyys

EKG. Markus Lyyra. HYKS Akuutti HUS lääkärihelikopteri FinnHEMS10. LL, erikoislääkäri Ensihoitolääketieteen erityispätevyys EKG Markus Lyyra LL, erikoislääkäri Ensihoitolääketieteen erityispätevyys HYKS Akuutti HUS lääkärihelikopteri FinnHEMS10 Mitä on EKG? Elektrokardiogrammi Kuvaa sydämen sähköistä toimintaa ja siihen liittyviä

Lisätiedot

KUN RINTAAN KOSKEE JA PELOTTAA

KUN RINTAAN KOSKEE JA PELOTTAA KUN RINTAAN KOSKEE JA PELOTTAA Epästabiilin angina pectoris -kohtauksen hoito-ohje Ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Valkeakoski 1.10.2012 Hanna Neulaniemi Kimmo Parkkali

Lisätiedot

Sepelvaltimotautipotilaan ohjauksen työkaluja. Vuokko Pihlainen Kliinisen hoitotyön asiantuntija

Sepelvaltimotautipotilaan ohjauksen työkaluja. Vuokko Pihlainen Kliinisen hoitotyön asiantuntija Sepelvaltimotautipotilaan ohjauksen työkaluja Kliinisen hoitotyön asiantuntija 28.102016 Esityksen sisältönä Potilasohjauksen näkökulmia Kehittämistyön lähtökohtia Potilasohjauksen nykykäytäntöjä ja menetelmiä

Lisätiedot

Kipuprojektin satoa. Pitkäkestoisen kivun moniammatillisen hoitomallin ja alueellisen palvelujärjestelmän kehittäminen Lapin sairaanhoitopiirissä

Kipuprojektin satoa. Pitkäkestoisen kivun moniammatillisen hoitomallin ja alueellisen palvelujärjestelmän kehittäminen Lapin sairaanhoitopiirissä Kipuprojektin satoa Pitkäkestoisen kivun moniammatillisen hoitomallin ja alueellisen palvelujärjestelmän kehittäminen Lapin sairaanhoitopiirissä Osaraportti: nykytilan kuvaus ja toimijoiden haastattelut

Lisätiedot

Sydän ja ajokyky. Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä

Sydän ja ajokyky. Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä Sydän ja ajokyky Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä 29.3.2017 Sidonnaisuudet Työnantajan määräämä koulutus Boston scientific Medtronic finland St Jude Medical Sydän Ihmisen

Lisätiedot

Rintakipupotilas päivystyksessä. Veli-Pekka Harjola dos, ylil. Päivystys ja valvonta 7.11.2012

Rintakipupotilas päivystyksessä. Veli-Pekka Harjola dos, ylil. Päivystys ja valvonta 7.11.2012 Rintakipupotilas päivystyksessä Veli-Pekka Harjola dos, ylil. Päivystys ja valvonta 7.11.2012 # 1 kiireellisyyden arvionti Rintakivun sydänperäiset syyt ACS (akuutti sepelvaltimotautikohtaus) Aortastenoosi

Lisätiedot

MALLIHOITOSUUNNITELMAN KEHIT- TÄMINEN RINTAKIPUPOTILAAN HOI- TOTYÖSSÄ Systemaattinen kirjallisuuskatsaus

MALLIHOITOSUUNNITELMAN KEHIT- TÄMINEN RINTAKIPUPOTILAAN HOI- TOTYÖSSÄ Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Sari Jäkälä Sini Tuominen MALLIHOITOSUUNNITELMAN KEHIT- TÄMINEN RINTAKIPUPOTILAAN HOI- TOTYÖSSÄ Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Opinnäytetyö Hoitotyö Lokakuu 2016 Tekijät Tutkinto Aika Sari Jäkälä Sini

Lisätiedot

Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö

Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö Projektikoordinaattori Sydämen vajaatoimintapotilaan potilasohjauksen kehittämistyön taustaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella vajaatoimintaa

Lisätiedot

VSSHP ALUEEN ENSIVASTEYKSIKÖIDEN LÄÄKEHOITO- OHJEET 2015

VSSHP ALUEEN ENSIVASTEYKSIKÖIDEN LÄÄKEHOITO- OHJEET 2015 VSSHP ALUEEN ENSIVASTEYKSIKÖIDEN LÄÄKEHOITO- OHJEET 2015 Alkuperäinen versio 5/2014: Teemu Elomaa EL, Petri Aaltonen EL Päivitetty 6/2015 (työryhmä: Petri Aaltonen, Anu Keskilohko, Tuomo Maavirta, Aaron

Lisätiedot

Sydämen vajaatoiminta. TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta

Sydämen vajaatoiminta. TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon

Lisätiedot

Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta

Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta Lääkärikeskuksen 13. Lääkäripäivät 5.3.2011 Marit Granér, LT Sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Sydän- ja verisuonisairaudet

Lisätiedot

EKG:N TULKINTAA. Hoitotyön taitopaja Tiina Hyttinen PKSSK Laboratoriohoitaja, EKG asiantuntijahoitaja

EKG:N TULKINTAA. Hoitotyön taitopaja Tiina Hyttinen PKSSK Laboratoriohoitaja, EKG asiantuntijahoitaja EKG:N TULKINTAA Hoitotyön taitopaja Tiina Hyttinen PKSSK Laboratoriohoitaja, EKG asiantuntijahoitaja TAITOPAJAN SISÄLTÖ Kertaus sydämen rakenteesta ja sähköisestä johtoratajärjestelmästä Miten piirtyvä

Lisätiedot

Anna-Maija Koivusalo 26.5.15

Anna-Maija Koivusalo 26.5.15 Anna-Maija Koivusalo 26.5.15 Kivuton sairaala projekti vuonna 214 Kivun arviointi projekti Kivuton sairaala toteutettiin yhdeksännen kerran syksyllä 214 pääosin Euroopan kipuviikolla (viikko 42). Mukana

Lisätiedot

Kiireettömään hoitoon pääsy

Kiireettömään hoitoon pääsy Kiireettömään hoitoon pääsy Hoidon tarve on arvioitava samoin perustein koko maassa Potilaan hoidon tarve pitää arvioida ja hoito toteuttaa terveydenhuollon eri toimipisteissä yhtenäisin lääketieteellisin

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2004:13. Terveydenhuollon palvelu paranee. Kiireettömään hoitoon määräajassa SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ

Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2004:13. Terveydenhuollon palvelu paranee. Kiireettömään hoitoon määräajassa SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2004:13 Terveydenhuollon palvelu paranee Kiireettömään hoitoon määräajassa SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 2004 ISSN 1236-2123 ISBN 952-00-1601-5 Taitto:

Lisätiedot

ENSIVASTEEN HOITO-OHJEET POHJOIS-KARJALAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE

ENSIVASTEEN HOITO-OHJEET POHJOIS-KARJALAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE ENSIVASTEEN HOITO-OHJEET POHJOIS-KARJALAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE Voimassa: 1.6.2004 31.5.2006 Tarkastanut ja hyväksynyt: Jarkko Nurminen, ensihoidon vastuulääkäri, PKKS MÄÄRITELMÄ: Ensivasteella tarkoitetaan

Lisätiedot

SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOITO HOITOKETJUSSA; ENSIHOITO JA TIEDONSIIRTO

SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOITO HOITOKETJUSSA; ENSIHOITO JA TIEDONSIIRTO SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOITO HOITOKETJUSSA; ENSIHOITO JA TIEDONSIIRTO Kaunismäki Sari Lampinen Heikki Peltonen Mari Opinnäytetyö Syksy 2002 Diakonia-ammattikorkeakoulu Porin yksikkö SISÄLLYS 1 JOHDANTO

Lisätiedot

Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon!

Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon! VeTe Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon! Minna Virola, sairaanhoitaja, projektityöntekijä, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP), Oulaskankaan sairaala Keuhkoahtaumataudin määritelmä VeTe Keuhkoahtaumataudille

Lisätiedot

Risto Raivio Ylilääkäri, Kliinisen osaamisen tuen yksikön päällikkö Projektipäällikkö, Terveydenhuollon avovastaanottotoiminnan palvelusetelikokeilu

Risto Raivio Ylilääkäri, Kliinisen osaamisen tuen yksikön päällikkö Projektipäällikkö, Terveydenhuollon avovastaanottotoiminnan palvelusetelikokeilu Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalaan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Väitöskirja. Tampereen yliopisto 2016. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-03-0178-1

Lisätiedot

VALJAIDEN VARASSA ROIKKUMISEN TERVEYSRISKIT. KANNATTELUONNETTOMUUDEN SYNTY Alku

VALJAIDEN VARASSA ROIKKUMISEN TERVEYSRISKIT. KANNATTELUONNETTOMUUDEN SYNTY Alku VALJAIDEN VARASSA ROIKKUMISEN TERVEYSRISKIT Valjaassa roikkuminen on kuin asennossa seisoisi. Veri pakkautuu jalkoihin. Tajuton on suuressa vaarassa Ongelmia voi tulla jo minuuteissa Veri kertyy jalkoihin

Lisätiedot

Anne Ovaska/Maisa Tolvanen RINTAKIPUPOTILAAN HOITO-OHJEIDEN TOTEUTUMINEN SAIRAANKULJETUKSESSA

Anne Ovaska/Maisa Tolvanen RINTAKIPUPOTILAAN HOITO-OHJEIDEN TOTEUTUMINEN SAIRAANKULJETUKSESSA Anne Ovaska/Maisa Tolvanen RINTAKIPUPOTILAAN HOITO-OHJEIDEN TOTEUTUMINEN SAIRAANKULJETUKSESSA Opinnäytetyö Kajaanin ammattikorkeakoulu Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Hoitotyön koulutusohjelma Syksy

Lisätiedot

LÄHELLÄ IHMISTÄ, NOPEASTI JA TEHOKKAASTI

LÄHELLÄ IHMISTÄ, NOPEASTI JA TEHOKKAASTI POHJOIS-KARJALAN PELASTUSLAITOS LÄHELLÄ IHMISTÄ, NOPEASTI JA TEHOKKAASTI Pohjois-Karjalan pelastuslaitospetteri Hakkarainen Lääkintämestari 1 POHJOIS-KARJALAN PELASTUSLAITOS SAIRAANKULJETUKSEN TUOTTAJANA

Lisätiedot

Laskimoperäisen turvotuksen ennaltaehkäisy ja hoito: potilasohje

Laskimoperäisen turvotuksen ennaltaehkäisy ja hoito: potilasohje Laskimoperäisen turvotuksen ennaltaehkäisy ja hoito: potilasohje Heidi Castrén Hoitotieteen laitos Terveystieteen yksikkö Tampereen yliopisto Syksy 2011 Projektin lähtökohdat Laskimoperäinen säärihaava

Lisätiedot

KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU SOSIAALI- JA TERVEYSALA AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSPOTILAAN KIVUN ARVIOINTI JA HOITO SISÄTAUTIEN TEHO- OSASTOLLA

KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU SOSIAALI- JA TERVEYSALA AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSPOTILAAN KIVUN ARVIOINTI JA HOITO SISÄTAUTIEN TEHO- OSASTOLLA KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU SOSIAALI- JA TERVEYSALA AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSPOTILAAN KIVUN ARVIOINTI JA HOITO SISÄTAUTIEN TEHO- OSASTOLLA Projektityö Eeva Alakokkare & Katja Ahola Hoitotyön

Lisätiedot

Raision yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen järjestäminen

Raision yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen järjestäminen Raision kaupunki Pöytäkirja 1 (1) Asianro 449/00.04.01/2012 150 Raision yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen järjestäminen Tiivistelmä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin

Lisätiedot

Näin Tays-erva-alueen toiminnot ja palvelut jäsentyvät tulevaisuudessa

Näin Tays-erva-alueen toiminnot ja palvelut jäsentyvät tulevaisuudessa Näin Tays-erva-alueen toiminnot ja palvelut jäsentyvät tulevaisuudessa Sairaalapäivät 20. 21.11.2012 Sibeliustalo, Lahti Rauno Ihalainen FT, sairaanhoitopiirin johtaja Sairaanhoidon erityisvastuualueet

Lisätiedot

EWS- kriteerit ja niiden vaikutus, romahtavan potilaan tunnistaminen. Kliininen osaaja koulutus Heidi Rantala

EWS- kriteerit ja niiden vaikutus, romahtavan potilaan tunnistaminen. Kliininen osaaja koulutus Heidi Rantala EWS- kriteerit ja niiden vaikutus, romahtavan potilaan tunnistaminen Kliininen osaaja koulutus 20.4.2017 Heidi Rantala Taustaa Australiassa perustettiin 1990 luvulla ensimmäinen sairaalansisäinen ensihoitotiimi

Lisätiedot

Anne Timonen ja Heidi Heikkinen. SYÖMMESTÄ OTTAA JA PUMPUSTA PURISTAA -Oppimateriaali akuutin rintakipupotilaan hoidosta hoitotyön opiskelijoille

Anne Timonen ja Heidi Heikkinen. SYÖMMESTÄ OTTAA JA PUMPUSTA PURISTAA -Oppimateriaali akuutin rintakipupotilaan hoidosta hoitotyön opiskelijoille Anne Timonen ja Heidi Heikkinen SYÖMMESTÄ OTTAA JA PUMPUSTA PURISTAA -Oppimateriaali akuutin rintakipupotilaan hoidosta hoitotyön opiskelijoille Opinnäytetyö Kajaanin ammattikorkeakoulu Sosiaali-, terveys-

Lisätiedot

Hoitoketjut järkevän hoidon porrastuksen tukena

Hoitoketjut järkevän hoidon porrastuksen tukena Hoitoketjut järkevän hoidon porrastuksen tukena Alueellinen päivystyspäivä 15.2.2017 Anneli Kuusinen-Laukkala, asiantuntijalääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri, KSSHP anneli.kuusinen@ksshp.fi Mikä

Lisätiedot

ASTMAPOTILAAN HOITOPOLKU: HENGITYSHOITAJA/ASTMALÄÄKÄRI

ASTMAPOTILAAN HOITOPOLKU: HENGITYSHOITAJA/ASTMALÄÄKÄRI Astmapotilaan hoidon aloitus ja hoitopolku Simon terveysasemalla ASTMAPOTILAAN HOITOPOLKU: HENGITYSHOITAJA/ASTMALÄÄKÄRI Terveyskeskuksessa on jo ennestään käytössä suhteellisen hyvin toimiva astmapotilaan

Lisätiedot

Ca rea Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä

Ca rea Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Ca rea 16.6.2017 Sosiaali- ja terveysministeriö Kymenlaakson n vastine valtioneuvoston asetusluonnokseen erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (STM/ 1605/2017) koskien kardiologiaa

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon ITratkaisujen

Sosiaali- ja terveydenhuollon ITratkaisujen 26.1.2014 Joulukuussa 2013 toteutetun kyselyn tulokset Sosiaali- ja terveydenhuollon ITratkaisujen hyödyntämistä ja tietohallintoa koskeva kysely Tomi Dahlberg Karri Vainio Sisältö 1. Kysely, sen toteutus,

Lisätiedot

Huomioithan, että työelämässä kullakin työpaikalla on omat erilliset kirjaamisohjeensa, joita tulee siellä noudattaa.

Huomioithan, että työelämässä kullakin työpaikalla on omat erilliset kirjaamisohjeensa, joita tulee siellä noudattaa. Metropolia Ammattikorkeakoulu Hyvinvointi- ja toimintakyky Fysioterapian koulutusohjelma FYSIOTERAPIAPROSESSI Tämä ohje on tarkoitettu fysioterapeuttiopiskelijoille fysioterapiaprosessin kuvaamisen tueksi

Lisätiedot

Ensihoito osana saattohoitopotilaan hoitoketjua. Minna Peake Asiantuntijahoitaja palliatiivinen hoitotyö, 13.5.2016

Ensihoito osana saattohoitopotilaan hoitoketjua. Minna Peake Asiantuntijahoitaja palliatiivinen hoitotyö, 13.5.2016 Ensihoito osana saattohoitopotilaan hoitoketjua Minna Peake Asiantuntijahoitaja palliatiivinen hoitotyö, 13.5.2016 Voiko kuolevan potilaan päivystyskäyntejä ehkäistä hoidon paremmalla ennakkosuunnittelulla?

Lisätiedot

Valtuuskunnille toimitetaan oheisena asiakirja D043528/02 Liite.

Valtuuskunnille toimitetaan oheisena asiakirja D043528/02 Liite. Euroopan unionin neuvosto Bryssel, 8. maaliskuuta 2016 (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 SAATE Lähettäjä: Euroopan komissio Saapunut: 7. maaliskuuta 2016 Vastaanottaja: Kom:n asiak. nro: Asia: Neuvoston

Lisätiedot

Palliatiivinen palveluketju Etelä- Savossa. 19.02.2016 Jarmo Lappalainen Ylilääkäri PTH-yksikkö

Palliatiivinen palveluketju Etelä- Savossa. 19.02.2016 Jarmo Lappalainen Ylilääkäri PTH-yksikkö Palliatiivinen palveluketju Etelä- Savossa 19.02.2016 Jarmo Lappalainen Ylilääkäri PTH-yksikkö Käsitteet Palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan potilaan kokonaisvaltaista hoitoa siinä vaiheessa kun etenevää

Lisätiedot

ETÄLÄÄKÄRIPALVELUT- KÄYTÄNNÖN LÄÄKÄRIN NÄKÖKULMA. Yleislääketieteen erikoislääkäri Marja-Leena Hyypiä - seminaari

ETÄLÄÄKÄRIPALVELUT- KÄYTÄNNÖN LÄÄKÄRIN NÄKÖKULMA. Yleislääketieteen erikoislääkäri Marja-Leena Hyypiä - seminaari ETÄLÄÄKÄRIPALVELUT- KÄYTÄNNÖN LÄÄKÄRIN NÄKÖKULMA Yleislääketieteen erikoislääkäri Marja-Leena Hyypiä - seminaari 31.5.2016 SIDONNAISUUDET - Medandit Oy, omistusosuus 50 % - Ammatinharjoittaja Dextra Koskiklinikka

Lisätiedot

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009 VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA Verensiirtojen haittavaikutusten raportoinnilla ja tutkimisella on Suomessa pitkät perinteet, ja veriturvatoiminta on lakisääteistä. Toiminnan

Lisätiedot

Äkillinen rintakipu sydänlihastulehdus vai sydäninfarkti?

Äkillinen rintakipu sydänlihastulehdus vai sydäninfarkti? Tieteessä kättä pidempää Kjell Nikus professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TAYS Sydänsairaala ja Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö kjell.nikus@sydansairaala.fi Ville Kytö dosentti,

Lisätiedot

Check-listat rintakipu- ja hengitysvaikeuspotilaiden ensihoidossa

Check-listat rintakipu- ja hengitysvaikeuspotilaiden ensihoidossa Check-listat rintakipu- ja hengitysvaikeuspotilaiden ensihoidossa Ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyö Visamäen kampus, Hoitotyön koulutus kevät, 2018 Linnavuori Ville, Porras Niko, Puurunen Markus

Lisätiedot

Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja

Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,

Lisätiedot

Tietoa eteisvärinästä

Tietoa eteisvärinästä Tietoa eteisvärinästä Mikä eteisvärinä eli flimmeri on? Eteisvärinä on tavallisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö, joka yleistyy 60 ikävuoden jälkeen. Yli 75-vuotiaista noin 10 % sairastaa eteisvärinää

Lisätiedot

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3. C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.2016 Eero Mattila HUS Infektioklinikka CDI = C. difficile infektio

Lisätiedot

Tuomo Koistinen, Antti Tapio & Antti Vierimaa RINTAKIPUISEN POTILAAN HOITO-OHJEEN TOTEUTUMINEN KAJAA- NIN ENSIHOIDOSSA

Tuomo Koistinen, Antti Tapio & Antti Vierimaa RINTAKIPUISEN POTILAAN HOITO-OHJEEN TOTEUTUMINEN KAJAA- NIN ENSIHOIDOSSA Tuomo Koistinen, Antti Tapio & Antti Vierimaa RINTAKIPUISEN POTILAAN HOITO-OHJEEN TOTEUTUMINEN KAJAA- NIN ENSIHOIDOSSA Opinnäytetyö Kajaanin ammattikorkeakoulu Sosiaali- ja Terveysala Hoitotyön koulutusohjelma

Lisätiedot

Anna-Maija Koivusalo 16.4.2014. Kivuton sairaala projekti vuonna 2013

Anna-Maija Koivusalo 16.4.2014. Kivuton sairaala projekti vuonna 2013 Anna-Maija Koivusalo 16.4.214 Kivuton sairaala projekti vuonna 213 Kivun arviointi projekti Kivuton sairaala toteutettiin kahdeksannen kerran syksyllä 213 pääosin viikolla 42. Mukana oli niin erikoissairaanhoidon

Lisätiedot

Vanhus päivystyspotilaana. TPA Tampere: Vanhus päivystyspotilaana

Vanhus päivystyspotilaana. TPA Tampere: Vanhus päivystyspotilaana Vanhus päivystyspotilaana 1 Perustieto Päivystyksen käytön perusteet Esitiedot Mitä tehdä ennen konsultaatiota? Mitä mukaan päivystykseen Milloin päivystykseen ja milloin ei? Edut ja haitat Syventävätieto

Lisätiedot

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- HOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ. PPSHP:n hoitoketjut. OT-keskustyöpaja Jarmo Salo. Hayl, Lapset ja nuoret, OYS

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- HOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ. PPSHP:n hoitoketjut. OT-keskustyöpaja Jarmo Salo. Hayl, Lapset ja nuoret, OYS PPSHP:n hoitoketjut OT-keskustyöpaja 24.11.2017 Jarmo Salo Hayl, Lapset ja nuoret, OYS Hoitoketjun määritelmä hoitoketju on työkalu kehittämiseen ja yhteistyöhön Hoitoketju on työkalu, jonka avulla määritellään

Lisätiedot

Lasten akuutin kivunhoidon järjestelyt Vaasan keskussairaalassa

Lasten akuutin kivunhoidon järjestelyt Vaasan keskussairaalassa Lasten akuutin kivunhoidon järjestelyt Vaasan keskussairaalassa 21.1.2016 Marko Sallisalmi osastonlääkäri Vaasan keskussairaala Lyhyt kuvaus vuosina 2013-2015 toteutetusta lasten akuutin kivunhoidon laatuprojektista

Lisätiedot

POHJANMAAN. Pelipilotti 2013-2015 5.9.2013 kehittämissuunnittelija Saara Lång

POHJANMAAN. Pelipilotti 2013-2015 5.9.2013 kehittämissuunnittelija Saara Lång POHJANMAAN MAAKUNTIEN PÄIHDETYÖN KEHITTÄMISKESKUS Osaamistarvekartoitus rahapeliongelmien ehkäisyssä ja hoidossa Pelipilotti - alueella (Kokkola, Keski-Pohjanmaa, Vaasa) 5.9.2013 Pelipilotti 2013-2015

Lisätiedot

KESKI-SUOMEN SOTE AINEISTOA 2017

KESKI-SUOMEN SOTE AINEISTOA 2017 KESKI-SUOMEN SOTE AINEISTOA 2017 Keski-Suomen maakunnan väestörakenne ja väestöennuste vuodesta 2014 vuosiin 2030 ja 2040. Terveyden- ja vanhustenhuollon tarvevakioidut menot Keski-Suomen maakunnassa vuonna

Lisätiedot

Rasituskoe ja kuvantaminen sepelvaltimosairaudessa. Jaakko Hartiala

Rasituskoe ja kuvantaminen sepelvaltimosairaudessa. Jaakko Hartiala Rasituskoe ja kuvantaminen sepelvaltimosairaudessa Jaakko Hartiala Sepelvaltimosairaus yleisin sydänsairaus ennaltaehkäisyn menestystarina: >siirtymässä vanhempiin ikäluokkiin ja naisiin nuorten elämäntapamuutokset

Lisätiedot