2 dg? 2dg ja kognitiivinen terapia / jari.lahti@helsinki.fi 1. Sisältö

Transkriptio

1 Masennuksen, ahdistuksen ja päihteiden negatiivinen kehä kognitiivisen terapian näkökulmasta Koulutussuunnittelija, VTT Antti Weckroth Dos., psykoterapeutti (YET) Jari Lahti 17/2/12 Ahdistus, masennus, päihteet ja Järvenpään sosiaalisairaala kognitiivinen / Helsingin terapia yliopisto / Jari / Järvenpää Lahti&Antti Weckroth 1 Sisältö Tausta: 2dg, yleisyys, kehitys Kognitiivinen terapia ja 2 dg: Yleispiirteitä Yheistyösuhde Käsitteellistäminen Kognitiivisia tekniikoita Behavioraalisia tekniikoita Tuloksellisuus: KT & 2dg 2 2 dg? Päihteidenkäyttö (F10.0) aiheuttaa psyykkisiä oireita päihtymystilanteessa (F10.03) vieroitusvaiheessa (DT F10.4) provosoi psykoottsia häiriöitä (F10.5) jäännöstilana esiintyvät tai viivästyneet oireet (F10.6) Psyykkinen sairaus aiheuttaa päihteidenkäyttöä itselääkintänä oireisiin Päihderiippuvuus ja psyykkinen sairaus samanaikaisesti (varsinainen kaksoisdiagnoosi) persoonallisuushäiriöt mielialahäiriöt ahdistuneisuushäiriöt skitsofrenia (mukaeltu Mäkelä,R. Alkoholiriippuvuus ja muu psyykkinen sairastuvuus. Teoksessa: Päihdelääketiede) 3 jari.lahti@helsinki.fi 1

2 Psykiatristen häiriöiden prevalenssi alkoholin väärinkäyttäjillä ja alkoholiriippuvaisilla Komorbidi häiriö Alkoholin väärinkäyttö Alkoholiriippuvuus National Comorbidity Vuosi (%) Odds ratio Vuosi (%) Odds ratio Survey 1 Mielialahäiriöt * Vakava masennus * Kaksisuuntainen mielialahäiriö * Ahdistushäiriöt * Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö(gad) * Paniikkihäiriö PTSD * Epidemiologic Catchment Area 2 study Elinikäinen(%) Odds ratio Elinikäinen(%) Odds ratio Skitsofrenia NOTES: *Odds ratio was significantly different from 1 at 0.05 level. The odds ratio represents the increased chance that someone with alcohol abuse or dependence will have the comorbid psychiatric disorder (e.g., a person with alcohol dependence is 3.6 times more likely to also have a mood disorder compared to a person without alcohol dependence). The 1 year rate of a disorder reflects the percentage of people who met the criteria for the disorder during the year prior to the survey. The lifetime rate reflects the percentage of people who met the criteria for the disorder at any time in their lifetime. SOURCES: 1 Kessler et al Regier et al Kognitiivis-behavioraalisen työskentelyn yleispiirteitä (Cottraux, 1993) Ennalta harkittu rakenne ja sisältö Keskittyy ajankohtaisiin ongelmiin Ongelmakäyttäytymisen jatkuva tarkkailu Pyrkimys kehittää asiakkaan kontrollia ongelmakäyttäytymisen suhteen Asiakkaan kanssa käydään läpi uusia selviytymiskeinoja ja parannetaan entisiä Empiirisesti tutkittuja tekniikoita 5 6 jari.lahti@helsinki.fi 2

3 Yhteistyösuhde Yhteistyösuhde (engl. working alliance) Laaja-alaisesti vaikuttava tekijä muutosta hakevalla henkilöllä Yhteistyösuhteen voimakkuus ennustaa sitoutumista ja lopputulosta Kolme yhteistyösuhteen osa-aluetta (esim. Bordin 1979) Yhteinen näkemys tavoitteista (Goals) Sidos (Bond): asiantuntijan ja as:n välisen suhteen luonne (esim. luottamus, kiintymys) Tehtävät (Tasks): yhteinen sopimus tehtävistä 7 Työskentelyn vaiheet: Sitouttaminen (esim. motivoiva työskentely) Arviointi (dg, laboratoriokokeet, kyselyt) Interventio (seuranta, KT) Integrointi muihin palveluihin ja ylläpito (retkahdusten esto) 8 Sitouttaminen: Motivoiva haastattelu: direktiivinen ja asiakasta kunnioittava lähestymistapa Ambivalenssin läpikäynti Asiakkaan päämäärien luominen Toimenpiteistä sopiminen Tuloksellisuus: psykoosipotilaiden lääkkeidenkäyttö koheni komplianssiterapilla (Kemp et al 1998) 9 jari.lahti@helsinki.fi 3

4 Arviointi Alku, (väli) ja loppuarvio: Oireiden hahmottaminen: sisältö, sanoma etc. Oireiden vaikeusaste (globaali) ja ulottuvuudet (esim. stressi) käsitteellistäminen Jatkuva arviointi: Lääkityksen seuranta / käyttö- tai juomapäiväkirja oirepäiväkirja ajatuspäiväkirja 10 KÄSITTEELLISTÄMINEN? Conceptual: käsitteellinen conceptualize: muodostaa itselleen käsitys jstk conceptualization Case ( tapaus ) formulation ( täsmälliseen sanamuotoon laatiminen ) K on kooste sen arvioinnista mikä on aiheuttanut tai mikä ylläpitää potilaan interpersoonallisia tai intrapsyykkisiä ongelmia tai käyttäytymisongelmia sekä mitä muuttamalla potilas voisi paremmin : Karila, Holmberg, Laaksonen Kartta ja toimintasuunnitelma Korostaa tutkivaa yhteistyösuhdetta ( kollaboratiivinen empirismi / ohjattu löytäminen ) sekä jäsennettyä ja tavoitehakuista terapeuttista työskentelyä Ohjenuora 11 KÄSITTEELLISTÄMINEN? Huomio keskitetään ongelmalliseen käyttäytymiseen (fokus) Työoletusten laadinta ongelmakäyttäytymistä säätelevistä tekijöistä (hypoteesit) Käsitteellistämisen laatu (osuvuus) määritelty suhteessa hoitotulokseen (arviointi) 12 jari.lahti@helsinki.fi 4

5 Tehtävä: OMA pelko (20 min) Tee kognitiivisen terapian mukainen käsitteellistämismalli jostakin omasta pelostasi. Kirjoita seuraavista ajatuksista, tunteista ja toiminnasta: Mitä tilanteet pelottavat? Minkälaisia ajatuksia pelottaviin tilanteisiin liittyy? Mistä sinuun tai maailmaan liittyvistä totuuksista ne kertovat? Miltä sinusta tuntuu näissä tilanteissa ja kuinka voimakkaita tunteet ovat (0 100)? Miten toimit? Mitä pelkäät? 13 Pelkoni: A) Tilanteet, joissa pelkään: 14 ABC-malli (Albert Ellis) Aktivoiva tapahtuma A B C Uskomus (Belief) Tunne/ Toiminta Consequence 15 jari.lahti@helsinki.fi 5

6 A B C Vaikeaa ymmärtää matematiikan koealuetta En tajuu tätä yhtään! Ahdistaa / toivottomuus/ Juominen Ymmärrän tän kyllä lopulta ja pärjään Innostunut 16 Seuraukset (+/-): +: rentouttaa, pääsee pois hetkeksi -: masentaa, ei saa aikaiseksi mitään, tippuu kelkasta Lipsahdus / retkahdus: Otan ensin muutaman ja sitten iltaa kohti aina enemmän Valmisteleva toiminta: Minun päihteidenkäyttöni Laukaisevat tekijät: Taustatekijät: Isällä viinaongelma Riitoja perheessä Lähibaari Juhlat Kotibileet Uskomukset / elämää ohjaavat säännöt: Muutaman jälkeen tuntuu hyvältä Pääsen hyvin juttuun kun otan Mä en kestä vieroitusoireita Välittömät ajatukset: Anna mennä vaan Nyt maistuisi - raukea ja lämmin tunne Jätän auton kotiin Haen valmiiksi normaalin annoksen Luvan antavat uskomukset: Ainahan yhden voi ottaa Tämän olen kyllä ansainnut Mielihalu: tekee mieli ottaa ja ajattelen vaan siitä seuraavaa hyvää fiilistä 17 Kognitiivisia ja behavioraalisia tekniikoita: case depressio ja päihteet 18 jari.lahti@helsinki.fi 6

7 Toimintasuunnitelma / Kognitiivisia tekniikoita KOGNITIIVISIA TEKNIIKOITA (Beck et al. 1993) Uskomusten kartoittaminen ja niiden kanssa työskentely (kyseenalaistaminen) - Depression kognitiivinen triadi / Ahdistusta laukaisevat ajatukset - Päihteisiin liittyvät positiivisen muutoksen odotukset ja lievitys - Päihteisiin liittyvät luvan antavat uskomukset vs. - Päihteisiin liittyvät hallintauskomukset Hyötyjen ja haittojen erittely Mielikuvaharjoitukset (riskitilanteet & mieliteon kasvaminen) Vastuun teeman käsittely Syventävän kyselyn tekniikka - katastrofiuskomusten & mustavalkoajattelun käsittely - mitä sinulle merkitsee? mitä tarkoittaisi jos ystäväsi 17/2/12 Ahdistus, masennus, nauraisivat päihteet ja kognitiivinen sinulle? terapia 19 Harjoitus: Itsehavainnointi (30min) Menkää päivän alussa muodostettuihin : neljään ryhmään. Yksi ryhmästä on terapeutti ja toinen asiakas. Muut toimivat tarkkailijoina. Harjoitelkaa itsehavainnointitehtävän antamista asiakkaalle (1. tapaaminen) ja sen läpikäymistä yhdessä asiakkaan kanssa (2.tapaaminen). Tapaamisten välillä asiakas täyttää ajatuspäiväkirjan. Havainnoinnin kohteen voit valita vapaasti (esim. masennus, ahdistus, päihteidenkäyttö. Voit terapeuttina käyttää valmista ajatuspäiväkirjaa tai rakentaa asiakkaallesi oman itsehavainnointimallin (tyhjä paperi asiakkaan ajatus- /toimintapäiväkirjan rakentamiseen). Vaihtakaa roolia noin 15 min jälkeen. 20 Jatkoa ; KOGNITIIVISIA TEKNIIKOITA (Beck et al. 1993) ITSEHAVAINNOINTI Oman tilanteen seuraaminen --> juomapäiväkirja tai ajatuspäiväkirja (DTR) Huomatessasi haluavasi käyttää, kysy itseltäsi, Mitä mielessäni liikkuu juuri nyt? Tämän jälkeen kirjoita mahdollisimman nopeasti ajatuksesi kohtaan välittömät ajatukset. tilanne Toimiva ajattelutapa* (pvä, klo, (usko: 0 100) paikka ) Välittömät ajatukset (usko: 0 100) Mieliteko / tunteet (voimakkuus 0 100) Seuraukset (ajatukset, mieliteko/tunteet, toiminta) * 1) Mikä konkreettisesti puhuu välittömän ajatuksen puolesta tai vastaan?, 2) Voiko tilannetta nähdä muulla tavalla?, 3) Mikä on pahinta tai parasta mitä voi tapahtua? Mikä on kaikkein todennäköisintä? 4) Mitä voin tehdä selvitäkseni tilanteesta rakentavalla tavalla? 5) Mitä hyötyä tai haittaa on siitä, että muuttaisin suhtautumistani tilanteeseen? 6) Miten auttaisin ystävääni jos hän olisi samanlaisessa tilanteessa? 21 jari.lahti@helsinki.fi 7

8 HARJOITUS: TILANNEANALYYSI (30 min) Palauta mieleesi joku viimeaikainen tilanne, jossa toimit tavalla, johon et ole tyytyväinen, tai jota olet jälkeenpäin saanut katua. Tilanne voi olla esimerkiksi sellainen, jossa lipsuit käyttämään päihteitä, menetit malttisi, suutuit tai turvauduit itsetuhokäyttäytymiseen tai väkivaltaan. Tai se voi olla tilanne, jossa ärsytit toista osapuolta niin, että tämä menetti malttinsa. Ketkä olivat läsnä? Missä ja milloin? Mitä tapahtui? Mikä oli kriittinen hetki? Mikä oli reaktiosi? Mitä sanoit tai teit? Mitä tunsit? Mitä ajattelit? Mitkä olivat reaktiosi seuraukset? Miten tilanne sinun kannaltasi päättyi? Kuvaa miten olisit halunnut tilanteen päättyvän. Jos tilanne ei päättynyt kuten olisit halunnut, yritä kuvata miksi. Miten haluat toimia vastaavassa tilanteessa tulevaisuudessa? 22 Jatkoa ; KOGNITIIVISIA TEKNIIKOITA (Beck et al. 1993) Riskitilanteiden analysointi (esim. funktioanalyysi) Päämääränä rohkaista havaitsemaan alkoholiongelma joukkona osaongelmia Tarkastellaan säännönmukaisuuksia alkoholinkäytössä Ulkoiset ärsykkeet laukaisevat tekijät Kognitio ajatukset Affekti tunteet Vaste toiminta Positiiviset seuraukset hyvää Negatiiviset seuraukset huonoa jari.lahti@helsinki.fi 8

9 Sisäinen puhe 25 BEHAVIORAALISIA TEKNIIKOITA (mukailtu Beck et al. 1993) Tavoite: vähentää päihdehaittoja ja palauttaa asiakkaan toiminta depressiota edeltävälle tasolle (vähentää potilaan vetäytymistä ja aloittaa toiminta) Päihteetön toiminta (päihteettömiä positiivisen vahvistamisen aktiviteetteja) työ, harrastukset ja sosiaaliset toiminnot Käyttäytymiskokeilut (mitä jos kokeilisitkin tehdä?) sarja pienia kokeiluja, joilla testataan/kyseenalaistetaan asiakkaan negatiivisia hypoteeseja tai ideoita itsestaan

10 JATKOA; BEHAVIORAALISIA TEKNIIKOITA (mukailtu Beck et al. 1993) Viestintätaitojen harjoittelu (esim. kieltäytyminen / jämäkkyys) Rooliharjoitukset (taitojen harjoittelu käynnillä) Ongelmanratkaisu 1) ongelman tarkka määritys 2) erilaisten ratkaisumallien hahmottaminen, 3) eri vaihtoehtojen hyötyjen ja haittojen puntarointi, 4) Jonkun vaihtoehdon valinta, 5) Valitun vaihtoehdon harjoittelu ja testaus 6) lopputuloksen arviointi ja ratkaisumallin täsmentäminen Vähittäisen muuttamisen harjoitukset (pienin askelin kohti päämäärää) Fyysinen harjoittelu Riskitilanteiden kontrollointi Aktiviteettien aikatauluttaminen ; Erikoisprojektiresepti ; tekemisten suunnittelu elämän päämäärien mukaan, jolloin niihin motivaatiota 28 SOSIAALISEN TILANTEEN TYÖSTÄMINEN Usein kognitiivisen terapian kirjallisuudessa rivien välissä usein tavoitteina muutokset sos.tilanteessa tai suhtautumisessa sosiaalisiin tilanteisiin Dysfunktionaaliset (stressi/ houkutukset) ihmissuhteet viestintätaidot, jämäkkyys, rooliharjoitukset (EI!) riskitilanteiden kontrollointi luopuminen ja korvaaminen Sosiaalisiin tilanteihin liittyvä jännitys (uskomukset ja tunteet) Rentoutuminen (erit. sosiaalinen fobia) 29 Miten työskennellä? Kognitiivinen terapia pähkinänkuoressa Depressio-oireiden toistuva arviointi ja palaute (esim. BDI) ja päihteidenkäytön jatkuva seuraaminen Ajatuspäiväkirja (DTR) ja päihdepäiväkirja Uskomusten tutkiminen 1) dysfuktionaalisen uskomuksen vastaiset todisteet 2) em. uskomusten yhteydet todellisiin kokemuksiin 3) uskomusten testaaminen suunnitelluilla harjoituksilla Depressio-oireiden ja päihteidenkäyttötilanteiden käsitteellistäminen, ymmärtäminen, hyväksyminen Tilanteiden analysointi (funktioanalyysi) Tunteiden validointi Miten vaikuttavat käyttäytymiseen? Korvaava mielekäs käyttäytyminen Rohkaisu ja jatkuva kannustaminen 30 jari.lahti@helsinki.fi 10

11 Tuloksellisuus?: KT & persoonallisuushäiriöt & päihteet Dialektinen käyttäytymisterapia Linehan et al (1999) AJA; RCT / suisidaalisuutta, epävakaa persoonallisuus & huumeidenkäyttöä 12 kk hoito vs TAU 16 kk seuranta: DKT ryhmässä vähemmän huumeidenkäyttöä, pysyivät hoidossa paremmin, sosiaalinen sopeutuminen parempi Vanden Bosch et al (2002) AB RCT ; N=58 naista; epävakaa persoonallisuus ja puolella päihdeongelma DKT vs TAU Epävakaan persoonallisuuden oirehtiminen vähempää Ei eroa päihteidenkäytössä 31 Manchesterin psykoosi ja päihteet tutkimus Barrowclough et al (2000) AJP; Haddock et al (2003) BJP RCT tutkimus jossa arvioitiin integroidun hoidon (TAU + motivoiva työskentely, perheterapia ja kognitiivinen terapia; yht.n.40 käyntiä n.9kk aikana) tehoa päihdeongelmaisilla skitsofreenikoilla (vs. TAU) Yleinen toimintakyky (GAF) korkeampi tutkimusryhmällä 9, 12 & 18 kk:n jälkeen Positiivisten ja negatiivisten oireiden lasku kontrolleja suurempi 9 & 18 kk:n jälkeen Päihdemuuttujissa merkitsevä ero tutkimusryhmän hyväksi RCT tutkimuksissa yhden käynnin motivoiva haastattelu vähensi kaksoisdiagnoosipotilaiden päihteidenkäyttöä neuvontakäyntiä tai tietopakettia enemmän (Hulse & Tait, 2002) (Baker et al., 2002) Hoitoon sitoutuminen (lääkkeidenkäyttö/käyntien toteutuminen) koheni motivoivan työskentelyn ryhmässä (vs. TAU) kaksoisdiagnoosipotilailla [(Swanson et al. (1999) (Martino et al (2000)] depressio & kokaiiniriippuvuus (Daley et al (1998) 32 KIITOS! 33 jari.lahti@helsinki.fi 11