POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
|
|
- Aki Halonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
2 2 Sisällysluettelo 1. Johdanto 3 2. Sosiaali- ja terveyspalvelun toimiala 3 3. Potilas ja asiakasturvallisuustyö Valtakunnallisen tason toimijat Alueellisen tason toimijat Paikallisen tason toimijat 4 4. Potilas- ja asiakasturvallisuuden ohjeista Terveydenhuoltolaki Potilasturvallisuusstrategia Potilas- ja asiakasturvallisuusopas 5 5. Potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuuri 6 6. Potilasturvallisuustyön menetelmät Ennaltaehkäisevät menetelmät Korjaavat menetelmät 7 7. Potilas- ja asiakasturvallisuustyön roolit Ylin johto Lähiesimiehet Henkilöstö 8 8. Potilas- ja asiakasturvallisuuden toimenpiteet Muhoksella Potilas- ja asiakasturvallisuuden hallinta ennakoivalla oppimisella Potilas- ja asiakasturvallisuuden ja laadun edistäminen Potilaan tiedonsaanti ja neuvonta Riskien hallinta, kirjaaminen ja tiedonkulku Potilasturvallisuutta kuvaavat muuttujat Potilasturvallisuuden osatekijät Haittatapahtumien raportointi- ja ilmoitusjärjestelmä Ilmoitus vaaratilanteista ja vaaratapahtumailmoitusten käsittely Valvonta-asioiden ja potilasvahinkojen käsittely Tiedottaminen 14
3 3 1. Johdanto Terveydenhuoltolain 1326/ käsittelee laatua ja potilasturvallisuutta. Lain mukaan terveydenhuollon toiminnan on oltava näyttöön, sekä hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuvaa. Toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti järjestettyä. Terveydenhuollon yksiköiden on laadittava suunnitelma potilas- ja asiakasturvallisuudesta ja sen käytäntöön panosta ja laadunhallinnasta. Potilasturvallisuussuunnitelma on dokumentti, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö määrittelee omalta osaltaan potilasturvallisuuteen kuuluvien asioiden täytäntöönpanosta. Potilas- ja asiakasturvallisuus on koko sosiaali- ja terveystoimen asia. Potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintakäytäntöjä, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen turvallisuuteen. 2. Sosiaali- ja terveyspalvelun toimiala Sosiaali- ja terveyspalveluiden tehtävänä on ylläpitää ja edistää yksilöiden, perheiden ja yhteisöjen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista turvallisuutta ja toimintakykyä vaikuttamalla suotuisten elin- ja kasvuolojen kehittymiseen sekä lisäämällä yksilöiden ja yhteisöjen vastuuntuntoa omasta jokapäiväisestä toiminnasta, terveydestä ja ympäristöään tukemalla ennaltaehkäisevää terveyttä edistävää käyttäytymistä ja omatoimista suoriutumista alueellisesti ja yhteistoiminnallisesti. Sosiaali- ja terveystoimen toimialan johtamisesta sekä koko toimialan linjauksista ja keskeisestä päätöksenteosta vastaa Sosiaali- ja terveyslautakunta yhdessä sosiaali- ja terveysjohtajan ja toimialan johtoryhmän kanssa. 3. Potilas- ja asiakasturvallisuustyö Potilasturvallisuus on keskeinen osa potilaan hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa ja toteutetaan oikein sekä oikeaan aikaan. Potilasturvallisuuden periaatteilla ja toiminnoilla pyritään varmistamaan potilaan hoidon turvallisuus sekä suojataan potilasta vahingoittumasta. Potilasturvallisuudesta ja laadunhallinnasta säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa. Potilaan näkökulmasta hoidon hyvä laatu tarkoittaa sitä, että hän saa tarvitsemansa, mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta aiheuttavan, lääketieteellisesti oikean hoidon. Terveyspalvelujen tuottajan näkökulmasta potilasturvallisuus on potilaan suojaamista vahingoittumiselta hoitotapahtuman yhteydessä. Potilasturvallisuus voidaan jakaa osa-alueisiin. Usein erotetaan yleinen hoidon turvallisuus, lääkitysturvallisuus ja laiteturvallisuus Valtakunnallisen tason toimijat Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) ohjaa laatu- ja potilasturvallisuustyötä. Sosiaali- ja terveysministeriön tavoitteena on, että kaikilla olisivat samanlaiset mahdollisuudet terveelliseen ja turvalliseen elämään. Tehtävänä on edistää väestön hyvää terveyttä ja toimintakykyä, edistää terveellistä työ- ja elinympäristöä, turvata riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut, turvata kohtuullinen toimeentu-
4 4 lo elämän eri vaiheissa, edistää sukupuolten välistä tasa-arvoa. Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa sosiaali- ja terveyspolitiikan suunnittelusta, ohjauksesta ja toimeenpanosta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) tukee sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden laadun ja potilasturvallisuuden kehittämistä. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. Valvira parantaa ohjauksen ja valvonnan keinoin elinympäristön terveysriskien hallintaa sekä oikeusturvan toteutumista ja palvelujen laatua sosiaali- ja terveydenhuollossa Aluehallintovirasto (AVI) edistää perusoikeuksien ja oikeusturvan toteutumista, peruspalvelujen saatavuutta, ympäristönsuojelua, ympäristön kestävää käyttöä, sisäistä turvallisuutta sekä terveellistä ja turvallista elin- ja työympäristöä alueilla. Virasto hoitaa myös lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvontatehtäviä alueillaan. AVI: n toimintaa ohjaavat lait sekä kahdeksan ministeriötä. Virasto on ministeriöiden edustaja alueilla ja se toteuttaa niiltä saamiaan tehtäviä. Potilasvakuutuskeskus huolehtii keskitetysti Suomessa sattuneiden potilasvahinkojen korvaamisesta. Keskuksen jäseniä ovat potilasvakuutuustoimintaa Suomessa harjoittavat vakuutusyhtiöt. Potilasvakuutus korvaa potilasvahinkolain mukaisesti potilaille terveydenhoidon yhteydessä yhteydessä aiheutuneita henkilövahinkoja. Fimea on sosiaali- ja terveysministeriön alainen keskusvirasto, joka toimii ihmisille tai eläimille tarkoitettujen lääkkeiden, veri- ja kudosvalmisteiden sekä lääkealan toimijoiden lupa- ja valvontaviranomaisena. Fimea on kansallisena viranomaisena osa Euroopan lääkevalvonnan viranomaisverkostoa. Sen tehtävän on lisäksi lääkealan kansallisen kehittämisen koordinointi, tutkimustehtävät ja lääkehoitojen arviointi. Fimea kokoaa ja arvioi kliinistä lääkehoitoa koskevaa tietoa sekä kehittää lääkehoitokäytäntöjä koulutuksen ja tiedottamisen avulla Alueellisen tason toimijat Potilasturvallisuuden toteuttaminen kuuluu sairaaloille ja terveyskeskuksille ja niiden henkilöstölle ja soveltuvin osin sosiaalipalvelujen henkilöstölle. Nämä vastaavat potilasturvallisuudesta oman alueensa sisällä ja tekevät yhteistyötä muiden alueiden sekä kansallisten toimijoiden kanssa. Sairaanhoitopiireissä ja osissa terveyskeskuksia on potilasturvallisuusvastaavia ja koordinaattoreita ovat: perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto, erikoissairaanhoito, sekä sosiaali- ja terveyskuntayhtymät ja yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Potilasturvallisuusvastaavat ovat henkilöitä, jotka huolehtivat potilasturvallisuuden edistämisestä omassa sosiaali- tai terveydenhuollon toimintayksikössään. Uuden terveydenhuoltolain asetuksessa velvoitetaan toimintayksiköt kirjaamaan potilasturvallisuussuunnitelmaan potilasturvallisuudesta vastaavat henkilöt. Vastuuhenkilöt toimivat monilla eri nimikkeillä kuten esimerkiksi laatupäällikkö, turvallisuuspäällikkö, potilasturvallisuuspäällikkö ja usein heidän työhönsä kuuluu myös muita vastuita kuin potilasturvallisuustyö. Vain muutamassa organisaatiossa vastuuhenkilö hoitaa potilasturvallisuusasioita kokopäiväisesti Paikallisen tason toimijat Toimialan johtamisesta sekä toiminnan linjauksista ja keskeisestä päätöksenteosta ja samalla potilas ja asiakasturvallisuuteen liittyvistä päätöksistä vastaa sosiaali- ja terveyslautakunta sekä sosiaali- ja terveysjohtaja yhdessä toimialan johtoryhmän kanssa. Toimintayksiköiden toiminnasta, palvelun laadusta sekä samalla potilas ja asiakasturvallisuudesta vastaa sosiaali- ja terveysjohtaja,
5 5 yhdessä johtavan lääkärin, johtavan sosiaalityöntekijän, hoitotyönjohtajan sekä yksiköiden lähiesimiesten kanssa. Johtamiseen kuuluu näkyvä vastuunotto potilasturvallisuudesta. Johtoryhmä vastaa riittävästä työvoimaresurssista, rekrytoinnista, asianmukaisista tiloista ja välineistä yksiköissä, henkilöstön osaamisesta, koulutuksista. Uudella terveydenhuoltolailla tavoitellaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön tiivistymistä, asiakaslähtöisyyttä, laadun parantumista ja potilasturvallisuuden parantamista. Terveydenhuoltolain myötä kansalaisten valinnanvapaus lisääntyy niin hoitopaikan kuin hoitohenkilöstönkin suhteen. Potilas tai asiakas voi vapaammin valita sen terveydenhuollon toimintayksikön, jossa häntä hoidetaan. Lisäksi potilaan roolia oman hoitonsa suunnittelussa ja toteutuksessa korostetaan. Terveyskeskusten asiakkaat voivat saada tavanomaisimpia erikoissairaanhoidon palveluja myös omasta terveyskeskuksestaan. Terveydenhuoltolain tavoitteena ovat asiakaskeskeiset ja saumattomat palvelut. Laki vahvistaa perusterveydenhuoltoa, hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä sekä edistää terveyspalvelujen saatavuutta ja tehokasta tuottamista. Lailla varmistetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tiivis yhteistyö ja asiakaskeskeisyys. Laissa on useita kuntien ja sairaanhoitopiirien toimintaan vaikuttavia muutoksia, joiden tavoitteena on asiakkaiden aseman, palvelujen ja hoidon parantaminen. 4. Potilas- ja asiakasturvallisuuden ohjeistusta 4.1. Terveydenhuoltolaki Toukokuun alussa 2011 voimaan tulleessa terveydenhuoltolaissa ( annetaan useita määräyksiä terveydenhuollon sisällöstä. Yhtenä painopistealueena ovat toiminnan laatu ja potilasturvallisuus. Lain mukaan terveydenhuollon organisaatioissa, kaikissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa on laadittava suunnitelma potilasturvallisuudesta ja sen toteuttamisesta. Turvallisuussuunnitelman alussa on kerrottu laista ja asetuksesta yleisesti. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintakäytäntöjä, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen turvallisuus Potilasturvallisuusstrategia Potilasturvallisuusstrategia hyväksyttiin potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän kokouksessa joulukuussa 2008 ja sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi Potilasturvallisuusstrategian Strategian päivittämisestä vastaa terveyden ja hyvinvoinninlaitos, ja sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaa päivitykset. Strategia löytyy kokonaisuudessaan STM:n sivuilta. osoitteesta: Potilas- ja asiakasturvallisuusopas Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) on julkaissut erillisen potilasturvallisuuteen liittyvän oppaan. Oppaan tarkoitus on tukea potilasturvallisuutta edistävän lainsäädännön toimeenpanoa ja kansallisten potilasturvallisuusstrategian tavoitteiden toteutumista. Oppaan mukaan potilasturvallisuussuunnitelma on suunnitelma potilasturvallisuuden käytännön toimeenpanosta. Potilasturvallisuus suunnitelma voi olla erillinen dokumentti tai osa suurempaa laadunhallinnansuunnitelmaa. Opas on tarkoitettu tukemaan terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasturvallisuuden täytäntöönpanoa. Opas löytyy internetistä Pdf tiedostona:
6 6 5. Potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuuri Terveydenhuollon toimintayksiköt ovat turvallisuuskriittisiä organisaatioita. Sen toimintaan sisältyy vaaroja, jotka voivat hallitsemattomina aiheuttaa vakavia vahinkoja. Turvallisuuskulttuuri on organisaation taitoa ja tahtoa ymmärtää turvallisuutta edistävää ja ylläpitävää toimintaa. Se on kykyä tiedostaa erilaiseen toimintaan liittyviä vaaroja ja pyrkimystä vaaratilanteiden ehkäisemiseen. Se on tahtoa ja taitoa toimia ammattitaitoisesti ja turvallisesti vahinkoja ja vaaratilanteita välttäen. Organisaation turvallisuuskulttuurin tavoitteet: Toimintaan liittyvien vaarojen ennakointi ja potilasturvallisuuden ymmärtäminen, kokonaisvaltaisesti, organisaation kaikilla tasoilla. Vastuun ottaminen turvallisuuden kehittämisestä, edistämisestä. Työntekijöiden kokemus, että he voivat vaikuttaa turvallisuuteen, on yhtä tärkeää kuin vaara- ja turvallisuustekijöiden ymmärtäminen. Sen ymmärtäminen, että ihmisen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus, vaikka aikomus onkin toimia oikein. Se tulee hyväksyä ja huomioida toiminnan suunnittelussa ja käytännön työssä. Hyvin toimivassa turvallisuuskulttuurissa virheitä ei peitellä. Ne tuodaan avoimesti esiin ja hyödynnetään oppimisessa yksilöitä syyllistämättä. Onnistunut virheiden hallinta ei tarkoita virheettömyyttä, vaan niiden havaitsemista ja vaikutusten hallitsemista ajoissa. Potilasturvallisuus taataan parhaiten, kun siirretään huomio yksittäisistä työntekijöistä ja virheistä potilaille aiheutuvien haittojen vähentämiseen ja arvioidaan ja tutkitaan järjestelmää ja poistetaan siinä olevia riskejä. Tavoitteiden mukaan henkilöstö, potilaat ja omaiset uskaltavat ilmaista huolensa ja kysymyksensä. He uskaltavat puuttua toiminnassa tai ympäristössä havaitsemiinsa, turvallisuutta uhkaaviin tekijöihin. Haittatapahtumassa mukana olleelle potilaalle, asiakkaalle tai heidän läheisilleen sekä ammattihenkilöille tarjotaan tukea. Toimivalla raportoinnilla ja tarkoituksenmukaisella käsittelyllä voidaan edistää hyvän potilasturvallisuus-kulttuurin kehittymistä. 6. Potilasturvallisuustyön menetelmät 6.1. Ennaltaehkäisevät menetelmät Potilasturvallisuus varmistetaan parhaiten ennakoivilla toimilla, hyvällä suunnitellulla ja tiedostetuilla, toimivilla perusprosesseilla. Työn tekemisen edellytykset ja olosuhteet eivät synny sattumalta. Ne perustuvat johtamiseen ja organisaatiossa tehtäviin päätöksiin. Vaarojen tunnistaminen ja niihin liittyvien riskien arviointi, toimintaprosessien ja työtapojen jatkuva kehittäminen potilasturvallisuuden näkökulmasta sekä säädösten ja määräysten systemaattinen päivittäminen ja tarvittaessa täsmentäminen ovat toiminnan kulmakiviä. Potilasturvallisuuden kannalta on tehokkainta poistaa jo etukäteen ne tekijät jotka yleisesti ja tunnetusti altistavat virheille ja liittyvät usein päivittäiseen rutiinitoimintaan. Virheitä tuottavia ja niiden välttämistä vaikeuttavia tekijöitä ovat mm. kiire, työntekijöiden uupumus, työympäristön epäjärjestys sekä ergonomiaongelmat. Ergonomisten perusvaatimusten tulee täyttyä. Töiden järjestelyssä on huomioitava, että työntekijä voi keskittyä tehtävään häiriöttä ja keskeytyksettä. Osaamistason tehtävän vaatiman osaamisen varmistaminen, perehdytys ja selkeät työohjeet tulee olla varmistettuna jokaisessa työyksikössä. Henkilön tulee täyttää työtehtävälle asetetut pätevyys- ja osaamisvaatimukset sekä edellytykset tehtävien hoitamiseen.
7 7 Järjestelmällisesti rakennetut suojaukset ja varmistukset mahdollistavat virheen havaitsemisen ja / tai estävät sitä johtamasta haitallisiin seurauksiin ja osaltaan auttavat myös toimimaan erilaisissa häiriö- ja poikkeustilanteissa. Toimintayksiköillä tulee olla toimintasuunnitelmat normaaliolojen häiriötilanteita sekä poikkeustilanteita varten. Henkilökunnan tulee harjoitella häiriötilanteiden ja poikkeusolojen hallintaa osallistumalla työnantajan järjestämiin koulutuksiin Korjaavat menetelmät Välittömiin korjaaviin toimenpiteisiin on ryhdyttävä heti vakavassa haittatapahtumassa tai sen uhassa. Raportointi- ja toimenpideohjelman mukaisesti on tapahtumasta informoitava ylöspäin. Yleisluonteiseksi katsotun tapahtuman yhteydessä on pyrittävä varmistamaan vastaavanlaisten tapahtumien ehkäisy muissa yksiköissä (esim. lääkevirheet). Potilasvahingon tai haittatapahtuman sattuessa on mahdolliset kerrannaiset haitalliset vaikutukset ennakoitava ja pyrkiä minimoimaan. Yleisluonteiset haittatapahtumat tulevat paremmin esiin kun tehdään yhteistyötä eri yksiköiden kesken ja käytettäessä yksinkertaisia sekä yhdenmukaisia raportointijärjestelmiä. Harvinaisten, usein suurta vahinkoa aiheuttavien tapahtumien ennakointi ja havainnointi on haastavaa. Niissäkin avoin kulttuuri edistää tapahtumiin puuttumisen ja korjaavien toimenpiteiden mahdollisimman nopean käyttöönoton. Pitkän tähtäimen korjaavat toimenpiteet mahdollistetaan toiminnan tarkennusten kautta. Edellytyksenä on jatkuva prosessien seuraamisen ja päivittämisen kulttuuri. Havaittuja poikkeamia raportoidaan ja analysoidaan säännöllisesti ja havaintojen perusteella sovitaan tehtävät muutokset sekä määritetään muutokselle vastuuhenkilöt. Vaaratapahtumatietojen pohjalta tehtävien korjaamistoimenpiteet voivat johtaa esimerkiksi työympäristön, laitteiston parannuksiin, henkilökunnan koulutukseen tai perehdyttämiseen, työkäytäntöjen muutoksiin tai varmistusmenettelyjen lisäämiseen tai yksikön sisäisten tai eri yksiköiden välisten toimintatapojen kehittämiseen. 7. Potilas- ja asiakasturvallisuustyön roolit 7.1. Ylinjohto Sosiaali- ja terveysjohtaja vastaa kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveyslautakunnan alaisuudessa olevien yksiköiden potilasturvallisuudesta. Hänen tehtävänään on huolehtia siitä, että organisaation potilasturvallisuuteen ja laatuun liittyvät vastuut on selkeästi määritelty. Hänen on varmistettava, että organisaation toimijoilla on riittävät edellytykset ja resurssit tehtäviensä hoitamiseen. Johtava lääkäri tuo lääketieteellisen näkemyksensä potilasturvallisuutta koskeviin kehittämistoimenpiteisiin, tilanteisiin ja asioihin. Johtava lääkäri ja osastonhoitajat vastaavat kukin oman alueensa potilasmuistutusten ja potilasvahinkojen vastineista. Osastonhoitaja toimii oman alueensa potilasturvallisuusvastaavana, sekä HaiPron yhdyshenkilönä. Hän tarkastaa alueensa yksiköiden tiimivastaavien kanssa HaiPron vaaratilanneraporttien yhteenvedon. Hän huolehtii myös tarvittavien toimenpiteiden organisoinnista yksiköissä. Yksiköiden esimiehet vastaavat, yhdessä toimialan johtoryhmän kanssa yksiköiden potilas- / asiakasturvallisuudesta, hoidon asianmukaisuudesta sekä lääkehoidon turvallisuudesta. Osastonhoitajien tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta ja ylläpitää sekä kehittää, yhdessä yksiköiden henkilöstön kanssa toimintaa edistäen potilasturvallisuuteen liittyvän tiedonhankinnan, seurannan ja riskien hallinnan menettelytapoja sekä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta.
8 8 Osastonhoitajat huolehtii lääketurvallisuuden toteutumisesta (sairaanhoitajien iv-luvat, toisen asteen koulutuksen lääkeluvat) ja niiden ajanmukaisuudesta. Johtava lääkäri hyväksyy ja allekirjoittaa luvat. Osastonhoitajat vastaavat HaiPron käytöstä tehtäväalueeseensa kuuluvissa yksiköissä. Johdon ja esimiesten tulee huomioida potilasturvallisuusnäkökulma kaikessa päätöksenteossaan. Potilasturvallisuus huomioidaan sekä taloudellisessa että muussa toiminnan arvioinnissa ja kehittämisessä. Johdon näkyvä sitoutuminen potilasturvallisuuteen ja toimintaan on esimerkkinä henkilöstölle. Muutosten suunnittelun osana arvioidaan mahdolliset potilasturvallisuuteen vaikuttavat tekijät ja varaudutaan riskien hallintaan. Päätöksenteossa arvioidaan suunniteltujen toimien vaikutukset toimintatapoihin, resursseihin ja osaamisvaatimuksiin Lähiesimiehet 7.3. Henkilöstö Esimiesten tulee toiminnassaan huomioida potilasturvallisuuden edistämiseen liittyvät periaatteet, tukea avoimuutta ja luottamuksellisuutta turvallisuuskulttuurissa sekä kehittää toimintaa aktiivisesti potilasturvallisuutta huomioiden. Potilasturvallisuus otetaan esille säännöllisesti arkityössä ja palavereissa. Henkilöstölle annetaan mahdollisuus tuoda esille näkemyksensä potilasturvallisuuden kehittämisessä. Kaikki henkilöstöryhmät tulee sitouttaa toiminnassa yhteisiin, turvallisuutta edistäviin toimintatapoihin. Systemaattinen laadun- ja riskien hallinta ja laadun seuranta sekä arviointi on terveydenhuoltolain asetuksessa asetettu perusvaatimus jokaiselle terveydenhuollon toimintayksikölle. Tavoitteena on tunnistaa, ennakoiden hoidon laatuun vaikuttavat ongelmat ja tehdä korjaavia toimenpiteitä asetettujen laatuvaatimusten saavuttamiseksi. On tärkeää ymmärtää potilasturvallisuustyön tavoitteet sekä varmistaa ettei hoidosta synny potilaalle tarpeetonta, estettävissä olevaa haittaa. Laatutyön tavoitteena on myös pyrkimys jatkuvaan hoitotulosten ja toiminnallisten tulosten parantamiseen. Yksiköiden työympäristöä, toimintatapoja ja ohjeita kehitetään tarvittaessa sekä säännöllisten riskien arviointien tulosten perusteella. Toimintamallien ja tiedonkulun kehittäminen ovat osaamisen lisäämistä, vähentää turvallisuusriskejä ja erehtymisen mahdollisuuksia. Yksiköiden lähiesimiehet huolehtivat omien yksiköittensä potilas- / asiakasturvallisuudesta. He vastaavat HaiPron asianmukaisesta käytöstä, raportoinnista ja ilmoitusten käsittelystä osastotunneilla ja yksiköiden palavereissa. He käyvät läpi turvallisuuspoikkeamat, raportoivat ja huolehtivat korjaavien toimenpiteiden toteuttamisesta. Jokainen toimintayksikön työntekijä vastaa oman toimintansa turvallisuudesta. Ammattihenkilöiden tulee huolehtia omasta osaamisestaan, sekä noudattaa työssään potilasturvallisuuden periaatteita, soveltaen keskeisiä keinoja sekä hyödyntäen potilasturvallisuuden edistämisen työkaluja, oppaita, yhteisiä sopimuksia ja ohjeita. Infektioyhdyshenkilö toimii yhteistyössä OYS:n hygieniahoitajien ja infektio-osaston kanssa. OYS:n asiantuntijayksikön toiminnan tavoitteena on ylläpitää infektioiden torjunnan näkökulmasta mahdollisimman korkeatasoista hoitoa ja siten edistää potilasturvallisuutta ja luoda henkilökunnalle ja potilaille turvallinen hoitoympäristö. Yksikön tehtävänä on ennaltaehkäistä, valvoa, ohjata ja neuvoa infektioiden torjuntatyötä koko sairaanhoitopiirin alueella. Yksikön toimesta seurataan hoitoon liittyvien infektioiden ilmaantuvuutta, käsihygienian toteutumista ja tehdään infektioiden torjuntatyöhön liittyvää tutkimusta. Yksiköstä saadaan erilaisia potilashoitoon ja infektioiden torjuntaan liittyviä konsultaatiopalveluja, antaa lausuntoja infektioiden torjuntaan liittyvistä kysymyksistä, järjes-
9 9 tää koulutusta sekä ylläpitää infektioyhdyshenkilöverkostoa sairaaloissa, terveyskeskuksissa ja pitkäaikaishoidon laitoksissa. Potilasturvallisuutta voidaan parantaa vain, jos toimintayksikön johdolla ja henkilöstöllä on tehtäviensä vaatimat riittävät tiedot, taidot ja osaaminen. Tämä varmistetaan ammattihenkilön pätevyyden tarkastamisella, riittävällä perehdytyksellä, jatkuvalla täydennyskoulutuksella sekä osaamisen seurannalla. Uudet työntekijät perehdytetään aina yksikön tai tehtävän olemassa oleviin potilasturvallisuuskäytäntöihin ja muihin toimintatapoihin. Uudelle työntekijälle nimetään perehdyttämisen vastuuhenkilö ja ohjaaja, jotka käyvät työntekijän kanssa läpi perehdytyssuunnitelman mukaisen perehdytyksen. Perehdytyksestä tulee lisäksi huolehtia, aina työtehtävien muuttuessa tai pitkään työvapailla olleiden työntekijöiden palatessa työhönsä. Esimiehen tulee tarvittaessa ryhtyä tarpeellisiin toimenpiteisiin, mikäli hän huomaa alaisen työskentelyssä osaamis- tai muita puutteita. Joskus terveydenhuollon ammattihenkilö ei koulutuksesta ja muista tukitoimista huolimatta hoida tehtäväänsä asianmukaisesti. Organisaation johdon taholta on vastuullista ilmoittaa tällaisesta asiasta asianmukaisesti valvontaviranomaisille. Välittömästä potilasturvallisuudesta vastaa organisaation johto, joka on velvollinen keskeyttämään potilasturvallisuutta vaarantavan toiminnan. Terveysalan opiskelijoiden koulutuksessa ja ohjaamisessa noudatetaan sovittuja potilasturvallisuutta edistäviä käytäntöjä. Jokaiselle opiskelijalle nimetään ohjaaja ja opiskelijat harjoittelevat työssä oppimisjaksojensa aikana ohjaajan välittömässä ohjauksessa ja valvonnassa. Opiskelijat toimivat ohjaajiensa vastuulla. Esimies arvioi, onko opiskelijalla edellytyksiä toimia tilapäisesti terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä, sekä määrittää tehtävien ja toiminnan rajoitukset. Kiinteistöhuolto vastaa omalta osaltaan toimintayksikön tilojen turvallisuudesta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen johto, esimiehet ja työntekijät huolehtivat osaltaan potilaiden hyvästä kohtelusta sekä tietosuojasta potilasasioiden käsittelyssä. 8. Potilas- ja asiakasturvallisuuden toimenpiteet Muhoksen terveyskeskuksessa Potilaiden/asiakkaiden asemaa korostetaan potilasturvallisuuden kehittämisessä. Myös heidän havaitsemansa poikkeamat on hyvä raportoida. Potilasasiamies toimii tärkeänä kontaktipintana ja neuvoa antavana puolueettomana tahona potilaiden ja yksikön välillä. Potilasasiamies neuvoo ja ohjaa potilaita, heidän omaisiaan ja sairaalahenkilökuntaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvissä asioissa. Potilasasiamiehen tehtävänä on tiedottaa potilaan oikeuksista, neuvoa ja ohjata potilaita, heidän omaisiaan sekä henkilökuntaa lain soveltamiseen liittyvissä tehtävissä, avustaa tarvittaessa muistutuksen, potilasvahinkoilmoituksen, kantelun tai korvaushakemuksen teossa. Potilasasiamiehen yhteystiedot löytyvät kaikista toimintayksiköistä Potilas- ja asiakasturvallisuuden hallinta ennakoivalla oppimisella Muhoksen terveyskeskuksen potilasturvallisuussuunnitelmaa päivitetään vuosittain osana toiminnan suunnittelua. Erityistä huomiota kiinnitetään tiedonhallintaan ja siihen liittyviin potilasturvallisuusriskeihin. Näihin liittyviä turvallisuusriskejä ennakoidaan. Muhoksen sosiaali- ja terveystoimen yksiköissä on käytössä HaiPro -vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. Henkilöstö on koulutettu järjestelmän käyttöön. HaiPro -järjestelmän käyttöä tehostetaan käyttökoulutusta lisäämällä. HaiPro ilmoitukset käsitellään kuukausittain sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmässä ja osastopalavereissa.
10 10 Yksiköissä on päivitetyt lääkehoitosuunnitelmat. Vuoden 2011 alusta lähtien lääkehoitoa tekevän hoitohenkilöstön on suoritettava lääkehoidon koulutus, lääkehoitotentti ja / tai ammattikohtaiset näytöt ennen lääkehoidon luvan saamista. Lupa on 5 vuotta voimassa. Luvat päivitetään tarpeen mukaan. Potilastietojärjestelmissä lääkelistojen ajantasaisuuteen kiinnitetään erityistä huomiota koko henkilökunnan toimesta. Lääkehoidon toteuttamisessa siirrytään systemaattisesti annosjakelun suuntaan. Koko henkilöstö suorittaa systemaattista tietoturvakoulutusta atk-keskuksen organisoimana. Terveyskeskuksessa on kirjallinen potilasasiakirjaopas henkilöstölle. Kirjaamisessa noudatetaan yhteneväistä kansallista ohjeistusta ja pyritään jatkuvan sairaskertomuksen mukaiseen kirjaamiskäytäntöön. Vaaratapahtumat raportointi Tavoitteena on luoda kaikkiin yksiköihin toimintakulttuuri, jossa vaaratilanteet ja haittatapahtumat tuodaan avoimesti työyksikön sisäiseen käsittelyyn. Työntekijöitä kannustetaan tekemään HaiProilmoituksia ja tuomaan esille potilailta tai heidän läheisiltään tietoon tulleita haittatapahtumia. Näin opitaan uusi vaaratapahtumien puheeksi ottamisen käytäntö. Ilmoitusten yhteisessä käsittelyssä työyhteisö oppii vähitellen, millaisista asioista ilmoitusten tekeminen on hyödyllistä. HaiProilmoituksia käsitellään säännöllisesti kunkin osaston sisäisissä kokouksissa. HaiPro on koko sairaanhoitopiirin yhteinen potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu. HaiPro-raportointijärjestelmä on tarkoitettu toiminnan kehittämiseen yksiköiden sisäisessä käytössä. Järjestelmään on liitettävissä myös henkilöstöön kohdistuvien (työturvallisuus) vaaratapahtumien raportointi. Järjestelmällisen ja helppokäyttöisen raportointimenettelyn avulla käyttäjät voivat hyödyntää vaaratapahtumista saatavat opit ja terveydenhuollon johto saa tietoa varautumisen riittävyydestä ja toimenpiteiden vaikutuksista Potilas- ja asiakasturvallisuuden ja laadun edistäminen Organisaation johdolla on kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta. Johdon ja esimiesten tulee huomioida potilasturvallisuusnäkökulma päätöksenteossa kaikilla tasoilla. Sitoutuminen potilasturvallisuustyöhön tulisi olla näkyvää ja toiminnan esimerkillistä henkilöstölle. Potilasturvallisuus on yhteinen asia. Potilasturvallisuus perustuu ennakoivaan riskien hallintaan ja turvallisuuden varmistamiseen. Siihen liittyy mahdollisten turvallisuusriskien tunnistaminen, vaaratilanteita ehkäisevät ja tunnistetuilta riskeiltä suojaavat toimet sekä jatkuva toiminnan kehittäminen. Yksikön toimintaa pyritään kehittämään myös potilas/ asiakaskyselyillä. Jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä on jatkuvan potilaspalautteen mahdollistava palautelaatikko Potilaan tiedonsaanti ja neuvonta Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen itsensä kanssa. Potilasta kuunnellaan ja hän voi osallistua hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen. Potilaalle on tärkeää antaa tietoa ymmärrettävällä tavalla sairaudesta, hoidoista, hoitotoimenpiteistä ja erityisesti lääkehoidosta. Potilaan kanssa keskustellaan hoitoon liittyvistä riskeistä ja odotettavissa olevista tuloksista. Potilaan niin halutessa, tietoa annetaan myös muulle luotetulle henkilölle, omaiselle tai läheiselle. Potilaalle kerrotaan, keneen hän voi ottaa yhteyttä potilasturvallisuutta koskevissa asioissa tai potilasvahingon sattuessa. Luottamuksellisessa ilmapiirissä potilaat uskaltavat tuoda esiin hoitoon ja toimintaan liittyviä puutteita.
11 11 Potilaalla tai omaisella on mahdollisuus tehdä ilmoitus vaaratapahtumasta tai havaitsemastaan puutteesta suullisesti yksikön henkilökunnalle tai esimiehille. Ilmoitukset on otettava vastaan ja huomiot käsitellään kuten henkilökunnan tekemät HaiPro - ilmoitukset Haittatapahtumien asianmukainen käsittely Kun potilaalle on koitunut hoidon seurauksena haittatapahtuma, tästä kerrotaan yhteisesti sovittujen menettelytapojen mukaisesti potilaalle avoimesti. Tapahtuma ja sen mahdolliset seuraukset käydään läpi potilaan ja potilaan niin toivoessa, hänen omaisten ja läheistensä kanssa. Jos potilas on tyytymätön hoitoon, kohteluun tai palveluun, pyritään aina ensisijaisesti keskustelemaan tyytymättömyydestäsi asianosaisen yksikön kanssa. Asiat selviävät parhaiten ja nopeimmin siellä missä ne ovat tapahtuneetkin. Asiakas voi laittaa halutessaan palautetta turvallisuuteen liittyen myös palautelaatikkoon, myös nimettömänä. Palautteet on tärkeää käsitellä kuten suullisetkin palautteet. Nimellisiin palautteisiin voidaan vastata kirjallisesti. Mikäli tyytymättömyys ei selviä keskustelemalla, potilaalle on kerrottava, että terveyden- ja sairaanhoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluun tyytymättömällä on oikeus tehdä muistutus toiminnasta. Muistutus tehdään terveydenhuollon toimintayksikössä, terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista edellyttää, että jokaisella terveydenhuollon toimintayksiköllä on potilasasiamies, joka antaa tietoa potilaalle tämän oikeuksista ja toimii potilaan oikeuksien edistämiseksi. Potilasasiamies neuvoo asiakasta potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain soveltamiseen liittyvissä asioissa, avustaa potilasta muistutuksen tekemisessä tai potilasvahinkoa tarkoittavissa asioissa Riskien hallinta, kirjaaminen ja tiedonkulku Sosiaali- ja terveyspalveluissa on riskienhallintaohjelma. Potilasturvallisuustietoa kerätään sekä viranomaistietokantoihin että organisaatiossa ylläpidettäviin rekistereihin. Näiden kaikkien tuottamaa tietoa hyödynnetään toiminnan suunnitteluun ja oppimiseen organisaatiossa. Niiden tarkoituksena on täydentää näkemystä potilasturvallisuuden tilasta koko organisaatiossa Potilasturvallisuuden osatekijät Lääkitysvirheet Lääkitysturvallisuuteen kuuluvat sekä lääketurvallisuus että lääkehoidon turvallisuus. Lääkkeiden tuoteturvallisuutta valvoo Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus FiMEA ( Valvira ( ja Aluehallintovirasto ( valvovat omalta osaltaan potilasturvallisuutta ja sairaanhoidon laatua. Jokaisessa yksikössä on laadittuna STM:n ohjeiden mukainen lääkehoitosuunnitelma. Lääkitysvirheet ovat osana haittatapahtumien raportointia (Haipro) ja toimintaa kehitetään tämän pohjalta. Lääkintälaitteet Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden ammattimaisen käyttäjän velvollisuus on ilmoittaa laitteen tai tarvikkeen käytön yhteydessä havaituista vaaratilanteista Sosiaali- ja terveysalan lupaja valvontavirasto VALVIRA:lle ( ). Valvira tiedottaa tarvittavista toimenpiteistä vakavissa vaaratilanteissa valmistajille, laitteiden käyttäjille ja muille asiaankuuluville tahoille. Sairaalasänkyjen toimivuuden osalta ollaan aloittamassa yhteistyö Meditec Oy:n kanssa. Lääkintälaitteiden ja tarvikkeiden turvallisuuteen sisältyvät myös laboratorion, röntgenin ja välinehuollon tuoteturvallisuus. Laboratoriossa laatua valvotaan säännöllisillä kontrolleilla ja laittei-
12 12 den valmistajien määrittämillä säännöllisillä huolloilla. Röntgenin tuottamien palveluiden laatua ja turvallisuutta valvotaan päivittäisellä lähetteiden ja kuvanlaadun seurannalla. Laadunvalvontaa toteutetaan säännöllisenä itsearviointina. Röntgenyksikköön Säteilyturvakeskus tekee joka viides vuosi auditointitarkastuksen. Lisäksi Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYS) Radiologian klinikan fyysikko antaa ostopalveluna lääketieteellisen fysiikan asiantuntija- ja laadunvalvontaan liittyviä palveluja, sekä suorittaa vuosittaisia kuvan laadun sekä käytettävän laitteiston laadun seurantakäyntejä. Välinehuollon laatua valvotaan kerran vuodessa tehtävällä Deko koneen huollolla. Höyryautoklaaville tehdään kerran vuodessa vuosihuolto ja joka toinen vuosi laadun tarkastus sekä viikoittain Bowie Dick-testi. Instrumenttikoneen huoltaa Korpi Sähkö kerran vuodessa ja koneen laaduntarkastus testi tehdään välineille viikoittain. Tiedonkulku Asianmukainen dokumentointi ja tiedonkulku ovat avainasemassa laadukkaan ja turvallisen hoidon antamisessa. Hyvä dokumentointi luo pohjaa turvallisuusriskien hallinnalle. Potilaan hoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden pitää antaa potilaalle tietoa hoidosta, toimenpiteistä ja mahdollisista haitoista. Potilasta rohkaistaan kertomaan hoitotoiveensa ja odotuksensa sekä mahdolliset riskitiedot, joilla voi olla merkitystä hoidon onnistumisen kannalta. Sairaalainfektioiden seuranta Sairaalan osastoilla on nimetyt infektioyhteyshenkilöt. Sairaalainfektioiden torjunnassa ja seurannassa ollaan tiiviissä yhteistyössä Oulun yliopistollisen sairaalan kanssa. OYS:n infektioiden torjuntayksikkö ( ) kuuluu hallinnollisesti operatiiviseen tulosalueeseen. Infektioiden torjuntayksikön tehtävänä on valvoa, ohjata ja neuvoa infektioiden torjuntatyötä koko sairaanhoitopiirin alueella. Valtaosa yksikön työstä kohdistuu infektioiden ennaltaehkäisyyn. Yksikössä seurataan hoitoon liittyvien infektioiden ilmaantuvuutta, käsihygienian toteutumista (mm käsidesin kulutusmäärät) ja tehdään infektioiden torjuntatyöhön liittyvää tutkimusta. Sairaanhoitopiirin infektiontorjuntayksikkö antaa erilaisia potilashoitoon ja infektioiden torjuntaan liittyviä konsultaatiopalveluja, antaa lausuntoja infektioiden torjuntaan liittyvistä kysymyksistä, järjestää monipuolista koulutusta sekä ylläpitää infektioyhdyshenkilöverkostoa sairaaloissa, terveyskeskuksissa ja pitkäaikaishoidon laitoksissa. Potilas- ja asiakasturvallisuuden huomioiminen sairaalan infrastruktuurissa Terveyspalvelujen yksiköiden rakenneympäristöön on panostettu huomioiden myös potilasturvallisuus. Terveyskeskuksen ja vuodeosaston kulunvalvontaa sekä toisaalta esteettömyyttä on huomioitu tekemällä varapoistumisteitä ja kehittämällä erilaisia hälytysjärjestelmiä (esimerkiksi kulunvalvontajärjestelmä, sprinklausjärjestelmä, ulko- puolinen vartijapalvelu). Pelastuslainsäädäntö velvoittaa terveydenhuollon toimijoita ehkäisemään vaaratilanteiden syntymistä, varautumaan vaaratilanteilta suojaamiseen sekä ryhtymään sellaisiin pelastustoimenpiteisiin, joihin ne omatoimisesti kykenevät. Muhoksen terveyskeskuksessa ja muissa kunnan yksiköissä on päivitetyt pelastussuunnitelmat. Suunnitelman laatiminen on lakisääteinen velvollisuus, josta säädetään pelastuslaissa (468/2003) sekä valtioneuvoston asetuksessa pelastustoimesta (787/2003). Pelastusviranomaiset valvovat pelastussuunnitelmaan annettujen tietojen noudattamista määräaikaisilla tarkastuksilla.
13 13 9. Haittatapahtumien raportointi- ja ilmoitusjärjestelmä 9.1. Ilmoitus vaaratilanteista ja vaaratapahtumailmoituksen käsittely Jokaisen viran- ja toimenhaltijan tulee välittömästi kertoa eteenpäin työyksikössään ja esimiehilleen havaitsemistaan vaaratilanteista ja toimia siten, että havaittu vaaratilanne ei pääse toteutumaan. Ilmoitus tehdään HaiPr- järjestelmän kautta. HaiPro - ilmoituksen voi tehdä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva havaitessaan hoidon haitan tai läheltä piti -tilanteen. Ilmoitus saapuu ilmoituksen käsittelijän sähköpostiin. Ilmoitukset käsitellään aina siinä yksikössä, missä vaaratapahtuma on tapahtunut. Käsittelijä voi siirtää yksikön toimintaa laajempaa kokonaisuutta koskevat ilmoitukset käsiteltäväksi ylemmälle tasolle. Lisäksi hän määrittää riskiluokan (I V), joka perustuu tapahtuman mahdollisten seurausten yleisyyteen ja vakavuuteen. Yksikön HaiPro-ilmoitukset käsitellään henkilöstön kanssa yhdessä säännöllisesti osasto-kokouksissa. Näin ilmoituksista opitaan ja korjaavat toimenpiteet tulevat kaikkien tietoon. Pyrkimyksenä on ilmoitusten käsittely yhteistyössä hoitohenkilökunnan ja osastosta vastaavan lääkärin kanssa. Johdon tulisi vähintään kerran vuodessa käsitellä potilasturvallisuutta ja tehtyjä vaaratilanneilmoituksia. Korkean riskiluokan vaaratilanteet raportoidaan välittömästi, jotta korjaavat toimenpiteet voidaan käynnistää tapahtumien välttämiseksi jatkossa. Haipro-järjestelmän kautta saatavia ilmoituksia tulee tarkastella ensisijaisesti potilasturvallisuuskulttuurin kehittymisen näkökulmasta. Runsas ilmoitusten määrä ei näin kuvasta huonoa potilasturvallisuutta, vaan ennemminkin valveutunutta osastoa, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on omaksuttu toiminnan merkittäväksi osaksi. Ilmoitusten puuttuminen voi kuvastaa sitä, että potilasturvallisuutta ei ole mielletty yhteisesti kehitettäväksi alueeksi Valvonta- asioiden ja potilasvahinkojen käsittely Terveydenhuolto-organisaatiot saavat tietoa vaaratapahtumistaan varsinaisten raportointijärjestelmien lisäksi muutoin. Tietolähteenä toimivat esimerkiksi Potilasvakuutuskeskuksen kautta tulevat lausuntopyynnöt epäillyistä potilasvahingoista sekä käsitellyistä tapauksista tehdyt päätökset. Vaaratapahtumat voivat tulla organisaatiossa tietoisuuteen myös asiakas- tai potilaspalautejärjestelmien kautta tai potilaiden tekemien muistutusten, kanteluiden tai valitusten muodossa. Muistutuksista, kanteluista ja potilasvahinkoilmoituksista kertyvää tietoa hyödynnetään oppimiseen koko organisaatiossa. Valvonta-asioiden ratkaisut tulevat usein varsin pitkän ajan päästä varsinaisesta tapahtumasta, joten ne soveltuvat huonosti ennakoivaan tai äkillistä toimenpidettä vaativan ongelman ratkaisuun. Muistutus on yleensä ensisijainen keino ilmaista mielipiteitä hoidosta ja toiminnasta. Se antaa hoitoyksikölle tilaisuuden korjata epäkohta nopeasti ja asiakkaan ja omaisten kanssa voidaan, asiakkaan niin halutessa järjestetään keskustelutilaisuus. Jos potilas on tyytymätön hoitoonsa tai kohteluunsa hoitosuhteen aikana, hän voi tehdä asiasta kirjallisen muistutuksen (lomake löytyy Effica- puusta). Muistutus tehdään sen terveydenhuollon yksikön vastaavalle johtajalle, jossa potilas on asioinut. Muistutuksen tarkoituksena on tuoda esille se epäkohta, jonka potilas on kohdannut. Jos muistutus on tehty aiheellisesti, terveydenhuollon yksikön on korjattava tilanne viipymättä. Jos potilas ei ole esimerkiksi saanut tarvitsemaansa käyntiaikaa, se on annettava. Jos diagnoosi on tehty väärin, potilaalle on annettava uusi käyntiaika ja tutkittava uudelleen. Muistutuksesta on selvittävä tapahtuneet asiat sekä muistutuksen tekijä. Jos terveydenhuollon yksikön johtaja huomaa muistutuksen olevan puutteellinen, hänen on pyydettävä potilasta täydentämään sitä.
14 14 Muistutus on käsiteltävä kohtuullisessa ajassa. Käytännössä kohtuulliseksi on katsottu 1-4 viikon aika. Ratkaisuun on kirjattava se, mihin yksikön johtaja on asiassa päätynyt sekä päätöksen perustelut. Muistutusasiakirjat on pidettävä erillään potilasasiakirjoista. Muistutuksen tekeminen ei saa aiheuttaa sitä, että potilasta aletaan syrjiä sen jälkeen. Mikäli asiakas on kuitenkin tyytymätön saamaansa kielteiseen päätökseen, muutosta voi hakea tekemällä oikaisuvaatimuksen sosiaali-ja terveyslautakunnalle ja sen jälkeen vielä valittamalla hallinto-oikeuteen. Kantelu on toinen tapa kiinnittää huomiota hoitoon ja palvelun laatuun. Jos potilas tai hänen omaisensa on tyytymätön terveydenhuollossa saatuun hoitoon tai kohteluun, hänellä on oikeus kannella siitä. Ennen kantelun tekemistä kannattaa kuitenkin yrittää hoitaa tilanne keskustelemalla tai tekemällä kirjallinen muistutus. Nämä ovat usein nopeampia ja tehokkaampia keinoja tilanteen selvittämiseksi. Kantelut saadusta hoidosta tai kohtelusta tehdään joko Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon Valviraan tai siihen aluehallintovirastoon (aikaisemmin lääninhallitus), jonka alueella potilas on ollut hoidettavana. Kantelu tehdään vapaamuotoisesti tai kantelulomakkeella. Kantelun voi tehdä, vaikka olisi jo tehnyt hoidostaan muistutuksen hoitopaikkaan tai potilasvahinkoepäilyn vuoksi tehnyt hakemuksen Potilasvakuutuskeskukselle. Kantelua ei yleensä tutkita, jos tapahtumista on aikaa yli viisi vuotta Tiedottaminen Organisaation yhteisten asioiden tiedottamisen kanavia ovat: Sähköposti (tulee olla kaikilla työsuhteessa olevilla), Y-Yhteiset / kansio, ilmoitustaulut, Muhoksen kunnan ja toimialueen nettisivut. Toimivaan tiedottamiseen liittyen yksiköillä tulee olla toimivat palaverikäytännöt. Palavereista tulee tehdä muistiot ja ne tulee olla kaikkien työyhteisön jäsenten saatavilla.
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
Lisätiedot12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista
1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja
LisätiedotOmavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira
Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira 24.9.2015 Hanna Ahonen 1 Omavalvonta Palveluntuottaja
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotPotilasturvallisuussuunnitelm
Potilasturvallisuussuunnitelm Itä-Savon sairaanhoitopiirin ky Potilasturvallisuussuunnitelma Keskushallinnon johtoryhmä 5.11.2012 SISÄLLYS Osa I 3 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN MÄÄRITTELY 3 1.1 Johdanto 3
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotOmavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä
Omavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä Oulu/Rovaniemi 21.9.2016 Sosiaalineuvos Hanna Ahonen, Valvira Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotVAMMAISPALVELUN JA KEHITYSVAMMAHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA. 20.11.2014 Kehitysvammaisten Tukiliiton tilaisuus / Jyväskylä 20.11.
VAMMAISPALVELUN JA KEHITYSVAMMAHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA 20.11.2014 Kehitysvammaisten Tukiliiton tilaisuus / Jyväskylä 20.11.2014 PM-B 1 Aluehallintovirastot - Toimialueet maakuntajakoon pohjautuvia -
LisätiedotVIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA
VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA 8.4.2014 Riitta Husso Valvira, LM 14.4.2014 Riitta Husso 1 Valviran tehtävät VALVIRA: TEO ja STTV yhdistyivät 2009 Sosiaalihuollon valvonta tuli viraston tehtäväksi vuonna
LisätiedotLääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista
Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Markus Henriksson ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira Huom. 1. Esityksessä ei käsitellä kaikkia säädöksiä
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotVerkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen
Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotAVIn rooli infektioiden torjunnassa ja laadun varmistamisessa
AVIn rooli infektioiden torjunnassa ja laadun varmistamisessa Lääninlääkäri Katja Paakkola, Lounais-Suomen aluehallintovirasto Infektioiden torjunnalla turvaa ja laatua hoitolaitoksiin Terveydenhuolto/sosiaalihuolto
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotPotilasasiamiesselvitys 2014 Peruspalveluliikelaitos JYTA
Sivu 1/9 Potilasasiamiesselvitys 2014 Peruspalveluliikelaitos JYTA Sosiaali- ja potilasasiamies Helinä Jokitalo Centria- ammattikorkeakoulu Sivu 2/9 Sisällys 1 Johdanto... 3 2 Yhteydenottojen määrä...
LisätiedotSALON SEUDUN KOULUTUSKUNTAYHTYMÄN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET
SALON SEUDUN KOULUTUSKUNTAYHTYMÄN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET Hall. 01.04.2014 Valt. 29.04.2014 1 Voimaantulo 01.07.2014 1 Lainsäädännöllinen perusta ja soveltamisala Kuntalain 13
LisätiedotJohtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät
Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät 7.-8.6.2012 Terveydenhuollon ylitarkastaja Anne-Mari Knuuti Lapin aluehallintovirasto, Anne-Mari Knuuti / Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
LisätiedotPotilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------
1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotTyökyvyn hallinta, seuranta ja varhainen tuki. Työterveysyhteistyö ja työkyvyn ylläpitäminen korvaamisen edellytyksinä
Työkyvyn hallinta, seuranta ja varhainen tuki Työterveysyhteistyö ja työkyvyn ylläpitäminen korvaamisen edellytyksinä Koulutuskiertue 2012 1 Tavoitteemme on edistää yhteistä näkemystä työterveysyhteistyöstä
LisätiedotVaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset
Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset 7.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen
LisätiedotEsim. astmaan liittyvä hengenahdistus diabetes, lasten kohdalla toteutuu monipistoshoito epilepsia allergialääkkeet
LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Suunnitelman perustana ja lähteinä on ollut Sosiaali- ja terveysministeriön 2007 julkaisema opas Turvallinen lääkehoito, Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta Sosiaali-
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotAjankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä. Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010
Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010 Hallituksen esitys Terveydenhuoltolaiksi - Yhteinen sisältölaki perusterveydenhuollolle
LisätiedotOMAVALVONTA SOSIAALI JA TERVEYDENHUOLLON LAINSÄÄDÄNNÖSSÄ. Riitta Husso, Valvira 25.8.2015
OMAVALVONTA SOSIAALI JA TERVEYDENHUOLLON LAINSÄÄDÄNNÖSSÄ Riitta Husso, Valvira 25.8.2015 1 Omavalvonta Palveluntuottaja vastaa siitä, että palvelu täyttää sille asetetut vaatimukset. Omavalvonnalla tarkoitetaan
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotKEHITYSVAMMAHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA 15.5.2014 1
KEHITYSVAMMAHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA 15.5.2014 1 Aluehallintoviraston ohjaus ja valvonta Aluehallintoviraston ohjauksen eri muodot: seminaarit, ohjeet, kannanotot, Internet, sähköposti- ja puhelinohjaus,
LisätiedotYksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma
Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma 1 (8) 1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot Palvelujen tuottajan nimi Palvelujen tuottajan Y-tunnus Toimipaikan nimi Toimipaikan postiosoite Postinumero
LisätiedotOulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014
Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014 Potilasturvallisuustyöryhmä 3.12.2012 Palvelutuotantolautakunta xx 20.2.2013 Sisällysluettelo 1. Johdanto...3 2. Oulunkaaren organisaatio...4 3. Potilasturvallisuuden
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
LisätiedotOmavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari
Omavalvonta sosiaalihuollossa Omavalvontaseminaari 21.9.2016 Marjut Eskelinen, Lapin aluehallintovirasto, Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue 22.9.2016 1 Omavalvontasuunnitelma (SospaL 922/2011)
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta
Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 6.5.2015 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Asiakastietolaki Laki 159/2007 (ja muutokset
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotKriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä. Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM
Kriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM 16.11.2018 Millaisia palautteita saamme 1 2 3 Jatkuva palaute Suullinen palaute Kirjallinen palaute Sähköinen
LisätiedotSähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena
Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sosiaali- ja terveydenhuollon ATK-päivät 22.-23.5.2018 Elina Välikangas, kehittämis- ja laatupäällikkö Oulun kaupunki Sote-projektipäällikkö, Pohjois-Pohjanmaan
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin
LisätiedotPalvelutarpeen arviointi on vuorovaikutuksellinen tapahtuma
Palvelutarpeen arviointi on vuorovaikutuksellinen tapahtuma Palvelutarpeen arvioinnin kriteerit lainsäädännössä Erityisasiantuntija Marja Pajukoski, THL 29.3.2012 1 Yleiset tarpeen arvioinnin kriteerit
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
LisätiedotMuistutukset. Helena Mönttinen Ryhmäpäällikkö, esittelijäneuvos.
Muistutukset Helena Mönttinen Ryhmäpäällikkö, esittelijäneuvos Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin.
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012
POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus
LisätiedotPotilasturvallisuuden eri toimijatahoja
Ritva Salmi Potilasturvallisuuden eri toimijatahoja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma 2014 THL 2014 1 Potilasturvallisuuden eri toimijatahoja Kirjoittaja ja THL THL 2014 2 Potilasturvallisuuden eri
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
LisätiedotHYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA
HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotYLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat
LisätiedotSari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet
Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa
LisätiedotPotilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana
Potilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 26.5.2016 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Tietojärjestelmien valvonta Terveysteknologia-ryhmä
LisätiedotHoitohenkilöstön valvonta ja ammattioikeuksien varmistaminen -seminaari Tarja Holi 1
Hoitohenkilöstön valvonta ja ammattioikeuksien varmistaminen -seminaari 9.10.2013 Tarja Holi 1 Valvonnan perustarkoitus on sosiaali- ja terveyspalvelujen laadun ja turvallisuuden varmistaminen ehkäistä
LisätiedotYksityisten sosiaalipalvelujen ja julkisten vanhuspalvelujen omavalvontasuunnitelman sisältöä, laatimista ja seurantaa koskeva määräys
Määräys 1/2014 1 (9) Yksityisten sosiaalipalvelujen ja julkisten vanhuspalvelujen omavalvontasuunnitelman sisältöä, laatimista ja seurantaa koskeva määräys Valtuutussäännökset Kohderyhmät Voimassaolo Laki
LisätiedotUuden terveydenhuoltolain toteutumisen edistäminen. ereseptin käyttöönoton suunnittelu ja valmistelu
Uuden terveydenhuoltolain toteutumisen edistäminen ereseptin käyttöönoton suunnittelu ja valmistelu Tietoturva- ja tietosuojatason selvittäminen, huomioiden valtakunnallisen sähköisen tietojärjestelmäpalvelun
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotPOTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti
POTILASTURVA POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti 1.8.2010-31.12.2012 Yhteistyössä: VTT, Työterveyslaitos, Vaasan sairaanhoitopiiri, Awanic Oy, Huperman Oy, NHG
LisätiedotLääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 1 (6) Lääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa Lääkehoidon turvallisuus Oikein toteutettu, tehokas, turvallinen, taloudellinen ja tarkoituksenmukainen
Lisätiedot11.1.2010 vrs10 Henkilöstötoimikunta 16.12.2009 HUS kuntayhtymän työsuojelujaosto 8.12.2009 ja 11.1.2010
VUOSILLE 2010 2013 11.1.2010 11.1.2010 vrs10 Henkilöstötoimikunta 16.12. HUS kuntayhtymän työsuojelujaosto 8.12. ja 11.1.2010 VUOSILLE 2010 2013 SISÄLTÖ 1. JOHDANTO 2 2. TYÖSUOJELUN TOIMINTA AJATUS JA
LisätiedotYksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja
Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja 1 Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi aloitti toimintansa 1.1.2012 Väestöpohja
LisätiedotOMAVALVONTA. Valviran näkökulmasta. Riitta Husso
OMAVALVONTA Valviran näkökulmasta Riitta Husso 2.11.2015 1 OMAVALVOTA sote-palveluissa Yksityinen sosiaalihuolto Laki yksityisistä sosiaalipalveluista (922/2011) 6 Julkiset vanhuspalvelut Vanhuspalvelulaki
LisätiedotKotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta
Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotPotilasturvallisuuskysely Tulokset. Sairaanhoitajapäivät 2018
Potilasturvallisuuskysely Tulokset Sairaanhoitajapäivät 2018 1. Kuinka pitkään olet toiminut sairaanhoitajana? Vastaajien määrä 712 En ole vielä valmistunut 20% Alle 5 vuotta 17% 5 10 vuotta 13% 10 15
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY Suomen Potilasturvallisuusyhdistys on vuonna 2010 perustettu potilaiden, ammattilaisten ja asiantuntijoiden yhteinen foorumi Yhdistyksen päämäärä on omalla toiminnallaan
LisätiedotKirsi Markkanen Kehittämispäällikkö, THM Tehy ry
Terveydenhuollon ammattihenkilöstön vastuu ja valvonta Kirsi Markkanen Kehittämispäällikkö, THM Tehy ry Kuka vastaa? mistä vastuussa voi olla kyse Terveydenhuollon ammattihenkilön ammatillinen vastuu Eettinen
LisätiedotOmavalvonta. Riskien hallinta Palaute palvelun laadusta. 2.12.2015 Niina Kaukonen, TtM, YTM
Omavalvonta Riskien hallinta Palaute palvelun laadusta 2.12.2015 Niina Kaukonen, TtM, YTM 1 Näin vanhukset kärsivät laitoksissa Ilta-sanomat Torstai 6.1.2011, Kokosimme yhteen surullisia tarinoita suomalaisesta
LisätiedotOmavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa
Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa 25.10.2017 Riitta Husso Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin
Lisätiedotvarten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui
Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotHenkilö, johon asiakas voi ottaa yhteyttä henkilötietojen käsittelyä koskevissa asioissa.
Laatimispäivä: 1/2015 Tämä on tietosuojaseloste, joka sisältää rekisteriselosteen ja asiakkaiden henkilötietojen käsittelyä koskevan informoinnin. 1. Toiminnasta vastaava rekisterinpitäjä Nimi: Katuosoite:
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotAjankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä
Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Kuopio 7.9.2010 Johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki Stm / sosiaali- ja terveysosasto / terveyspalveluryhmä Esityksen sisältö Kunta- ja palvelurakenneuudistus
LisätiedotTerveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet
Terveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet Riitta Pöllänen Ylilääkäri Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), Valvontaosasto 7.3.2014 Riitta Pöllänen@valvira.fi
LisätiedotLääkehoitosuunnitelma päivähoidossa
Lääkehoitosuunnitelma päivähoidossa 18.11.2014 Sosiaali- ja terveyslautakunta 07.10.2014 Ylihoitaja Marjo Orava ja lastenneuvolan laaturyhmä 2 (8) Sisällysluettelo sivu 1. Lääkehoidon sisältö ja toimintatavat...
LisätiedotSISÄISEN VALVONNAN PERUSTEET
P A I M I O N K A U P U N K I SISÄISEN VALVONNAN PERUSTEET Hyväksytty kaupunginvaltuustossa 12.2.2015 11 Voimaan 1.3.2015 alkaen 1 Sisällysluettelo Lainsäädäntöperusta ja soveltamisala... 3 Sisäisen valvonnan
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle
Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
LisätiedotKiireettömään hoitoon pääsy
Kiireettömään hoitoon pääsy Hoidon tarve on arvioitava samoin perustein koko maassa Potilaan hoidon tarve pitää arvioida ja hoito toteuttaa terveydenhuollon eri toimipisteissä yhtenäisin lääketieteellisin
LisätiedotArkivoima Oy Paavo Ruohonen Hauskankatu 32 50100 MIKKELI
POTIILAAN HOIITOON TAII KOHTELUUN LIIIITTYVÄ MUIISTUTUS Arkivoima Oy Paavo Ruohonen Hauskankatu 32 50100 MIKKELI Saapumispäivämäärä: Vastaanottaja: Diariointinumero: POTILAS Sukunimi, etunimet Osoite:
LisätiedotVanhustyö 2015. 10.2.2015 Finlandia-talo, Helsinki. Tuula Haatainen varatoimitusjohtaja
Vanhustyö 2015 10.2.2015 Finlandia-talo, Helsinki Tuula Haatainen varatoimitusjohtaja Lähde: Laatusuositus 2013 2 Tavoitteena ikäystävällinen Suomi Seitsemän teema-aluetta ikäystävällisen Suomen rakentamiseksi
LisätiedotAjankohtaista terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevasta lainsäädännöstä
Ajankohtaista terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevasta lainsäädännöstä To Be or Well Be V, Lasaretti, Oulu, 27.9.2011 ylitarkastaja Jari Knuuttila 1 Valviran organisaatio Terveydenhuollon laitteiden
LisätiedotPotilaan mahdollisuudet hoidon saatavuuden ja laadun selvittämiseen. Pentti Arajärvi Terveysfoorumi 12.3.2015
Potilaan mahdollisuudet hoidon saatavuuden ja laadun selvittämiseen Pentti Arajärvi Terveysfoorumi 12.3.2015 1 sosiaali ja terveyspalvelut tarveperusteisia (riittävät palvelut) edellytykset toimia yhteiskunnan
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotValviran strategiset linjaukset 2011 2015
Valviran strategiset linjaukset 2011 2015 Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan keskusvirasto. sosiaali- ja terveydenhuollon, alkoholihallinnon
LisätiedotMikkeli 3.11.2015. Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja
Mikkeli 3.11.2015 Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat vastuualue Itä-Suomen aluehallintovirasto, Sirkka Koponen, PEOL 3.11.2015
LisätiedotOmavalvonta aluehallintoviraston näkökulmasta
Omavalvonta aluehallintoviraston näkökulmasta 25.10.2017 Terveydenhuollon ylitarkastaja Ansa Sonninen Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat vastuualue Laatinut terveydenhuollon
LisätiedotSisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet Hyväksytty: kaupunginvaltuusto xx.xx.2014 xx
Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet Hyväksytty: kaupunginvaltuusto xx.xx.2014 xx 2 1. Lainsäädäntöperusta ja soveltamisala Kuntalain 13 :n mukaan valtuuston tulee päättää kunnan ja kuntakonsernin
LisätiedotOmavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira
Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku 8.11.2017 Riitta Husso Lakimies, Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt
LisätiedotASIAMIEHEN TEHTÄVÄT VANHUSASIAKKAAN OIKEUKSIEN TOTEUTUMISEN EDISTÄJÄNÄ. Sosiaali- ja potilasasiamies Arja Björnholm, Oulun kaupunki 20.3.
ASIAMIEHEN TEHTÄVÄT VANHUSASIAKKAAN OIKEUKSIEN TOTEUTUMISEN EDISTÄJÄNÄ Sosiaali- ja potilasasiamies Arja Björnholm, Oulun kaupunki 1 Oulun seutukunnan sosiaali- ja potilasasiamiestoiminta * Oulu, Hailuoto,
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimen (Mikkelin seutusote) (Palvelutuotantoyksiköt: Kangasniemi, Mikkeli ( Hirvensalmi, Mikkeli ja Puumala) Mäntyharju, Pertunmaa POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Laadittu:
LisätiedotLiite/Kvalt , 29 ISONKYRÖN KUNNAN JA KUNTAKONSERNIN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET. Isonkyrön kunta
Öo Liite/Kvalt 13.10.2014, 29 ISONKYRÖN KUNNAN JA KUNTAKONSERNIN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET Isonkyrön kunta Isonkyrön kunnan ja kuntakonsernin 1 (5) Sisällys 1 Lainsäädäntöperusta
Lisätiedot