Tarvepohjainen toimintamalli kotihoitoon. Mikä se on ja miten se otetaan käyttöön?

Transkriptio

1 Tarvepohjainen toimintamalli kotihoitoon Mikä se on ja miten se otetaan käyttöön?

2 Tiivistelmä SAKARI- hankkeen tavoitteena oli vanhuspalvelulain toimeenpanon tukeminen Sujuva arki kotihoidossa asiakaslähtöisellä resursoinnilla (SAKARI) Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) myönsi SAKARI- hankkeelle valtionavusta uuden vanhuspalvelulain* toimeenpanon tukemiseksi. Valtionavustus kohdistui kotiin vietävien palvelujen kehittämiseen. SAKARI oli Espoon, Porvoon ja Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) kotihoitoyksikköjen yhteinen kehityshanke. Päätavoitteena oli kehittää ja jalkauttaa kotihoitoon toimintamalli, joka mahdollistaisi henkilöstöresurssien joustavan, asiakaslähtöisen ja täysimääräisen hyödyntämisen (20 & 21 ). Hanke toteutettiin aikavälillä: elokuu 2013-lokakuu Kehitystyön asiantuntijatuesta vastasi Nordic Healthcare Group (NHG). Edellytys uuden vanhuspalvelulain toimeenpanemiseksi on riittävän henkilöstön turvaaminen. Väestön nopeasta ikääntymisestä johtuvan palvelutarpeen kasvun ja resurssien rajallisuuden takia tämä on merkittävä haaste. Kaikki käytettävissä olevat resurssit ja voimavarat on pystyttävä hyödyntämään mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti ja täysimääräisesti. Tähän vastaamiseksi hankkeessa aloitettiin ns. tarvepohjaisen toimintamallin käyttöönottoa. Toimintamallilla varmistetaan että oikea määrä hoitajia on oikeassa paikassa oikeaan aikaan. Toimintamallilla pyrittiin samanaikaisesti kehittämään sekä kotihoidon tuottavuutta että palvelun laatua ja henkilöstön työhyvinvointia. Onnistumista mitattiin mm. välittömän työajan osuuden kasvulla. Lisäksi ulkopuolisen tilapäistyövoiman tarvetta haluttiin vähentää, sillä se vähentää sekä asiakkaiden hoitajien vaihtuvuutta että kustannuksia samalla kun se rauhoittaa palvelutuotantoa. Hankkeessa saavutettiin merkittäviä tuloksia, tiiviistä aikataulusta huolimatta: Esimerkiksi: implementoinnissa pisimmälle edenneessä Porvoon kotihoidossa, välittömän työajan osuus nousi 6%-yks. (+14%) ja sijaistyövoiman käyttö väheni 37% (n vuositasolla). Espoo Eksote Porvoo *Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista /980 2

3 Lukijalle SAKARI- hankkeessa jalostettiin tarvepohjaista toimintamallia ja aloitettiin sen implementointia kolmessa kotihoitoyksikössä. Tarvepohjaisen toimintamallin juuret juontavat vuonna 2012 julkaistuun väitöskirjaan* kotihoidon kehittämisestä, jossa kotihoidon toimintaa ja sen nykyhaasteita tarkasteltiin tuotantotalouden näkökulmasta. Tutkimuksessa huomattiin, että kotihoidon haasteiden taustalla on samanlaisia hyvin yleisiä ilmiötä, joiden kanssa taistellaan monilla muillakin toimialoilla. Esimerkiksi, miten vaihteleviin asiakastarpeisiin vastaaminen voidaan taata resurssien niukkuudesta huolimatta? Tarvepohjaisen toimintamallin idea syntyi kysymyksestä: Jos hyvin erityyppisten toimialojen haasteet johtuvat samoista taustailmiöistä, niin eikö muiden toimialojen hyviksi todennetuista ratkaisuista näiden hallintaan voisi ottaa oppia kotihoidossakin? Tarvepohjainen toimintamalli soveltaa näiden ratkaisujen perusperiaatteita kotihoidon tarpeisiin. Tarvepohjaista toimintamallia on sittemmin kuvattu laajemmin käytännön näkökulmasta useammassa julkaisuissa**. Tämän raportin pääfokus on toimintamallin käytännön toteutuksen kuvaamisessa. Raportin tavoitteena on toimia käsikirjana ja tukena muille kunnille mallin implementoinnissa. Saadakseen kokonaisvaltaisemman kuvan toimintamallin taustoista ja sen logiikasta, suositellaan tutustumista myös Suomen kuntaliiton julkaisemaan kirjoitukseen***: Miten vastata kotihoidon kasvavaan kysyntään? Raportin rakenne Johdannossa kuvataan miten tarvepohjainen toimintamalli tukee vanhuspalvelulain toimeenpanoa, kotihoidon käytännön tavoitteiden kautta. Toisessa luvussa kuvataan tarvepohjaisen toimintamallin ydinelementtejä: Miten se eroaa perinteisestä toimintamallista? Mitä se vaati kotihoidon palvelutuotannon organisoitumisesta? Mitä se edellyttää työvuoro- ja käyntilistasuunnittelun näkökulmista? Kolmannessa luvussa tarkastellaan toimintamallin implementoinnin keskeisiä aiheita: SAKARI- hankkeen vaiheet ja kehitystyön osa-alueet. Mitkä ovat muutoksen onnistumisen kannalta tärkeitä huomioitavia asioita ja miten näitä tulisi lähestyä? Neljännessä luvussa kuvataan kehitystyön käytännön etenemistä Espoossa, Porvoossa ja Eksotessa. Mitä käytännössä tehtiin ja mitä kehitystyöstä opittiin? Miten kehitystyö jatkuu? Viidennessä luvussa esitetään toimintamallin avulla saavutettavia tuloksia, implementoinnissa pisimmälle ehtineen Porvoon esimerkin kautta. *Groop (2012). **NHG (2014), Groop (2014) ja Mulari (2014). ***Groop (2014). 3

4 Sisällysluettelo 1 Johdanto 5 sivu 2 Tarvepohjainen toimintamalli: oikea määrä hoitajia oikeassa paikassa oikeaan aikaan 9 3 Toimintamallin implementointi 23 4 Näin edettiin: kehitystyö Espoossa, Porvoossa ja Eksotessa 31 5 Tuloksia: Case Porvoo 52 6 Lähteet & liitteet 59

5 Sisällysluettelo 1 Johdanto 5 sivu 2 Tarvepohjainen toimintamalli: oikea määrä hoitajia oikeassa paikassa oikeaan aikaan 9 3 Toimintamallin implementointi 23 4 Näin edettiin: kehitystyö Espoossa, Porvoossa ja Eksotessa 31 5 Tuloksia: Case Porvoo 52 6 Lähteet & liitteet 59

6 Johdanto Vanhuspalvelulain toimeenpanoa tuettiin implementoimalla tarvepohjainen toimintamalli joka mahdollistaa työvoiman joustavan, asiakaslähtöisen ja täysimääräisen hyödyntämisen (20 & 21 ) Yksi uuden vanhuspalvelulain keskeisiä tavoitteita on varmistaa kuntien varautuminen väestön ikärakenteen muutoksesta aiheutuvaan palvelutarpeen kasvuun. Henkilöstön riittävyyden turvaaminen (20 ) tulee olemaan yksi merkittävimpiä haasteita ikäihmisten kasvavaan palvelutarpeeseen vastaamiseksi. Kunnilla ei tule olemaan varaa resurssien lisäämiseen samassa suhteessa kysynnän kasvun kanssa, joten kaikki käytettävissä olevat resurssit ja voimavarat on pystyttävä hyödyntämään mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti ja täysimääräisesti. Hankkeella pyrittiin tukemaan kasvavan ikääntyvän väestön kykyä elää arvokkaasti ja mahdollisimman omatoimisesti kotona pidempään oikea-aikaisten ja riittävien palvelujen turvaamana (1, 13, 14 ). Käytännössä tämä edellyttää kotihoidon arjen sujuvuuden parantamista siten, että nykyresursseilla on mahdollista tuottaa laadukkaita palveluita kasvavalle määrälle asiakkaita (19 ). Tällä hetkellä kotihoidossa vallitsee niin rakenteellisia kuin toimintatapoihin ja -kulttuuriin liittyviä haasteita asiakaslähtöisen ja laadukkaan kotihoidon toteuttamiseksi. Nämä haasteet heikentävät samalla kotihoidon henkilöstön hyvinvointia ja työssä jaksamista sekä kotihoidon toiminnan taloudellista kestävyyttä. Nykytoimintamallin haasteena on, että se kasvattaa tarvittavaa työntekijöiden määrää ilman, että tätä työvoimaa voidaan hyödyntää asiakkaan toimintakykyä edistävään välittömään asiakastyöhön. Tarjontalähtöisen suunnittelun seurauksena asiakastarve siirtyy osittain keinotekoisesti ruuhka-aikoihin, jolloin hetkellisesti tarvitaan suuri määrä työvoimaa. Näin koko työvuoron kapasiteetin tarve kasvaa, eikä työvoimaa voida hyödyntää täysimääräisesti ruuhkaaikojen ulkopuolella. Perinteinen vakanssiperusteinen resursointimalli johtaa tilanteeseen, jossa merkittäviin vaihteluihin eri alueiden asiakastarpeessa ei osata reagoida. Koko kotihoidon tasolla asiakastarve ja hoitohenkilöstön poissaolot pysyy tasaisena, mutta ne kohdistuu eri alueille eri työvuoroissa. Vaikka hoitajia olisi kotihoitoyksikössä riittävästi, vajaamiehitys syntyy, koska hoitajat ovat väärällä alueella väärään aikaan. Nämä ilmiöt heikentävät sekä palvelun laatua että hoitajien jaksamista. Haasteiden ratkaisemiseksi hankkeessa jatkokehitettiin ja implementointiin ns. tarvepohjainen toimintamalli* Toimintamalli tukee kunnan kykyä vastata kotihoidon kasvavaan kysyntään ja siten edistää uuden vanhuspalvelulain toimeenpanoa. Tarvepohjaisen toimintamallin avulla kotihoidon resursointipäätökset ja päivittäinen suunnittelu on mahdollista tehdä todellisen asiakastarpeen perusteella tarjonnan sijaan. Toimintamallin avulla ratkotaan niitä keskeisiä rakenteellisia ja toiminnallisia ydinongelmia, jotka aiheuttavat valtaosan kotihoidon nykyhaasteista. Hankkeessa pyrittiin siten samanaikaisesti parantamaan sekä palveluiden laatua ja hoitajien työssä jaksamista, että palvelutuotannon tuottavuutta. *Groop (2014), Mulari (2014), NHG (2014) 6

7 Johdanto Tarvepohjaisen toimintamallin implementoinnilla oli seuraavat käytännön tavoitteet Käytännön tavoitteet ovat toisistaan riippuvaisia Ensisijainen vaikutus Toissijainen vaikutus Välittömän työajan osuuden nostaminen tavoitetasolle Oman työvoiman riittävyyden parantaminen (työvoiman saatavuuden turvaaminen myös äkilliseen tarpeeseen) Tuottavuuden parantaminen (kotihoidon tuntihinnan laskeminen / kustannuskehityksen hillitseminen) Vähemmän virheitä, kerralla oikein Ulkopuolisen tilapäistyövoiman tarpeen vähentäminen Laadukkaiden palvelujen turvaaminen Työn mielekkyys Asiakkaiden hoitajien vaihtuvuuden vähentäminen Työhyvinvoinnin kehittäminen Palvelutuotannon rauhoittaminen ja kiireen vähentäminen toiminnan suunnitelmallisuutta ja tasaisuutta parantamalla Suunnitellun palveluajan toteutuminen (toimenpidekeskeisyydestä kohti asiakkaan kohtaamista) Motivoitunut työvoima, vähemmän kiirettä Toiminnan vaikuttavuuden edistäminen Aikaa asiakkaan kohtaamiseen ja kuntouttavaan työotteeseen 7

8 Johdanto Yhteenveto: Tarvepohjaisen toimintamallin avulla varmistetaan, että oikea määrä hoitajia on oikeassa paikassa oikeaan aikaan Toimintamalli koostuu kolmesta kriittisestä menestystekijästä, joiden tulee toteutua samanaikaisesti 1. Mahdollista palvelutuotannon tasaaminen läpi työvuoron tehtävien aikakriittisyyttä johtamalla 1. Määrittele aikakriittisten ja ei-aikakriittisten tehtävien* ja käyntien kriteerit. 2. Päivitä asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmat tehtävien ja käyntien aikakriittisyydet huomioiden. 3. Tasaa palvelutuotantoa (suunnitelmassa) läpi päivän: Myöhäistä ei-aikakriittiset käynnit. Aikaista osa aikakriittisistä käynneistä (aikaista tarvittaessa aamuvuoroa alkamaan klo 7). Lyhennä viivettä hoitajan vuoron alkamisajan ja ensimmäisen käynnin välillä. Jaa (tarvittaessa) ruuhka-ajan käynnit kahtia (harkinnan mukaan) siten, että ei-aikakriittiset tehtävät hoidetaan ruuhkaajan ulkopuolella. 4. Pyri vähentämään asiakastarpeen vaihtelua eri viikonpäivien välillä. 2. Varmista että jokaisella käyntilistalla on tavoitteen mukainen määrä asiakastyötä 1. Määrittele sopiva välittömän työajan tavoite eri ammattiryhmille. 2. Varmista että välittömän työajan osuuden tavoite toteutuu kaikilla hoitajilla, joille on määrätty käyntilista. Pyri siirtämään mahdollisimman suuri osa välillisistä tehtävistä suoritettaviksi asiakkaan luona. Pyri pitämään hoitajia vapaina ( listattomina resurssipoolissa). 3. Keskitä käyntilistojen suunnittelu muutamille työnjärjestelijöille toiminnan osaoptimoinnin välttämiseksi. 4. Priorisoi palvelutuotannon tasaisuutta ja asiakkaiden hoitajien vaihtuvuuden minimoimista. Matka-aikojen vähentäminen on toissijaista. 5. Varmista, että suunniteltu palveluaika toteutuu. 3. Säädä tiimien vuorovahvuus vastamaan muuttuvaa asiakastarvetta (keskitetystä resurssipoolista) 1. Keskitä tiimien työvoimapuskurit resurssipooliin. Tiimin oma työvoima ei ole tarkoitus riittää kuin hiljaisimpina päivinä. 2. Lainaa päivittäin/vuoroittain hoitajia eri alueille näiden todellisen tarpeen mukaan (ennustetun tarpeen sijasta). Asiakastarve vaihtelee. Lisäksi alueen toteutunut vuorovahvuus vaihtelee hoitajien poissaolojen takia. Kiireen tunteen vähentämiseksi yksittäisten hoitajien kuormitus tulee pysyä lähes samana vuorosta toiseen, mutta hoitajien määrää säädetään vastaamaan asiakastarvetta. *Käynnin tai käynninaikaisten tehtävien aikakriittisyys viittaa näiden aikasidonnaisuuteen (kts. s.20). Aikakriittistä tehtävää on suoritettava lyhyen aikaikkunan puitteessa, esim. klo 8-9 välillä. Täysin ei-aikakriittistä tehtävää voi puolestaan suorittaa milloin vaan klo 7-22 välillä, eli tehtävän ajankohta ei vaikuta asiakkaan kykyyn pärjätä kotona. (esim. kylvetys, saunapalvelu jne.) 8

9 Sisällysluettelo 1 Johdanto 5 sivu 2 Tarvepohjainen toimintamalli: oikea määrä hoitajia oikeassa paikassa oikeaan aikaan 9 3 Toimintamallin implementointi 23 4 Näin edettiin: kehitystyö Espoossa, Porvoossa ja Eksotessa 31 5 Tuloksia: Case Porvoo 52 6 Lähteet & liitteet 59

10 Tarvepohjainen toimintamalli Kaksi ilmiötä heikentävät samanaikaisesti kotihoidon palvelun laatua, hoitajien työhyvinvointia sekä kykyä hyödyntää työvoimaa joustavasti ja täysimääräisesti Tyypilliset nykyhaasteet Ruuhkahuiput Ruuhkahuiput lisäävät sekä alueiden hoitajatarvetta että hoitajien kiirettä ja heikentävät palvelun laatua. Aamuisin ja iltaisin on paljon aikakriittistä asiakastarvetta. Lähes puolet aamuvuoron käynneistä tehdään parin tunnin sisällä Ruuhkahuiput eivät perustu vain todelliseen asiakastarpeeseen, vaan järkeviksi miellettyihin toimintatapoihin*: Koska priorisoidaan matka-ajan minimoimista ajan säästämiseksi ruuhka-aikoina, tehdään myös ei-aikakriittisiä käyntejä. Hoitajat tekevät ei-aikakriittisiä käyntejä aikakriittisten käyntien välissä, jotta kyseiselle maantieteelliselle alueelle ei tarvitsisi palata myöhemmin. Tämä siirtää keinotekoisesti asiakastarvetta aamuun. Hetkellisesti tarvitaan suuri määrä hoitajia, jolloin ollaan pulassa, kun joku hoitajista sairastuu. Näin syntyy hetkellinen kiire, joka lisää hoitajatarvetta samalla, kun hoitajien työaikaa ei voida käyttää täysimääräisesti ja joustavasti asiakastyöhön ruuhka-ajan ulkopuolella. Vaikka tavoitteena on ollut ajan säästäminen, tarvitaan siis enemmän hoitajia samojen asiakkaiden hoitamiseen (osa-optimointia). Ruuhkahuiput lisää asiakkaan hoitajien vaihtuvuutta, koska niin monen asiakkaan luona pitää olla samanaikaisesti. Palvelun laatu, asiakastyytyväisyys ja työhyvinvointi kärsii, kun juostaan asiakkaalta toiselle. Käsitys työvoimatarpeesta perustuu ruuhka-ajan tarpeeseen. Tarvetta yritetään ennustaa ja käyntilistoja suunnitellaan niin monta, kun ruuhka-aikana yleensä on tarvittu hoitajia. Väärä määrä hoitajia on väärässä paikassa väärään aikaan Asiakastarve ja hoitajien määrä on koko kotihoidon tasolla melko tasainen päivästä toiseen, mutta aluetasolla ne vaihtelevat merkittävästi päivästä ja työvuorosta toiseen. Asiakastarpeen vaihtelua syntyy erityisesti raskashoitoisten asiakkaiden keskeytyksistä ja kotiutumisista. Esimerkiksi Porvoossa ja Eksotessa 20%:lle asiakkaista kohdentuu noin 60% kotihoidon palveluajasta. Toisin sanoen, kymmenestä asiakkaasta, kaksi raskashoitoisinta asiakasta saa kotihoitoa kuuden muun asiakkaan edestä. Hoitajien määrä vaihtelee sairauspoissaolojen ja vapaiden mukaan. Sairauspoissaolojen määrä on perinteisesti korkealla tasolla. Esimerkiksi Espoossa se on keskimäärin 10%:n luokkaa, mutta aluetasolla se vaihtelee merkittävästi päivästä toiseen, usein äkillisesti. Vaikka työvoiman tarve kohdentuu eri alueille eri vuoroissa, suunnitellaan työvuoroihin lähes vakio määrä hoitajia. Vuorovahvuus perustuu tyypillisesti vakansseihin, ei tarpeeseen. Toteutunut työvoima vastaa harvoin todellista tarvetta. Välillä on vajaamiehitystä ja välillä ylimiehitystä. Koska kaikille hoitajille on jaettu oma käyntilista, kukaan ei ole vapaa, ja hoitajien siirtäminen yli aluerajojen on hankalaa, varsinkin äkilliseen tarpeeseen. Työvoimaa olisi usein enemmän kuin tarpeen, mutta se on lähes aina väärässä paikassa väärään aikaan*. Tämän seurauksena, toisilla alueilla joudutaan turvautumaan sijaisiin, vaikka toisilla alueilla olisi ylimiehitystä. Jos sijaisia ei saada, käyntejä joudutaan usein lyhentämään pahentaen kiirettä ja heikentäen laatua. *Groop (2012) 10

11 Tarvepohjainen toimintamalli Perinteisessä toimintamallissa varaudutaan alueiden resursoinnissa poissaoloihin ja korkean kysynnän tilanteisiin Käytäntö sitoo käytettävissä olevia hoitajia alueille, jolloin he eivät ole käytettävissä siellä, missä tarve on suurin Perinteisessä toimintamallissa alueen miehitykseen on sisäänrakennettu pelivara (ns. työvoimapuskuri). Tällä pyritään varmistamaan, että henkilöstöä olisi riittävästi myös kiireellisimpinä päivinä, kun sairauspoissaoloja ilmenee tai asiakastarve on suurempi. Äkillisiin poissaoloihin tai asiakastarpeen kasvuun on usein hyvin vaikeaa saada lisäapua. Vuorovahvuus (tunneissa) Työvuoron suunniteltu vuorovahvuus Työvoimapuskuri jolla tiimi varautuu kiireellisiin päiviin Suunniteltu vuorovahvuus ei aina toteudu poissaolojen takia Mahdollinen vajaamiehitys sairauspoissaolojen takia Eri työvuoroihin* suunniteltu vuorovahvuus perustuu alueen käytettävissä oleviin (täytettyihin) vakansseihin ja suunniteltu vuorovahvuus on pitkälti vakio. Tyypillisesti suunnitellaan ensin ilta- ja viikonloppuvuorot, jonka jälkeen hoitajia kohdennetaan arkiaamuvuoroihin kutakuinkin tasaisesti, tavoitteena on, että kaikkien hoitajien työvuorojakson tunnit täyttyisivät. Työvoimatarve eri vuoroissa ei perustu todelliseen asiakastarpeeseen, joka vaihtelee mm. sen mukaan, miten uusia asiakkaita tulee ja poistuu tai asiakkaat joutuvat vuodeosastolle (keskeytykset) tai kotiutuvat. Aluetasolla todellinen työvoimatarve kuitenkin vaihtelee merkittävästi, asiakastarpeen ja sairauspoissaolojen mukaan. Helpoimpina päivinä asiakastarvetta ei ole riittävästi, jotta välittömän työajan (osuuden) tavoite** voisi toteutua jokaisen hoitajan käyntilistalla. Kiireellisimpinä päivinä esim. kun on paljon äkillisiä poissaoloja - voi olla, ettei hoitajia ole tarpeeksi. Hoitajien kuormitus vaihtelee jatkuvasti. Koko kotihoidon työvoimatarve pysyy melko tasaisena päivästä toiseen, mutta se kohdistuu eri alueille eri päivinä Perinteisen toimintamallin haasteena on, että kaikkia hoitajia hyödynnetään omalla alueella tarpeesta riippumatta, jolloin työvoimapuskuri ei ole käytettävissä siellä, missä sitä tarvittaisiin. Ylimiehitys (välittömän työajan osuus jää tavoitteesta) Todellinen työvoimatarve Tällä vuorovahvuudella tavoiteltu välittömän työajan osuus toteutuisi Työvoimatarpeen vaihtelu samassa työvuorossa eri päivinä (esim. aamuvuorossa) Koska resursoinnissa lähtökohtana on ennalta määrätty ( käypä ) vuorovahvuus, käsitys vajaamiehityksestä syntyy jos suunniteltu vuorovahvuus ei toteudu, tarpeesta riippumatta. Alueiden resursoinnissa on usein merkittäviäkin eroja. Hoitajaresurssit jakautuvat epätasaisesti alueille, koska alueen vakanssit tyypillisesti eivät perustu objektiiviseen tietoon asiakastarpeesta (suunnitellut asiakastunnit), vaan historialliseen kehitykseen. Lisäksi uudet vakanssit annetaan usein äänekkäimmille alueille. Monella alueella saattaa siksi olla ylimiehitys***, vaikka osa hoitajista olisi sairaina. Kiireen tunne syntyy, jos suunniteltu vuorovahvuus ei toteudu, mm. siksi, että ollaan riippuvaisia tietystä käyntilistamäärästä, joka pohjautuu ennalta suunniteltuun vakiovuorovahvuuteen. Vääristymät resursoinnissa vahvistuvat, jos tällaista näennäistä vajaamiehitystä paikataan, esim. tilapäisellä työvoimalla. Alueilla totutaan samalla vääränlaiseen työkuormaan. *Aamu- ja iltavuorot arkisin ja viikonloppuisin. **STM:n ja Kuntaliiton laatusuosituksen mukaan (2013) lähihoitajien (ja vastaavaa työtä tekevien) välittömän työajan osuuden tavoite on yli 60% ja sairaanhoitajilla yli 40%. ***Ylimiehitys tarkoittaa että välittömän työajan tavoite ei voi toteutua nykyisellä asiakastarpeella ja hoitajamäärällä. Tämän tunnistaa siitä, että toteutunut välittömän työajan osuus jää merkittävästi tavoitetasosta. 11

12 Tarvepohjainen toimintamalli Tarvepohjaisessa toimintamallissa alueen hoitajien määrä säädetään päivittäin vastaamaan työvuoron todellista tarvetta Alueen hoitajien työmäärä pidetään tasaisena, mutta hoitajien lukumäärää säädetään tarpeen mukaan Tarvepohjaisessa toimintamallissa alueille aikaisemmin kohdennettu pelivara (ns. työvoimapuskuri) keskitetään yhteiseen resurssipooliin. Resurssipoolista työvoima kohdennetaan päivittäin lähipalvelualuille näiden todellisen tarpeen mukaan, huomioiden alueen omien hoitajien poissaolot ja muutokset asiakastarpeessa. Keskittämällä työvoimapuskuria varmistetaan, että pelivara pysyy vapaana (hoitajat ovat listattomia) kohdennettavaksi alueille, joissa tarve on suurin. Näin kotihoidon oman työvoiman riittävyys paranee. Alueen tai tiimin vuorovahvuus koostuu omista hoitajista (minimivuorovahvuudesta) sekä tarpeen mukaan vaihtelevasta työvoimasta (poolihoitajista). Minimivuorovahvuus* tarkoittaa hoitajamäärää, joka on sopiva ja riittävä asiakastarpeen kattamiseksi, silloin kun asiakastarve (kysyntä) on alhaisella tasolla. Alueen minimivuorovahvuutta määritellään niin, että välittömän työajan tavoite voi toteutua myös, kun asiakastarve on alhainen. Vain helpoimpina päivinä asiakastarve (asiakastunnit) ei riitä välittömän työajan tavoitteen täyttymiseksi minivuorovahvuudella. Minimivuorovahvuuden tulee siis aina täyttyä ja mahdollisten poissaolojen aiheuttamia vajeita minimivuorovahvuudessa korvataan poolihoitajilla. Minimivuorovahvuuden ei ole tarkoitus riittää kattamaan alueen asiakastarvetta joka työvuorossa. Käytännössä lisäapua tarvitaan resurssipoolista monessa työvuorossa (mutta ei aina!) Vaihtelevan työvoiman määrää säädetään päivittäin ennen työvuoron alkua, kun todellinen asiakastarve ja hoitajien sairauspoissaolot ovat tiedossa. Vuorovahvuus (tunneissa) Alueen suunniteltu minimivuorovahvuus Omat hoitajat riittävät kattamaan asiakastarpeen osan työvuoroista Työvoiman tarve (välittömän työajan tavoite toteutuu tällä vuorovahvuudella) Tarpeen mukaan vaihteleva määrä hoitajia resurssipoolista Lähipalvelualueen omat hoitajat Alueen omat työntekijät hoitavat suuremman osan asiakkaiden käynneistä, vähentäen asiakkaiden hoitajien vaihtelua Useammassa työvuorossa osa työntekijöistä tulevat resurssipoolista Ylimiehitystä on harvemmin (välittömän työajan osuus jää tavoitteesta) Työvoimatarpeen vaihtelu samassa työvuorossa eri päivinä (esim. aamuvuorossa) Tarkka tieto mahdollisista muutoksista asiakastarpeessa (esim. keskeytykset) ja hoitajien äkillisistä sairauspoissaoloista on usein olemassa vasta juuri ennen työvuoron alkamista. Siksi muutoksiin vastaaminen vaatii, että osa koko kotihoidon hoitajista pidetään listattomina resurssipoolissa. Poolihoitajilla korvataan alueiden omien hoitajien poissaoloja (minimivuorovahvuus ei täyty) ja vastataan korkeamman asiakastarpeen aiheuttamaan lisäavun tarpeeseen (minimivuorovahvuus ei riitä). Tarvepohjainen toiminta edellyttää, että jokaiselle alueiden hoitajalle suunnitellaan tavoitteen mukainen määrä välitöntä asiakastyötä. Pooliapua käytetään alueella vain, mikäli välittömän työajan tavoite muuten selkeästi ylittyisi. *Lisätietoa minimivuorovahvuuden määrittelyn periaatteista ja metodologiasta: Mulari (2014, luku 5.5). 12

13 Tarvepohjainen toimintamalli Alueiden resursoinnissa aikaisemmin sisäänrakennettu työvoimapuskuri keskitetään yhteiseen resurssipooliin josta hoitajia kohdennetaan työvuorokohtaisesti alueille näiden todellisen tarpeen mukaan Työvoiman saatavuuden turvaamiseksi myös äkilliseen tarpeeseen, osa hoitajista tulee pysyä listattomina. Perinteisessä toimintamallissa, jossa kaikille työvuorossa oleville hoitajille jaetaan aina oma käyntilista, hoitajien liikkuvuus yli aluerajojen on rajoitettu. Tästä seuraa, että toiset alueet joutuvat turvautumaan ulkopuoliseen tilapäistyövoimaan, vaikka toisilla alueilla olisi ylimiehitys. Jos äkilliseen tarpeeseen ei saada lisäapua, käyntejä lyhennetään. Ylimiehitys ei käytännössä näy, sillä hoitajien tarve käsitetään suhteessa alueen ennalta suunniteltujen listojen määrään, EI välittömän työajan osuuteen. Listojen määrä saattaa kuitenkin olla liian suuri alhaisen kysynnän tilanteissa, jolloin alueella on monta lyhyttä käyntilistaa. Käytäntö on osoittanut, että ainoa tapa pitää osa hoitajista listattomina, ja siten vapaina lainattaviksi alueille, jossa tarve on suurin, on siirtää osa hoitajista (alueiden pelivara ) pois alueilta keskitettyyn resurssipooliin. Kun osa työvoimasta pidetään listattomana voidaan taata työvoiman parempi saatavuus, vaikka hoitajien kokonaismäärä olisi pienempi* (riippuvuus sijaista vähenee)! Tämä vähentää asiakkaan hoitajien vaihtuvuutta, rauhoittaa palvelutuotantoa ja laskee ulkopuolisen tilapäistyövoiman kustannuksia**. Listattomat hoitajat voidaan käyttää moneen erilaiseen arvokkaaseen työhön, mutta heidän työpanoksensa priorisoidaan aina tarpeen tullen alueiden tukemiseen. Yhtenä tavoitteena on kiireen tunteen vähentäminen, joka ainakin osittain johtuu vuorokohtaisen työmäärän vaihtelusta. Käsitys kiireestä usein jää päälle myös alhaisen kysynnän tilanteissa, mikä vahvistaa toimenpidekeskeistä toimintakulttuuria ja käyntien lyhentämistä. Alue A Poolityöntekijät hoitavat käyntejä jotka eivät mahdu omien hoitajien listoille Alueen omien hoitajien kuormitus pysyy sopivalla tasolla ja tasaisena. Esim. lähi- ja perushoitajilla välitöntä asiakastyötä kertyy 4,5-5 tuntia täyttä työvuoroa kohden. Lähi- ja perushoitajat Alue B Resurssipooli Poolista Alueen omat hoitajat Sairaanhoitajat Alue C Alueen vuorovahvuus Alue D Asiakastarpeen mukaan vaihteleva määrä resurssipoolista lainattuja hoitajia. Alueen omat hoitajat (minimivuorovahvuus) varmistaa että vastuuhoitajuus toteutuu ja että samaa asiakasta (useimmiten) palvelevien hoitajien määrä pysyy mahdollisimman alhaisena Poolityöntekijät palvelevat ensisijaisesti yhtä aluetta, ja toissijaisesti muita alueita. Näin asiakkaan hoitajien vaihtuvuus vähenee ja aluekohtaiset käytännöt ovat poolihoitajille tuttuja. Resurssipooliin siirretään lähtökohtaisesti sekä lähi- ja perushoitajia, että sairaanhoitajia. Tämä riippuu kuitenkin sairaanhoitajien määrästä. Esim. tilanteissa, joissa sairaanhoitajien osuus työvoimasta on % tämä on perusteltua, mutta ei välttämättä jos osuus on vain 10%. *Tämän taustalla on useammalta toimialalta tunnettu ilmiö: kysynnän ns. aggregointi parantaa saatavuutta (kts. esim. Groop 2012 ja Mulari 2014). **Lisätietoa resurssipoolin hyödyistä: Groop (2014, s.36) 13

14 Tarvepohjainen toimintamalli Miten resurssipooli eroaa (keskitetystä) varahenkilöstöjärjestelmästä? Vaikka toimintamalleissa on monia yhtäläisyyksiä, taustalla piilee hyvin perustavanlaatuisia eroja Keskitetty varahenkilöstöjärjestelmä Varahenkilöstöjärjestelmä lähtökohtana on nykytarjonta, eli alueen vakanssit: suunniteltu vuorovahvuus tulisi toteutua. Varahenkilöstöön palkataan tietty määrä (usein uusia) hoitajia. Hoitajien määrä perustuu esimerkiksi äkillisten sairauspoissaolojen määrän. Kysymyksen asettelu kuuluu: kuinka monta hoitajaa tarvitaan poissaolojen paikkaamiseen? Alueiden mahdollinen varahenkilöstötarve määritetään suhteessa suunniteltuun vuorovahvuuteen: Koska suunniteltu vuorovahvuus harvoin vastaa todellista työvoimatarvetta* varahenkilöillä saatetaan korvata poissaoloja, myös silloin kun alueella on ylimiehitys. Käytännössä varahenkilöt usein jäävät alueille ja heistä saattaa vaivihkaa muodostua vakiotyöntekijöitä, joille aina suunnitellaan lista. Tarvepohjainen toimintamalli (resurssipooli) Tarvepohjaisessa toimintamallissa lähtökohtana on todellinen työvoimatarve, joka puolestaan perustuu asiakastarpeen ja hoitajien poissaolojen vaihteluun. Alueille määritetään minimivuorovahvuus, jonka pitäisi aina toteutua: kuinka monta hoitajaa alueilla vähintään tarvitaan, hiljaisimpina päivinä tai silloin, kun kaikki hoitajat ovat paikalla? Nykyhenkilöstön ja minimihenkilöstön erotus siirretään resurssipooliin. Alueiden hoitajien määrää säädetään työvuorokohtaisesti vastaamaan työvoimatarvetta. Näin hoitajien kuormitus pysyy tasaisena työvuorosta toiseen, eikä hoitajia sidota väärään paikkaan väärään aikaan. Työ vie sille varatun ajan (Parkinsonin laki): välilliset tehtävät ei pääse paisumaan, kun niihin käytettävissä oleva aika pysyy aina sopivalla tasolla. Vuorovahvuus (tunneissa) Suunniteltu vuorovahvuus tulee aina toteutua!! mutta koska suunniteltua vuorovahvuus ei aina vastaa tarvetta! Vuorovahvuus (tunneissa) Ei sido hoitajia väärään paikkaan väärään aikaan Vuorovahvuus säädetään vastaamaan tarvetta Minimivuorovahvuus riittää vain osan ajasta Todellinen työvoimatarve!niin korvataan poissaoloja vaikka alueella todellisuudessa olisi ylimiehitys Lähipalvelualueen omat hoitajat (minimivuorovahvuus) Työvoimatarpeen vaihtelu samassa työvuorossa eri päivinä (esim. aamuvuorossa) Työvoimatarpeen vaihtelu samassa työvuorossa eri päivinä (esim. aamuvuorossa) *Vuorovahuus ei ole suunniteltu niin että välittömän työajan tavoite voisi toteutua. 14

15 Tarvepohjainen toimintamalli Näin määritellään eri alueilta resurssipooliin siirrettävien hoitajien määrä Alueille määritetään minimityövoima, jonka jälkeen kaikki muut hoitajat siirretään resurssipooliin Resursointilaskelmilla määritetään alueille ns. minimityövoima ja tämän jakautuminen työvuoroittain (minimivuorovahvuudet). Laskelmien tavoitteena on siis selvittää alueille riittävä henkilöstömäärä, joka perustuu suunnitellun hoidon määrään, välittömän työajan tavoitteeseen sekä asiakastarpeen ja työvoiman päivittäiseen vaihteluun. Minimityövoima perustuu hoito- ja palvelusuunnitelmissa asiakkaille myönnettyihin hoidon kuukausittaisiin tuntimääriin sekä ns. ennustamattoman työn toteutuneeseen määrään. Ennustamatonta työtä on sellainen asiakastyö, jota ei pystytä suunnittelemaan etukäteen hoito- ja palvelusuunnitelmiin, mutta joka kuitenkin pitää tehdä (esim. osa tilapäisten asiakkaiden palvelusta). Resurssipooliin siirretään kultakin alueelta minimityövoimaa ylittävä määrä hoitajia: Resurssipooliin siirrettävät = nykyinen henkilöstö minimityövoima Nykyisen henkilöstömäärän laskemisessa tulisi ymmärtää ero vakanssien/pohjien ja todellisen työntekijämäärän välillä: vakanssi voi olla avoin, joten pooliin tulisi siirtää kaikki avoimet vakanssit sekä laskettu määrä täytettyjä vakansseja. Resurssipoolin käyttöönoton onnistumisen ja alueiden esimiesten sitoutumisen kannalta on tärkeää, että alueiden välittömän työajan tavoite asetetaan saavutettavalle tasolle. Minimivuorovahvuus riittää kattamaan alueen työvoimatarvetta osassa työvuoroista, jos alue saavuttaa välittömän työajan osuuden tavoitteen. Tarkoituksena ei ole, että alueen oma miehitys riittäisi aina, koska alueiden palvelutarve ja hoitajien saatavuus vaihtelevat päivittäin. Jos minimivuorovahvuus aina riittäisi, tämä tarkoittaisi myös että alueilla olisi usein ylimiehitystä. Näin työvoimaa sidottaisiin alueille, eivätkä hoitajat olisi käytettävissä siellä missä heitä eniten tarvitaan. Korkean kysynnän sekä alhaisen tarjonnan päivinä alue tilaa resurssipoolista lisää hoitajia, jotta työvuoron todellinen työvoimatarve toteutuu. Minimivuorovahvuudessa tulee huomioida sellaiset alueiden ominaispiirteet, jotka merkittävästi eroavat alueiden välillä. Näitä ominaispiirteitä voivat olla alueiden merkittävästi poikkeavat matka-ajat, palveluasumiseen liittyvät työt ja muut kotihoidon kenttätyöhön liittymättömät hoitajien työtehtävät (esim. työvuoro- tai käyntilistasuunnittelu, esimiestyö tms.) Arvioi nykytilannetta Selvitä välittömän työajan osuus, alueiden kenttätyöntekijöiden määrä ja alueiden välillä eroavat ominaispiirteet. Laske asiakkaille myönnetty kuukausittainen hoidon määrä Aseta välittömän työajan osuudelle realistinen tavoite Päätä myös alueiden oman henkilöstön riittävyyden alarajasta: kuinka monessa vuorossa alueen tulisi tilata hoitajia poolista? Mitä useammin alueet joutuvat tilaamaan hoitajia poolista, sitä korkeammaksi alueiden välittömän työajan osuus nousee. Laske alueen minimityövoima ja päätä pooliin siirrettävästä hoitajien määrästä* *Lisätietoa minimivuorovahvuuden määrittelyn periaatteista ja metodologiasta: Mulari (2014, luku 5.5) 15

16 Tarvepohjainen toimintamalli Välittömän työajan osuus kasvaa vain, jos asiakastunnit lisääntyvät tai työtunnit vähenevät Esimerkkejä siitä, kuinka paljon asiakastuntien tai työtuntien pitäisi muuttua, jotta tavoitteeseen päästäisiin Asiakastunnit lisääntyvät*, työtunnit pysyy nykytasolla Työtunnit vähenevät**, asiakastunnit pysyy nykytasolla Asiakastunnit lisääntyvät (8%) suunnitellun palveluajan toteutuessa, ja työtunnit vähenevät** Lähi- ja perushoitajat Asiakastunnit 48% +25% 60% Työtunnit -20% 48% 60% Kapasiteettia vapautuu. Poolissa on listattomia hoitajia Välittömän työajan osuus -13% 48% +8% 60% Nyt Tavoite Nyt Tavoite Nyt Tavoite Sairaanhoitajat 31% +29% 40% -23% 31% 40% Kapasiteettia vapautuu. Poolissa on listattomia hoitajia -13% 31% 40% +8% Nyt Tavoite Nyt Tavoite Nyt Tavoite *Asiakastarve kasvaa väestön ikääntyessä. Muutos ei kuitenkaan tapahdu hetkessä. Jotta ollaan valmiita vastamaan kasvavaan kysyntään, on jo nyt syytä tottua sopivaan työkuormaan. **Alueiden työtunnit vähenevät, kun hoitajia siirretään keskitettyyn resurssipooliin. Kotihoito-organisaatioin työtunnit eivät vähene, mutta ollaan valmiita vastaamaan kasvavaan kysyntään. 16

17 Tarvepohjainen toimintamalli Tavoitteena on alueiden työvuorosuunnittelun yksinkertaistaminen: työvuorot suunnitellaan vain minimivuorovahvuudelle (alueen omille hoitajille) Poolihoitajilla korvataan puutteita minimivuorovahvuudessa ja vastataan täydentävään lisäavun tarpeeseen Perinteisessä toimintamallissa tavoitteena on, että alueet pärjäisivät eri työvuoroihin suunnitellulla työvoimalla. Työvuorosuunnittelussa joudutaan tällöin ennustamaan eri työvuoroissa tarvittava hoitajamäärä, suunnitteluhetken parhaan käsityksen perusteella (ts. historiatieto). Jos työvuorosuunnittelujakso on 3 viikkoa, ja työvuorolistan pitää olla valmis viikkoa ennen työvuorojakson alkua, niin ennuste tehdään siten neljä viikkoa etukäteen. Sekä asiakastarve, että käytettävissä oleva hoitajamäärä kuitenkin vaihtelee merkittävästi päivästä toiseen. Mitä kauemmaksi tulevaisuuteen työvoiman tarvetta yritetään ennustaa, sitä heikompi ennusteen tarkkuus on. Tarvepohjaisessa toimintamallissa tarve ennustaa tulevaisuudessa tarvittavaa työvoimaa vähenee. Alueet suunnittelevat työvuorot vain minimivuorovahvuudelle (omille hoitajille). Resurssipooli suunnittelee työvuorot keskitetysti poolityöntekijöille. Omien hoitajien työvuorot pyritään suunnittelemaan niin, että eri työvuoroissa on sama minimivuorovahvuus. Minimivuorovahvuus vaihtelee aamu ja iltavuorossa, sekä arkisin että viikonloppuisin. Poolityöntekijöillä vastataan päivittäin sekä alueiden korvaavaan tarpeeseen (minimivuorovahvuus ei toteudu) että täydentävään tarpeeseen (minimivuorovahvuus ei riitä) Tietyn työvuoron työvoiman kokonaistarvetta ei tarvitse enää ennustaa etukäteen, vaan se säädetään todellisen tarpeen mukaan. Minimivuorovahvuus Täydentävä työvoimatarve Työvuorosuunnittelu tarvepohjaisessa toimintamallissa Esimerkki vaihtelevasta tarpeesta eri päivien aamuvuorossa Työvoiman tarve (h) Hoitaja 9 Hoitaja 8 Hoitaja 7 Hoitaja 6 Hoitaja 5 Hoitaja 4 Hoitaja 3 Hoitaja 2 Hoitaja 1 Ma Ti Ke To Pe Ma Ti Työvoiman tarve (tunneissa) Tiimin hoitajan työvuoro 2. Täydentävään tarpeeseen vastataan tilaamalla poolityöntekijää työvuoron alussa 1.Työvoiman tarve vaihtelee (välittömän työajan tavoite toteutuisi tällä vuorovahvuudella) 3. Poolityöntekijä korvaa poissaolevaa hoitajaa minimivuorovahvuuden varmistamiseksi 4. Ennalta tiedettyyn korvaavaan tarpeeseen voidaan tilata poolityöntekijöitä ennakkoon Viikko 1 Viikko 2 5. Pärjätään omalla minimivuorovahvuudella Poolihoitajan työvuoro vaihtelevaan tarpeeseen Työvuoroja Poolihoitajan työvuoro poissaolojen korvaamiseksi Työvoiman tarpeella tarkoitetaan sitä hoitajamäärä joilla välittömän työajan osuuden tavoite toteutuisi. Jos tavoitteena on, että välittömän työajan osuus on 60% ja asiakastarve on 60 välitöntä asiakastuntia, kapasiteetin tulisi olla 100 työtuntia, eli n.13 täysipäiväistä työvuoroa (olettaen, että työvuoron pituus on 7,65 tuntia). Välittömän työajan tavoitteet asetetaan ammattiryhmäkohtaisesti sopivalle tasolle niin, että hoitaja voi suoriutua tehtävistään rauhassa, huomioiden matkoihin kuluvaa aikaa ja muita välilliseen työaikaan kuuluvia tehtäviä (normaaleissa olosuhteissa). Yleisesti välittömän työajan tavoitteena pidetään julkisella sektorilla yli 60% lähi- ja perushoitajille ja yli 40% sairaanhoitajille (STM:n ja kuntaliiton laatusuositus 2013), mutta useammassa kotihoitoyksikössä tavoitteeksi on asetettu 65%/50%. Sopiva tavoite riippuu mm. siitä kirjataanko asiakkaalla. Lisätietoa minimivuorovahvuuden määrittelyn periaatteista ja metodologiasta: Mulari, Mikko (2014, luku 5.5) 17

18 Tarvepohjainen toimintamalli Resurssipoolin työvuorosuunnittelu ja hoitajien tilaaminen poolista Resurssipoolin työvuorosuunnittelu: poolin vuorovahvuus suhteutetaan alueiden minimivuorovahvuuksiin Resurssipoolin työvuorosuunnittelun tavoitteena on että eri työvuoroissa on aina riittävästi hoitajia alueiden tarpeisiin nähden. Peukalosääntönä resurssipoolissa tulisi joka työvuorossa olla sama osuus (esim. 20%) koko kotihoidon työvoimasta. Resurssipoolin työvuorokohtainen miehitys riippuu siis alueiden minimivuorovahvuudesta. Jos esimerkiksi alueiden (yhteenlaskettu) minimivuorovahvuus on arki-illassa puolet pienempi kuin arki-aamussa, tulisi myös resurssipoolin miehitys olla arki-iltaisin puolet pienempi. Mitä pienempi alueiden minimivuorovahvuus työvuorossa on, sitä haavoittuvampi alueiden toiminta on asiakastarpeen ja hoitajien poissaolojen vaihteluun. Siksi on perusteltua että resurssipoolissa on näissä työvuoroissa hieman suurempi miehitys (esim. 25% työvoimasta ilta- ja viikonloppuvuoroissa 20%:n sijasta). Resurssipoolin työvuorosuunnittelussa tulee lisäksi huomioida minkä ammattiryhmän hoitajia alueet tarvitsevat eri työvuoroissa. Jaksotyössä jossa työvuorot suunnitellaan etukäteen (esim. kolmen viikon ajanjaksolle) on yleistä, että viimeisellä viikolla on hieman vähemmän hoitajia käytettävissä. Tämä johtuu mm. työaikalain ja työehtosopimuksen (KVTES) asettamista säännöistä: kuinka monta työvuoroa saa tehdä peräkkäin, kuinka monta vapaa-päivää työntekijällä pitää olla peräkkäin jne. Ilmiö korostuu jos kotihoitoyksikössä kielletään ylityöt. Resurssipoolin on tällöin syytä varautua suurempaan hoitajien tilausmäärään viimeisellä viikolla hieman suuremmalla miehityksellä. Hoitajien tilaaminen poolista miten ja milloin poolista tilataan lisäapuja? Alueet tilaavat poolista hoitajia korvaavaan ja täydentävään tarpeeseen. Korvaavalla tarpeella paikataan puutosta minimvuorovahvuudessa. Korvaava tarve voi olla joko etukäteen tiedossa tai se tiedetään vasta kyseisen vuoron alkaessa. Korvaava tarve voi johtua esimerkiksi alueen minimivuorovahvuuteen kuuluvan hoitajan ennalta tiedetystä tai äkillisestä sairauspoissaolosta, vuosilomasta, vanhempainvapaasta tai koulutuspäivästä. Täydentävällä tarpeella paikataan asiakastarpeen vaihtelusta johtuvaa lisäavun tarvetta. Jos aamulla huomataan että minimivuorovahvuus ei riitä, alue tilaa hoitajia resurssipoolista täydentävään tarpeeseen. Täydentävä tarve voi johtua esimerkiksi raskashoitoisen asiakkaan kotiutumisesta tai siitä, että kyseisenä päivänä alueen asiakkaat vain tarvitsevat muita vuoroja enemmän palveluaikaa, jolloin minimivuorovahvuus ei riittäisi asiakkaiden hoitamiseen. Korvaavasta tarpeesta ilmoitetaan poolille mahdollisimman ajoissa, heti kun vaje tulevan työvuoron minimivuorovahvuudessa on tiedossa. Täydentävästä tarpeesta ilmoitetaan poolille vasta juuri ennen ko. työvuoron alkua. Näin vältetään tilannetta jossa täydentävä tarve ei toteudukaan. Jos poolihoitajaa tarvitaan alueella vain osaksi aikaa työvuorosta, poolihoitaja palaa työt tehtyään pooliin tai siirtyy suoraan toiselle kotihoitoalueelle. Lisätietoa asiakastarpeen ja työvoiman päivittäisestä vaihtelusta ja siitä seuraavista ilmiöistä: Mulari (2014, luku 4) 18

19 Tarvepohjainen toimintamalli Hoitajien käyntilistojen suunnittelun keskeisiä periaatteita Käyntilistat tulisi suunnitella vasta hetki ennen työvuoron alkamista, kun mahdolliset muutokset ovat tiedossa Jos käyntilistat suunnitellaan etukäteen ne yleensä eivät vastaa todellista tarvetta ja ne joudutaan päivittämään. Tämä aiheuttaa turhaa päällekkäistä työtä. Se lukitsee myös käyntilistojen määrää ja siten myös koettua hoitajatarvetta. 1. Varmista, että ruuhka-aikoina tehdään vain aikakriittisiä tehtäviä. Priorisoi palvelutuotannon tasaisuutta läpi työvuovuoron. Jos kysyntä keskittyy ruuhka-aikaan, tarvitaan hetkellisesti suuri määrä hoitajia. Koska hoitajia palkataan koko työvuoroksi, ruuhka-aikojen ulkopuolella välitöntä asiakastyötä ei riitä täyttämään hoitajien käyntilistoja (tavoite ei toteudu). Matka-ajan minimoiminen on toissijaista. Liiallinen keskittyminen matka-ajan minimoimiseen johtaa ei-aikakriittisen tehtävien kertymiseen ruuhka-aikoihin, mikä puolestaan lisää sekä hoitajien kiirettä että työvoiman tarvetta. Seurauksena tarvitaan enemmän hoitajia samojen asiakkaiden hoitamiseen. Harkitse käyntien jakamista kahtia niin, että ei-aikakriittiset tehtävät tehdään ruuhka-aikojen ulkopuolella. Näin ruuhka-ajan aikakriittiset käynnit eivät veny ei-aikakriittisten tehtävien takia. 2. Suunnittele jokaisen hoitajan listalle tavoitteen mukainen määrä välitöntä asiakastyötä. Kun aikakriittiset käynnit on kohdennettu listoille, listat täytetään ei-aikakriittisillä käynneillä niin, että välittömän työajan tavoite toteutuu. Tavoitteena on, että hoitajien työmäärä on sopiva. 3. Pyri vähentämään asiakkaiden hoitajien vaihtuvuutta*. Samaa asiakasta tulisi ensisijaisesti palvella vain pieni hoitorinki, joka koostuu vastuuhoitajasta, sekä 3-4 muusta varahoitajasta. *Muita huomioitavia asioita on kuvattu sivulla 21. Perinteisessä toimintamallissa käyntilistojen määrä on lähes vakio ja perustuu hoitajien tarjontaan. Hoitajien työmäärä vaihtelee asiakastarpeen ja hoitajien poissaolojen mukaan. Työmäärän kasvaessa käyntilista pitenee. Hoitaja 1 Hoitaja 2 Hoitaja 3 Hoitaja 4 Hoitaja 5 Hoitaja 6 Hoitaja 7 Hoitaja 8 Hoitaja 1 Hoitaja 2 Hoitaja 3 Hoitaja 4 Hoitaja 5 Hoitaja 6 (Hoitaja 7) (Hoitaja 8) Toimistotyö Kotikäynti Tauko Hoitaja ilman käyntilistaa Perinteisessä mallissa käyntilistojen määrä perustuu tarjontaan. Jokaiselle vuorossa olevalle hoitajalle jaetaan oma lista. Jos asiakastarve vähenee, hoitajilla on vain lyhyempi lista. Välittömän työajan osuus!40% Klo Tarvepohjaisessa toimintamallissa hoitajien työmäärä pysyy tasaisena työvuorosta toiseen, mutta käyntilistojen määrä vaihtelee asiakastarpeen mukaan. Poolityöntekijöitä käytetään tarpeen mukaan. Välittömän työajan osuus >60% Siirrä resurssipooliin Tarvepohjaisessa mallissa käyntilistojen määrä perustuu tarpeeseen: Montako käyntilistaa tarvitaan, jotta välittömän työajan osuuden tavoite toteutuisi joka listalla? 19

20 Tarvepohjainen toimintamalli Tehtävien aikakriittisyyden tarkka määrittely mahdollistaa tehtävien tasaista kohdentamista hoitajien käyntilistoille läpi työvuoron Mahdollisimman laajat aikaikkunat tukevat asiakkaalla käyvien eri hoitajien vaihtuvuuden minimoimista Aamuvuoro KLO Sallittu aikaikkuna, jonka puitteessa käynnin tulee toteutua Iltavuoro Käynti Ei-aikakriittistä käyntiä voidaan suorittaa milloin tahansa työvuoron aikana Kesto Aikakriittinen käynti Ei-aikakriittinen käynti Semiaikakriittinen käynti Jos samaan aikaan on suuri määrä aikakriittisiä käyntejä, niitä täyty jakaa eri hoitajille. Tämä vaikeuttaa asiakkaiden hoitajien vaihtuvuuden minimoimista. Palvelutuotannon tasaaminen on välttämättömyys, kasvavaan kysyntään vastaamiseksi. Jotta nykytyövoimaa voidaan hyödyntää täysimääräisesti ja joustavasti asiakastyöhön, on pystyttävät kohdentamaan käyntejä tasaisesti koko työvuovuorolle. Tällä hetkellä on käytännössä mahdotonta säätää kapasiteettia ruuhka-aikojen mukaan*. Valtaosa hoitajista tekee täysiä työvuoroja (7h 39min). Jotta käynnit olisi mahdollista jakaa tasaisesti hoitajien käyntilistoille, käyntien aikaikkunat tulisi olla mahdollisimman väljät. Käynnille ei enää suunnitella tarkkaa aikaa! Lähtökohtaisesti jokaisen käynnin tulisi olla ei-aikakriittinen, jos ei ole erityistä pakottavaa syytä toteuttaa käyntiä tiettynä aikavälinä. Esimerkkejä pakottavista syistä ovat mm. aikakriittinen lääkitys** (Parkinson lääkitys), tuki aamu- ja iltatoimissa, tarve käydä asiakkaan luona tasaisin välein päivän aikana, asiakkaan lähtö päivätoimintaan. Mitä väljemmät aikaikkunat ovat, sitä enemmän liikkumavaraa käyntilistasuunnittelussa on. Näin voidaan helpommin varmistaa että asiakkaalla käy tuttu hoitaja. Hoitajan vastuuasiakkaiden käynnit ovat paremmin siirrettävissä sellaisiin ajankohtiin jolloin hoitaja ei ole varattu aikakriittisillä käynneillä. *Tähän vaikuttaa niin työaikalaki, työehtosopimukset kuin Suomalainen työkulttuuri. **Harva lääkitys on aikakriittinen lääketieteellisestä näkökulmasta. Yleistä on kuitenkin että lääkkeet pitää ottaa säännöllisin välein. Sairaaloista peräisin olevasta kulttuurista johtuen asiakkaalle on saatettu määrä aamulääkitys. On suotavaa keskustella lääkäreiden kanssa aikakriittisyyden merkityksestä. 20

21 Tarvepohjainen toimintamalli Toiminnanohjausjärjestelmä nopeuttaa käyntilistojen suunnittelua mahdollistaen suunnittelua mahdollisimman myöhäisessä vaiheessa kun tiedetään, mikä toteutuva tarve on Kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmällä tarkoitetaan teknologiaa, joilla suunnitellaan toimintaa ja tehdään käyntikirjauksia. Yleensä se koostuu kolmesta komponentista: 1. Käyntilistojen suunnittelutyökalu, yleensä optimoinnilla varustettuna. 2. Mobiilijärjestelmä, jonka kautta hoitajat tekevät käyntiyhteenvedot ja kirjaamiset reaaliajassa asiakkaan käynnin yhteydessä. Tämä lisää tiedon ajantasaisuutta ja vähentää toimistotyöhön varattavaa aikaa. 3. Sähköinen ovenavaus: asiakkaan ovi avataan mobiililaitteen avulla. Tämä vähentää avainlogistiikkaa ja syitä käydä toimistolla sekä reaktiokykyä päivän aikana tapahtuviin äkillisiin tilanteisiin. Perinteisessä toimintamallissa käyntilistat suunnitellaan useammaksi päiväksi, jopa viikoksi etukäteen. Tämä on ikään kuin sään ennustamista. Se voidaan tehdä luotettavasti vain lyhyelle aikavälille. Kun tarve ja hoitajamäärä ei toteudu suunnitellun mukaisesti, joudutaan muuttamaan listoja sellaisessa hetkessä, kun työvoima jo on määritetty. Tarvepohjaisessa toimintamallissa pyritään vähentämään riippuvuutta ennusteista. Ei suunnitella sitä, mitä ei tiedetä. Suunnitellaan toimintaa vasta, kun tietoa päivän asiakastarpeesta ja hoitajamäärästä voidaan pitää luotettavana, eli vasta ennen työvuoron alkamista. Tämä vaatii nopeaa reaktiokykyä muuttuneisiin tilanteisiin. Perinteisesti ollaankin jouduttu suunnittelemaan käyntilistoja etukäteen, koska suunnittelu on aikaa vievää. Tämä johtuu siitä, että jokaista käyntiä kohden on niin monta huomioitavaa vaatimusta. Toiminnanohjausjärjestelmän optimointitoiminto ehdottaa ratkaisun kompleksiseen suunnitteluongelmaan: Asiakaskäyntien ja hoitajien optimaalinen yhteensovittaminen. Käyntilistasuunnittelussa on hyvin monta vaatimusta, joiden tulee täyttyä samanaikaisesti. Muutamia esimerkkejä ovat: 1. Käynnin aikaikkuna: Missä välissä käynti tulee tehdä. 2. Jos asiakkaan luona käydään useasti päivässä, käyntejä tulisi pyrkiä tekemään tasaisin välein. 3. Hoidon jatkuvuus: Asiakkaalla tulisi käydä mahdollisimman harva hoitaja ja mieluiten asiakkaan vastuuhoitaja, jos hän on työvuorossa. 4. Hoitajan pätevyys- / osaamisvaatimukset: Vaatiko käynti sairaanhoitajaa vai voiko esim. lähihoitaja tehdä käynnin. Vaatiiko joku tehtävä ns. pistoluvan, jota ei välttämättä ole kaikilla lähi-, perustai kodinhoitajilla? 5. Liikkumistapa: Liikkuuko hoitaja kotihoidon autolla (onko hänellä ajokorttia), omalla autolla, kävellen, pyöräillen tai julkisilla kulkuneuvoilla. 6. Käynnillä mahdollisesti tarvittava tuplamiehitys. 7. Mikä on järkevin reititys matka-aikaa huomioiden? Vaikka ykkösprioriteettina tulisi olla palvelutuotannon tasaaminen ei tämä tarkoita, ettei matka-aikaa pitäisi minimoida. 8. Hoitajien kuormitus: Sopiva välittömän työajan osuus. 9. Muita asioita ovat mm. hoitajien mahdolliset allergiat (asiakkaan kotieläin?) ja muut rajoitukset (esim. selkä ei kestä asiakassiirtoja). Koska asiakkaita ja hoitajia on monta, käyntien optimaalisesta jakamisesta tulee hyvin kompleksinen suunnitteluongelma. Toiminnanohjausjärjestelmän avulla suunnittelu voidaan tehdä vasta työvuoron alussa, kun päivän tarve on tiedossa*. *Toiminnanohjausjärjestelmän avulla voi myös nopeasti simuloida kuinka monta käyntilista (eli hoitajaa) pitäisi ottaa käyttöön. Jos listoja tarvitaan enemmän tilataan poolityöntekijä. Toiminnanohjausjärjestelmän käyttöönotto on aina suotavaa, mutta sen tärkeys kasvaa mitä lähemmäksi välittömän työajan tavoitetta päästään, koska suunnitteluväljyys vähenee. 21

22 Tarvepohjainen toimintamalli Tarvepohjaisen toimintamallin ydin: toiminta perustuu reaaliaikaisiin toteutuviin tarpeisiin, ei ennusteisiin.

23 Sisällysluettelo 1 Johdanto 5 sivu 2 Tarvepohjainen toimintamalli: oikea määrä hoitajia oikeassa paikassa oikeaan aikaan 9 3 Toimintamallin implementointi 23 4 Näin edettiin: kehitystyö Espoossa, Porvoossa ja Eksotessa 31 5 Tuloksia: Case Porvoo 52 6 Lähteet & liitteet 59

24 Toimintamallin implementointi Hanke toteutettiin kahdessa vaiheessa elo syys loka marras joulu tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka 1. Nykytila-analyysi 2. Toimintamallin suunnittelu ja implementointi Tilannearviointi 1 2 Nykytila-analyysi: tiedolla johtaminen Merkittävimpien haasteiden määrittely ja niiden merkityksen arviointi kehitystyön fokusoimiseksi Nykytilan selvitys tarvittavan muutoksen perustelemiseksi kaikille sidosryhmille (toiminnan läpinäkyvyys) Resursointilaskelmat Alueiden minimivuorovahvuuden ja resurssipoolin siirrettävän työvoiman määrittely Työpajoja johdon ja esimiesten kanssa uuden toimintamallin läpikäymiseksi Infotilaisuuksia henkilöstölle Hankepartnerien 1. yhteistyötapaaminen Nykytila-analyysin tuloksien vertailua ja uuden toimintamallin suunnittelua Välittömän työajan tavoitteen määrittely eri ammattiryhmille Työryhmätyöskentelyn aloittaminen Aikakriittisyyden kriteerien määrittely Välillisten tehtävien tarkastelu Toimintatapojen yhdenmukaistaminen Lähihoitajien ja sairaanhoitajien roolien tarkempi määrittely Yksinkertaisen Excel-työkalun käyttöönotto käyntilistojen suunnittelemiseksi (Porvoo) Johtamisen kehittäminen Esimiesvalmennukset Resursointilaskelmien päivitys Henkilöstön sisäinen rekrytointi resurssipooliin Resurssipoolin toiminnan aloitus (Porvoo) / pilotointi (Espoo) / suunnittelu (Eksote) Hankepartnerien 2. yhteistyötapaaminen Kokemuksien jakaminen ja toimintamallin jatkosuunnittelua Toimintamallin jatkuva selkeyttäminen ja kehittäminen Tiedottaminen Kannustinpalkkiomallin suunnittelu (Porvoo ja Eksote) ja pilotointi (Porvoo) Kannustinpalkkiomalli on kuvattu liitteessä 1 Kotihoidon tulevan roolin määrittely (Eksote) Kuvattu liitteessä 2 Kotihoidon kriteerien tarkastelu (Porvoo) Kotihoidon asiakkaiden muiden terveyspalveluiden käytön tarkastelu Saavutettujen tuloksien arviointi Kehitystyön tilannearviointi Loppuseminaari 24