Näyttöön perustuvan hoitotyön kehittäminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä KUOLEVAN POTILAAN KIVUNHOITO Loppuraportin laatija Merja Kaikkonen

Transkriptio

1 1 LIITE 11 Näyttöön perustuvan hoitotyön kehittäminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä KUOLEVAN POTILAAN KIVUNHOITO Loppuraportin laatija Merja Kaikkonen Työryhmä Kaikkonen Merja, osastonhoitaja, pj Hakala Pirjo, sairaanhoitaja Horsma-aho Airi, sairaanhoitaja Lumme Aki, ylilääkäri Paavilainen Katariina, opetushoitaja Rissanen Päivi, ylihoitaja Salvola Taina, fysioterapeutti Virtanen Seija, apulaisosastonhoitaja

2 2 SISÄLLYSLUETTELO 1. TIIVISTELMÄ TAUSTA HANKKEEN TAVOITTEET KIRJALLISUUSKATSAUS Huomioi Lievitä Hoida Arvioi Potilaan oma tahto / itsemääräämisoikeus KIVUNHOIDON KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI POHDINTA... 7 LÄHTEET... 8 LIITE 1. Älä ohita potilaan kipua

3 3 1. TIIVISTELMÄ Valkeakosken aluesairaala on somaattisia erikoissairaanhoidon peruspalveluita antava sairaala, jossa hoidetaan pääasiassa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eteläisen alueen kunnista tulevia potilaita. Sairaala toimii kiinteässä yhteydessä alueensa terveyskeskuksien kanssa, joiden viikonloppu- ja yöpäivystykset tapahtuvat aluesairaalan tiloissa. Kaivannon psykiatrinen sairaala on hallinnollisesti osa Valkeakosken aluesairaalaa. Hankkeen tavoitteena oli nostaa kivunhoito yhdeksi hoitotyön pääteemaksi, sekä löytää näyttöön perustuvaa tietoa kuolevan potilaan kivunhoidosta. Tiedonhakukoulutus pidettiin Koulutuksessa kartoitettiin hakusanoja ja saatiin opastusta, mistä näyttöön perustuvaa tietoa on löydettävissä. Tietoa haettiin mm. JBI:stä, Käypä hoito-suosituksesta sekä yliopiston tietokannoista. Hakua hankaloitti pääsy yliopiston tietokantoihin aluesairaalasta. Löydetyn materiaalin pohjalta kehitimme "huonetaulun" ÄLÄ OHITA POTILAAN KIPUA, jossa muistutetaan henkilökuntaa kivunhoidon tärkeydestä ja kivunhoidon moninaisuudesta. Huonetaulun lisäksi teimme yhteenvedon näyttöön perustuvan tiedon pohjalta kuolevan potilaan kivunhoidosta. Projekti antoi työvälineitä ja kokemusta näyttöön perustuvan tiedon hakemisesta ja soveltamisesta käytäntöön. Projektin myötä kivunhoito huomioidaan paremmin, kipua mitataan aktiivisemmin ja kipuun reagoidaan nopeammin ja monipuolisemmin. 2. TAUSTA Valkeakosken aluesairaala on somaattisia erikoissairaanhoidon peruspalveluita antava sairaala, jossa hoidetaan pääasiassa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eteläisen alueen kunnista tulevia potilaita. Sairaala toimii kiinteässä yhteydessä alueensa terveyskeskuksien kanssa, joiden viikonloppu- ja yöpäivystykset tapahtuvat aluesairaalan tiloissa. Kaivannon psykiatrinen sairaala on hallinnollisesti osa Valkeakosken aluesairaalaa. Hoitohenkilöstöä Valkeakosken aluesairaalassa on 300,5 ja lääkärihenkilöstö 35. Valkeakosken aluesairaalassa kuolevan potilaan kivunhoito valittiin yhteiseksi kehittämiskohteeksi. Aihe koskettaa vuodeosastoja sekä ensiapua. Kivunhoitoa on tutkittu paljo ja kivunhoidosta puhutaan paljon hoitotyössä. Tutkittuun näyttöön perustuen kivun alihoito on silti yleistä. Kivun oikealla diagnostiikalla ja hoidon asenteella on oleellisien ratkaiseva merkitys hoidon onnistumiseen. 3. HANKKEEN TAVOITTEET Hankkeen tavoitteena oli nostaa kivunhoito yhdeksi hoitotyön pääteemaksi, sekä löytää näyttöön perustuvaa tietoa kuolevan potilaan kivunhoidosta.

4 4 4. KIRJALLISUUSKATSAUS Tiedonhakukoulutus pidettiin Koulutuksessa kartoitettiin hakusanoja ja saatiin opastusta, mistä näyttöön perustuvaa tietoa on löydettävissä. Tietoa haettiin mm. JBI:stä, Käypä hoito-suosituksesta sekä yliopiston tietokannoista. Hakua hankaloitti pääsy yliopiston tietokantoihin aluesairaalasta. Ei-lääkkeellisestä kivunhoidosta löytyi vain vähän näyttöön perustuvaa tietoa. Kehittämistyössä haluttiin kuitenkin nostaa hoitotyön näkökulmasta ei-lääkkeellinen kivunhoito lääkkeellisen kivunhoidon rinnalle. Tämä näyttöön perustuva kooste on yhteenveto artikkeleista (ks. lähdeluettelo), jotka koskivat joko suoranaisesti kuolevan potilaan kivunhoitoa, tai sivusivat aihetta. Aiheesta löytyi paljon kirjoitettua tietoa, mutta näyttöön perustuvaa tutkimusta oli vähemmän löydettävissä. Kehittämistyön perustana käytettiin mm. käypähoitosuositusta, joka perustuu tutkittuun tietoon. Seuraavaa tarkastellaan kirjallisuuden pohjalta kivunhoidon viittä keskeistä osa-aluetta: 1) kivun huomiointi, 2) kivun lievittäminen, 3) kivun hoitaminen, 4) kivun arvioiminen, 5) potilaan oma tahto / itsemääräämisoikeus. 4.1 Huomioi Reijo Tilvis on tutkinut paljon vanhusten kipua ja kirjoittanut aiheesta useita artikkeleita. Tutkimuksen mukaan kivun alihoito on erittäin yleistä. Kivunhoidon onnistumisen kannalta kipujen oikealla diagnostiikalla ja hoidon asenteella on aivan oleellisen ratkaiseva merkitys onnistuneeseen hoitotulokseen. Asenteet ovat kivunhoidon suurimpia kompastuskiviä. Kipu huonontaa oleellisesti elämänlaatua ja on todettu myös, että kipu on yhteydessä masennukseen, turhautumiseen ja vihan tunteisiin. Hoitamattomana kipu voi aiheuttaa mm. unettomuutta, liikuntavaikeuksia, eristäytymistä, ajattelun kapeutumista, lisääntyvää terveyspalveluiden käyttöä ja jopa sekavuustiloja. Tavoitteena kuolevan potilaan kivunhoidolle voidaan pitää kivun lievittämistä toimintakykyä parantavalle tasolle. Kuolevan potilaan kivunhoidossa pyritään mahdollisimman hyvään hyötyhaittasuhteeseen kipulääkityksen optimoinnilla ja muilla kipua lievittävillä toimenpiteillä. (1.) Tilviksen artikkelissa "Muuttuuko kipu ihmisen vanhetessa?" (2) todetaan metaanalyysin perusteella kipukynnyksen nousevan jonkin verran ihmisen vanhetessa, sen sijaan kovan kivun sietokynnys sekä viskeraalinen kipu heikkenevät ikääntymisen myötä. Viskeraalisen kivun vaimenemisen taustalla on osittain autonomisen hermoston toiminnan heikentyminen. Kipujen voimistuminen on usein merkki kuoleman lähestymisestä. 4.2 Lievitä Käypä hoito-suosituksen, kuolevan potilaan hoito, mukaan elämän loppuvaiheessa on tärkeää huolehtia psykologisista, sosiaalisista, maailmankatsomuksellisista ja hengellisistä tarpeista. Kuolevan potilaan fyysisiä oireita ovat mm. uupumus, heikkous, laihtuminen, kipu, hengenahdistus, yskä, ummetus, ahdistuneisuus ja masennus.

5 5 Vuodeosastolla lääkehoidon ohella kipuja helpottavia asioita ovat potilaan asentohoito, kylmäpakkaukset, pep-pullon käyttö, liikunta ja ohjaus, keskustelu, kuuntelu, hoitajan oikea asennoituminen sekä rentoutuminen. (3.) Potilaan henkinen ahdistus ja masennus voivat ilmetä henkisten oireiden lisäksi esimerkiksi fyysisinä kipuina ja unettomuutena. Lääkehoidon lisäksi keskustelulla ja läsnäololla voidaan helpottaa potilaan henkistä ahdistusta ja sitä kautta fyysisiä oireita (4.) Musiikin käytöstä kivunlievittäjänä on laadittu JBI hoitosuositus 2012 (5). Suosituksessa todetaan, että musiikki saattaa vähentää toimenpiteeseen liittyvää kipua ja psykologista ahdistusta ja niiden hoitoon tarvittavien lääkkeiden määrää. Musiikin avulla potilaan ajatukset on mahdollista suunnata muualle pois kivusta. Kivunlievitykseen käytettävän musiikin tulee olla virtaavaa, ei-tunnelmallista musiikkia, jonka äänenvoimakkuus vastaa 60 desibelin tasoa ja jonka tahti on lyöntiä minuutissa. Kivunlievitykseen toimii parhaiten musiikki, joka sisältää matalia jousisoittimia ja mahdollisimman vähän vaskisia lyömäsoittimia. Musiikkia ei tule käyttää ensisijaisena tai ainoana kivunlievitysmenetelmänä, vaan musiikin käyttö kivunlievittäjänä soveltuu yhdistettynä tavanomaisten kivun ja ahdistuksen hoitomenetelmiin. Psyykkinen terapia on todettu lisäävän hyvää mieltä, joka puolestaan vähentää kroonista kipua (6). Hoitavan henkilökunnan asenteilla on suuri merkitys kuolevan potilaan hoidon onnistumiselle. Henkilökunnan täydennyskoulutus ja työnohjaus ovat tärkeä osa laadukasta hoitotyötä kuoleva potilaan hoidossa. (7.) Lämmön vaikutuksesta verenkierto vilkastuu, tulehdusreaktio nopeutuu, aineenvaihdunta kiihtyy, pehmytosien jäykkyys alenee ja lihasjännitys laukeaa (8). Kolmen tunnin välein toistettava paikallinen kylmä lievittää kipua ja turvotusta. Kylmähoito saattaa vähentää myös niveltulehduksen haitallisia vaikutuksia. Kylmä koetaan usein miellyttäväksi ja kipua alentavaksi sekä toimintakykyä parantavaksi hoidoksi. Tieteellinen näyttö kylmän vaikuttavuudesta on kuitenkin vähäistä. (9.) 4.3 Hoida Opioidit eli morfiinin kaltaisesti vaikuttavat lääkkeet ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa ja opioidilääkitystä tulisi antaa saattohoidossa vaikeaan tai keskivaikeaan syöpäkipuun. Opioideja voidaan ottaa suun kautta nestemäisenä tai tabletteina sekä kipulaastareina ja poikkeustapauksissa myös ruiskeina. Peroraalisen antoreitin tulee olla ensisijainen ja tavoitelluin ja toistuvia injektioita tulee välttää. Mikäli parenteraalista infuusioreittiä tarvitaan, tulevat kyseeseen iv- ja sc-infuusiot. (10.) Tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin yhdistäminen opioidiin lisää opioidien analgeettista vaikutusta. Näin tulisi tehdä, mikäli erityistä syytä toimia toisin ei ole. (10.) Hermosäryn eli neuropaattisen kivun hoitoon käytetään gabapentinoideja (epilepsialääkkeitä) tai depressiolääkkeitä, joita voidaan myös harkitusti käyttää kipukynnyksen nostamistarkoituksessa (amitriptyliini) (11). Läpilyöntikivulla tarkoitetaan kipua, joka hetkellisesti ylittää hoidolla lievitetyn kivun voimakkuuden. Läpilyöntikipua hoidetaan antamalla lisäannos nopeavaikutteisessa

6 6 muodossa olevaa, mielellään jo käytössä olevaa opioidia. Mietoja opioideja (tramadoli, kodeiini) ei voi suositella käytettäväksi kuin lievimmissä läpilyöntikivuissa, sitä vaikeimmissa niitä ei kannata edes yrittää vaan tulee herkästi siirtyä vahvoihin opiaatteihin (morfiini, oksikoni, fentanyyli). (10, 12, 13.) Sädehoito lievittää kipua täydellisesti tai ainakin osittain. Kivunlievityksen alkamisajankohta vaihtelee muutamasta päivästä neljään viikkoon ja vaikutus kestää keskimäärin 3 6 kuukautta. Kertasädehoito lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua yhtä tehokkaasti kuin pitempikestoinen. (10.) Mikäli kuolevan potilaan oireita ei saada hallintaan tavanomaisin keinoin, voidaan viimeisenä keinona käyttää sedaatiota. Tärkeimmät oireet, joita sedaatiolla on hoidettu, ovat uupumus, hengenahdistus ja delirium. Kuolevan potilaan ahdistuneisuus tulee hoitaa anksiolyyteillä kuten diatsepaamilla. (14.) 4.4 Arvioi Kivun säännöllinen mittaaminen ja kirjaaminen ovat tärkeitä asioita. Kipulääkitys valitaan kivun voimakkuuden ja mekanismin mukaan. Kipulääkkeen annos määritetään vasteen mukaan yksilöllisesti. Lääkitystä annetaan säännöllisesti pitkäaikaisen kivun hoidossa. Hoidon laatua ja jatkuvuutta tulee arvioida säännöllisesti.(10.) 4.5 Potilaan oma tahto / itsemääräämisoikeus Parantumattomasti sairaan potilaan hoidossa lievitetään oireita ja kärsimystä lääkkein ja henkisellä tuella. Oireenmukaista hoitoa tulee antaa kaikille vakavasti sairaille sekä kuoleville potilaille. Hoidon periaatteista tulee sopia yhteisymmärryksessä potilaan ja läheisten kanssa. Potilaan tulee olla tietoinen hoitopäätösten perusteista ja seuraamuksista. Potilaalla tulee olla mahdollisuus osallistua päätösten tekoon esimerkiksi laatimalla hoitotahtoasiakirja. Hoitokeskustelujen sisältö ja päätökset tulee kirjata sairauskertomukseen. Päätöksenteossa tulee kunnioittaa kuolevan itsemääräämisoikeutta. Hoitopäätöksistä vastaa lääkäri. (7, 10.) Itsemääräämisoikeus ja hoitotahdon toteutuminen korostuu parantumattomasti sairaan potilaan loppuvaiheen hoidossa.. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista velvoittaa kunnioittamaan potilaan itsemääräämisoikeutta. Jos hoitolinjaus tai saattohoitopäätös tehdään liian myöhään., tätä periaatetta voi olla vaikea toteuttaa. (4, 7, 10, 15.) Kuolevan potilaan hoitotyö käsittää potilaan ja hänen läheistensä hoidon, vainajan saattamisen sekä kuolevan hoitotyön eettisen perustan ja lainsäädännön tuntemisen. On tärkeää, että osaston henkilökunta laatii kirjalliset hoito-ohjeet yksikköönsä ja sitoutuu ohjeiden noudattamiseen. Ohjeiden tulee olla selkeät, ajantasaiset sekä riittävän monipuoliset. Hoitamisen lähtökohtana on potilaan omaa tahdon ja vakaumuksen kunnioittaminen. (4.)

7 7 5. KIVUNHOIDON KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI Kivun alihoidosta on puhuttu paljon valtakunnallisesti. Huomasimme meillä olevan myös kivunhoidossa parantamisen varaa, ja halusimme suunnata kehittämisaiheemme kivun hoidon parantamiseen. Jo kivun hoidosta puhuminen ja aiheen työstäminen johti siihen, että kivunhoitoa alettiin huomioida paremmin. Löydetyn materiaalin pohjalta kehitimme "huoneentaulun" ÄLÄ OHITA POTILAAN KIPUA, jossa muistutetaan henkilökuntaa kivunhoidon tärkeydestä ja kivunhoidon moninaisuudesta. (Ks. liite 1.). Huoneentaulu jaettiin jokaiseen yksikköön ja aiheesta keskusteltiin osastonhoitajakokouksessa sekä osastotunneilla. Tarkoituksena oli arvioida kivunhoitoa ennen ja jälkeen kehittämisen. Arviointia varten kehitimme lomakkeen mittausta varten. Lomakkeeseen merkittiin kipu VAS-asteikolla potilaan tullessa sairaalaan, ja mittaus uusittiin kolmen-neljän tunnin kuluttua. Mittaukset uusittiin kahden kolmen päivän kuluttua tai potilaan kotiutuessa. Mittauksen tarkoituksena oli selvittää kuinka kipua huomioidaan ja hoidetaan ennen hankkeen varsinaista käynnistymistä. Tarkoituksena oli tehdä toinen mittausjakso hankkeen loppupuolella, jolloin olisimme voineet verrata hankkeen vaikutusta kivunhoidon toteuttamiseen. Osastoilla ja ensiavussa tehtävät kivunhoitoon liittyvät alkumittaukset eivät onnistuneet käytännössä. Syynä tähän saattoi olla paperittoman sairaalan pilotointi, joka ajoittui samaan ajankohtaan mittauksen kanssa. Jatkomittausta ei voitu luonnollisestikaan suorittaa, johtuen luotettavan alkumittauksen puuttumisesta. Myös aikataulu hankkeelle oli kiireinen, koska hanke toteutettiin pääosin omantyön ohessa. 6. POHDINTA Projekti antoi työvälineitä ja kokemusta näyttöön perustuvan tiedon hakemisesta ja soveltamisesta käytäntöön. Projektin myötä kivunhoito huomioidaan paremmin, kipua mitataan aktiivisemmin ja kipuun reagoidaan nopeammin ja monipuolisemmin. Ongelmiksi koimme moniammatillisen ryhmän kutistumisen muutaman jäsenen aktiiviseen työskentelyyn. Ryhmän jäsenten osallistumista kokouksiin ei mahdollistettu työaikojen puitteissa, työ tehtiin pääasiassa omantyön ohessa. Ongelmaksi koimme myös alkumittauksen epäonnistumisen yrityksistä huolimatta. Olisiko syynä tähän ollut kesäloma-ajankohta, rakenteelliset muutokset sekä paperittoman sairaalan pilotointi. Loppumittausta emme voineet toteuttaa, koska alkumittaus oli epäluotettava. Jatkossa toivoisimme, että projektityöskentelyyn varataan riittävästi aikaa, eikä työtä tarvitsisi tehdä omantyön ohessa. Toivoisimme myös että aluesairaaloilla olisi yhtäläinen mahdollisuus päästä suoraan yliopiston tietokantoihin.

8 8 LÄHTEET 1. Tilvis, R. (1) Vanhusten kivut. Duodecim 2004; 120(2): Tilvis, R. (2) Muuttuuko kipu ihmisen vanhetessa? Suomen lääkäri lehti 2004; 59(36): Jäntti, M Teoksessa Kivunhoito. Toim. Sailo, E., Vartti, A-M. Tammerpaino oy, Tampere. 4. Ridanpää, Soile Kuolevan hoitotyötä koskevat kirjalliset ohjeet. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto. 5. Korhonen, A. ja Pölkki, T Musiikkia voidaan käyttää sairaalassa potilaan kivun ja ahdistuksen hoidossa. JBI-suositus 6. Rathnayake, T Cancer Patients: Pain Assessment 15/12/ Pihlainen, A Hyvä saattohoito Suomessa. Asiantuntijakuulemiseen perustuvat saattohoitosuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki. 8. Kotavainio, T. ja Mäenpää, L Kivun fysikaaliset hoidot. Sairaanhoitajan käsikirja. 9. Mikkelson, M ja Leppäluoto, J Tekeekö kylmä hyvää? Duodecim 2005;121(4): Käypä hoito-suositus: Kuolevan potilaan oireiden hoito, Duodecim 2008; 124(5): Haanpää, M Neuropaattisen kivun näyttöön perustuva hoito, Duodecim 2004; 120(2) 12. Gyi, A Cancer Patients: Pain Control (Treatment with Opioid drugs) 13/11/ Pöyhiä, R Läpilyöntikivun hoito aikuisilla syöpäpotilailla, Finnanest Vol. 35. Nro Hänninen, J Palliatiivinen sedaatio viimeinen keino kärsimyksen hoidossa. Duodecim 2007; 123(18): Järvimäki, V., Mattila, A. ja Rahko, E Saattohoito parantumattomasti sairaan potilaan elämän loppuvaiheen hoito. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoito piiri, Hoitoketjut

9 ÄLÄ OHITA POTILAAN KIPUA!! HUOMIOI Potilaan kipu LIEVITÄ Asentohoidot Kylmä/Lämmin Musiikki Henkinen tuki Tavoitteena toimintakykyä parantava taso HOIDA Oireenmukainen hoito Kipulääkitys, oikea ajoitus ARVIOI Hoidon vaikutusta POTILAAN OMA TAHTO / ITSEMÄÄRÄÄMISOI Valkeakosken aluesairaala

10 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Teiskontie 35, PL 2000, Tampere, puh , faksi ,