Päivitettyä tietoa opiodeista kivun hoidossa. Merja Kokki el, LT, dosentti Anestesia- ja leikkaustoiminta

Transkriptio

1 Päivitettyä tietoa opiodeista kivun hoidossa Merja Kokki el, LT, dosentti Anestesia- ja leikkaustoiminta

2 Käsiteltäviä aiheita Oksikodoni Lapset Epiduraalinen anto Synnyttäjät Vanhukset Opioidin ongelmakäyttäjät Yhteenveto

3 Oksikodoni Johdettu opiumalkaloidi thebaiinista Syntetoitu Saksassa, kliiniseen käyttöön v Suomessa pitkään, nyt myös maailmanlaajuisesti, yleisin opioidi kovan akuutin kivun hoidossa Affiniteetti MOR:n heikompi kuin morfiinilla tai oksimorfonilla, parempi CNS penetraatio Teho viskeraalisessa kivussa parempi kuin morfiinilla

4 Oksikodonin farmakokinetiiikkaa Oksikodonin biologinen hyötyosuus % Puhdistuma 0,7-1 l/min Jakaantumistilavuus 3-5 l Eliminaation puoliintumisaika 3-5 h

5 Oksikodonin metabolia

6 Maturation of oxycodone pharmacokinetics in neonates and infants: Oxycodone and its metabolites in plasma and urine. Kokki M, ym Keskosille tehdään paljon kivuliaita toimenpiteitä hoidon aikana, jopa 11-15/vrk Sokeriliuos ei ole analgeetti; keskushermoston nosiseptiiviset muutokset näkyvät vaikka kipu arvioidaan sokeriliuosta saaneilla vähäisemmäksi (Stevens ym 2013)

7 Maturation of oxycodone pharmacokinetics in neonates and infants: Oxycodone and its metabolites in plasma and urine. Kokki M, ym lasta, gestaatioikä viikkoa Oksikodoni 0,1 mg/kg iv Näytteiden otto ajat suunniteltiin optimal design menetelmällä

8 Patient characteristics, indication of oxycodone and type of surgery for the data analysis groups Group A1 (n=6) A2 (n=11) B1 (n=22) B2 (n=13) C (n=12) D (n=12) Postmenstrual age (weeks) 26 [24-27] 31 [28-37] 40 [37-43] 48 [44-52] 57 [53-65] 99 [ ] Postnatal age (days) 5 [1-15] 1 [0-27] 2 [0-85] 51 [22-144] 122 [96-175] 412 [ ] Weight (kg) 0,8 1,6 3, [0,6-1,1] Indication for oxycodone Sedation 4 [0,5-3,0] 8 [2,4-5,2] 4 [4-7] [5-8] [7-14] Surgery Painful procedure 1 3 1

9

10 Munuaiseritys pysyi suhteellisen vakiona 12-13% Maksametabolia kypsyi Noroksikodoni päämetaboliitti plasmassa T ½ 8,8 (6,8-12,5) h ennenaikaisilla keskosilla T ½ 2,6 (2,3-3,4) h isoilla lapsilla

11 Maturation of oxycodone pharmacokinetics in neonates and infants: a population pharmacokinetic model of three clinical trials. Välitalo P ym tutkimuksen populaatiofarmakokineettinen analyysi Kasvuun ja kypsymiseen liittyvä malli kuvaa parhaiten oksikodonin farmakokinetiikkaa

12 Oksikodonin annossuositus Potilas Annos/h (µg/kg) Annos/4h (µg/kg) Erittäin ennenaikainen lapsi Kohtalaisen/hieman ennenaikainen lapsi Täysiaikainen lapsi vuotias lapsi

13 Central nervous system penetration of oxycodone after intravenous and epidural administration Kokki M, et al 2014 Kaksoissokko, lumekontrolloitu ja randomoitu tutkimus Oksikodoni 0,1mg/kg joko epiduraalisesti tai laskimoon 24 naista gynekologinen leikkaus, epiduraalinen kivunhoito Spinaalikatetri näytteenottoa varten

14 Central nervous system penetration of oxycodone after intravenous and epidural administration Kokki M, et al 2014 Rescue fentanyyli: Epiduraali-ryhmä: 7/12 potilaasta sai, yhteensä 16 annosta Laskimo ryhmä: fentanyyli 12/12 (p=0,012) potilasta sai, yhteensä 71 annosta (p<0,001) Haittavaikutukset Kutina, pahoinvointi, päänsärky

15 Laskimoon anto: A plasma, B likvor Epiduraalinen anto: A plasma, B likvor

16 Intravenous oxycodone for pain relief in the first stage of labour-maternal pharmacokinetics and neonatal exposure. Kokki M ym 2012 Epiduraalipuudutus kultainen standardi J Bonican vaimo oli ensimmäisiä, jotka saivat synnytysepiduraalin Synnytysepiduraalin ongelmia Alkuvaiheen kivunhoito? Hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet Tekniset ongelmat Henkilökunta Kieltäytyminen

17 Intravenous oxycodone for pain relief in the first stage of labour-maternal pharmacokinetics and neonatal exposure. Kokki M ym synnyttäjää, 30 kontrollia Oksikodoni 1 mg iv ad 5 mg Vastasyntyneen kunto: Apgar, NACS, aeeg

18 Oksikodonin teho T ½ 2,6 h Oksikodoni lievitti kipua hiemankohtalaisesti 7 (5-10) 6 (3-10) Epiduraalipuudutus 89 min viimeisestä oksikodoniannoksesta Vastasyntyneiden vointi samanlainen kuten kontrolliryhmässä

19 Pharmacokinetics of intranasal fentanyl in parturient. Kokki M, ym. 2015

20 Oksikodoni iäkkäillä potilailla Vanhemmilla ihmisillä jopa kaksinkertainen oksikodonikonsentraatio Liukas ym, 2008 Kipuongelmia enemmän, 66% yli 65-vuotiaista kertoo kärsivänsä kivuista Jones ym, 2016 Haittavaikutuksia opioideista helpommin

21 Plasma concentrations of oral oxycodone are greatly increased in the elderly. Liukas, ym 2008

22 Absorption of different oral dosage forms of oxycodone in the elderly: a cross-over clinical trial in patients undergoing cystoscopy. Kokki M ym vuotiaita miehiä ja naisia toistuvia urologisia toimenpiteitä Vaihtovuoroinen tutkimus 1. käynti: oksikodoni 5 mg iv, seuraavana päivänä nopeavaikutteinen tabletti 2. käynti: oksikodoni 5 mg liuos suu kautta, seuraavana päivänä kontrolloidusti lääkettä vapauttava tabletti

23 Absorption of different oral dosage forms of oxycodone in the elderly: a cross-over clinical trial in patients undergoing cystoscopy. Kokki M ym Injektio iv Liuos Liuos Kapseli Kontrolloidusti vapauttava kapseli

24 Absorption of different oral dosage forms of oxycodone in the elderly: a cross-over clinical trial in patients undergoing cystoscopy. Kokki M ym Biologinen hyötyosuus vaihteli 55-64% Eliminaation puoliintumisaika 5,2 h Eniten haittavaikutuksia iv injektion jälkeen assosioituvat huippupitoisuuksiin Haurailla vanhuksilla matalampikin huippupitoisuus voi aiheuttaa haittavaikutuksia 23 ng/ml Lääkityksen aloitus hitaasti titraten

25 Opioid-induced bowel dysfunction in patients undergoing spine surgery: comparison of oxycodone and oxycodone-naloxone treatment Kokki M ym potilasta; opioidi-naiiveja ja opioidin käyttäjiä Selkärankaleikkaus Oksikodoni 10 mg vs. oksikodoni naloksoni 10/5 mg x 2 7 vrk ajan Ummetus 7 ja 21 vrk postop. Bowel function index <0,3 normaali

26 Tuloksia BFI 0,3 9 opioidinaiivilla potilaalla (21%) oksikodoniryhmässä 3 (7%) oksikodoni-naloksoni ryhmässä (P = 0,068) Jos ummetusta alussa oli myös 2 viikkoa lääkityksen jälkeen 7/14 oksikodoni-ryhmässä 1/11 oksikodoni-naloksoniryhmässä (P = 0,028) Virtsaamisongelmat vähäisempiä oksikodoni-naloksonia saavilla

27 Ummetus yleinen ongelma selkärangan leikkauspotilailla Opioidi naiiveilla oksikodoni-naloksonista on hyötyä

28

29 Effects of short-term oxycodone maintenance on experimental pain responses in physically dependent opioid abusers, Coe MA, ym. J Pain opioidiriippuvaista Oksikodoni 30 mg x 4 ylläpito Kokeelliset kiputestaukset Kokeellisessa osassa 0, 30 ja 60 mg annettiin normaalin annoksen sijaan Kokeelliset kiputestaukset

30 Tuloksia

31 Opioidien väärinkäyttäjillä Oksikodonin analgeettinen vaikutus ja psykoaktiivinen vaikutus kytkeytyneet irti Mioosi havaitaan Lääkehakuisuus? Hengityslama? Erilainen toleranssin kehittyminen analgesialle, fysiologisille vaikutuksille ja psykotrooppisille vaikutuksille?

32 Yhteenveto Oksikodonin farmakokinetiikan selvittäminen keskosilla ja pienillä lapsilla mahdollistaa annossuositukset Synnyttäjillä oksikodoni ja fentanyyli ovat käyttökelpoisia vaihtoehtoja Oksikodoni epiduraalisesti annettuna lievittää tehokkaasti kipua ja pääsee hyvin keskushermostoon

33 Yhteenveto Vanhuksilla po oksikodonivalmisteilla hyvä biologinen hyötyosuus Opioidinaiivit selkäleikkauspotilaat hyötyvät oksikodoni-naloksonista postoperatiivisesti Opioidien väärinkäyttäjillä analgeettinen teho saattaa vaatia enemmän opioidia kun muut fysiologiset merkit kertovat