Muistisairaudet Diagnostiikka ja hoito. Raimo Sulkava, professori Geriatrian ja neurologian erikoislääkäri Amialife - Töölö

Transkriptio

1 Muistisairaudet Diagnostiikka ja hoito Raimo Sulkava, professori Geriatrian ja neurologian erikoislääkäri Amialife - Töölö

2

3 Muistisairaudet Alzheimerin tauti (70%) Vaskulaarinen enkefalopatia (15%) Lewyn kappale -tauti (15%) Parannettavat syyt (alle 5%) Muut syyt (5%), mm. frontaalinen dementia, Huntingtonin tauti, Hakolan tauti, aivovammat, alkoholin aiheuttamat vauriot ym)

4 MUISTISAIRAUDET SUOMESSA 2017 Yhteensä Keskivaikea ja vaikea Lievä Työikäiset Yli 80-vuotiaat Vuosittain yli 65 vuotiaista sairastuu muistisairauteen ja kuolee

5 Miksi varhainen diagnoosi? VOIDAAN HOITAA PARANNETTAVAT TILAT VOIDAAN HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ AUTONOMIAN TUKEMINEN Mahdollisuus pidentää aikaa kotona

6 Sekundaariset muistisairaudet B12-vitamiinin puutos Hypotyreoosi Hyperparatyreoosi (muistiongelmia yleisempi hyperparatyreoosissa on depressio)

7 B12-vitamiinin (ja foolihapon puutos) 12% yli 65-vuotiaista, ! Voi aiheuttaa ääreishermojen vaurioita, anemiaa ja depressiota Kuitenkin ainakin lieviä kognitiivisisia oireita usein, jopa normaaliarvon alarajalla olevilla pitoisuuksilla Johtuu imeytymisen heikkenemisestä Vaikea imeytymishäiriö: Elinikäinen pistoshoito (Cohemin)

8

9

10

11 Alzheimerin tauti oireiden kesto 5-25 vuotta Keskimäärin 11-12v

12 Alzheimerin taudin ensimmäisiä oireita Uusien asioiden oppiminen ja mielessä säilyttäminen heikentyneet. Aktiivisuus heikkenee. Sananlöytämisvaikeutta. Kiertoilmaisuja. Hidastumista, epävarmuutta ja virheitä varsinkin vaativissa tehtävissä Uupumista ja depressiivisyyttä Saattaa olla itse tietoinen toimintojensa heikentymisestä Omaiset havaitsevat muistivaikeudet, mutta potilas vähättelee niitä Diagnoosiin ja hoidon aloitukseen pitäisi päästä tässä vaiheessa. MMSE voi olla 28-30!!!

13 Barkhof et al 2007.The significance of medial temporal lobe atrophy: a postmortem MRI study in the very old. Neurology 2007;69: Hippokampusatrofia

14 Amyloidin kuvantaminen (Nordberg 2004)

15 Aivoverenkiertoperäiset muistisairaudet Aivojen verenkierron häiriöistä johtuvia Toiseksi (tai kolmanneksi) yleisin muistisairauden muoto, 15 % Oireet voivat lisääntyä portaittain ja alku voi olla äkillinen, mutta eteneminen voi tapahtua myös vähitellen Oirekuva heterogeeninen ja riippuu vaurioiden sijainnista ja koosta Muisti ja oman tilan tiedostaminen ja persoonallisuus säilyvät yleensä paremmin kuin degeneratiivisissa sairauksissa

16 Kortikaaliset vaskulaariset muutokset

17 Subkortikaaliset vaskulaariset muutokset

18 Parkinsonin tautiin liittyvä muistisairaus Parkinsonin taudin pitkälle edenneessä vaiheessa 30%:lla Hoito: AKE-lääke Iäkkäillä potilailla useammin Lieviä muisti- ja muita kognitiivisia häiriöitä voi olla erityisesti iäkkäillä Parkinson-potilailla jo taudin alkuvaiheessa

19 Lewyn kappale taudin diagnostiset kriteerit Älyllisen tason heikentyminen Kaksi seuraavista kolmesta: Parkinsonin taudin kaltaiset oireet Vireydentason ja oireiden vaihtelu Yksityiskohtaiset näköharhat

20 Lewyn kappale taudin muita oireita Depressio Kuuloharhat Harhaluuloisuus Psykoosi- ja delirium-jaksot Selittämättömät kaatumiset Tajuttomuuskohtaukset Herkkyys neuroleptien haittavaikutuksille, malignin neuroleptisyndrooman riski Kynnys aggressiivisiin reaktioihin alentunut Osalla potilaista vahva apraksia / agnosia Matala verenpaine Unen häiriöt, RBD

21 Lewyn kappale -tauti

22 FP-CIT SPECT A=norm,B=AD,C=DLB,D=Park,E=PD

23 Lewyn kappale -taudin hoito Fyysisen kunnon ylläpito Aivojen aktiivinen käyttö AKE-estäjä L-dopa harvoin tehoaa. Voi kuitenkin yrittää pienellä annoksella, jos hankalia ekstrapyramidioireita

24 Frontotemporaalidegeneraatiot Lukumäärä noin 1500 Yleensä alle 70-vuotiailla; tavallisin Pickin tauti Suvussa samanlaisia tapauksia Estottomuutta, toiminnanohjauksen vaikeutta, afasiaa, Etenevä sujumaton afasia ja semanttinen dementia kuuluvat tähän ryhmään

25 Frontotemporaalidementia

26

27 Hippokampaaliskleroosin piirteitä Muistiongelmia ja käytösoireitakin, mutta hyvin säilynyt sosiaalinen toimintakyky Frontaalisia oireita: toiminnanohjauksen vaikeus, estottomuuttakin Aivojen magneettikuvassa keskivaikea-vaikea hippokampusatrofia Neuropatologia: frontaalisen dementian patologia (esim. Pickin tauti) Hippokampaaliskleroosi on iäkkäiden potilaiden frontaalidementia! Ei ole harvinainen

28 AKE-lääkkeet (Kolinergisesti vaikuttavat) donepetsiili (Aricept) mg x 1 galantamiini (Reminyl) 8 mg x 1 24 mg x 1 rivastigmiini (Exelon) 1.5 mg x 1 6 mg x 2 - myös laastari 4.6mg/vrk, 9.5mg/vrk, 13.3mg

29 Mitä vaikutuksia asetyylikoliiniesteraasin estäjä hoidosta on odotettavissa? Kognitiiviset kyvyt paremmiksi vaikutus uuden oppimiseen vähäinen Toimintakyvyn paraneminen Vireydentaso, aktiivisuus parantuu Mieliala paremmaksi Käytösoireet vähenevät Oireiden eteneminen hidastuu

30 Asetyylikoliiniesteraasin estäjä hoidon haittavaikutuksia Pahoinvointi hidas aloitus vähentää Ripuli, ilmavaivat, vatsavaivat Ruokahaluttomuus, laihtuminen Agitaatio Unettomuus /ei pidä ottaa illalla Inkontinenssin pahentuminen Sydänvaikutukset: bradykardia, johtumishäiriöt

31 Memantiini (Ebixa) NMDA-reseptori antagonisti glutamaatti-välittäjäaineen vastavaikuttaja Virkistää, parantaa toimintakykyä ja älyllisiä toimintoja. Vaikutus todettu keskivaikeassa-vaikeassa Alzheimerin taudissa Sivuvaikutuksia: kiihtymys, ripuli, unettomuus, harhat. Myös kuivuminen mahdollinen. Annostus: 5-20mgx1. Kaikilla potilailla ei kannata nostaa 20mg:aan. On lisälääke, harvoin yksinään

32 Milloin kombinaatiohoito? Kun AKE-lääkkeen teho alkaa hiipua Tarvitaan lisää aktivointia Pääsääntöisesti käytä memantiinia add on - lääkkeenä, älä lopeta AKE-lääkettä

33 Milloin Alzheimer-lääkitys lopetetaan? Kun kliininen teho loppuu Yleensä: kun laitoshoidossa ja tarvitsee apua lähes kaikissa asioissa. Laitoshoitoon joutuminen sinänsä ei aiheuta lääkityksen lopettamista.

34 Liikunta Liikunta lisää onnellisuutta ja vähentää masennusta Liikunnalla on välitön ja pitkäaikainen vaikutus Yhdessä liikkuminen tehostaa vaikutusta, samoin leikinomaisuus Liikunta myöhentää Alzheimerin tautia ja sen patologiaa (Liang et al 2010) ja ehkä hidastaa oireiden etenemistä (Littbrand et al 2011)

35

36 Ravitsemus Kotona asuvista yli 75-vuotiaista 30% vajaaravitsemuksen riskissä Laitoksissa jopa enemmän Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus Tehostetulla ravitsemuksella voidaan painonlaskua estää ja parantaa toimintakykyä D-vitamiini saattaa parantaa kognitiota jopa AD:ssa (Fiala et al 2011)

37 AKE-lääkkeet muissa indikaatioissa Lewyn kappale -tauti Vaskulaarinen muistisairaus Downin oireyhtymä Aivovammat Resuskitaation jälkitila Pitkittynyt sekavuus

38 Kliininen ravintovalmiste Alzheimerin tautiin (ei lisäravinne)

39 Souvenaid päivittäinen annos Eicosapentaenoic acid, mg 300 Docosahexaenoic acid, mg 1200 Phospholipids, mg 106 Choline, mg 400 Uridine monophosphate, mg 625 Vitamin E (alpha-tocopherol equivalents), mg 40 Vitamin C, mg 80 Selenium, ug 60 Vitamin B12, ug 3 Vitamin B6, mg 1 Folic acid, ug 400

40 Souvenaid Souvenaid ei ole täydennysravintovalmiste niin kuin esim. Nutridrink-valmisteet Souvenaid on kliininen ravintovalmiste (Medical food) eli kuuluu ryhmään ruokavaliovalmisteet erityisiin lääkinnällisiin tarkoituksiin

41 Tavallisia käyttäytymisen muuttoksen oireita muistipotilailla Masennus Apatia Levottomuus Ahdistuneisuus Psykoottiset oireet Uni-valverytmin häiriöt Seksuaaliset käytösoireet Syömishäiriöt Aggressiivisuus

42 Tärkeintä hoidossa: Käytösoireita laukaisevien tekijöiden nimeäminen ja diagnosointi

43 Tavallisia käytösoireita laukaisevia tekijöitä nämä selvitettävä epämukavuus, huono olo, palelu kipu infektiot matala verenpaine väärä lääkitys (sekavuutta aiheuttava, liikaa aktivoiva) Lewyn kappale tauti (hallusinaatiot) epäarvostava kohtelu, kiire, väärinymmärrykset

44 Lääkehoidon mahdollisuudet käytösoireiden hoidossa

45 Epätyypilliset antipsykootit Salpaavat selektiivisemmin dopamiini- ja serotoniinireseptoreita risperidoni ketiapiini klotsapiini olantsapiini

46 Lääkeannokset risperidoni mg x 1 1 mg x 2 tavallinen 0.5 mg x 2 ketiapiini 12.5 mg x 1 50 mg x 2 tavallinen 25 mg x 1

47 Antipsykoottien haittavaikutuksia kognitiivisten kykyjen heikentyminen uneliaisuus jähmeys, jäykkyys liikkumispakko verenpaineen lasku pystyasennossa sekavuus ja kiihtyneisyys kävelykyvyn heikentyminen painon nousu tardiivi dyskinesia maligni neuroleptisyndrooma aivoverenkiertohäiriöt ja kuolleisuus lisääntyvät Uusilla antipsykooteillakin haittavaikutusten esiintyminen on annosriippuvaista, mutta haittavaikutuksia tulee vasta suuremmilla annoksilla kuin perinteisillä neurolepteillä.

48 Käytösoireiden hoito 1. Perussairauden hoito 2. Poista laukaisevat tekijät 3. Lääkkeetön hoito 4. AD-lääkkeet 5. Bentsodiatsepiinit tarvittaessa 6. Antipsykootit

49 Bentsodiatsepiinit oksatsepaami 15mg ½ -1 x 1-3 tematsepaami 20mg ¼ - ½ tarv loratsepaami 1mg ½ - 1 x 1-3

50 Depressiolääkkeen valinta SSRI-lääke esim. essitalopraami 5-10mg aamuisin Mirtatsapiini 15mg ½ - 2 iltaisin Bupropioni (Voxra) 150(-300)mg aamuisin Vortioksetiini (Brintellix 5 10mg aamuisin) Agomelatiini (Valdoxan) 25-50mg iltaisin

51 SSRI -lääkkeet Sivuvaikutukset (mm. hyponatremia, pahoinvointi, serotoniinisyndrooma, vuotoriski lisääntyy, seksuaalisten tuntemusten väheneminen) Pieni annos! Muita indikaatioita: aggressiivisuus, jatkuva huutelu, hyperseksuaalisuus, inaktiivisuus, pakkoitku, paniikkihäiriö Esimerkkejä SSRI lääkkeistä: sitalopraami mg, essitalopraami 5-10mg aamulla

52 Unettomuuden syyt selvitettävä! Levottomat jalat, lihaskrampit, kivut Aktivoivat lääkkeet, kahvi illalla Uniapnea Matala verenpaine, verenpainetta laskevat lääkkeet Tiheät WC-käynnit Depressio, stressi

53 Unilääkkeet Melatoniini mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa

54

55 Unilääkkeet Melatoniini mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa mirtatsapiini (Remeron) mg doksepiini (Doxal) 2.5-5mg trimipramiini (Surmontil) mg

56 Unilääkkeet Melatoniini mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa mirtatsapiini (Remeron) mg doksepiini (Doxal) 2.5-5mg trimipramiini (Surmontil) mg Nukahtamislääkkeillä. Ongelmat;joskus sekavuttaa yöllä, tasapaino voi heikentyä, aamuista väsymystä. tematsepaami (Tenox) 5-20 mg tsolpideemi (Stilnoct) 5-10 mg tsopikloni (Imovane) mg

57 Alzheimerin taudin riskitekijöitä Korkea verenpaine vuotta ennen taudin puhkeamista Korkea s-kolesteroli vuotta ennen taudin puhkeamista Diabetes Runsas alkoholi keski-iässä

58 Lähitulevaisuuden lääkkeitä

59 Amyloidin kertymiseen vaikuttavat lääkkeet kohteena beeta- ja gamma- sekretaasi, jotka tuottavat liukenematonta amyloidia

60 Alzheimer -rokote Anti-abeta monoclonal antibody (esim. babineuzumab, Wyeth): non-apoe4 hyötyivät Toimii hiirillä: estää amyloidin kertymistä Ihmisellä aiheutti aivoissa tulehdusreaktioita Tutkimukset jatkuvat, oraalinen rokote Amyloidi-plakit vähenevät, hippocampusatrofia korjaantuut joillain potilailla Myös passiivinen immunisaatio

61

62 Vuonna Käytössä Alzheimerin taudin pysäyttävä ja estävä hoito Uusien Alzheimer-tapausten määrä kääntyy laskuun Muistisairaudet lievempiä: sairastuneita voidaan tukea kotiin pidempään Teknologia kehittynyttä Nykyisentyyppinen laitoshoito harvinaista Sairastuneet jatkavat entisentyyppistä elämää