Keski-Suomen KAAPO-malli. Palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi

Transkriptio

1 Keski-Suomen KAAPO-malli Palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi

2 PÄÄTÖKSENTEON TUKI PALVELUTARPEEN SELVITTÄMISESSÄ JA TOIMINTAKYVYN ARVIOINNISSA

3 Asiakashyötymalli: päätöksenteon tuet Lähtökohtana paras saatavilla oleva tieteellinen tieto ja siihen perustuvat interventiot (suositukset, ohjelmat, hyvät käytännöt jne.) Valtakunnalliset sekä alueelliset hoito- ja palveluketjut ja polut, ja -kartat Kriteeristöt, seulat, mittarit, check-listat Laaja-alainen ja moniammatillinen arviointi

4 Päätöksenteon tuen merkitys neuvonnassa Neuvonnassa ja asiakasohjauksessa Lyhyet yhteydenotot; kaikkea ei pysty havainnoimaan Arvioinnin ja päätöksenteon tukena: henkilökunnan osaaminen, selkeä tehtävänkuvaus, täsmäkysymykset, seulat, mittarit, selkeät asiakasprosessit Moniammatillisuuden hyödyntäminen päätöksenteossa verkostoyhteistyö Esim. kontrollisoitoilla varmistetaan, ettei neuvontavaiheesta tipu asiakas, jolla mahdollisesti kriittinen tilanne, mutta joka ei nouse esille neuvonnan vaiheessa Palveluoppaat ja -hakemisto sekä palveluntuottajaverkosto työkaluna Omahoitoon ohjaamisen keinot käyttöön Puhelinsoiton yhteydessä huolilomakkeen täyttäminen: ravitsemus, hygienia, liikkuminen, lääkehoito päätöksenteon tuki Myöntämisperusteet ohjaamassa toimintaa Tiedonkulku: kirjaaminen neuvonnan vaiheessa Asiakasohjauksessa Whodas 2.0 itsearviointi huomioi asiakkaan oman näkemyksen Voimavaralähtöinen, ratkaisukeskeinen ja tavoitteellinen palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointimenetelmät selvittävät asiakkaan tilannetta asiakaslähtöisesti ja moniammatillisesti sekä auttavat etsimään asiakkaalle yksilöllisesti räätälöidyt ratkaisut tilanteensa, huomioiden ensisijaisesti kevyemmät vaihtoehdot Kuntouttavalla arviointijaksolla voidaan tukea ja vahvistaa asiakkaan toimintakykyä sekä arvioida palveluntarvetta tarkemmin moniammatillisesti Myöntämisperusteet ohjaamassa toimintaa Moniammatillisuuden hyödyntäminen päätöksenteossa verkostoyhteistyö Tietojärjestelmä tukee palvelutarpeen arviointia ja päätöksentekoa, ns. pudotusvalikko

5 Keskeiset asiakastyötä ohjaavat lait ja asetukset Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista ns. vanhuspalvelulaki Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012 Sosiaalihuoltolaki Terveydenhuoltolaki Asiakasmaksulaki (uudistettavana) Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista Laki potilaan asemasta ja oikeuksista Laki omaishoidon tuesta Erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden palvelutarpeen arviointi(esim. vammaispalvelulaki )

6 Lait palvelutarpeen selvittämisen taustalla Palvelutarpeen arvioinnista ja sosiaalipalvelujen saannin määräajoista säädetään seuraavissa laeissa: Sosiaalihuollon asiakaslaki 812/2000 Laki toimeentulotuesta 1412/1997 Lastensuojelulaki 417/2007 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012 Neuvonta ja ohjaus, palvelutarpeen arviointi ja palvelujen yhteensovittaminen / Valinnanvapauslaki luonnos Valinnanvapauslakiluonnos Valinnanvapauslakiluonnoksen esittelydiat

7 Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten tulee olla tietoisia alansa lainsäädännöstä ja ymmärtää sen vaikutukset muun muassa potilaan perusoikeuksiin, etiikkaan, hallintoon ja asiakkaan asemaan ja oikeuksiin. Palvelutarpeen arvioinnissa on tunnettava etenkin palveluiden järjestämiseen ja asiakkaan kohteluun ja oikeuksiin liittyvä lainsäädäntö sekä osattava soveltaa niitä käytännön tasolla. (Röppänen, R Arviointikeskeisyydestä muutoksen tukemiseen- Ikääntyneiden palvelutarpeen arvioinnin kehittäminen. Tampereen yliopisto. Yhteiskuntatieteiden tiedekunta. Essee. Alkuperäinen lähde: Kukkonen, T Asiakastyötä ohjaava lainsäädäntö ja eettiset periaatteet. Tampere. Luento )

8 Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi Asiakkaan palvelutarve selvitetään monialaisesti ja luotettavia menetelmiä käyttäen ja tämän tiedon perusteella tehdään päätökset mahdollisesti tarvittavista tuista ja/tai palveluista. Tukea/palvelua hakeva henkilö voi tulla keskitettyyn asiakas-/palveluohjaukseen useita eri väyliä pitkin: omasta tai omaisten aloitteesta, sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön, naapurien tai viranomaisten yhteydenotosta.

9 Laaja-alainen palveluiden tarpeen arviointi liittyy vahvasti väestön ikääntymiseen ja huoleen palveluiden riittävyydestä. Terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen mahdollistamisen nähdään olevan oleellista julkisen talouden kestävyyden kannalta. Etenkin ikääntyneen toimintakykyä heikentäviin riskitekijöihin vaikuttamalla voidaan vähentää palveluiden tarvetta ja siten vähentää palveluiden kustannuksia. Riskitekijät ovat paitsi terveyteen liittyviä, myös asiakkaan sosiaalisia, kognitiivisia, psyykkisiä ja elinympäristöön liittyviä tekijöitä, jotka vaikuttavat asiakkaan arkeen ja alentavat toimintakykyä. (Sosiaali- ja terveysministeriö, Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisuja 2017:6, )

10 Työkalut ja arviointimenetelmät päätöksenteon tukena neuvonnassa ja asiakasohjauksessa Arviointimenetelmät Whodas 2.0 itsearviointiin Omaisten rooli Tarpeen mukaiset sote-kentän näyttöön perustuvat suositukset, mittarit, tsekkilistat, arviointimenetelmät integroituna järjestelmään Rai-pohjaiset arviointimittarit (mm. CA, Screener Oulu) Moniammatillinen tiimi ja sen asiantuntijuus Omahoidon arviointimenetelmät ja kyselyt (ODA & omakanta) niiden hyödyntäminen Yhteisesti luotu tavoite, asiakaslähtöisyys, yksilölähtöinen & räätälöity ratkaisukeskeisyys Voimaantuva asiakas Ammattilaiset tukevat ja tuovat ammattilaisten näkemyksen asiakkaan tarpeeseen tuloksellinen yhteistyö asiakkaan, läheisten ja ammattilaisten välillä Tieto päätöksenteon tueksi: järjestelmä ohjaa ja auttaa asiantuntijoita. Omakannan kautta myös asiakkaita ja läheisiä.

11 Tietoa ja toimintoja uuteen asiakas- ja potilastietojärjestelmään asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin päätöksenteon tueksi Yhteydenottojen antamat herätteet Tietyiltä osin pakolliset tiedot täytettävä esim. lääkehoito Ei liian terveyspainotteisena, sosiaalisten tarpeiden merkitys Läpinäkyvyys, tunnukset yhteiset ( rekisterit alas / asiakaslähtöisyys keskiöön)

12 Keski-Suomen maakunnallisen neuvonnan ja asiakasohjauksen malli Matalan kynnyksen paikalliset neuvontapisteet Neuvontaa, tukea ja ohjausta Ajantasaista tietoa palveluista Sähköisen asioinnin mahdollisuus Asiakas Neuvonta/tuki/ohjaus Kuntouttava arviointijakso Maakunnallinen yhteinen puhelinneuvonta ja ohjaus Keskitetty - yksi yhteinen numero Perustuntemus palveluista koko maakunnan tasolla, palveluhakemisto Asiakasohjaus - siellä missä asiakkaat ovat Paikallinen osaaminen ja palvelutuntemus Asiakas- ja voimavaralähtöinen, ratkaisukeskeinen, moniammatillinen palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi Päätöksenteko Asiakas pärjää itsenäisesti /läheisten / tukipalvelujen turvin Palvelutarpeen arviointi Toimintakyky paranee, asiakas pärjää itsenäisesti / läheisten /tukipalvelujen turvin Asiakasseteli: Säännöllinen kotihoito Asiakasnäkökulma: Yhden luukun periaate Asiakaslähtöinen, tavoitteellinen palvelutarpeen selvittäminen Asiakastapauksen hallinta ja tiedonkulku Neuvonnan tehtävät: Yleinen neuvonta ja ohjaus Alustava palvelutarpeen selvittäminen Asiakasohjauksen tehtävät: Ohjaaminen ja koordinointi Asiakkuuksien hallinta Asiakasohjaus Palvelutarpeen selvittäminen Asiakassuunnitelmat Palveluiden ja etuisuuksien myöntäminen ja päätöksenteko Seuranta ja laadunvalvonta Valinnanvapauden (listautuminen, setelit) hallinnointi

13 Keski-Suomen KAAPOn asiakkaaksi tulon prosessi Mukaeltu: Ikäneuvo- hankkeen kaavio v Minä tarvitsen terveyteen tai hyvinvointiin liittyvää tietoa, tai minulla on huoli omasta / läheisen tilanteesta. Löydän minulle sopivan yhteydenottokanavan ja yhteystiedot helposti. Asiakasnäkökulma Tulen kuulluksi ja saan tarvettani vastaavaa tietoa ja ohjausta. Yhden yhteydenoton perusteella voin luottaa, että asiaani hoidetaan ja saan tietoa asian etenemisestä. Tiedän mitä minun voin itse tehdä ja saan tarvittavia yhteystietoja. Jos tarvitsen laajempaa palvelutarpeen arviointia, tiedän että minuun otetaan yhteyttä. Tiedän mitä palvelua saan, miten asian etenee ja kenen kanssa jatkossa asioin. Neuvonnan näkökulma Asiakkaiden neuvonnan ja ohjauksen tarpeisiin vastaaminen sekä riskiryhmien etsiminen ja tunnistaminen 1. Tarve, huoli, tiedon puute 2. Yhteydenottokanava 3. Neuvonta, ohjaus, alustava palvelutarpeen selvittäminen 4. Jatkosuunnitelma Yhteydenotto neuvontapuhelimeen tai matalan kynnyksen pisteeseen a. Asiakas itse b. Omainen tai läheinen c. Viranomainen, muu taho a. Nettiportaali b. Keskitetty numero c. Matalan kynnyksen piste d. Huoli-ilmoitus e. Digitaalinen kanava, esim. chat Monialaista, hyvinvointia ja terveyttä edistävää neuvontaa ja ohjausta Kevyimmän palvelun periaate; laaja palvelu- ja palveluntuottajahakemisto Arviointi laajemman palvelutarpeen selvittämisen ja toimintakyvyn arvioinnin tarpeesta: täsmäkysymykset Asiakas saa tarvitsemansa tiedon Ei palvelutarvetta Asiakkaan ohjaus esim. 3. sektorin palveluihin Laajempi palvelutarpeen selvittämisen tarve yhteydenottopyyntö asiakasohjaajalle

14 Keski-Suomen KAAPO-mallin asiakasohjausprosessi Minä tarvitsen terveyteen tai hyvinvointiin liittyvää tietoa, tai minulla on huoli omasta / läheisen tilanteesta. Tarvitsen laajempaa palvelutarpeen arviointia. Asiakasohjaaja on minuun yhteydessä ja sopii kotikäynnin. Palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi, tarvittavien palvelujen käynnistäminen, seuranta ja arviointi 1. Tarve, huoli, tiedon puute Yhteydenotto asiakasohjaukseen a. Asiakas itse (vanha asiakas) b. Omainen tai läheinen c. Neuvontapalvelu d. Viranomainen, muu taho Yhteydenoton perusteella kotikäynnin sopiminen asiakkaan kanssa. Asiakasnäkökulma Tulen kuulluksi ja voin tuoda esille omat tarpeeni ja toiveeni. Palvelutarpeeni selvitetään ja toimintakykyni arvioidaan moniammatillisesti. Arvioinnin pohjalta teen omat tavoitteeni. Teen omia valintoja sopivista palveluratkaisuista, ja suunnittelen asiakasohjaajan kanssa palvelukokonaisuuteni asiakassuunnitelmaan. Asiakasohjauksen näkökulma 2. Asiakasohjaus Palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi ratkaisukeskeisesti, luotettavia arviointimenetelmiä käyttäen sekä moniammatillisuutta hyödyntäen. Palveluvalikoiman hyödyntäminen. Tavoitteiden määrittely ja tarkoituksenmukaiset palvelut. Asiakassuunnitelman laatiminen ja päätöksenteko. Vastuuhenkilön nimeäminen tarvittaessa. Mukaeltu: Ikäneuvo- hankkeen kaavio v Saan tietää miten asiani etenee ja ketkä osallistuvat yhteistyössä asiani hoitamiseen. Minulla on asiakasohjauksessa nimetty yhteyshenkilö, johon voi olla tarvittaessa olla yhteydessä. 3. Tarvittavien palveluiden käynnistäminen Palveluihin ohjaaminen / palveluiden käynnistyminen asiakkaan tarpeiden ja toiveiden pohjalta. Yhteistyöstä ja palveluiden toteutumisen seurannasta sopiminen valitun palveluntuottajan kanssa. Palvelun toteuttaminen asiakassuunnitelman mukaisesti (palveluntuottaja tekee tarkemman hoito- ja palvelusuunnitelman). Saan tarpeideni mukaista tukea arjessani ja kannustusta tavoitteideni saavuttamiseen. Tiedän oman tehtäväni hyvinvointini ja toimintakykyni edistämisessä. Tiedän että palvelukokonaisuuttani ja tavoitteideni toteutumista seurataan ja arvioidaan. Annan palautetta ja arvioin itse aktiivisesti tilannettani. Saan asiantuntevaa apua tarvittaessa nimetyltä vastuuhenkilöltä. 4. Seuranta ja arviointi Asiakkaan hoidon tarpeen ja tavoitteiden toteutumisen seuranta ja jatkuva arviointi yhdessä asiakkaan ja palveluntuottajan kanssa. Laadun valvonta. Jatkosuunnitelman laatiminen, asiakassuunnitelman päivittäminen. Tarvittaessa uusien päätösten tekeminen, yhteistyöstä sopiminen.

15 A s i a k a s m ä ä r ä Neuvonnan ja asiakasohjauksen lähtökohta Asiakas saa ajantasaista tietoa oikea-aikaisesti ja ratkaisukeskeisesti yksilöllisten tarpeidensa ja toiveidensa pohjalta Yleinen viestintä ja neuvonta Kunnan toteuttama hyvinvointi ja ennaltaehkäisy Matalan kynnyksen neuvonta ja ohjaus Sote-keskus, Omais- ja perhehoidon keskus Asiakasohjaus: palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi (esim. Whodas) Palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvioinnin seuranta Maakunnan liikelaitos Työkalut Palveluvalikko Ratkaisukeskeisyys Toimintakyvyn arviointimenetelmät Moniammatillisuus Digitaaliset palvelut Intensiivinen ohjaus, Case manager Puhelinneuvonta (yksi yhteinen numero), perustuntemus paikallisista palveluista Mukaeltu: IkäNeuvon kuvio 2017

16 Voimavaralähtöinen, ratkaisukeskeinen ja tavoitteellinen palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi Asiakasohjaajalla vahva koordinoijan rooli 1. Palvelutarpeen selvittäminen Asiakas: Itsearviointi Omat tarpeet Elämänhistoria Asiakasohjaus: Palvelutarpeen selvittäminen ja toimintakyvyn arviointi Asiakaslähtöisyys Voimavaralähtöisyys, motivoiva keskustelu Tavoitteellisuus Ratkaisukeskeisyys Moniammatillisuus Toimintakyvyn arviointimenetelmät 2. Tavoite ja yhteenveto Asiakas: Oma tavoite Läheisten rooli, näkemys ja sitoutuminen Asiakasohjaus: Yhteenveto ja asiakassuunnitelma asiakkaan tavoitteen pohjalta, yksilöllinen räätälöinti 3. Päätöksenteko Asiakas: Sitoutuminen tavoitteeseen Asiakasohjaus: Päätöksenteon tuki Myöntämisperuste et Palveluhakemisto Valinnanvapauden tuki 4. Seuranta ja arviointi Asiakas: Oma arviointi ja palaute Asiakasohjaus: Asiakkaan hoidon tarpeen ja tavoitteiden toteutumisen seuranta, jatkuva arviointi, laadun valvonta

17 Ratkaisukeskeinen lähestymistapa pähkinänkuoressa 1. Tulevaisuuteen suuntautuminen ja tavoitteellisuus 2. Voimavarojen ja toiveikkuuden nostaminen keskipisteeksi 3. Edistys tapahtuu pienin askelin 4. Tasaveroisuus ja yhteistyö 5. Arvostaminen 6. Myönteisyys, luovuus, leikillisyys ja huumori keskustelussa ja ajattelussa 7. Ongelmiin on monia vaihtoehtoisia ratkaisuja.

18 Motivoivan ja ratkaisukeskeisen työotteen tuottama asiakashyöty Motivoiva ja ratkaisukeskeinen työote Asiakkaan kohtaaminen, äänen kuuleminen Asiakkaan oma näkemys Asiakkaan etujen ajaminen Omaisten näkökulman huomioiminen Tarkentavat kysymykset Asiakkaalle merkityksellisten asioiden hyödyntäminen Ratkaisukeskeisyys, räätälöidyt ja yksilölliset ratkaisut ASIAKASHYÖTY Asiakas tulee kuulluksi Asiakkaan oma näkemys lähtökohtana Omaisten ja läheisten näkemys huomioidaan Merkityksellinen elämä

19 Motivoivan ja ratkaisukeskeisen työotteen tuloksellisuus Motivoiva ja ratkaisukeskeinen työote Asiakkaan kohtaaminen, äänen kuuleminen Asiakkaan oma näkemys Asiakkaan etujen ajaminen Omaisten näkökulman huomioiminen Tarkentavat kysymykset Asiakkaalle merkityksellisten asioiden hyödyntäminen Ratkaisukeskeisyys, räätälöidyt ja yksilölliset ratkaisut TULOKSELLISUUS JA LAATU Asiakkaan kokemus; mitä arvottaa, oma arvio, asiakaslähtöisyyden arviointi Paljon palveluita käyttävien palveluiden käytön vähentyminen Jatkuva asiakaspalautemahdollisuus Omaisten palaute Asiakkaan sitoutuminen tavoitteisiin; arviointi, miten tavoitteet on saavutettu Arvioiva kirjaaminen Asiakkaiden kokemusten mittaaminen; asiakaskysely, haastattelu, havainnointi

20 Asiakas aktiivisena toimijana, ei myönnettävien palvelujen kohde

21 Miksi ratkaisukeskeisyys?

22 Ehdotukset maakunnallisista myöntämisperusteista Versioiden laadinnassa on hyödynnetty olemassa olevia kotihoidon, tukipalvelujen, asumispalvelujen ja omaishoidon tuen myöntämisperusteita niin Keski- Suomesta kuin maakunnista Versioiden tavoite asiakaslähtöisyys Huomioivat, että sote-uudistuksen myötä järjestäjän ja tuottajan tehtävät erotetaan Huomioivat valinnanvapauslakiluonnoksen sisällön

23 Kirjallinen päätös sosiaalipalvelujen järjestämisestä Sosiaalipalveluja järjestetään palvelutarpeen arvioinnin mukaisesti. Asiakkaalla on oikeus saada kirjallinen päätös sosiaalipalvelujen järjestämisestä. Erityisen tärkeää se on silloin, jos päätös on kielteinen eikä palvelua tai tukea anneta. Asiakas ei voi hakea päätökseen muutosta, jos hän ei saa kirjallista päätöstä. Asiakkaalla ei sen sijaan useinkaan ole tarvetta saada päätöstä tosiasiallisesta toiminnasta, joka on maksutonta.

24 ASIAKASOHJAUKSEN KÄYTTÄMÄT TYÖKALUT PALVELUTARPEEN SELVITTÄMISESSÄ JA TOIMINTAKYVYN ARVIOINNISSA

25 Asiakasohjaajan työkalupakki palvelutarpeen selvittämisessä ja toimintakyvyn arvioinnissa Asiakasohjaajan työkalupakki Itsearviointi (WHODAS 2.0) Voimavaralähtöisyys, motivoiva työote Keskeiset kysymykset Toimintakyvyn arviointimenetelmät Moniammatillinen arviointi Ratkaisukeskeisyys Palvelu- ja palveluntuottajahakemisto RAI CA / RAI Screener jne. Tavoitteellisuus (asiakkaan omat tavoitteet) Päätöksenteon tuki

26 Ratkaisukeskeisen työote asiakasohjauksessa - kolme tärkeintä elementtiä Voimavarakeskeisyys Tutkitaan ja hyödynnetään asiakkaan kykyjä, taitoja ja osaamista käsillä olevan pulman ratkaisemisessa tai tavoitteiden saavuttamisessa. Menneisyyttä tarkastellaan pikemminkin voimavarana. Yhteistyö ja kannustus Asiakkaan verkostot ja läheiset nähdään voimavarana, ja pulmia voidaan ratkoa yhteistyössä heidän kanssaan. Tärkeä osa työtä on aito myönteinen palaute sekä ansion ja kiitosten jakaminen edistyksestä eri osapuolille. Tavoitelähtöisyys ja tulevaisuussuuntautuneisuus Keskusteluissa painopiste on tavoitteissa ja siinä, miten asiakas voi ne saavuttaa.

27 Ikääntyneen palvelutarve tulee selvittää kokonaisvaltaisesti laaja-alaisella asiantuntemuksella. Palvelutarpeen selvittämisessä tulee ottaa huomioon paitsi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, myös muut ikääntyneen hyvinvointiin, terveyteen, toimintakykyyn ja itsenäiseen selviytymiseen vaikuttavat palvelut. Asiakkaan tämän hetkisten haasteiden lisäksi on kiinnitettävä huomiota ennakoitaviin tarpeisiin. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 15 ; Sosiaalijaterveysministeriö 2013, 31-32; Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, )

28 Keskitetyn alueellisen asiakas- ja palveluohjauksen moniammatillinen MATTI-tiimi Moniammatillisen asiantuntijuuden hyödyntäminen neuvonnassa ja asiakasohjauksessa asiakkaan polun eri vaiheissa koko maakunnassa Asiakasohjaaja hyödyntää Matti-tiimin asiantuntijuutta asiakkaan tarpeiden mukaisesti Tehtävät: Neuvonnan ja asiakasohjauksen moniammatillinen asiantuntijuus, asiakasohjaajan palvelutarpeen selvittämisen ja toimintakyvyn arvioinnin tuki asiakkaan kotona tai etänä Osaaminen: Sosiaali- ja terveysalan monialaista osaamista ja laaja-alaista asiantuntijuutta ikäihmisten palvelujärjestelmässä

29 Asiakasohjauksen rooli asiakkaan toimintakyvyn ja voimavarojen tukemisessa Asiakkaan motivointi Asiakkaalle tuttujen ja tärkeiden asioiden tunnistaminen ja aktivointi Päivittäiset toiminnot Asiakkaan todellisen toimintakyvyn tunnistaminen omassa elinympäristössä ja arjessa Verkoston aktivointi ja sitoutuminen Riskitekijöiden kartoittaminen Asiakkaan kokonaisvaltaisen toimintakyvyn ja toimintaedellytysten vaatimusten huomioiminen ICF-viitekehyksen mukaisesti Yhteinen näkemys asiakkaan toimintakyvystä ja voimavaroista Päätöksenteko Asiakkaan oma tavoite ja sitoutuminen Omaisten ja muun verkoston rooli on tärkeä Mitä sovitaan asiakkaan ja omaisten kanssa?

30 Neuvonnan ja asiakasohjauksen välinen ns. kriittinen piste Asiakkaan kuntoutuksen prosessin toteutuminen neuvonnassa ja asiakasohjauksessa Asiakkaan tiedonsaanti tärkeää Yhteinen palveluhakemisto Maakunnallinen verkkosivu, josta voi löytää tietoa esim. kurssit, kerhot jne. Yhtenäiset tietojärjestelmät, tiedonkulun varmistaminen Neuvonnan arviointi ja vastuu Neuvonnan kautta saatavat tukipalvelut, väliaikaiset ratkaisut Asiakkaan kotiutuminen esim. osastolta, sairaalasta Palvelutarpeen arvioinnin tarpeellisuus arvioitava Moniammatillisen ja monialaisen yhteistyön hyödyntäminen Asiakas ohjataan tarvittaessa kuntouttavalle arviointijaksolle tai tehostettuun kotikuntoutukseen Prosessin jatkuvuuden varmistaminen Toimintamallit ja arviointimenetelmät mittareiden sijaan Kokonaisvaltaisuuden huomioiminen Huolen merkitys Yhtenäiset maakunnalliset mallit Verkostoyhteistyön merkitys Seurannan tärkeys ja tarpeellisuus Yhteydenottojen jatko-ohjaus ja informointi Kirjalliset ohjeet Esim. minkä ajanjakson jälkeen yhteydenotto neuvontaan, palvelutarpeen arviointiin tai kuntoutuspaikkaan Esim. potilastietojärjestelmässä tieto, mihin otetaan jatkossa yhteyttä

31 Asiakkaiden ohjaaminen kuntouttavalle arviointijaksolle Päätöksenteossa huomioitava Asiakkaan toimintakyky suhteessa toimintaedellytyksiin ja käytettävien arviointimenetelmien tulokset suhteessa asiakkaan toimintaympäristöön (ICF viitekehys) Asiakkaan oma motivaatio / yhteistyökyky Asiakkaan omat tavoitteet Omaisen / läheisen motivaatio arvioinnin tukena Moniammatillinen arviointi ja yhteistyö Kuntouttavan arviointijakson myöntämisperusteet Kirjaaminen ja tiedonkulku

32 Asiakkaiden ohjaaminen tehostettuun kotikuntoutukseen Päätöksenteossa huomioitava Asiakkaan toimintakyky suhteessa toimintaedellytyksiin ja käytettävien arviointimenetelmien tulokset suhteessa toimintaympäristöön (ICF viitekehys) Asiakkaan oma motivaatio / yhteistyökyky Asiakkaan omat tavoitteet Omaisen / läheisen motivaatio arvioinnin tukena Moniammatillinen arviointi ja yhteistyö Tehostetun kotikuntoutuksen myöntämisperusteet Kotihoidon palvelusisältö asiakkaan tarpeen mukaisesti Omahoitajan rooli Kuntoutuksen ammattilaiset keskiössä ohjaavat muita toimintakyvyn tukemiseen osallistuvia Kirjaaminen ja tiedonkulku

33 TYÖKALUJA ALUSTAVAN PALVELUTARPEEN SELVITTÄMISEEN

34 Ratkaisukeskeinen ja tavoitteellinen palvelutarpeen selvittäminen Asiakasohjaajalla vahva koordinoijan rooli Asiakkaan tilanne selvitetään asiakaslähtöisesti, räätälöidysti ja ratkaisukeskeisesti; lähdetään asioista, jotka asiakas itse nostaa esille Tavoitteet määritellään yhdessä asiakkaan ja omaisten kanssa Moniammatillinen arviointi tarpeen mukaan Laaja palveluhakemisto: mietitään ensin kaikki muut vaihtoehdot kuin säännöllinen kotihoito

35 Keski-Suomen KAAPOn alustava palvelutarpeen selvittäminen Yhteydenotto neuvontaan Kuka otti yhteyttä ja pvm Yhteydenoton syy Asiakkaan nimi, hetu ja yhteystiedot Asiakkaan tilanteen kuvaus ja kiireellisyys Läheisverkoston tuki asiakkaan kotona asumiselle Asiakkaan / omaisen tai läheisen arvio palvelujen tarpeesta Miten pärjäätte / asiakas pärjää kotona päivittäisissä toiminnoissa? Pitäisikö teidän mielestänne tilannetta arvioida tarkemmin? EI Ei jatkoa KYLLÄ Jatkokysymykset

36 Keski-Suomen KAAPOn alustava palvelutarpeen selvittäminen Jatkokysymykset 1. Tärkeimmät sairaudet ja terveydentila sekä terveydentilan muutokset 2. Kyky selviytyä päivittäisistä perustoiminnoista (ruokailu, pukeutuminen, peseytyminen, wc-käynnit, pidätyskyky, hampaiden hoito) 3. Kyky selviytyä arjen askareista (asiointi, pyykki, ruoanlaitto, yhteydenpito, kodinhoito, siivoaminen ym.) 4. Liikkuminen ja siihen vaikuttavat tekijät ja apuvälineet 5. Kognitiivinen toimintakyky (muisti ja kognitio, dementoivat sairaudet, kommunikaatio) 6. Psyykkinen toimintakyky (mieliala, yksinäisyys ja käytösoireet) 7. Sosiaalinen toimintaympäristö (sosiaaliset suhteet, harrastukset, elinpiirin laajuus) 8. Muuta:

37

38 TRST (Triage Risk Screening Tool) Testi positiivinen: Kognitio heikentynyt tai >2 muista osioista 1. Kognitio heikentynyt (sekava, ei pysty noudattamaan ohjeita, dementia- tai deliriumdiagnoosi) 2. Asuu yksin tai läheinen ei kykene huolehtimaan 3. Vaikeuksia kävelyssä tai siirtymisessä paikasta toiseen tai äskettäisiä kaatumisia 4. Ollut päivystyksessä viimeisen 30 päivän tai sairaalahoidossa viimeisen 3 kuukauden aikana (tieto varmistettu läheisiltä) 5. Säännöllisiä lääkkeitä 5 tai enemmän 6. Ammattilaisen (lääkäri, hoitaja) arvio: näkemys, että potilas tarvitsee kotiseurantaa jostain seuraavista syistä: a) Epäily hyväksikäytöstä, kaltoinkohtelusta tai heitteillejätöstä b) Lääkkeitä vähemmän kuin 5, mutta hoitoon sitoutumaton ja uusien päivystyskäyntien todennäköisyys suuri c) Epäily päihteiden käytöstä d) Ongelmia päivittäisissä toiminnoissa (ADL ja/tai IADL) e) Muuta (mitä?) Kyllä Ei

39

40 YHTENÄINEN PALVELUTARPEEN SELVITTÄMISEN JA TOIMINTAKYVYN ARVIOINNIN LOMAKE

41 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 1/9 Perustiedot Asiakkaan nimi, hetu, yhteystiedot Omaisen / läheisen nimi, hetu, yhteystiedot Kehen otetaan jatkossa ensisijaisesti yhteydessä Palvelutarpeen selvittämisen päivä Arviointiin osallistujat Asiakkaan / omaisen tai läheisen arvio asiakkaan tilanteesta (arjessa pärjääminen, toiveet, tarpeet, odotukset, pelot) WHODAS 2.0 arvioinnin avulla Läheisverkoston tuki asiakkaan kotona asumiselle

42 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 2/9 Tärkeimmät sairaudet ja terveydentila sekä terveydentilan muutokset Toimintakykyyn ja arkeen vaikuttavat sairaudet Asiakkaan kokemus omasta terveydentilasta ja sen muutoksista Ihon kunto (erityisesti jalat), kipu (syy ja hoito, VAS), suun terveys (myös proteesin sopivuus), turvotukset, hengenahdistus, rintakipu, huimaus ym. Kyky huolehtia apteekki- ja lääkeasioista Viimeisimmät lääkärissä, päivystyksessä ja/tai sairaalassa käynnit (koska lääkelista on tarkistettu, kuka on oma/vastuulääkäri): Hoitotahto

43 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 3/9 Ravitsemustila, ravinto ja ruokailutottumukset Arvioinnin tukena käytettävät mittarit mm. MNA, BMI Aterioiden määrä ja laatu, ruokailurytmi Ruokahalu, ruuan maittavuus Ruokailun järjestäminen/toteutus Erityisruokavalio Ongelmat (nielemisvaikeudet, ummetus, ripuli ym.) Paino, laihtuminen/lihominen Suun hoito; hampaat / proteesi

44 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 4/9 Fyysinen toimintakyky Arvioinnissa apuna käytettäviä mittareita WHODAS 2.0 (asiakkaan oma / läheisen arviointi) Esim. RAI Screener, RAI CA (ammattilaisen arviointi) Kyky selviytyä päivittäisistä perustoiminnoista eli ADL-toiminnoista (ruokailu, pukeutuminen, peseytyminen, wc-käynnit, pidätyskyky, hampaiden hoito): Kyky selviytyä arjen askareista eli IADL-toiminnot (asiointi, pyykki, ruoanlaitto, yhteydenpito, kodinhoito, siivoaminen ym.): Liikkuminen ja siihen vaikuttavat tekijät (kuvaus ja fyysinen liikuntakykytesti, esim. SPPB) ja apuvälineet: Nukkuminen (myös omaishoitajan nukkuminen): Muutos aikaisempaan nähden (asiakkaan ja omaisen/läheisen näkemys): Lihasvoimien heikentyminen: Aistitoiminnot (näkö, kuulo, apuvälineet ja niiden käyttö) Alttius kaatumisille (kuinka usein, missä tilanteissa), kaatumisen pelko Elinympäristön turvallisuus, esteettömyys

45 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 5/9 Kognitiivinen toimintakyky (muisti ja kognitio, dementoivat sairaudet, kommunikaatio) Arvioinnin tukena käytettäviä mittareita Miten vaikuttaa/ näkyy arjessa (asiakkaan ja omaisen/läheisen näkemys) Muutos aikaisempaan nähden; olennaiset asiat ja riskit asiakkaan arjen kannalta (asiakkaan ja omaisen/läheisen näkemys) Onko esiintynyt vaaratilanteita kuten eksymisiä tai tilanteita, joissa toiminta on ollut haitallista asiakkaalle itselleen tai muille? Psyykkinen toimintakyky (mieliala, yksinäisyys ja käytösoireet) Arvioinnin tukena käytettäviä mittareita, mm. GDS -15 Yksinäisyyden kokeminen, mm. TOIMIA tietokannasta kysymykset Tunteiden ilmaisu ja käsittely, käytösoireet ym. Mieliala Koettu turvallisuus/turvattomuus Muutos aikaisempaan nähden (asiakkaan ja omaisen/läheisen näkemys):

46 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 6/9 Sosiaalinen toimintaympäristö ICF Ympäristötekijät Asumismuoto, asunnon varustetaso, ympäristön esteettömyys, tehdyt muutostyöt Asumisturvallisuus (palovaroitin, esteettömyys, soveltuvuus asumiseen nykyisessä toimintakyvyssä ym.) Sosiaaliset verkostot, läheiset, tukihenkilöt ym. Taloudellinen tilanne, sosiaaliset etuudet Kyky ilmaista itseään ja käyttää puhelinta, nettiä ym.iadl-toiminnot Harrastukset ja tekeminen Suhde uskontoon Kyky huolehtia raha-asioista, kuka auttaa tarvittaessa (edunvalvontavaltuutus, edunvalvonta ym.) Muutos aikaisempaan nähden (asiakkaan ja omaisen/läheisen näkemys ja voimavarat) Päihteiden käyttö (Audit), tupakointi Muu arkeen ja mielialaan vaikuttava riskitekijä (toistuvat lääkäri-/sairaalakäynnit, samassa asunnossa elävän läheisen pulmat kuten päihdeongelma ym.)

47 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 7/9 Omaisen / omaishoidon näkökulma: Hoidettavan hoidon sitovuus ja vaativuus (missä asioissa tarvitsee apua ja millaista avun tarve on) Mikä hoidettavan tilanne on, jos omaishoitajaa ei olisi? Hoitajan antaman avun laatu (esim. onko apu vain asiointiapua ja muun hoidon antaa jokin muu taho tai hoidettava tekee itse) Omaishoitajan fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen terveydentila sekä toimintakyky Omaishoitajan soveltuvuus oman elämäntilanteensa ja jaksamisensa puolesta COPE-indeksi, omaishoitajan jaksamisen ja tuen tarpeen arviointi Kodin soveltuvuus omaishoitotyöhön, apuvälineiden ja kodin muutostöiden kartoitus Hoidettavan ja hoitajan kuntoutusmahdollisuus

48 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 8/9 Kuntoutuksen näkökulma: Asiakkaan oma tavoite kuntoutumiselle? Onko asiakkaalla halua/ motivaatiota kuntoutua ja sitoutua kuntoutumiseen? Miksi on tarve kuntoutukselle (syy toimintakyvyn heikentymiselle onko syy selvitetty ja mahdollisesti aiheuttaja korjattu- Geriatrinen arviointi)? Mikä on omaisten/läheisten näkemys ja sitoutuminen kuntoutuksen tukemiseen? Onko tarve kuntoutusinterventiolle vai kuntoutumista tukeville toimenpiteille? Oikea osaaja toteuttamassa oikeita tekoja, tarvitaanko erityisosaamista ja/tai aktiivista arjessa kuntoutumisen tukemista ja kannustusta? Jatkuva arviointi motivoi kuntoutujaa (Onko päästy tavoitteisiin, onko vaikutusta jatkaa valitulla menetelmällä?) Tavoitteiden asettamisessa ja arvioinnissa hyödynnettävä mittari: GAS Haastattelun tukena voi käyttää mm. Mielenkiintojen kartoituslistaa Kuntouttavan arviointijakson pituus (tavoitteet / toteutuminen), seuranta (moniammatillinen arviointi), jatkosuunnitelma

49 Keski-Suomen KAAPOn yhdenmukaisen palvelutarpeen selvittämisen runko 9/9 Asiakkaan omat toiveet, tarpeet, tavoitteet ja voimavarat (Kirjataan aina näkyväksi) Fyysinen toimintakyky: Kognitiivinen toimintakyky: Psyykkinen toimintakyky: Sosiaalinen toimintakyky: Palvelutarpeen selvittämisen ja toimintakyvyn arvioinnin johtopäätökset Jatkosuunnitelma, seuranta ja arviointi Kielteisen päätöksen saaneet Mahdollisuus muihin palveluihin Ohjaus uudelleen hakemiseen ja seuranta Terveysteknologian ja etäpalveluiden hyödyntäminen

50 YHTENÄINEN, RAKENTEINEN KIRJAAMINEN

51 Asiakashyötymalli: Tietojärjestelmät Tiedon tehokäytöllä tunnistetaan ja poimitaan yksittäisiä asiakkaita tai asiakasryhmiä (esim. paljon palveluja tarvitsevat, riskiryhmät) > Miten? Tulee varmistaa yksittäisten asiakkaiden ja asiakasryhmien tietojen kokoaminen > mahdollistaa riskien, tulosten ja tavoitteiden luotettavan raportoinnin ja mittaamisen. Sisällettävä hoidon ja palvelun järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Yksi yhteinen ajantasainen suunnitelma kaikilla osapuolilla Kirjaamisosaaminen

52 Valinnanvapauslaki luonnos Asiakassuunnitelma 5 Asiakkaalle laaditaan palvelutarpeen arvioinnin perusteella tarvittaessa asiakassuunnitelma. Asiakassuunnitelmassa on kaikki asiakkaan sosiaali- ja terveyspalvelut tuotantovastuusta riippumatta. Maakunnan liikelaitos, sosiaali- ja terveyskeskus ja suun hoidon yksikkö ovat kukin omalta osaltaan vastuussa suunnitelman laatimisesta. Maakunnan liikelaitos vastaa siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa asiakkaan palvelutarpeen kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Kaikki tämän lain mukaisten palvelujen tuottajat ovat velvollisia noudattamaan asiakassuunnitelmaa.

53 Hyvän kirjaamisen käytännöt Selkeät ja yhteiset kirjaamisohjeet sekä rakenteiset otsikot Lomakepohjan tulee olla jo alkukohtaisesti asiakassuunnitelma, ettei tietoa tarvitse siirtää tai kirjoittaa puhtaaksi jälkikäteen Kirjaaminen mahdollista tietojärjestelmään puhelun aikana ja/tai kotikäynnillä palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä Toimivat työvälineet ja yhteydet Jos ei todeta palvelun tarvetta, päätös pitää myös kirjata Asiakassuunnitelma toimitetaan asiakkaalle kotiin jälkikäteen

54 Fraasipohja: Puhelinkontakti, huoliyhteydenotto (LUONNOS) Puhelu Yhteydenottaja: Nykytila Palvelutarpeen kartoitus Kontaktin syy: Asiakkaan kokonaistilanteen kuvaus ja kiireellisyys: Asiakkaan oma näkemys (Miten pärjäätte / asiakas pärjää kotona päivittäisissä toiminnoissa?): Asiakkaan tuen ja avun tarve: (Pitäisikö teidän mielestänne tilannetta arvioida tarkemmin?): Tärkeimmät sairaudet ja terveydentila sekä terveydentilan muutokset: Kyky selviytyä päivittäisistä perustoiminnoista (ruokailu, pukeutuminen, peseytyminen, wc-käynnit, pidätyskyky, hampaiden hoito): Kyky selviytyä arjen askareista (asiointi, pyykki, ruoanlaitto, yhteydenpito, kodinhoito, siivoaminen ym.): Liikkuminen ja siihen vaikuttavat tekijät ja apuvälineet: Kognitiivinen toimintakyky (muisti ja kognitio, dementoivat sairaudet, kommunikaatio): Psyykkinen toimintakyky (mieliala, yksinäisyys ja käytösoireet): Sosiaalinen toimintaympäristö: Muuta: Jatkosuunnitelma Toiveet ja tavoitteet: Palvelutarpeen selvittämisen tarve: Sovitut asiat ja palvelut:

55 Jatkotyöskentely Hankkeessa tuotettu sisältöä palvelutarpeen selvittämiseen ja toimintakyvyn arviointiin (esim. mittarit) Rakenteinen otsikointi ja kirjaaminen nykyisiin potilastietojärjestelmiin sekä tulevaan yhteiseen asiakas- ja potilastietojärjestelmään Uuteen järjestelmään tulevat mittarit Asiakas- ja potilastietojärjestelmän suunnittelutyöryhmään asiantuntijaedustajat Kuntakohtaisesti suunnitellaan yhtenäisen palvelutarpeen selvittämisen sekä rakenteisen kirjaamisen käyttöönotto