Koska refluksitaudin todellisia syitä ei täysin

Transkriptio

1 Refluksitauti Tuula Kiviluoto Refluksitaudin primaarihoito ovat elämäntapaohjeet ja lääkitys. Vain osa potilaista tarvitsee leikkausta. Hyvä leikkaustulos edellyttää potilaiden huolellista valintaa ja onnistunutta kirurgista tekniikkaa. Gastroskopia histologisine biopsioineen ja ruokatorven ph:n vuorokausi- ja manometriatutkimukset ovat aiheellisia ennen leikkauspäätöstä. Avoleikkaustekniikalla suoritettu fundoplikaatio näyttää estävän refluksioireita hyvin ja pitkäaikaisesti. Aiemmin kirurgisen hoidon aihe oli selkeä: mikäli lääkehoito ei tehonnut, leikattiin. Nykyisin lääkkeet ovat niin tehokkaita, että diagnoosi on todennäköisesti virheellinen, ellei lääkitys auta lainkaan oireisiin. Lisäksi laparoskooppisesti suoritettava fundoplikaatio on muuttanut refluksiesofagiitin leikkaushoidon aiheita viime vuosikymmenen aikana. Koska refluksitaudin todellisia syitä ei täysin tunneta, ei taudille ole myöskään olemassa spesifistä parantavaa hoitoa. Vaikka antirefluksileikkausta on sanottu kuratiiviseksi, sekään ei eliminoi syytä, jonka vuoksi refluksitauti on syntynyt. Vaikeusasteen mukaan refluksitaudin oireet uusiutuvat noin %:ssa tapauksista kuuden kuukauden kuluessa lääkehoidon lopettamisesta, eikä puoliannoksin toteutettu ylläpitohoitokaan välttämättä estä tätä. Ennen lääkityksen aloittamista endoskooppisesti todettu ruokatorven vaikea tulehdus, ulseraatiot tai striktuurat sekä suuri hiatushernia ovat viitteitä vaikeahoitoisesta refluksitaudista. Leikkaushoidolla pyritään korjaamaan hiatusaukko normaalin kokoiseksi sekä parantamaan ruokatorven alasulkijan kykyä estää mahan tai duodenumin sisällön refluksia ruokatorveen. Laparoskooppisen tekniikan kehittymisen myötä kirurgisen hoidon suosio on kasvanut 1990-luvulla, ja yhä useampi potilas haluaa leikkausta pitkäaikaislääkityksen sijasta. Suomessa antirefluksileikkausten määrä on kasvanut tasaisesti 1990-luvulla. Leikkausten määrä sataatuhatta asukasta kohden oli 8.8 vuonna 1988, 15.4 vuonna 1993 ja 24 vuonna 1998 (Viljakka ym. 1997, Stakes 1998). Leikkaustarve näyttää siis kasvavan, eikä lopullista ennustetta todellisesta tarpeesta voitane toistaiseksi antaa. Ruotsista hiljakkoin julkaistun raportin mukaan vuosina antirefluksileikkausten lukumäärä lähes kolminkertaistui ( / ). Tämän raportin perusteella näytti siltä, että leikkausten lukumäärä kasvoi noin kolminkertaiseksi ennen protonipumpun estäjien tuloa markkinoille, ja kasvu jatkui vielä ripeämpänä tämän lääkityksen aikakaudella. Kasvunopeus ei ollut myöskään selvässä yhteydessä laparoskooppisen tekniikan käyttöönottoon (Sandbu ym. 2000). Leikkaushoidon aiheet Kirurgisen hoidon pääasiallisia aiheita ovat lääkehoidon riittämättömyys, nopeasti uusiutuvat oireet lääkityksen lopettamisen jälkeen sekä verenvuodon, striktuuroiden tai dysfagian kaltaiset komplikaatiot. Lisäksi nykyisin yhä useammat potilaat kieltäytyvät jatkuvasta kalliista lääkehoidosta ja vaativat leikkausta (taulukko 1). Duodecim 2000; 116:

2 Taulukko 1. Refluksitaudin leikkaushoidon aiheet. Refluksioireet lääkehoidon aikana Oireiden varhainen uusiintuminen lääkityksen loputtua Potilaan kieltäytyminen jatkuvasta lääkehoidosta Komplisoitunut refluksitauti: ulseraatiot ja verenvuoto toistuvat striktuurat dysfagia vaikeat supraesofageaaliset oireet oireinen Barrettin ruokatorvi paraesofageaalinen komponentti Mikäli kolmen kuukauden hoito protonipumpun estäjillä ja mahdollisesti prokineeteillä ei kokonaan paranna potilaan oireita ja esofagiittia, voidaan harkita leikkausta. Ruokatorven refluksitauti aiheuttaa usein jopa 50 %:lla dysfagia-oireilua. Syynä voivat olla paitsi suuri hiatushernia-aukko ja ruokatorven motoriikan heikentyminen myös taudin aiheuttamat striktuurat, gastroduodenaalisen motiliteetin vajaus ja duodenaalirefluksi ruokatorveen seurannaisvaikutuksineen (Wetscher ym. 1999). Barrett-muutosta pidetään refluksitaudin aiheuttamana korjaantumattomana muutoksena, joka yhdistetään esofagogastrisen junktion seudun adenokarsinooman syntyyn (Sihvo ja Salo, tässä numerossa). Epidemiologisten tutkimusten mukaan Barrettin muutoksen esiintyvyys on 22.6/ , ja obduktiotutkimuksissa se on ollut jopa 17 kertaa suurempi: 376/ (Buchler ym. 1997). Luku nousee paljon suuremmaksi, jos mukaan lasketaan ns. lyhyet Barrett-muutokset. Yleisen käsityksen mukaan oireinen Barrettin ruokatorvi ilman vaikeata dysplasiaa on antrirefluksileikkauksen aihe. Leikkausta edeltävät tutkimukset Ruokatorven refluksitaudin yleisin aiheuttaja on ruokatorven alemman sulkijalihaksen (LES) vaillinainen toiminta (noin 60 %:lla potilaista). Muita tekijöitä ovat refluksaatin koostumus, motiliteettihäiriöistä johtuva ruokatorven hidastunut tyhjeneminen, syljenerityksen väheneminen (esim. sicca-syndrooma), ruokatorven limakalvon vähentynyt resistenssi, mahan haponerityksen lisääntyminen tai mahalaukun tai pohjukaissuolen hidastunut tyhjeneminen. Leikkauksen tarkoituksena on palauttaa LES-mekanismi pitäväksi saattamalla ruokatorven distaalinen osa vatsaontelon puolelle, sulkemalla hiatusaukko normaalin kokoiseksi ja muovaamalla mahalaukun fundusosasta kaulus ruokatorven distaaliosan ympärille. Ennen leikkausta ruokatorven limakalvon vaurioitumisaste ja hiatusaukon suuruus määritetään endoskooppisesti ja histologisesti. Mahdolliset striktuurat on syytä laajentaa ennen manometriaa ja ph-mittauksia, koska muutoin mittaustulokset saattavat striktuuran vuoksi muistuttaa normaaleja. Barrett-potilaiden limakalvomuutoksista suositellaan otettavaksi lukuisia histologisia biopsianäytteitä mahdollisen dysplasian selvittämiseksi. Vaikean Barrettdysplasian hoito on esofagektomia. Ennen leikkausta tutkitaan myös endoskooppisesti mahalaukun limakalvo ja duodenum. Ambulatorisella ph-vuorokausimittauksella määritetään happorefluksin määrä ruokatorvessa. Menetelmällä ei kuitenkaan pystytä toteamaan neutraalia duodenaalirefluksaattia. Ruokatorven ja alemman sulkijalihaksen toiminnanmääritykset tehdään manometrialla. Sen avulla voidaan sulkea pois ne ruokatorven motoriset sairaudet, jotka eivät kuulu antirefluksikirurgian piiriin. Tällaisia ovat mm. alkava akalasia, ruokatorven diffuusit spasmit, runko-osan motorinen atonia ja korkkiruuvispasmi. Refluksitaudissa alemman sulkijalihaksen lepopaine on yleensä pienentynyt, mutta voi olla joillakin potilailla myös normaali. Tällöin mittauksissa havaitaan usein poikkeavia LES:n relaksaatiovaiheita, jotka saattavat olla refluksitaudin syynä. Tarvittaessa voidaan mitata vielä ruokatorven ja mahalaukun transit-aika barium- tai Tcskintigrafialla tai molemmilla. Leikkaustavat Antirefluksileikkauksella pyritään estämään ruokatorven patologista refluksia. Valittavana on useita erilaisia leikkaustyyppejä, joista yleisimpiä ovat Nissenin fundoplikaation erilaiset 1894 T. Kiviluoto

3 muunnokset, Toupet n osittainen dorsaalinen fundoplikaatio, Dorin anteriorinen osittainen fundoplikaatio, Hillin gastropeksia ja Belsey Mark IV -operaatio. Kahta viimeksi mainittua ei Suomessa juuri käytetä. Yleisimpiä ovat Nissenin fundoplikaation kaksi muunnosta: Rosetti Hellin fundoplikaatio ja Nissenin lyhyt väljä fundoplikaatio (kuva 1). Rosetti Hellin (1977) fundoplikaatiossa preparoidaan mahalaukun funduksen posteriorinen seinämä mutta ei kosketa funduksen breves-suoniin. Näin tehtynä fundoplikaatiokaulus saadaan usein melko väljäksi, mutta useimmiten ruokatorven distaaliseen osaan tulee pitkittäistä kiertymää vasemmalle, mikä aiheuttaa eriasteista leikkauksenjälkeistä dysfagiaa. Nissenin lyhyt väljä fundoplikaatio (Donahue ym. 1985) on toimenpide, jossa distaalisen ruokatorven ja pallean crus-lihasten esille dissekoinnin lisäksi koaguloidaan ja katkaistaan mahalaukun funduksen breves-suonet. Tällä tekniikalla vältytään ruokatorven tensioilta ja dysfagiaoireilu on vähäisempää kuin Rosetti Hellin leikkauksen jälkeen. Tekniikkaan kuuluva 360 asteen kaulus distaalisen ruokatorven ympärillä lisää alemman sulkijalihaksen lepopainetta ja intra-abdominaalista pituutta. Toupet n osittaisessa fundoplikaatiossa tehdään asteen dorsaalinen fundoplikaatiokaulus ruokatorven ympärille. Leikkausta suositellaan potilaille, joilla ruokatorven runkoosan motoriikka on heikentynyt. Ruokatorven motorisen toiminnan mukaan jotkut kirurgit suosittelevat leikkauksen yksilöllistä valintaa ja toiset käyttävät väljää lyhyttä»floppy-nisseniä» myös silloin, kun ruokatorven motoriikka on vaikeasti heikentynyt (Hunter ym. 1996). Antirefluksileikkaus voidaan suorittaa avoleikkauksena, laparoskooppisesti tai torakoskooppisesti. Leikkaushoidon tulokset Onnistunut kirurginen hoito parantaa retrosternaalisen polttelun ja ruoan regurgitoitumisen aiheuttamat oireet. Toisin kuin lääkehoito leikkaus on osoittautunut tehokkaaksi myös dysfagian hoidossa (Wetscher ym. 1999). A B 2 cm Kuva 1. A) Kaavio Nissenin fundoplikaatiosta. Kaulus on 360- asteinen ja 2 cm:n pituinen. B) Kaavio Toupet n osittaisesta ( ) fundoplikaatiosta. Onnistunut leikkaushoito edellyttää potilaiden oikeata valintaa ja kirurgin kokeneisuutta. Parhaiden julkaistujen tulosten mukaan avoleikkauksena suoritettu Nissenin fundoplikaatio estää refluksin synnyn noin 90 %:lla potilaista kymmenen vuoden seurannan aikana (DeMeester ym. 1986). Leikkauskuolleisuus on alle 1 %, pernavaurioita esiintyy %:ssa, ja sairaalahoitopäivät vaihtelevat kuuden ja kymmenen välillä. Yleisimpiä leikkauksen jälkeisiä vaivoja ovat turvotus, ilmavaivat ja ripuli sekä varhainen täyttymisen tunne ruokailun yhteydessä. Oireet ovat yleensä lieviä, ja spesifistä hoitoa 1895

4 A B C D E Kuva 2. Fundoplikaatioleikkauksen epäonnistumisen seurauksia. A) Tiimalasiluksaatio, jossa mahalaukun ja kauluksen proksimaalinen osa liukuvat mediastinumin puolelle. B) Distaalisuuntaan mahalaukun puolelle liukunut mansetti. C) Mansetti purkautunut. D) Liian kireä mansetti. E) Vagushermovaurio ja gastropareesi. tarvitsee ainoastaan alle 5 % potilaista (Buchler ym. 1997, Sandbu ym. 2000). Tarkoissa mittauksissa on todettu, että 40 %:lla refluksiesofagiitista kärsivistä nesteiden ja kiinteän ruoan tyhjeneminen mahalaukusta on viivästynyt, mikä viittaa ruoansulatuskanavan yläosan motoriseen toimintahäiriöön. Leikkauksen jälkeen nämä vaivat saattavat pahentua entisestään. Lisäksi vaiva voi tulla potilaalle uutena, jos leikkauksessa on tapahtunut vagushermovaurio. Tällöin vaivana ovat täyttymisen tunne ylävatsassa, meteorismi, mahalaukun hidas tyhjeneminen tai ripuli. Laparoskooppisella Nissenin fundoplikaatiolla saavutetaan samat tulokset kuin avoleikkauksella, mutta avoleikkaukseen verrattuna sen etuja ovat lyhyempi sairaala-aika (2 4 vrk), pienemmät leikkauskivut, parempi kosmeettinen tulos ja varhainen kuntoutuminen työkykyiseksi. Lisäksi laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen on raportoitu esiintyneen vähemmän pernavaurioita, haavainfektioita, syviä laskimotrombooseja ja akuutteja keuhkokomplikaatioita. Toisenlaisiakin tuloksia on kuitenkin julkaistu. Tuorein tällainen tutkimus on hollantilainen satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrattiin avoleikkausta laparoskooppisesti suoritettuun. Leikkauksen aikana ei käytetty ruokatorvessa paksua letkua fundoplikaatiokaulusta tehtäessä. Lisäksi 360 asteen kaulus tehtiin 4 cm:n pituiseksi. Kyseistä menetelmää käytettäessä laparoskooppisessa ryhmässä esiintyi huomattavasti enemmän toimenpiteen jälkeistä vaikeata dysfagiaa, ja satunnaistuminen keskeytettiin (Bais ym. 2000) T. Kiviluoto

5 Leikkauksen komplikaatiot ja niiden hoito Tyypillisimpiä kirurgisia epäonnistumisia ovat hiatusaukon ompeleiden tai fundoplikaatiokauluksen pettäminen, kauluksen liukuminen rintakehän puolelle tai tiimalasimaisesti mahalaukun puolelle taikka hiatusaukon tai kauluksen liiallinen kireys (kuva 2). Jos hiatusaukon tai kauluksen ompeleet purkaantuvat, seurauksena on refluksin uusiminen ja mahdollisesti paraesofageaalinen hernia. Intratorakaaliseen fundoplikaatiokaulukseen kehittyy herkästi ulseraatioita ja verenvuotoa. Ns. tiimalasikaulus aiheuttaa usein dysfagiaa ja uusia refluksioireita ja vaatii usein korjausleikkauksen. Mikäli potilaan voimakas oireilu, kuten kivut, dysfagia tai uusiintunut refluksi, jatkuu yli 6 8 viikkoa leikkauksen jälkeen, parhaan kuvan oireiden syistä antavat esofagogastroskopia, ruokatorven manometria, ph:n vuorokausimääritys ja bariumröntgenkuvaus. Dysfagian primaarihoitona on ruoan huolellinen pureskeleminen, nesteiden runsas nauttiminen ja tarvittaessa ruokatorven endoskooppinen laajentaminen. Kirjallisuuden mukaan uusiintuneen refluksi- tai dysfagiaoireen operatiivista korjausta tarvitsee ainoastaan 3 6 % sairaalahoitoon hakeutuneista potilaista (Pointner ym. 1999). Uusintaleikkaus on teknisesti vaativampi kuin primaarileikkaus. Suurin osa niistä voidaan tehdä laparoskooppisesti, eikä avoleikkauksellakaan tehty primaarinen fundoplikaatio ole vasta-aihe. Uusintaleikkausten jälkeen tulos on ollut hyvä %:lla, mutta sairastuvuus on noin % ja kuolleisuus noin 0 5 % (Buchler ym. 1997). Uusintaleikkauksessa pyritään primaaristi purkamaan aiempi rekonstruktio ja tekemään uusi antirefluksileikkaus. Menetelmä tulee valita jokaisessa tapauksessa erikseen. Valittavissa on myös gastropeksia, antrektomia, vagotomia ja sappidiversio Roux-en-Y-rekonstruktiolla jejunumia käyttäen, ruokatorven resektio ja mahalaukun, jejunumin tai koolonin interpositio. Lopuksi Refluksitaudin leikkaushoidon suosio on jälleen kasvamassa. Syitä tähän ovat mm. lääkehoidon kalleus ja pitkäaikaisuus. Uusiutuvat oireet lääkityksen lopettamisen jälkeen johtavat etenkin nuorella potilaalla yleensä vaatimukseen leikkaushoidosta. Lisäksi laparoskooppinen leikkaus mielletään usein»pieneksi toimenpiteeksi», eikä hoitoa valittaessa ole riittävää tietoa hoidon vaativuudesta, mahdollisista komplikaatioista eikä pitkäaikaistuloksista. Kirjallisuutta Buchler MW, Frei E, Klaiber Ch, Krähenbuhl L. Gastroesophageal reflux disease (GERD): Back to surgery? Kirjassa: Buchler MW, Farthmann EH, toim. Progress in surgery. Vol 23. Basel: Karger, Bais JE, Bartelsman JFWM, Bonjer HJ, ym. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial. Lancet 2000;355: DeMeester TR, Bonavia L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986;204:9 20. Donahue PE, Samuelson S, Nyhus LM, Bombeck CT. The floppy Nissen fundoplication. Effective longterm control of pathogenic reflux. Arch Surg 1985;120:3 8. Hinder RA, Perdikis G, Klinger PJ, ym. The surgical option for gastroesophageal reflux disease. Am J Med 1997;103: Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Patterns of dysphagia following laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg 1996;224:51 7. Hunter JG, Trus TL, Braum GD, ym. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1996; 223: Kiviluoto T, Sirén J, Färkkilä M, ym. Laparoscopic Nissen fundoplication, a propective analysis of 200 consecutive patients. Surg Laparosc Endosc 1998;8: Pointner R, Bammer T, Then P, ym. Laparoscopic refundoplications after failed antireflux surgery. Am J Surg 1999;178: Rosetti M, Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977;1: Sandbu R, Haglund U, Arvidson D, Hallgren T. Antireflux surgery in Sweden, : a decade of change. Scand J Gastroenterol 2000;35: Stakes, tilastotiedote. Toimenpiteelliset hoitojaksot Viljakka M, Luostarinen M, Isolauri J. Incidence of antireflux surgery in Finland Scand J Gastroenterol 1997;32: Wetscher GJ, Glaser K, Gadenstaetter M, ym. The effect of medical therapy and antireflux surgery of dysphagia in patients with gastroesophageal reflux disease without esophageal stricture. Am J Surg 1999;177: TUULA KIVILUOTO, dosentti, gastroenterologi, osastonylilääkäri tuula.kiviluoto@huch.fi HYKS:n GE-kirurgian klinikka PL 340, HUS 1897