ALKUPERÄISTUTKIMUS. Väkevän viemärinpuhdistusaineen aiheuttama ruoansulatuskanavan yläosan syöpymävaurio

Transkriptio

1 ALKUPERÄISTUTKIMUS Väkevän viemärinpuhdistusaineen aiheuttama ruoansulatuskanavan yläosan syöpymävaurio Jyrki T. Mäkelä, Seppo T. Laitinen ja Jarmo A. Salo Väkevän emäksisen liuoksen nauttiminen voi aiheuttaa ruoansulatuskanavan yläosaan vaikean syöpymävaurion, joka saattaa olla hengenvaarallinen ja vaatia vaikeimmissa tapauksissa päivystysluonteisia toimenpiteitä. Aikuiset nauttivat viemärinpuhdistusliuosta yleensä vain itsemurhatarkoituksessa, mikä vaikeuttaa vaurioita ja voi viivästyttää hoitoon hakeutumista. Kuvaamme yhdeksän potilasta, joille kehittyi maha-suolikanavan yläosan syöpymävaurio heidän nautittuaan itsemurhatarkoituksessa viemärin avaamiseen käytettävää emäksistä liuosta. Koska varhainen diagnoosi sekä oikein suunniteltu ja ajoitettu hoito antavat parhaan mahdollisen lopputuloksen, on tämän vakavan vammatyypin esittely lääkärikunnalle perusteltua. Syövyttävän aineen nauttiminen aiheuttaa ruoansulatuskanavan yläosaan etenevän vaurion, jonka vaikeusaste riippuu ratkaisevasti nautitun aineen määrästä, laadusta, pitoisuudesta ja vaikutusajasta limakalvolla (Dantas ja Mamede 1996). Emäksiset aineet aiheuttavat länsimaissa valtaosan näistä limakalvovaurioista, kun taas suolahappo ja rikkihappo ovat tavallisempia aiheuttajia vähemmän kehittyneissä maissa (Zargar ym. 1989). Voimakkaasti syövyttävä emäksinen aine aiheuttaa limakalvon nekroosin ja voimakkaan tulehdusreaktion. Vaikeimmillaan nekroosi voi edetä ruokatorven submukoosan ja lihaskerroksen läpi ja jopa liuottaa ruokatorven seinämän ja vahingoittaa viereisiä elimiä. Useat viemärin avaamiseen käytettävät liuotusaineet sisältävät runsaasti joko natriumhydroksidia tai natrium- ja kaliumhydroksidia, mikä tekee niiden aiheuttamista syöpymävaurioista erityisen vaikeahoitoisia ja vaarallisia. Ensihoidon mahdollisuudet ovat kovin rajalliset, joten potilas on syytä lähettää pikaisesti kirurgisen hoidon arvioon. Ruoansulatuskanavan yläosan syöpymävauriot luokitellaan ihon palovammaluokitusta mukaillen (Chen ym. 1988). Ensimmäisen asteen syöpymävauriossa nähdään endoskopiassa hyperemiaa, limakalvon ödeemaa ja pinnallisia limakalvovaurioita. Toisen asteen vauriossa todetaan paikallisia nekroosialueita ja syviä ulseraatioita, ja kolmannen asteen vauriota luonnehtivat laajat nekroosialueet, läpi seinämän ulottuvat syöpymät sekä vaurion ulottuminen seinämän läpi viereisiin kudoksiin ja elimiin. Vaurion laadun tarkka ja nopea selvitys ja hoidon oikea valinta ovat onnistuneen hoidon perusedellytyksiä. Tästä syystä olemme keränneet tiedot yhdeksästä potilaasta, jotka saivat ruoansulatuskanavan yläosan syöpymävaurion nautittuaan itsemurhatarkoituksessa viemärin avaamiseen käytettävää emäksistä ainetta. Duodecim 114: 47 51,

2 Potilaat ja menetelmät Kaikkiaan yhdeksän potilasta lähetettiin vuosien 1987 ja 1996 välisenä aikana HYKS:aan (potilaat 1 6) tai OYS:aan (potilaat 7 9) heidän nautittuaan itsemurhatarkoituksessa viemärinpuhdistusainetta. Kahdeksan heistä oli nauttinut väkevää natriumhydroksidia sisältävää Kodin Putkimiestä ja yksi väkevää kalium- ja natriumhydroksidiliuosta sisältävää Tube Openia. Vahingossa viemärinpuhdistusainetta nauttineita ei näissä sairaaloissa ole hoidettu. Nautitun ainemäärän tarkka arviointi jälkeenpäin ei ollut olosuhteiden epäselvyyden vuoksi mahdollista. Viisi potilaista sairasti psykoositasoista mielenterveyden häiriötä, mutta kukaan heistä ei ollut tapahtumahetkellä akuutissa psykoosissa. Potilaista neljä oli miehiä ja viisi naisia. Heidän keski-ikänsä oli 36 vuotta (vaihteluväli v). Endoskooppinen tutkimus tehtiin 24 tunnin kuluessa vamman jälkeen kuudelle potilaalle yliopistollisessa sairaalassa ja kolmelle paikallisessa sairaalassa. Aika aineen nauttimisesta yliopistolliseen sairaalaan tuloon vaihteli 12 tunnista 12 kuukauteen. Potilaiden keskeinen taudinkuva ja kliiniset löydökset on kuvattu taulukossa 1. Yhdelläkään potilaalla ei esiintynyt hengenahdistusta mahdollisen hengitystievamman oireena sairaalaan tullessa. Erityistä syöpymävaurion ensiapua ei kukaan potilaista saanut. Vaurion vaikeusaste määritettiin endoskooppisen ja kliinisen löydöksen perusteella. Endoskopia suoritettiin ensisijaisena tutkimuksena (taulukko 1), ja endoskopian jälkeen neljälle potilaalle tehtiin perforaatioepäilyn herättäneen voimakkaan rintakivun vuoksi ruokatorven varjoaineröntgenkuvaus. Varjoainekuvauksessa kaikilla neljällä potilaalla todettiin ruokatorven puhkeama, ja näistä potilaista kahdella oli endoskooppisesti kolmannen asteen syöpymävaurio, yhdellä toisen ja yhdellä ensimmäisen (potilas 1). Viimeksi mainitulla todettiin peritoniitin ja mediastinitiitin kliiniset oireet, mutta vain kuusi tuntia emäsliuoksen nauttimisen jälkeen tehty endoskopia antoi vielä vaikutelman ensimmäisen asteen vauriosta. Normaali endoskopialöydös viivästytti jatkotutkimuksia, ja vasta kaksi vuorokautta myöhemmin tehty varjoaineröntgenkuvaus osoitti ruokatorven puhkeaman. Kun potilaalla ei todettu röntgenkuvauksessa ruokatorven puhkeamaan viittaavaa löydöstä, selvitettiin vaurion laajuus ensin abdominaalisesti yläkeskiviillosta. Jos varjoainekuvauksessa todettiin ruokatorven puhkeama, leikkaus aloitettiin torakotomialla. Erityisesti selvitettiin, oliko mahalaukku vaurioitunut vai soveltuiko se käytettäväksi rekonstruktioon. Vain potilaan 1 mahalaukun proksimaaliosa oli selvästi nekroottinen. Kahdelle potilaalle oli tehtävä samalla kerralla oikeanpuoleinen torakotomia todetun hengitysteiden syöpymävaurion vuoksi. Ruokatorvi poistettiin kahdeksalta potilaalta, ja rekonstruktiivinen leikkaus tehtiin samalla kertaa viidelle potilaalle ja kolmelle potilaalle myöhemmin. Potilaalle 3 ei tehty kirurgisia toimenpiteitä. Myöhäisrekonstruktiot tehtiin vasta, kun fyysiset ja psyykkiset ongelmat oli saatu hallintaan. Tulokset Potilaat 1 ja 4 kuolivat sairaalahoidon aikana. Potilaalla 1 ei esiintynyt hengenahdistusta keskussairaalaan tullessa, vaan hänelle kehittyi hengityselimiin ulottuva vaikea syöpymävaurio ruokatorven seinämän läpi. Potilas lähettiin kirurgiseen hoitoon yliopistolliseen sairaalaan viisi vuorokautta sen jälkeen, kun hän oli nauttinut noin 250 millilitraa Kodin Putkimiestä, ja hänelle suoritettiin päivystysleikkaus samana päivänä. Leikkauksessa täysin nekroottinen ruokatorvi ja mahalaukun yläosa poistettiin ja henkitorven ja oikean pääbronkuksen defektit korjattiin perikardiumsiirteellä. Potilaalle kehittyi septinen sokki yhdeksäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Bronkoskopiassa todettiin laaja bronkiaalinen nekroosi, eikä uusia korjausleikkauksia pidetty enää mahdollisina. Potilas menehtyi seuraavana päivänä. Potilas 4 lähetettiin yliopistolliseen sairaalaan leikkausta varten 36 vuorokautta Tube Open -liuoksen nauttimisen jälkeen. Kolmantenatoista nauttimisen jälkeisenä päivänä potilaalle oli kehittynyt esofagobronkiaalinen fisteli keskussairaalan teho-osastolla ja sen seurauksena vaikea keuhkokuume. Ennen leikkausta suoritetussa gastroskopiassa todettiin, että ruokatorvi oli turvonnut tukkoon ja sen seurauksena kaikki sylki valui vasempaan pääbronkukseen. Potilaalle kehittyi jo leikkausta edeltävässä vaiheessa vaikea keuhkokuumeesta johtuva hengitysvajaus. Potilaan ruokatorvi poistettiin, bronkuksen defekti suljettiin ja suoritettiin välitön ruokatorven rekonstruktio poikittaista koolonia käyttäen, mutta potilas kuoli monielinvaurioon kolme päivää leikkauksen jälkeen. Tämän potilaan leikkaussaumat olivat ruumiinavauksessa ehyet. Potilaat 2 ja 7, joilla myös oli kolmannen asteen syöpymävaurio, hoidettiin yliopistollisen sairaalan kirurgisessa yksikössä heti vaurion synnyn jälkeen. Potilas 2 leikattiin heti, kun kolmannen asteen syöpymävaurio oli todettu (taulukko 2). Potilasta 7 hoidettiin alkuun konservatiivisesti, mutta hänelle kehittyi kolme viikkoa myöhemmin ruokatorven ahtauma. Ahtauman laajentaminen jäykillä Eder Puestowin tyyppisillä dilataattoreilla johti ruokatorven puhkeamiseen, ja 48 J. T. Mäkelä ym.

3 T a u l u k k o 1. Potilaiden kliiniset löydökset. Potilas Suku- Ikä, Krooninen Tähystyksessä Aikaväli Vaurioitunut Kuollut puoli v mielisairaus todettu vaurion vaurioista elin aste leikkaukseen 1 Mies 22 + I 1 5 vrk Ruokatorvi, + mahalaukku, henkitorni, bronkus 2 Mies 43 III 4 vrk Ruokatorvi 3 Nainen 29 + I Ruokatorvi 4 Nainen 60 + III 1 kk Ruokatorvi, + bronkus 5 Mies 33 + II 4 kk Ruokatorvi 6 Mies 27 + II 5 kk Ruokatorvi 7 Nainen 17 III 1 kk Ruokatorvi, mahalaukku 8 Nainen 42 II 12 kk Ruokatorvi 9 Nainen 47 II 12 kk Ruokatorvi 1 Todellisuudessa kolmannen asteen vaurio tämän takia ruokatorvi oli poistettava päivystystoimenpiteenä. Molemmat potilaat leikattiin kaksivaiheisesti. Potilaan 7 mahalaukkua ei poistettu laparotomian yhteydessä, koska gastroskopiassa oli todettu vain toisen asteen limakalvovaurio mahalaukussa. Potilaalle tehtiin ensimmäisen leikkauksen yhteydessä gastrostooma, jonka kautta ravinnonanto onnistui kolmen viikon ajan. Tämän jälkeen potilaalle kehittyi mahanportin ahtauma syöpymävaurion seurauksena, ja tämä esti ruokinnan gastrostooman kautta ja teki mahalaukun rekonstruktioon soveltumattomaksi. Ne potilaat, joilla alkuvaiheessa todettiin toisen asteen syöpymävaurio, leikattiin vasta ruokatorven ahtauman kehittymisen jälkeen, ja kaikille tehtiin yksivaiheinen leikkaus. Potilas 6 on leikattu myöhemmin uudelleen kiinnikkeiden aiheuttaman suolitukoksen vuoksi. Potilaille 2 ja 9 on suoritettu ruokatorven yläosan leikkaussauman ahtauman vuoksi leikkaussauman laajennuksia. Molemmilla todettiin jo alkuvaiheessa korkea, nieluun saakka ulottuva limakalvovaurio. Tätä nykyä molemmat voivat hyvin, mutta potilaalla 9 on esiintynyt ajoittaisia nielemishäiriöitä. Pohdinta Nestemäinen emäsliuos aiheuttaa ruokatorven vaikean syöpymävaurion, mutta onneksi suun alue vaurioituu yleensä vähemmän. Ruokatorvivaurion oireina esiintyy nielemisvaikeutta ja kovaa polttavaa rintakipua, ja epigastriset kivut ja verioksennukset ovat tavallisimpia mahalaukkuperäisiä oireita. Mahalaukun huuhtelu ja potilaan oksennuttaminen ovat tässä tilanteessa vasta-aiheisia, koska syövyttävää ainetta voi tällöin joutua uudelleen ruokatorveen. Maidon ja veden juottamista on suositeltu, mutta niiden tehoa ei ole voitu osoittaa (Gumaste ja Dave 1992). Kun todetaan kovaa rinta-ylävatsakipua ja ylävatsalla vatsanpeitteiden jännitystä, on epäiltävä mediastiniittia tai peritoniittia ja lähetettävä potilas jatkohoitoon kirurgiseen yksikköön. Mahan natiivi- ja thoraxröntgenkuvauksella voidaan todeta mahdolliset selvät puhkeamat, mutta ruokatorven ja mahalaukun varhainen endoskooppinen tutkimus on syöpymävaurion diagnoosin perusta (Thompson 1987) ja ensisijainen tutkimus. Syöpymävaurion endoskopia on turvallinen toimenpide, mutta endoskopistin on oltava kokenut, sillä tähystimen ylimääräisiä liikkeitä ja liiallista ilmanpainetta on syytä varoa. Koko ruoansulatuskanavan yläosan tutkiminen on ehdottoman tärkeää, jotta koko vaurioitunut alue tulee tarkastetuksi. Tähystyksessä pyritään määrittämään vaurioituneen alueen laajuus ja vaurion aste. Tähystys on syytä suorittaa 48 tunnin kuluessa vaurion synnystä (Schild 1985), joskin kovin Väkevän viemärinpuhdistusaineen aiheuttama ruoansulatuskanavan yläosan syöpymävaurio 49

4 T a u l u k k o 2. Potilaille suoritetut kirurgiset toimenpiteet. Potilas Vaurion Primaari- Myöhempi aste toimenpide toimenpide 1 I 1 Ruokatorven ja mahalaukun resektio, trakean rekonstruktio gastrostomia 2 III Ruokatorven transhia- Ruokatorven taalinen resektio, korvaus oikeangastrostomia puoleisella 3 I 4 III Ruokatorven resektio, vasemman pääbronkuksen rekonstruktio, ruokatorven korvaus poikittaisella 5 II Ruokatorven transhia- korvaus poikittaisella 6 II Ruokatorven transhia- korvaus poikittaisella 7 III Ruokatorven transhia- Ruokatorven taalinen resektio, korvaus vasemmangastrostomia puoleisella 8 II Ruokatorven transhia- korvaus mahalaukusta tehdyllä putkella 9 II Ruokatorven transhia- korvaus mahalaukusta tehdyllä putkella 1 Todellisuudessa kolmannen asteen vaurio varhainen endoskopia voi antaa väärän kuvan vaurion vaikeudesta (Cardona ja Daly 1971), kuten ilmeisesti tapahtui potilaamme 1 tapauksessa. Tästä syystä ruokatorven röntgentutkimus vesiliukoisella varjoaineella on syytä tehdä aina, kun herää epäily ruokatorven puhkeamasta osoittipa endoskopia mitä tahansa. Endoskopialla ei nähdä ruokatorven ulkopuolisia vaurioita, joista voidaan saada tarkempi selvyys tietokonetomografialla (Oakes 1995). Kaksi potilaistamme, joilla oli läpi ruokatorven seinämän ulottuva vaurio, menehtyi pitkällisen hoidon jälkeen. Leikkauksen ajoitus on ongelmallista, koska kliiniset löydökset eivät välttämättä korreloi vaurion vakavuuden kanssa, mutta pitkittynyt passiivinen seuranta voi johtaa huonoon lopputulokseen. Kun todetaan koko ruokatorven tai mahalaukun seinämän läpi ulottuva syöpymävaurio, on potilaan ennuste parannettavissa vain kaiken nekroottisen kudoksen poistavalla määrätietoisella kirurgisella hoidolla (Estrera ym. 1986). Endoskopiassa todettua laajaa kolmannen asteen syöpymävauriota on myös pidettävä leikkausaiheena (Meredith ym. 1988, Jeng ym. 1994). Ruokatorven tai mahalaukun puhkeama voi syntyä kahden ensimmäisen viikon aikana, ja leikkaus olisi tehtävä ennen tätä, jotta sepsiksen tai monielinvaurion aiheuttamat kuolemantapaukset voidaan välttää. Potilaat 4 ja 7 olisi jälkikäteen arvioiden pitänyt hoitaa toisin. Potilas 4 lähetettiin yliopistolliseen sairaalaan vasta 36 vuorokautta Tube Open -liuoksen nauttimisen jälkeen, jolloin potilaalla oli jo esofagobronkiaalinen fisteli ja leikkaus oli auttamattomasti myöhässä. Potilaalla 7 oli toisen asteen vaurio, ja hänelle kehittyi ruokatorven ahtauma, jota hoidettiin liian pitkään toistuvin laajennuksin. Varhaisempi leikkaus olisi vähentänyt potilaan kärsimyksiä. Aineistomme kahden potilaan tapauksessa leikkauksella ei enää voitu keskeyttää kuolemaan johtavaa vaikeaa sairausprosessia, koska elinvauriot olivat jo liian laajat. Kolmannen asteen syöpymävaurioissa on syytä käyttää kaksivaiheista leikkausta ja tehdä rekonstruktiot vasta potilaan yleistilan ja psyykkisen tilan vakaannuttua. Myöhäiskonstruktioissa voidaan käyttää joko isoperistalttista vasemmanpuoleista (Huang ym. 1989) tai poikittaista koolonia (Salo ym. 1995). Valinta on järkevintä tehdä paikallisen verenkierron perusteella (Isolauri 1995). Toisen asteen vaurioissa voidaan rekonstruktio tehdä myös transhiataalisesti mahalaukusta muotoiltua putkea käyttäen (Orringer ym. 1993), kunhan mahalaukku vain on varmasti terve. Syöpymävaurioiden tärkein komplikaatio on ruokatorven ahtauma, joka kehittyy kolmesta viikosta vuoteen syövyttävän aineen nauttimisen jäl- 50 J. T. Mäkelä ym.

5 keen (Gumaste ja Dave 1992). Jos syöpymävaurio ei johda puhkeamaan, ahtauma on odotettavissa joka tapauksessa yli 90 %:lla kolmannen asteen vaurion ja %:lla toisen asteen vaurion saaneista potilaista, mutta ensimmäisen asteen syöpymävaurion jälkeen ei ahtaumia yleensä ilmene (Gumaste ja Dave 1992). Ahtauman välttämiseksi proksimaalinen anastomoosi on tehtävä mahdollisimman ylös, tarvittaessa hypofarynksiin saakka. Ruokatorven ahtauman ehkäisyssä ei metyyliprednisolonista ole osoitettu olevan hyötyä (Anderson ym. 1990). Sen käytöstä voi olla jopa haittaa, koska steroidit heikentävät inflammatorista vastetta (Oakes ym. 1995). Preventiivisistä ruokatorven laajennuksista ei myöskään ole hyötyä, mutta todetun ahtauman pneumaattista laajennusta on aina syytä yrittää ensin, joskin emäksisen aineen aiheuttamat ahtaumat ovat usein pitkiä ja fibroottisia ja voivat vaatia Eder Puestowin tyyppisten jäykkien laajentimien käyttöä. Jos toistuvista laajennuksista ei ole pysyvää apua, on syytä lähettää potilas leikkaushoidon arvioon. Aineistossamme ei ollut yhtään sellaista erityishoitoa tarvinnutta potilasta, jonka vaurio olisi ulottunut ruokatorvesta pohjukaissuoleen saakka tai käsittänyt koko nielun ja ruokatorven alueen. Yhdellä potilaistamme oli vain ensimmäisen asteen limakalvovaurio, eikä hänelle toistaiseksi ole annettu mitään kirurgista hoitoa. Koska emäksisen aineen aiheuttaman ruokatorven limakalvovaurion jälkeen ruokatorven syöpäriski on tuhatkertainen (Isolauri ja Markkula 1989), on tämänkin potilaan säännöllinen endoskooppinen seuranta sytologisine näytteineen ja biopsioineen paikallaan. Useimmat näistä syövistä kehittyvät henkitorven harjun tasolle (Appelqvist ja Salmo 1980), ja näiden potilaiden ennuste on parempi kuin ruokatorven syöpää potevien keskimäärin. Emäksisen liuoksen aiheuttama maha-suolikanavan yläosan syöpymävaurio ei ole kovin harvinainen. Aineistomme perusteella esitämme, että kolmannen asteen syöpymävamma hoidettaisiin aina tehokkaalla kirurgisella hoidolla, useimmiten kaksivaiheisesti. Toisen asteen syöpymävaurioita tulee seurata aktiivisesti tähystyksin, alkuun 2 3 viikon välein, ja jos kehittyy ahtauma, sitä laajennetaan muutaman kerran. Jos laajennushoito ei helpota potilaan oireita pysyvästi, hoidetaan vaurio yksivaiheisella leikkauksella. Jos ahtaumaa ei kehity, seuranta voidaan tältä osin lopettaa, mutta emäksisen liuoksen aiheuttama syöpymävaurio vaatii aina endoskooppisen seurannan parin vuoden välein ruokatorven karsinooman suurentuneen vaaran vuoksi. Kirjallisuutta Anderson K D, Rouse T M, Randolph J G. A controlled trial of corticosteroids with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 1990; 323: Appelqvist P, Salmo M. Lye corrosion carcinoma of the esophagus. Cancer 1980; 45: Cardona J C, Daly J F. Current management of corrosive esophagitis: an evaluation of 239 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: Chen H-C, Tang Y-B, Shief M-J, ym. Early reconstruction of pharynx and esophagus following corrosive injury with radial forearm flap in preparation for colon interposition. Ann Thorac Surg 1992; 45: Dantas R O, Mamede R C M. Esophageal motility in patients with esophageal caustic injury. Am J Gastroenterol 1996; 91: Estrera A, Taylor W, Mills L J, Platt M R. Corrosive burns of the esophagus and stomach: a recommendation for aggresive surgical approach. Ann Thorac Surg 1986; 41: Gumaste V V, Dave P B. Ingestion of corrosive substances in adults. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1 5. Huang M-H, Sung C-Y, Hsu H-K, ym. Reconstruction of the esophagus with left colon. Ann Thorac Surg 1989; 48: Isolauri J. Oesophageal substitution. Ann Chir Gyn 1994; 83: Isolauri J, Markkula H. Lye ingestion and carcinoma of the esophagus. Ann Chir Scand 1989; 155: Jeng L-B B, Chen H-Y, Chen S-C, ym. Upper gastrointestinal tract ablation for patients with extensive injury after ingestion of strong acid. Arch Surg 1994; 129: Meredith J W, Kon N D, Thompson J N. Management of injuries from liquid lye ingestion. J Trauma 1988; 28: Oakes D D. Reconsidering the diagnosis and treatment of patients following ingestion of liquid lye. J Clin Gastroenterol 1995; 21: Orringer M B, Marshall B, Stirling Mc. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: Salo J A, Nemlander T, Rämö O J. Special considerations of oesophageal surgery. Strategies of treatment for oesophageal perforations. Ann Chir Gyn 1995; 84: Schild J A. Caustic ingestion in adult patients. Laryngoscope 1985; 95: Thompson J N. Corrosive esophageal injuries I. A study of nine cases of concurrent accidental caustic ingestion. Laryngoscope 1987; 97: Zargar S A, Kochhar R, Nagy B, ym. Ingestion of corrosive acid. Gastroenterology 1989; 97: JYRKI T. MÄKELÄ, dosentti, apulaisopettaja SEPPO T. LAITINEN, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n kirurgian klinikka Kajaanintie 50, Oulu JARMO A. SALO, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n kirurgian klinikka Haartmaninkatu 4, Helsinki Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi Väkevän viemärinpuhdistusaineen aiheuttama ruoansulatuskanavan yläosan syöpymävaurio 51