HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/ TERVEYSLAUTAKUNTA

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1 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/ LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan, esittelijän ehdotuksen mukaisen lausunnon: Välikorvan tulehdus on tila, jonka merkkinä tärykalvossa on selvät tulehduksen merkit ja välikorvassa on eritettä. Lisäksi taudinkuvaan kuuluu usein ylähengitystieinfektioon viittaavia oireita, kuten nuhaa, yskää, kuumetta, kurkku- tai korvakipua, kuulon heikkenemistä ja itkuisuutta. Korvatulehdusten hoidon perimmäisenä tavoitteena on tulehduksen aiheuttaman kivun ja kuulon huononemisen minimointi sekä komplikaatioiden ehkäisy. Äkillisen välikorvatulehduksen ilmaantuvuus on suurimmillaan ikäryhmässä vuotta. Kahden vuoden ikään mennessä noin 70 % lapsista on sairastanut vähintään yhden välikorvatulehduksen. Suomessa on arvioitu diagnosoitavan lapsilla vuosittain noin äkillistä välikorvatulehdusta. Useimmilla lapsilla välikorvatulehdus on bakteerien ja virusten aiheuttama yhteisinfektio. Ylähengitysteiden virusinfektio on merkittävin välikorvatulehduksen riskitekijä ja näin ollen kaikki keinot, joilla lasten sairastumista ylähengitystieinfektioon pystytään vähentämään, todennäköisesti vähentävät myös sen komplikaationa ilmaantuvia välikorvatulehduksia. Muita riskitekijöitä ovat nuori ikä, päiväkoti- tai perhepäivähoito, vähintään yksi sisarus, perinnöllinen alttius (immunogiset tekijät ja nenänielun rakenteellinen ahtaus), altistuminen tupakansavulle, tutin käyttö ja rintaruokinnan puuttuminen tai sen lyhyt kesto. Em. riskitekijöistä voidaan vaikuttaa päivähoitomuotoon, tupakansavulle altistumiseen, tutin käyttöön ja imetykseen. Hoidon aloituksessa on ensisijaista korvakivun tehokas hoito tavanomaisilla kipulääkkeillä. Jos lapsi herää yöllä korvakipuun ja kotona on käytettävissä kivun hoitoon soveltuvia lääkkeitä, ei ole välttämätöntä lähteä lääkäriin yöaikaan pelkästään antibioottihoidon aloitusta varten. Jos äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi on riittävän varma,

2 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/ tulehdus suositellaan hoidettavaksi pääsääntöisesti n. 5 vrk:n kestoisella antibioottikuurilla, ensisijaisesti penisilliinityyppisillä antibiooteilla, koska ainakin osalla lapsista antibiootti nopeuttaa eritteen häviämistä. Erite häviää kuitenkin valtaosalla ilman antibioottihoitoakin muutamassa viikossa. Antibioottilääkitys nopeuttaa korvaoireiden häviämistä hoidon alussa, mutta tämä vaikutus on varsin pieni ja lyhytkestoinen. Yksilöllisesti sovellettavia, antibiootin tarvetta ennustavia tekijöitä ei tunneta. Mikäli antibioottihoitoa ei aloiteta, lapsi tulisi tutkia uudelleen 2 3 päivän kuluttua, jollei hän ole selvästi paranemassa. Korvien jälkitarkastusta suositellaan 3 4 viikon kuluttua hoidon aloituksesta. Jos välikorvassa on tuolloin edelleen nestettä, mutta lapsi on oireeton, suoritetaan uusi jälkitarkastus noin kuukauden kuluttua. Jos nestettä on tuolloin yhä jäljellä, mutta lapsi on pysynyt oireettomana, arvioidaan tilanne vielä kolmannen kerran kuukauden kuluttua. Ellei neste ole hävinnyt viimeistään kolmen kuukauden kuluttua, lapsi lähetetään korvalääkärille jatkohoitoon. Jos jälkitarkastuksessa lapsella on tulehdukseen viittaavia oireita, aloitetaan uusi antibioottihoito muulla kuin alkuvaiheessa käytetyllä lääkkeellä. Kitarisan poistolla ei ole osoitettu olevan merkittävää tehoa välikorvatulehdusten ehkäisyssä. Tärykalvon ilmastointiputkilla on jonkin verran välikorvatulehduksia ehkäisevää vaikutusta. Tämän lisäksi putkitus helpottaa toistuvien tulehdusten diagnostiikkaa, ja se saattaa lievittää korvaperäisiä oireita ja parantaa kuuloa tulehduksen yhteydessä. Sosiaali- ja terveysministeriön laatimissa kiireettömän hoidon perusteissa todetaan lasten toistuvan tai pitkäaikaisen välikorvan kiireettömän leikkaushoidon perusteista mm. seuraavaa: Leikkaushoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon. Kiireettömän leikkaushoidon edellytyksenä tulee olla jompikumpi alla olevista tilanteista. 1. Lääkärin toteama äkillinen välikorvatulehdus yli kolme kertaa kuuden kuukauden tai yli neljä kertaa vuoden aikana. 2. Hoidosta huolimatta välikorvassa on eritettä yhtäjaksoisesti yli kaksi kuukautta. Kuten edellä olevasta käy ilmi, lapsen välikorvatulehdusta ei yleensä tule hoitaa putkituksella. Kun leikkaushoidon tarve on olemassa, potilaat hoidetaan HYKS:ssa. Maaliskuussa 2010 kitarisa/putket -

3 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/ jonossa oli 67 potilasta, joista 66 potilaan aika on kolmen kuukauden sisällä eli potilaat saavat hoidon hoitotakuun määräajan puitteissa. Keskimääräinen odotusaika on n. 70 pv. Terveysvaikutusten arviointi Ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä, kuten esim. Savuton Helsinki toimenpideohjelman mukaan ja neuvoloissa toimitaan, on positiivisia terveysvaikutuksia. Savuton Helsinki-ohjelman yhtenä päämääränä on, että helsinkiläislapset ja nuoret voivat elää savuttomassa ympäristössä. Sen sijan lasten tarpeettomat leikkaushoidot vaikuttavat negatiivisesti altistamalla lapsia leikkauskomplikaatioille ja suuntaamalla voimavaroja pois vaikuttavammasta toiminnasta. Pöytäkirjanote kaupunginhallitukselle. Päätösehdotus Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan, esittelijän ehdotuksen mukaisen lausunnon: Välikorvan tulehdus on tila, jonka merkkinä tärykalvossa on selvät tulehduksen merkit ja välikorvassa on eritettä. Lisäksi taudinkuvaan kuuluu usein ylähengitystieinfektioon viittaavia oireita, kuten nuhaa, yskää, kuumetta, kurkku- tai korvakipua, kuulon heikkenemistä ja itkuisuutta. Korvatulehdusten hoidon perimmäisenä tavoitteena on tulehduksen aiheuttaman kivun ja kuulon huononemisen minimointi sekä komplikaatioiden ehkäisy. Äkillisen välikorvatulehduksen ilmaantuvuus on suurimmillaan ikäryhmässä vuotta. Kahden vuoden ikään mennessä noin 70 % lapsista on sairastanut vähintään yhden välikorvatulehduksen. Suomessa on arvioitu diagnosoitavan lapsilla vuosittain noin äkillistä välikorvatulehdusta. Useimmilla lapsilla välikorvatulehdus on bakteerien ja virusten aiheuttama yhteisinfektio. Ylähengitysteiden virusinfektio on merkittävin välikorvatulehduksen riskitekijä ja näin ollen kaikki keinot, joilla lasten sairastumista ylähengitystieinfektioon pystytään vähentämään, todennäköisesti vähentävät myös sen komplikaationa ilmaantuvia välikorvatulehduksia. Muita riskitekijöitä ovat nuori ikä, päiväkoti- tai perhepäivähoito, vähintään yksi sisarus, perinnöllinen alttius (immunogiset tekijät ja nenänielun rakenteellinen ahtaus), altistuminen tupakansavulle, tutin käyttö ja rintaruokinnan puuttuminen tai sen lyhyt kesto. Em. riskitekijöistä voidaan vaikuttaa päivähoitomuotoon, tupakansavulle altistumiseen, tutin käyttöön ja imetykseen.

4 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/ Hoidon aloituksessa on ensisijaista korvakivun tehokas hoito tavanomaisilla kipulääkkeillä. Jos lapsi herää yöllä korvakipuun ja kotona on käytettävissä kivun hoitoon soveltuvia lääkkeitä, ei ole välttämätöntä lähteä lääkäriin yöaikaan pelkästään antibioottihoidon aloitusta varten. Jos äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi on riittävän varma, tulehdus suositellaan hoidettavaksi pääsääntöisesti n. 5 vrk:n kestoisella antibioottikuurilla, ensisijaisesti penisilliinityyppisillä antibiooteilla, koska ainakin osalla lapsista antibiootti nopeuttaa eritteen häviämistä. Erite häviää kuitenkin valtaosalla ilman antibioottihoitoakin muutamassa viikossa. Antibioottilääkitys nopeuttaa korvaoireiden häviämistä hoidon alussa, mutta tämä vaikutus on varsin pieni ja lyhytkestoinen. Yksilöllisesti sovellettavia, antibiootin tarvetta ennustavia tekijöitä ei tunneta. Mikäli antibioottihoitoa ei aloiteta, lapsi tulisi tutkia uudelleen 2 3 päivän kuluttua, jollei hän ole selvästi paranemassa. Korvien jälkitarkastusta suositellaan 3 4 viikon kuluttua hoidon aloituksesta. Jos välikorvassa on tuolloin edelleen nestettä, mutta lapsi on oireeton, suoritetaan uusi jälkitarkastus noin kuukauden kuluttua. Jos nestettä on tuolloin yhä jäljellä, mutta lapsi on pysynyt oireettomana, arvioidaan tilanne vielä kolmannen kerran kuukauden kuluttua. Ellei neste ole hävinnyt viimeistään kolmen kuukauden kuluttua, lapsi lähetetään korvalääkärille jatkohoitoon. Jos jälkitarkastuksessa lapsella on tulehdukseen viittaavia oireita, aloitetaan uusi antibioottihoito muulla kuin alkuvaiheessa käytetyllä lääkkeellä. Kitarisan poistolla ei ole osoitettu olevan merkittävää tehoa välikorvatulehdusten ehkäisyssä. Tärykalvon ilmastointiputkilla on jonkin verran välikorvatulehduksia ehkäisevää vaikutusta. Tämän lisäksi putkitus helpottaa toistuvien tulehdusten diagnostiikkaa, ja se saattaa lievittää korvaperäisiä oireita ja parantaa kuuloa tulehduksen yhteydessä. Sosiaali- ja terveysministeriön laatimissa kiireettömän hoidon perusteissa todetaan lasten toistuvan tai pitkäaikaisen välikorvan kiireettömän leikkaushoidon perusteista mm. seuraavaa: Leikkaushoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon. Kiireettömän leikkaushoidon edellytyksenä tulee olla jompikumpi alla olevista tilanteista.

5 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/ Lääkärin toteama äkillinen välikorvatulehdus yli kolme kertaa kuuden kuukauden tai yli neljä kertaa vuoden aikana. 4. Hoidosta huolimatta välikorvassa on eritettä yhtäjaksoisesti yli kaksi kuukautta. Kuten edellä olevasta käy ilmi, lapsen välikorvatulehdusta ei yleensä tule hoitaa putkituksella. Kun leikkaushoidon tarve on olemassa, potilaat hoidetaan HYKS:ssa. Maaliskuussa 2010 kitarisa/putket - jonossa oli 67 potilasta, joista 66 potilaan aika on kolmen kuukauden sisällä eli potilaat saavat hoidon hoitotakuun määräajan puitteissa. Keskimääräinen odotusaika on n. 70 pv. Terveysvaikutusten arviointi Ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä, kuten esim. Savuton Helsinki toimenpideohjelman mukaan ja neuvoloissa toimitaan, on positiivisia terveysvaikutuksia. Savuton Helsinki-ohjelman yhtenä päämääränä on, että helsinkiläislapset ja nuoret voivat elää savuttomassa ympäristössä. Sen sijan lasten tarpeettomat leikkaushoidot vaikuttavat negatiivisesti altistamalla lapsia leikkauskomplikaatioille ja suuntaamalla voimavaroja pois vaikuttavammasta toiminnasta. Esittelijä Tuomo Valokainen 10 muuta valtuutettua ovat tehneet seuraavan aloitteen: Pienten lasten korvatulehdukset ovat yleisin pienten lasten sairaus. Johtuen korvakäytävän ahtautuneesta tilasta, jolloin tulehduksia pääsee syntymään. Tähän on kaksi hoitoa, joista penisilliinikierre ei ole hyvä ratkaisu pienelle lapselle. Toinen, parempi vaihtoehto on korvien niin sanottu putkitus, eli korvakäytävään asennetaan putket. Nyt kyseiseen hoitoon määrätään vain lähetteellä ja sen jälkeen itse operaatiota saa odottaa kuukausia. Pikkulapsen särkevä korva valvottaa vanhempia ja aiheuttaa poissaoloja työpaikalta. Me allekirjoittaneet toivomme Helsingin terveydenhuollon kiinnittävän ja panostavan ja huomionsa pienten lasten korvien ennaltaehkäisevään tutkimukseen ja hoitoon. Toivomme myös että pienten lasten tulehtuneet korvat saisivat ajoissa hoidon edellä mainitulla, jälkimmäisellä tavalla.

6 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/ Aloitteesta pyydetään terveyslautakunnan lausuntoa kaupunginhallitukselle mennessä. Lisätiedot: Pellinen Jukka, hallintoylilääkäri, puhelin

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目 录 前 言... I 一 研 究 生 教 育 基 本 情 况 培 养 目 标 学 科 设 置... 2 二 年 度 基 本 状 态 数 据 招 生 与 生 源 在 校 生 情 况 毕 业 生 情 况 专 业 精 英 社 会 栋 梁 同 济 大 学 2012 年 研 究 生 教 育 质 量 报 告 同 济 大 学 二 〇 一 三 年 十 月 目 录 前 言... I 一 研 究 生 教 育 基 本 情 况... 1 1. 培 养 目 标... 1 2. 学 科 设 置... 2 二 年 度 基 本 状 态 数 据... 3 1. 招 生 与 生 源... 3 2. 在 校 生 情 况... 5 3.

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、, 敬 啟 者 : 招 標 承 投 小 食 部 營 辦 商 及 學 生 午 膳 飯 盒 服 務 現 誠 邀 7 月 31 日 貴 機 構 承 投 提 供 隨 付 的 投 標 附 表 上 所 列 的 服 務, 合 約 期 由 2016 年 9 月 1 日 至 2019 年 投 標 書 及 報 價 表 ( 見 附 件 一 ) 必 須 填 具 一 式 兩 份, 並 放 置 信 封 內 封 密 信 封 面 應

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附 件 1: 北 京 中 医 药 大 学 2013 年 度 专 业 技 术 职 务 评 审 工 作 的 有 关 说 明 为 进 一 步 推 进 学 校 人 事 制 度 改 革, 完 善 专 业 技 术 职 务 评 审 和 岗 位 聘 任 工 作, 加 强 我 校 专 业 技 术 队 伍 建 设, 根 京 中 字 [2013] 108 号 徐 安 龙 签 发 关 于 印 发 北 京 中 医 药 大 学 2013 年 度 专 业 技 术 职 务 评 审 工 作 文 件 的 通 知 校 属 各 单 位 : 根 据 人 事 部 教 育 部 关 于 印 发 高 等 学 校 义 务 教 育 学 校 中 等 职 业 学 校 等 教 育 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 的 三 个 指 导 意 见 ( 国

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本讲要点

本讲要点 GCT GCT GCT p q p q p q p q p q p q p q p q p q p q p q p q p q p q p q ( p q 1006 62701055 1 GCT 1006 62701055 2 GCT 1 2 3 1 / p q p q p q p q p q r 1006 62701055 3 GCT p q r p q r = + p q p q 2 p q p

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项 目 的 健 康 运 行 三. 教 学 质 量 监 控 学 校 加 强 对 合 作 办 学 项 目 的 管 理, 成 立 了 专 门 的 管 理 机 构 学 校 设 有 中 英 联 合 管 理 委 员 会, 由 两 校 校 院 两 级 领 导 教 授 和 其 他 工 作 人 员 组 成, 负 责 南 京 工 业 大 学 与 谢 菲 尔 德 大 学 合 作 举 办 材 料 科 学 与 工 程 专 业 本 科 教 育 项 目 自 评 报 告 一. 办 学 基 本 情 况 2015 年 我 校 与 英 国 谢 菲 尔 德 大 学 正 式 签 署 合 作 协 议 两 校 本 着 优 势 互 补 共 同 发 展 的 原 则, 采 取 3+1 培 养 模 式, 合 作 举 办 材 料 科 学 与 工 程

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71 亡 環 境 鴛 應 該 叫 叫 叫 ' 般 稱 或 仔 指 它 且 叫 少 ; 淡 冬 于 冬 海 淡 誤 它 感 潮 鹹 淡 感 潮 漲 潮 貨 運 汐 止 峽 等 岸 算 海 延 伸 並 l l.-a' 108 字 義 航 運 稱 江 接 著 才 谷 此 格 講 並 和 俗 稱 雷 仔 ' 遷 避 五 千 禹 觀 念 搬 扛 喝 及 灌 溉 愈 近 愈 瀕 居 災 鄰 回 宋 楚 瑜.. 奇 怪! 什 整 像 萊 茵 7 野 107 格 算 常 同 陸 江 歐 洲 腦 般 每 真 71 亡 環 境 鴛 應 該 叫 叫 叫 ' 般 稱 或 仔 指 它 且 叫 少 ; 淡 冬 于 冬 海 淡 誤 它 感 潮 鹹 淡 感 潮 漲 潮 貨 運 汐 止 峽 等 岸 算 海 延 伸 並 l l.-a'

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(CIP), 2003 /. - : ISBN K291 CIP (2003) BEIJINGZHI SH ANGYEJU A N F USH IPINSH A NGYEZHI * ( 6 ) : :

(CIP), 2003 /. - : ISBN K291 CIP (2003) BEIJINGZHI SH ANGYEJU A N F USH IPINSH A NGYEZHI * ( 6 ) : : (CIP), 2003 /. - : ISBN 7-200-04936-0... - - - -. K291 CIP (2003) 021131 BEIJINGZHI SH ANGYEJU A N F USH IPINSH A NGYEZHI * ( 6 ) : 100011 : www.bph.com. cn * 787 1092 16 23. 25 16 430 2003 4 1 2003 4

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