Entry-tekniikat GKS

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Entry-tekniikat GKS 23.9.2010"

Tommi Korpela
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Entry-tekniikat Päivi Härkki GKS

2 Laparoskopia Vakavien komplikaatioiden riski laparoskopioissa 0.3% 50% laparoskopian vakavista komplikaatioista johtuu sokkona tehtävästä alkuvaiheesta/entrystä Ilmastukseen ja troakaarien laittoon liittyvät komplikaatiot suolet, suuret suonet epigastriset suonet (a.epigastrica superficialis ja inferior) hermovammat ( n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis) 3-5%:lla potilasta suoli kiinni navassa ei aik. leikkausta: 0.5% aik. laparoskopia: 1% aik. phannestiel: 20% aik. ak-viilto: 30% suolikiinnikkeitä

laittoon liittyvät komplikaatiot suolet, suuret suonet epigastriset suonet (a.

3 Erilaisia entrytekniikoita Suljettu/klassinen tekniikka Veress/Troakaari ilman Veressiä Perinteinen troakaari Laajeneva troakaari Optinen tylppä troakaari Avoin tekniikka Hasson

4 Navan seudun anatomia

5 Tavallisin Veressin ilmastus Veressin neula 45 asteen kulmassa vatsaonteloon

6 Obeesin potilaan Veressin ilmastus Veressin neula 90 asteen kulmassa vatsaonteloon

7 Potilaan asento Veressin neulan ja troakaarin laitto vaakatasossa

8 Palmerin piste vasemmalle 3cm kylkikaaren keskiviivan alle

9 Vaihtoehtoisia ilmastusreittejä (Santala et al. 1999)

10 Ilmastusohjeet PYSTYviilto napaan, ei sen alle potilas mielellään horisontaalitasossa, vatsanpeitteiden nosto (?) Veressin neulan oltava terävä, 2-klikkaus kun vatsaontelossa (ensin vertikaalisesti, sitten 45 astetta) matala intraperitoneaalinen paine (<5-10 mmhg) vahvistaa Veressin neulan oikean sijainnin perkussio varmistaa kaasun leviämisen vatsaonteloon jos kiinnike-epäily käytä Palmerin pistettä (3 cm vas. keskiviivassa kylkikaaren alla) tai muita mahdollisia ilmastuspisteitä

intraperitoneaalinen paine (<5-10 mmhg) vahvistaa Veressin neulan oikean sijainnin perkussio varmistaa kaasun leviämisen

Ohjeet napatroakaarin laitosta vatsaontelon paine 12-15 mmhg tai hetkellisesti

jonka jälkeen 45 asteen kulmassa vatsaonteloon päästyä tarkista mahdolliset

11 Ohjeet napatroakaarin laitosta vatsaontelon paine mmhg tai hetkellisesti troakaarin laiton ajaksi 25 mmhg troakaari vertikaalisesti vatsanpeitteiden läpi, jonka jälkeen 45 asteen kulmassa vatsaonteloon päästyä tarkista mahdolliset vatsaontelon kiinnikkeet tai vauriot nykyään suositaan kudosystävällisiä tylppiä troakaareja

12 Optisen troakaarin laitto ilman Veressin täyttöä

13 Avoin tekniikka Hassonin troakaari Reitti vatsaonteloon preparoidaan ja sen jälkeen troakaarin laitto ja ilmastus Estää suurten suonten vammat, ei aina suolivammoja

14 Entry-tekniikoiden erot Laparoscopic entry techniques, Cochrane Review 2009 avoin vs suljettu (Veress/suora-troakaari) tekniikka: ei eroa avoin vs suora-troakaari: ei eroa avoin vs Veress: ei eroa suora-troakaari vs Veress: ei eroa elinkomplikaatioissa, suoratroakaari-tekniikalla vähemmän extraperitoneaalista kaasutäyttöä ja epäonnistuneita entrejä laajeneva troakaari vs perinteinen troakaari: ei eroa elinkomplikaatiossa, laajenevalla troakaarila vähemmän extraperitoneaalista kaasuntäyttöä ja epäonnistuneita entrejä optinen troakaari vs Veress: ei RCT

suoratroakaari-tekniikalla vähemmän extraperitoneaalista kaasutäyttöä ja epäonnistuneita entrejä laajeneva troakaari vs perinteinen

15 Vatsanpeitteiden arteriat

16 Vatsanpeitteiden verisuonivammat A. epigastrica inferior (A. iliaca externasta) vuotaa preperitoneaalitilaan, retroperitoneumiin ja/tai vatsaonteloon kulkee preperitoneaalitilassa 1-2cm rektuslihaksen lateraalireunan mediaalipuolella A. epigastrica superficialis (A. femoraliksesta) kulkee subkutaanitilassa rektuslihaksen yli keskiviivaan vuotaa subkutikseen tai lihaksen sisään hoitona Foleyn katetri tai suturaatio, älä poista troakaaria heti

preperitoneaalitilassa 1-2cm rektuslihaksen lateraalireunan mediaalipuolella A. epigastrica superficialis (A.

17 Epigastrikavuodon tyrehdytys

18 Sivutroakaarien laitto Laitto näkökontrollissa Sivuportit rektuslihaksen lateraalipuolelta, ei liian alas, potilas trendelenburgin asennossa Keskivatsan troakaari linea albasta, ei rektuslihaksen läpi Transilluminaatiolla osa suonista näkyville Rahn et al. Am J O/G 2010

trendelenburgin asennossa Keskivatsan troakaari linea albasta, ei

19 Epigastriset suonet A. epigastrica inferior dx ja sin

20 Sivutroakaarin laitto kohtisuoraan faskiaa vasten ML.Setälä

21 Sivutroakaarit

22 Troakaareja (Munro et al, 2003)

23 Vatsanpeitteiden hermot

24 Vatsanpeitteiden hermovammat vaurioituvat jos troakaari lähellä nivustaivetta tai suoliluun harjannetta oireena jatkuva, kova kipu ja mahdollisesti tuntohäiriö N.iliohypogastrica (T12+L1), oireet alavatsan alueelle N. ilioinguinalis (L1+L2), oireet nivuksiin säteillen reisiin ja ulkosynnyttimiin dg: hermoa puuduttamalla kipu lakkaa th: kipulääke, antikonvulsiivat, antidepressantit, hermoblokadi, transkutaani sähköärsytys, neurolyysi, neurektomia

25 Troakaarityrät Richterin hernia: peritoneum puuttuu hernioituvan rasvan, omentin tai suolen pinnalta suurin osa extraumbilikaalisia oireena oksentelu, kipu ja patti arvessa insidenssi 0.17%: 5mm 0%, 10mm 0.23% ja 12mm 3.1% (Kadar et al 1993)

26 Varmista troakaarin aukon koko

27 Faskian sulkutekniikka Paras tapa on sulkea faskia näkökontrollissa Avustaminen vatsaontelon puolelta Liian kireä ommel kivulias Puuduta haavat pitkävaikutteisella puudutusaineella

28 Troakaarihaavan faskian sulku

29 Kirjallisuutta Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Review 2009 RCOG guidelines Laparoscopic entry experience of a range of gynaecological surgeons. Burke et al. Gynecol Surg 2009;6: Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies and complications. Vilos et al. J Obstet Gynaecol Can 2007 A consensus document concerning laparoscopic entry techniques; Middlesborough, March 19-20, Gynaecol Endosc 1999.

Samankaltaiset tiedostot

23.9.2010 GKS 2010 Reita Nyberg

23.9.2010 GKS 2010 Reita Nyberg Laparoskopia raskauden aikana el Reita Nyberg Naistentautien ja synnytysten vastuualue, TAYS Taustaa 1 odottaja / 500-635 tarvitsee vatsan alueen kirurgiaa muusta kuin obstetrisesta syystä appendisiitti,