Ruokatorven refluksitauti (gastro-esophageal

Transkriptio

1 KATSAUS Refluksiesofagiitin uudistuva hoito Jari Ovaska Refluksitaudin hoito voidaan aina aloittaa konservatiivisesti, mutta sairauden kroonisen luonteen vuoksi joudutaan usein turvautumaan joko pitkäaikaiseen lääkehoitoon tai leikkaukseen. Refluksitaudin patofysiologian ymmärtäminen ja lisääntynyt kliinisfysiologisten tutkimusmenetelmien käyttö ovat parantaneet diagnostista tarkkuutta ja auttaneet hoidon suunnittelussa. Lyhytjälkihoitoinen videoavusteinen kirurgia soveltuu erinomaisesti refluksipotilaiden hoitoon ja alentanee lähivuosien aikana leikkauskynnystä ja vähentänee pitkäaikaisen lääkehoidon tarvetta. Ruokatorven refluksitauti (gastro-esophageal reflux disease, GERD) on varsin yleinen vaiva. Yhdysvalloissa muutama vuosi sitten tehdyn galluptutkimuksen mukaan aikuisväestöstä noin 10 %:lla esiintyi päivittäisiä refluksioireita ja 40 %:lla oireita ilmeni kerran kuukaudessa (Gallup Organisation 1988). Isolaurin ja Laippalan (1995) tutkimuksen mukaan refluksioireita oli esiintynyt %:lla haastatelluista suomalaisista edeltäneen kuukauden aikana. Raja normaalin ja patologisen refluksin välillä ei ole selvä. Terveillä ihmisillä esiintyy usein aterioiden jälkeistä refluksia mutta harvoin levossa tai aterioiden välillä (DeMeester ja Johnson 1976), mikä taas on tavallista refluksiesofagiittipotilailla. Käytännössä refluksitaudista on kyse vasta silloin, kun potilaalla esiintyy jokapäiväistä elämää haittaavia refluksioireita tai hänelle on kehittynyt pitkään jatkuneen refluksin komplikaationa esofagiitti, striktuura tai Barrettin metaplasia, jolla tarkoitetaan ruokatorven alaosan limakalvon levyepiteelin muuttumista lieriöepiteeliksi. Sen syyksi on lähes poikkeuksetta todettu refluksi (Stein ym. 1993). Refluksitauti on krooninen sairaus, joka kestää koko potilaan eliniän. Lieviä oireita voidaan hoitaa pelkästään ruokavaliolla ja elämäntapaohjeilla, mutta vaikeimmissa tapauksissa joudutaan turvautumaan jatkuvaan lääkehoitoon tai leikkaukseen. Refluksitaudin patofysiologian parempi ymmärtäminen ja videoavusteisen leikkaustekniikan kehitys ovat parantaneet diagnostista tarkkuutta ja avanneet uusia hoitomahdollisuuksia, joita tässä kirjoituksessa käsitellään. Patofysiologia Terveellä ihmisellä nielemisrefleksi aikaansaa ruokatorvessa peristalttisen aallon, joka vie niellyn ravinnon mahalaukkuun. Aterian jälkeinen mahalaukun venytys ja paineen nousu altistavat refluksille (Holloway ym. 1985), mutta ruokatorven alempi sulkija (lower esophageal sphincter, LES) yhdessä pallealihaksen kanssa muodostavat tehokkaan esteen mahalaukun sisällön takaisinvirtaukselle ruokatorveen. Tämän lisäksi ruokatorven limakalvon omat suojamekanismit ja nielty sylki suojaavat ruokatorven limakalvoa mahalaukun sisällön aiheuttamilta haittavaikutuksilta. Refluksitauti kehittyy, jos edellä mainitut suojamekanismit pettävät. Viime vuosien tutkimustulokset ovat osoittaneet, että tärkeimmät syyt refluksitaudin kehittymiselle ovat matala LESpaine, LES-alueen pitkittyneet relaksaatiot ja lyhyt ruokatorven intra-abdominaalinen osa (Bombeck ym. 1987, Dent ym. 1988). Palleatyrä puolestaan heikentää crus-lihasten toimintaa LES:n tukena refluksia vastaan (Kahrilas ym. 1992). Duodecim 113: 39 44,

2 Noin %:lla esofagiittipotilaista on palleatyrä (Berstad 1986), mutta oireinen refluksitauti voi kehittyä myös ilman sitä. Refluksioireet ovat tavallisimpia ylipainoisilla ja iäkkäillä (Isolauri ja Laippala 1995) sekä henkilöillä, joilla mahalukun tyhjeneminen on syystä tai toisesta hidastunut (Little ym. 1980). Tupakointi ja raskaus ovat myös refluksille altistavia tekijöitä (Isolauri ja Laippala 1995). Komplikaatiot Mahalaukun sisällön toistuva joutuminen ruokatorven limakalvolle aiheuttaa tulehdusreaktion, joka voi johtaa esofagiitin, striktuuran tai Barrettin esofaguksen kehittymiseen. Näitä refluksitaudin komplikaatioita tavataan noin puolella potilaista, joilla esiintyy refluksioireita (Stein ym. 1992). Ruokatorven limakalvovaurion aiheuttavat yleensä suolahappo ja pepsiini. Myös emäksinen trypsiini- ja sappipitoinen refluksi voi aiheuttaa esofagiitin (Kivilaakso ym. 1981, Salo ja Kivilaakso 1982). Barrettin metaplasiaa tavataan noin %:lla potilaista, joilla on oireinen refluksitauti (Howard ja Heading 1992). Barrettin esofaguksen tunnistaminen on tärkeää, sillä sen yhteydessä on todettu suurentunut ruokatorvisyövän riski, jonka suuruus seurantavuotta kohti vaihtelee välillä 1:52 1:441 (Howard ja Heading 1992). Joka tapauksessa näitä potilaita tulisi seurata säännöllisesti endoskopialla 2 3 vuoden välein, sillä Barrett-muutos ei yleensä häviä, vaikka refluksiesofagiitti saataisiinkin hoidettua (Ovaska ym. 1989). Diagnoosi Refluksitaudin tyypilliset oireet ovat polttava rintalastan takainen kipu, käänteisvirtaus ja nielemishäiriöt, joita tavataan yli puolella potilaista (Howard ja Heading 1992). Toisaalta monilla potilailla ensimmäisinä oireina patologisesta refluksista ovat muut kuin ruokatorviperäiset oireet, kuten palan tunne kurkussa, krooninen yskä, äänen käheys tai toistuvat keuhkoperäiset infektiot (Gaynor 1991, Färkkilä ym. 1994). Myös kova rintakipu saattaa johtua refluksitaudista. Vanhuksilla tavataan nielemisvaikeutta ja laihtumista hitaasti kehittyneen esofagiittiperäisen striktuuran pohjalta. Täsmällistä diagnoosia on mahdotonta tehdä pelkkien oireiden perusteella. Ennen hoidon aloittamista potilaalle tulisi tehdä esofagogastroskopia taudin vaikeuden arvioimiseksi ja muiden maha-suolikanavan yläosan sairauksien toteamiseksi. Palleatyrän koon ja laadun arvioimiseksi saattaa ruokatorven ja mahalukun röntgenkuvaus olla tarpeellinen. Epäselvissä tapauksissa, jos potilaalla ei todeta esofagiittia tähystyksessä, kannattaa tehdä ylävatsan kaikututkimus sappi- ja haimaperäisten syiden pois sulkemiseksi. Vuorokauden mittainen ruokatorven ph-mittaus on hyvä ja objektiivinen refluksin mittari. Ruokatorven manometria antaa lisätietoa ruokatorven ja LES-alueen toiminnasta, ja se tulisi tehdä kaikille potilaille, joille suunnitellaan refluksitaudin kirurgista hoitoa. Pienellä osalla potilaista oireiden taustalla saattaa olla mahalaukun motiliteettihäiriö, ja tällöin mahalukun isotooppikuvauksella on diagnostista arvoa. Kliinikon käytössä olevat diagnostiset apuvälineet on esitetty taulukossa 1. Hoidon periaatteet Refluksiesofagiittipotilaan hoito voidaan aina aloittaa konservatiivisesti. Pitkäaikaisseurannassa on todettu, että noin kolmasosa refluksioireisista tulee toimeen noudattamalla elämantapaohjeita tai käyttämällä tilapäistä antasidi- tai prokineettilääkitystä, kolmasosa tarvitsee jatkuvaa suolahapon eritystä estävää lääkitystä ja kolmasosa päätyy kirurgiseen hoitoon (Kuster ym. 1994). Tekijät, jotka ennakoivat pitkäaikaisen lääkityksen tai leikkauksen tarvetta olivat alhainen LES-paine, erosiivinen esofagiitti ja radiologisesti todettu refluksi. Sen sijaan alkuvaiheen oireiden vaikeusasteella ei todettu olevan korrelaatiota jatkohoidon tarpeeseen (Kuster ym. 1994). Lääkehoito Antasidit ja alginaatti auttavat useimmiten potilaan oireisiin mutta eivät paranna esofagiittia (Klinkenberg-Knoll 1991). Sukralfaatti ja sisapridi auttavat myös hyvin oireisiin ja saattavat 40 Refluksiesofagiitin uudistuva hoito

3 T a u l u k k o 1. Refluksitaudin diagnostiikka. Kliiniset oireet Esofagogastroskopia Mahalaukun röntgenkuvaus Ruokatorven 24 tunnin ph-mittaus Ruokatorven manometria Mahalaukun isotooppikuvaus T a u l u k k o 2. Refluksitaudin leikkaushoidon aiheet. Esofagiitin komplikaatiot ulkus striktuura verenvuoto Aspiraatio-oireet Jatkuva lääkehoidon tarve ja alle 50 vuoden ikä Potilas kyllästynyt tai haluton jatkuvaan lääkehoitoon Barrettin ruokatorvi + esofagiitti parantaa lievän esofagiitin osalla potilaita (Klinkenberg-Knol 1991). Astetta tehokkaampia ovat H 2 -salpaajat, joiden avulla potilas tulee nopeasti oireettomaksi, mutta esofagiitti paranee vain noin %:lla (Bell ja Hunt 1992). Parhaat tulokset on saatu protonipumpun estäjillä, joiden avulla yli 90 % potilaista tulee oireettomiksi ja esofagiitti paranee lähes kaikilla (DeVault ym. 1994). Akuutin vaiheen hoidon pituudeksi suositetaan 8 12 viikkoa, jonka jälkeen tulos on tarkistettava joko kliinisesti tai endoskooppisesti, jos potilaalla oli hoitoa aloitettaessa selvä esofagiitti tai jokin muu refluksitaudin komplikaatio (Klinkenberg- Knoll 1991). Akuutti vaihe voidaan siis hoitaa tehokkaasti lääkkeillä, mutta ongelmaksi jää taudin uusiutuminen akuutin hoidon jälkeen. Ilman ylläpitohoitoa oireet uusivat noin 80 %:lla jo puolen vuoden aikana (Castell 1994). Mikäli lievä ajoittainen antasidilääkitys ei riitä, joudutaan pysyvään ylläpitohoitoon joko H 2 -salpaajilla tai prokineeteillä. Estolääkitys tulisi toteuttaa samalla annoksella kuin akuutin vaiheen lääkityskin, jotta vältyttäisiin hoidon aikaisilta relapseilta. Pitkäaikainen estohoito protonipumpun estäjillä on tehokkain vaihtoehto. Näillä lääkkeillä aiheutettu hapottomuus ja hypergastrinemia on teoreettisesti karsinogeeninen tila mahalukussa. Tämän takia kyseisiä lääkkeitä on toistaiseksi katsottu voitavan käyttää pitkäaikaishoidossa vain jaksoittaisesti (Klinkenberg-Knoll ym. 1994). Kirurginen hoito Aikaisemmin leikkaushoitoon päädyttiin, jos»konservatiivinen hoito ei tehonnut». Nykyään oikean aiheen perusteella aloitettu lääkehoito tehoaa oireisiin lähes aina, ja voidaankin sanoa, että»jos lääkitys auttaa, niin leikkauskin auttaa». Vaikka lääkehoidolla pystytään poistamaan tehokkaasti potilaan oireet, se ei paranna perusvikaa, gastroesofageaalista refluksia, jonka takia mahalaukun ja duodenumin sisältöä nousee ruokatorveen. Sveitsiläisessä yli potilaan tutkimuksessa (Monnier ym. 1995) todettiin, että erosiivinen esofagiitti parani konservatiivisella hoidolla mutta muuttui 18 %:lla metaplastiseksi Barrettin ruokatorveksi. Toinen jatkuvan lääkehoidon haittapuoli on hinta, joka jo muutaman vuoden jälkeen ylittää leikkauksen kustannukset (Coley ym. 1993). Verrattaessa lääkehoidon tehoa leikkauksen tehoon on todettu, että esofagiitti ja potilaan oireet paranivat merkitsevästi paremmin kirurgisesti hoidetuilla (Spechler ym. 1992). Leikkauspotilaiden valinta Tavallisimmat leikkaushoidon aiheet on esitetty taulukossa 2. Ennen leikkausta kaikille potilaille tulisi tehdä vuorokauden kestävä ruokatorven ph-mittaus ja manometriatutkimus. Jos 24 tunnin ph-mittauksessa saadaan normaali tulos potilaalla, jolla on tähystyksessä todettu esofagiitti, taustalla on todennäköisesti alkalinen refluksi. Nämä potilaat hyötyvät useimmiten kirurgisesta hoidosta kuten myös ne, joilla on runsaasti lyhytkestoista refluksia sekä alhainen LESpaine mutta ei selvää esofagiittia (Stein ja De- Meester 1992). Potilaat, joilla todetaan tähystyksessä esofagiitti tai esofagusstriktuura ja alhainen LES-paine, paranevat harvoin konservatiivisella hoidolla. Heidät tulisikin ohjata jo varhaisessa vaiheessa kirurgiseen hoitoon (Lieberman 1987). Sama koskee potilaita, joilla esofagiitin ohella todetaan Barrettin metaplasia, sillä se altistaa ruokatorven strik- J. Ovaska 41

4 T a u l u k k o 3. Refluksitaudin kirurginen hoito. Nissenin fundoplikaatio, Nissen 1956 Nissen Rossettin fundoplikaatio, Rossetti ja Hell 1977 Osittainen fundoplikaatio, Toupet 1963, Lind ym Hillin leikkaus, Hill 1967 Belsey Mark IV -leikkaus, Skinner ja Belsey 1967 T a u l u k k o 4. Refluksileikkauksen sivuvaikutukset. Nielemisvaikeudet Lisääntyneet ilmavaivat Röyhtäilykyvyn puuttuminen Oksentamisen estyminen Ripuli tuuran, ulkuksen ja adenokarsinooman kehittymiselle. Krooniset epätyypilliset refluksista johtuvat oireet, kuten rintakipu, yskä, keuhkoinfektiot, astmaoireet ja yöllinen»pulauttelu», ovat myös leikkausaiheita, sillä potilaat tulevat lähes poikkeuksetta täysin oireettomiksi leikkauksen jälkeen (DeMeeser ym. 1990). Kirurgisen hoidon periaatteet Leikkaushoidon päämäärä on estää gastroesofageaalinen refluksi. Tavallisimmin tämä saadaan aikaan muodostamalla mahalaukun fundusosasta»mansetti» ruokatorven alaosan ympärille. Tämän lisäksi ruokatorven intra-abdominaalista osaa pidennetään ja väljä hiatusaukko kavennetaan normaalin laajuiseksi. Yhdessä nämä toimenpiteet parantavat LES-alueen toimintaa tehokkaasti, jolloin mahalaukun sisällön nousu ruokatorven limakalvolle estyy. Leikkauksesta käytetään sen kehittäjän Rudoph Nissenin mukaan nimeä Nissenin fundoplikaatio (Nissen 1956). Vuosien kuluessa tästä toimenpiteestä on kehitetty erilaisia muunnelmia (taulukko 3), mutta perusidea on kaikissa suunnilleen samanlainen. Nykyisin pidetään»kultaisena standardina» ns.»floppy-nissen»-leikkausta, jossa mansetti on alle 2 cm korkea, löysä ja tehty frenchin paksuisen kalibrointiletkun ympärille fundus mobilisoiden (DeMeester ym. 1986). Leikkaushoitoa suunniteltaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota ruokatorven motoriikkaan ja pituuteen sekä mahdollisen palleatyrän laatuun ja kokoon. Kaikki nämä seikat vaikuttavat siihen, minkälainen plikaatiotekniikka valitaan kullekin potilaalle, jotta päästäisiin parhaaseen mahdolliseen lopputulokseen. Perinteinen fundoplikaatioleikkaus on ollut käytössä jo lähes 40 vuoden ajan, ja laparoskooppinen tekniikka on kuvattu viisi vuotta sitten (Dallemagne ym. 1991) Leikkaushoidon tulokset Kirurgisen hoidon tulokset on tapana jakaa välittömiin ja myöhäistuloksiin. Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus on alle 1 % ja sairastavuus 5 10 %. Pitkäaikaistulokset vaihtelevat suuresti leikkaustekniikan, seuranta-ajan ja jälkioireiden rekisteröintitavan mukaan, mutta varsin yleisesti hyvä tai erinomainen tulos saavutetaan noin %:lla potilaista. Luostarisen (1993) tuoreessa suomalaisessa selvityksessä tehtiin seurantatutkimukset 109 leikatulle potilaalle keskimäärin 77 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Refluksioireet olivat pysyneet poissa 71 %:lta. Endoskooppisesti merkittävä esofagiitti todettiin 17 %:lla. Tavallisin syy oireisiin ja esofagiittiin oli plikaation pettäminen, joka todettiin yhteensä 22 %:lla. Leikkaushoitoon liittyy sivuvaikutuksia (taulukko 4), joista on etukäteen informoitava potilasta. Tavallisin niistä on ohimenevä nielemisvaikeus, joka todetaan noin puolella potilaista (Negre ym. 1983). Häiriö on kuitenkin lähes aina tilapäinen, ja 6 12 kuukauden seurannassa se on tavallisesti hävinnyt. Muita sivuvaikutuksia, jotka pääasiallisesti johtuvat siitä, että potilaan spontaanisti ja ruokailun yhteydessä nielemä ilma ei pääse röyhtäillessä poistumaan, ovat ilmavaivat ja täyttymisen tunne ylävatsalla. Näitä oireita valittaa noin neljäsosa potilaista varhaisvaiheessa leikkauksen jälkeen, mutta nämäkin vaivat yleensä lievittyvät ajan myötä. Fundoplikaation seurauksena suurin osa potilaista ei kykene oksentamaan, mutta noin puolella säilyy ainakin osittainen röyhtäilykyky. 42 Refluksiesofagiitin uudistuva hoito

5 Leikkaustekniikalla on todettu olevan vaikutusta sivuvaikutusten määrään ja laatuun. Nielemiseen ja röyhtäilyyn liittyvät ongelmat ovat vähäisimmät, jos fundus on riittävästi mobilisoitu ja mansetti tarpeeksi lyhyt (DeMeester ja Bonavena 1987, Lundell ym. 1991). Laparoskooppinen fundoplikaatio Laparoskooppinen fundoplikaatio tehdään periaatteessa samalla tavalla kuin avoin fundoplikaatio, mutta ensin mainittu suoritetaan videoavusteisesti pienistä 5 10 mm:n viilloista. Menetelmän edut avoleikkaukseen verrattuna ovat lyhyt sairastamisaika, vähäiset leikkauksen jälkeiset kivut ja hyvä kosmeettinen tulos. Leikkauksen tekninen suoritus vie enemmän aikaa kuin avoleikkaus, mutta kokemuksen myötä leikkausaika lyhenee; useimmissa tutkimuksissa se on ollut 80 ja 120 minuutin välillä (Ovaska ym. 1995, Gotley ym. 1996). Sairaalahoidon kesto on 2 3 vuorokautta ja toipumisloman tarve noin kaksi viikkoa (Hinder ym. 1994, Kiviluoto ym. 1994), kun vastaavat luvut avoleikkauksen jälkeen ovat noin seitsemän vuorokautta ja 5 6 viikkoa. Laparoskooppiseen leikkaukseen liittyvät sairastavuus ja kuolleisuus ovat samanveroiset kuin avoleikkauksissa. Erityisesti laparoskooppiseen leikkaustekniikkaan liittyvä vakava komplikaatio on ruokatorven alaosan tai mahalaukun yläosan puhkeama, varsinkin jos se jää huomaamatta leikkauksessa ja tulee esiin toipumisvaiheessa peritoniitin tai mediastiniitin oirein. Eri aineistoissa puhkeama on syntynyt %:lle, mutta useimmiten se on onneksi huomattu ja korjattu jo leikkauksessa (Cadiere ym. 1944, Hinder ym. 1994, Gotley ym. 1996). Sydänsairaille pitkäaikainen pneumoperitoneum ja anti-trendelenburg-asento saattavat aiheuttaa ongelmia verenkiertoelimistön toimintaan. Laparoskooppinen leikkaustekniikka vaatiikin normaalia tarkempaa monitorointia ja yhteistyötä anestesiologin ja kirurgin välillä. Laparoskooppisesta fundoplikaatiosta ei vielä ole pitkäaikaisia seurantatuloksia käytettävissä, mutta yhden vuoden seurannassa hyvä tai erinomainen tulos on saavutettu %:lla potilaista (Jamieson ym. 1994, Gotley ym. 1996). Laparoskooppinen leikkaustekniikka soveltuu erinomaisesti refluksikirurgiaan. Leikkaustaidon ylläpitäminen vaatii toimenpiteen säännöllistä ja jatkuvaa harjoittamista. Leikkauspotilaiden määrä kirurgia kohti tulisi olla vähintään 20 vuodessa, jotta hyvä tuntuma leikkaukseen säilyisi. Potilaiden perusteellinen esitutkimus ph-mittauksineen ja manometrioineen kuuluu oleellisena osana leikkaushoitoon. Refluksikirurgia tulisikin rajoittaa sairaaloihin, joissa on riittävän suuri väestöpohja, asianmukaiset tutkimusvälineet sekä kyseisiin leikkauksiin ja laparoskooppiseen tekniikkaan perehtyneet kirurgit. Monet refluksitautia sairastavat ovat kaihtaneet laparotomiaa ja tästä syystä jättäytyneet pysyvään lääkehoitoon, vaikka leikkauksen aiheet olisivatkin olleet selvät. Laparoskooppinen tekniikka madaltanee lähivuosina leikkaukseen hakeutumisen kynnystä, kun tietämys tästä lyhytjälkihoitoisesta menetelmästä on lisääntynyt niin potilaiden kuin lääkäreidenkin piirissä. Varsinkin nuorten potilaiden kannattaa jo varhaisessa vaiheessa siirtyä pitkäaikaisesta lääkityksestä kirurgiseen hoitoon. Tämä koskee myös iäkkäämpiä, muutoin hyväkuntoisia potilaita, joilla esiintyy runsaasti refluksioireita. Tavanomainen laparotomiaviiltoa edellyttävä leikkaus on yhä käyttökelpoinen, mutta laparoskooppisen toimenpiteen kiistattomat edut tekevät siitä suositeltavan, ajan vaatimuksia vastaavan menetelmän. Kirjallisuutta Bell N J V, Hunt R H: Role of gastric acid suppression in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 33: , 1992 Berstad A, Weberg R, Larsen I H, ym.: Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis: a prospective study of coincidence, using endoscopy. Scand J Gastroenterol 21: 55 58, 1986 Bombeck C T, Vas O, DeSalvo J, ym.: Computerized axial manometry of the esophagus: a new method for assessment of antireflux operation. Ann Surg 206: , 1987 Cadiere C B, Houben J J, Bruyns J, ym.: Laparoscopic Nissen fundoplication: technique and preliminary results. Br J Surg 81: , 1994 Castell O D: Long-term management of GERD: The pill, the knife, J. Ovaska 43

6 or the endoscope? Gastrointest Endosc 40: , 1994 Coley C M, Barry M J, Spechler S J, ym.: Initial medical vs. surgical therapy for complicated or chronic gastroesophageal reflux disease (GERD): a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 104: A4, 1993 Dallemagne B, Weerts J M, Jehaes C, ym.: Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1: , 1991 DeMeester T R, Bonavina L: Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Kirjassa: Diseases of esophagus, s Toim. J R Siewert, A H Hölscher. Springer- Verlag, Berlin 1987 DeMeester T R, Bonavina L, Albertucci M: Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 204: 9 20, 1986 DeMeester T R, Bonavina L, Iascone C, ym.: Chronic respiratory symptoms and occult gastroesophageal reflux. A prospective clinical study and results of surgical therapy. Ann Surg 211: , 1990 DeMeester T R, Johnson L F: The evaluation of objective measurements of gastroesophageal reflux and their management. Surg Clin North Am 56: 39 53, 1976 Dent J, Holloway R H, Toouli J, ym.: Mechanism of lower oesophageal sphincter incompetence in patients with symptomatic gastro-oesophageal reflux. Gut 29: , 1988 DeVault K R, Castell O D: Current diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Mayo Clin Proc 69: , 1994 Färkkilä M A, Ertama L, Katila H, ym.: Globus pharyngis, commonly associated with esophageal motility disorders. Am J Gastroenterol 89: , 1994 Gallup Organisation. Heartburn across America: a Gallup Organisation survey. Gallup Organisation, Princeton 1988 Gaynor E B: Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 86: , 1991 Gotley D C, Smithers B M, Rhodes M, ym.: Laparoscopic Nissen fundoplication 200 consecutive cases. Gut 38: , 1996 Hill L D: An effective operation for hiatal hernia: an eight year appraisal. Ann Surg 166: , 1967 Hinder R A, Filipi C J, Wetscher G, ym.: Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 220: , 1994 Holloway R H, Hongo M, Berger K, ym.: Gastric distension: A mechanism for postprandial gastroesophageal reflux. Gastroenterology 89: , 1985 Howard P J, Heading R C: Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease. World J Surg 16: , 1992 Isolauri J, Laippala P: Prevalence of symptoms suggestive of gastrooesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med 27: 67 70, 1995 Jamieson G G, Watson D I, Britten-Jones R, ym.: Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 220: , 1994 Kahrilas P J, Sloan S, Rademaker A W: Modelling of the anti-reflux barrier: interaction of hiatal hernia and lower esophageal sphincter. Clin Res 40: 167A, 1992 Kivilaakso E, Fromm D, Silen W: Effect of bile salts and related compounds on esophageal mucosa. Scand J Gastroenterol 16 [Suppl 67]: , 1981 Kiviluoto T, Luukkonen P, Salo J: Laparoscopic gastro-oesophageal antireflux surgery. Ann Chir Gyn 83: , 1994 Klinkenberg-Knol E C: Recent advances in the management of gastro-oesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 26 [Suppl 188]: , 1991 Klinkenberg-Knol E C, Festen H P M, Jansen J B, ym.: Long-term treatment with omeprazole for refractory reflux esophagitis: efficacy and safety. Ann Intern Med 121: , 1994 Kuster E, Ros E, Toledo-Pimentel V, ym.: Predictive factors of the long term outcome in gastro-oesophageal reflux disease: six year follow up of 107 patients. Gut 35: 8 14, 1994 Lieberman D A: Medical therapy for chronic reflux esophagitis: Long-term follow-up. Arch Intern Med 147: , 1987 Lind J F, Burns C M, MacDougall J T:»Physiological» repair for hiatus hernia manometric study. Arch Surg 91: , 1965 Little A G, DeMeester T R, Kirchner P T, ym.: Pathogenesis of esophagitis in patients with gastroesophageal reflux. Surgery 88: , 1980 Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, ym.: Lower esophageal sphincter characteristics and esophageal acid exposure following partial or 360 fundoplication: results of a prospective, randomized, clinical study. World J Surg 15: , 1991 Luostarinen M: Nissen fundoplication for reflux esophagitis. Longterm clinical and endoscopic results in 109 of 127 consecutive cases. Ann Surg 217: , 1993 Monnier P, Ollyo J-B, Fontolliet C, ym.: Epidemiology and natural history of reflux esophagitis. Semin Laparosc Surg 2: 2 9, 1995 Negre J B, Markkula H T, Keyriläinen O, ym.: Nissen fundoplication: results at 10 year follow-up. Am J Surg 146: , 1983 Nissen R: Eine einfache Operation zur Beeinflussung de Refluxösophagitis. Schweiz Med Wochenschr 86: , 1956 Ovaska J, Miettinen M, Kivilaakso E: Adenocarcinoma arising in Barrett s esophagus. Dig Dis Sci 34: , 1989 Ovaska J, Rantala A, Laine S, ym.: Laparoscopic Nissen fundoplication. Initial experience. Ann Chir Gynaecol 84: , 1995 Rossetti M, Hell K: Fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1: , 1977 Salo J A, Kivilaakso E: Role of luminal H+ in the pathogenesis of experimental esophagitis. Surgery 92: 61 68, 1982 Skinner D B, Belsey R H R: Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia. Long-term results with 1030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 53: 33 54, 1967 Spechler S J and the Department of Veterans Affairs gastroesophageal reflux study group: Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. N Engl J Med 326: , 1992 Stein H J, Barlow A P, DeMeester T R, ym.: Complications of gastroesophageal reflux disease. Role of the lower esophageal sphincter, esophageal acid and acid/alkaline exposure, and duodenogastric reflux. Ann Surg 216: 35 43, 1992 Stein H J, DeMeester T R: Who benefits antireflux surgery? World J Surg 16: , 1992 Stein H J, Hoeft S, DeMeester T R: Functional foregut abnormalities in Barrett s esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 105: , 1993 Toupet A: Technique d oesophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie appliquée dans la cure radicale des hernies hiatales et comme complement de l operation de Heller dans les cardiospasmes. Acad Chir 89: , 1963 JARI OVASKA, dosentti, erikoislääkäri TYKS:n kirurgian klinikka, Turku Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle