Zenkerin divertikkelin hoito ja potilaiden tyytyväisyys

Transkriptio

1 Tuomas Klockars, Eero Sihvo, Heikki Rihkanen, Jarmo Salo ja Antti Mäkitie KATSAUS Zenkerin divertikkelin hoito ja potilaiden tyytyväisyys Zenkerin divertikkeli on alanielun pullistuma, jonka syntymekanismi on tuntematon. Se on yleisempi iäkkäillä ja miehillä. Tyypillisiä oireita ovat nielemisvaikeus, ruoan pulauttelu ja laihtuminen. Diagnoosi varmistuu ruokatorven varjoainetutkimuksella. Oireisen umpipussin hoito on kirurginen. Potilaat ovat yleensä erittäin tyytyväisiä leikkaustulokseen, mutta yli puolet aineistomme potilaista kertoi jonkinasteisista leikkauksenjälkeisistä oireista. Alle viidennes tarvitsi useamman leikkauksen, ja alle 10 %:lle ilmaantui merkittävä leikkauskomplikaatio. Leikkaustapa valitaan on aina potilaskohtaisesti. Hoitavan yksikön tulisi hallita niin avoimet kuin endoskooppiset tekniikat. Zenkerin divertikkelillä tarkoitetaan pullistumaa, joka syntyy alanielusta ruokatorven ja kaularangan väliseen tilaan. Syntymekanismi on tuntematon. Todennäköisesti taustalla on sekä rakenteellisia että toiminnallisia tekijöitä (van Overbeek 2003). Kilpirusto-nielulihas (m. thyreopharyngeus) ja rengasrustolihas (ruokatorven yläkuroja, m. cricopharyngeus) rajaavat ympäristöään heikomman ns. Killianin kolmion (kuva 1). Tämä alue ei kaikilla kestä toistuvaa nielemisliikettä, vaan limakalvo venyy vähitellen muodostaen alaspäin suuntautuvan umpipussin. Todennäköisesti divertikkelin syntymistä edistää huonosti aukeava ruokatorven yläkuroja, joka ikääntymisen myötä paksuuntuu ja menettää toimivia lihassäikeitä (Zaninotto ym. 1996, Xu ym. 2006) Kuva 1. Alanielun anatomiaa: posteriorinen ja lateraalinen näkymä alanielusta, kurkunpäästä ja ruokatorven yläosasta (4). Zenkerin divertikkeli syntyy Killianin kolmioon (2), joka on kilpirusto-nielulihaksen (1) ja rengasrustolihaksen (3) rajaama ympäristöään heikompi alue Duodecim 200;124:1963

2 KATSAUS Zenkerin divertikkelin esiintyvyydeksi arvioidaan noin 2/ (Laing ym. 1995). Umpipussi on lähes kaksi kertaa yleisempi miehillä ja tyypillisesti ikääntyneiden sairaus. Tauti on yleisempi pohjoiseurooppalaisessa väestössä kuin muualla maailmassa. Pienellä osalla potilaista on perinnöllinen alttius umpipussin kehittymiselle (van Overbeek 2003, Klockars ym. 200). Alanielun divertikkeli aiheuttaa usein oireita, kuten nielemisvaikeutta, ruoan pulauttelua, hengityksen pahanhajuisuutta, laihtumista sekä aspiraatiosta johtuvaa yskää ja ylähengitystietulehduksia. Diagnoosi varmistuu useimmiten ruokatorven varjoainetutkimuksessa, jossa todetaan varjoaineen kertymistä umpipussiin (kuva 2). Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat mm. ruokatorven tulehdus, kuroumat, kasvaimet ja usein ikääntymiseen liittyvät nielemisen motoriikan häiriöt. Oireisen umpipussin hoito on kirurginen. Useita erilaisia tekniikoita on käytössä ja leikkaustulokset ovat hyviä. Avoimet leikkaustekniikat Avoleikkaustekniikat keskittyivät aluksi pelkästään divertikkeliin: pussin sulkuun, erilaisiin ripustuksiin tai divertikkelin poistoon (Lahey ja Warren 1954, Watenberg ym. 1996, Aly ym. 2004) luvulla julkaistiin ensimmäiset kokemukset ulkokautta tehtävästä myotomiasta eli rengasrustolihaksen halkaisusta (Sutherland 1966). Tekniikan katsottiin vähentävän merkittävästi uusimisriskiä. Eri avoleikkaustekniikoiden tuloksista ei ole tehty vertailevia tutkimuksia. Nykyinen käsitys on, että leikkauksessa tulee yhdistää myotomia ja umpipussiin kohdistuvat toimenpiteet. Vain pienet divertikkelit voidaan hoitaa pelkällä myotomialla (Aly ym. 2004). Lihaksen halkaisua on suositeltu jatkettavan ruokatorven puolelle yhteensä 4 5 cm:n matkalle (Lerut ym. 1992). Keskikokoisissa divertikkeleissä tulee myotomian lisäksi poistaa pussi tai ripustaa se ylösalaisin. Poistoa suositellaan aina, kun pussi on suuri (yli 4 cm) (Aly ym. 2004). Avoleikkaukset tehdään yleensä vasemmanpuoleisesta kaula-avauksesta. Leikkaus voidaan tehdä suuren riskin potilaille paikallispuudutuksessa. Merkittävimpiä komplikaatioita ovat palaavanhermon (n. laryngeus recurrens) vaurio, syvät kaulainfektiot ja leikkaussauman pettäminen. Kaikkiaan näitä esiintyy 5 %:lla potilaista (Bonavina ym. 2007, Brigand ym. 2007) Kuva 2. Tyypillinen Zenkerin divertikkeli ruokatorven varjoainetutkimuksessa. 1) Rengasrustolihas (ruokatorven yläkuroja), 2) Zenkerin divertikkeli, 3) ruokatorvi. Endoskooppiset tekniikat Dohlman ja Mattson (1960) kuvasivat divertikkelin yhdistämisen ruokatorveen katkaisemalla diatermialla näiden välisen kannaksen jäykän tähystimen kautta. Diatermian sijasta toimenpiteeseen on käytetty mm. hiilidioksidilaseria (van Overbeek 1994) ja nitojaa, joka seinämän halkaisun lisäksi sulkee haavapinnan hakasilla (kuva 3) (Collard ym. 1993, Martin-Hirsch ym. 1993). Viime vuosina on julkaistu lupaavia tuloksia kannaksen katkai- T. Klockars ym.

3 Kuva 3. Nitoja katkaisee ruokatorven ja divertikkelin välisen kannaksen ja sulkee haavapinnan hakasilla. Kuva 4. Divertikkelin kulma ruokatorveen nähden korreloi endoskooppisen leikkauksen tulokseen (Tsikoudas ym. 2006). susta taipuisan tähystimen avulla (Ferreira ym. 200). Endoskooppisessa leikkauksessa pyritään poiston sijaan yhdistämään divertikkeli mahdollisimman avoimesti ruokatorveen. Ruokatorven ja divertikkelin välinen kannas ja rengasrustolihas katkaistaan toimenpiteen yhteydessä. Keskikokoinen divertikkeli on useimmiten helppo nähdä ja hoitaa jäykällä tähystimellä, mutta pienen divertikkelin hoito ei onnistu endoskooppisesti. Kärjestään kaksijakoinen tähystin asetetaan niin, että sen toinen kärki on ruokatorvessa ja toinen umpipussissa. Hiilidioksilaseri saadaan kohdistettua ahtaaseenkin nieluun, mutta nitoja vaatii jonkin verran enemmän tilaa. Suun huonosti aukeaminen ja niskan jäykkyys voivat tehdä endoskooppisen hoidon mahdottomaksi. Tylpässä kulmassa taaksepäin suuntautuvat (poikkeuksellisen paksu rengasrustolihas) ja suuret, yli 4 cm:n divertikkelit on syytä hoitaa ulkokautta hyvän tuloksen varmistamiseksi. Kun divertikkelin ja ruokatorven välinen kulma on terävä, endoskooppisen leikkauksen tulos on todennäköisesti hyvä (kuva 4) (Tsikoudas ym. 2006). Leikkauskomplikaatioista yleisimpiä ovat jäykän tähystimen aiheuttamat hammasvauriot (noin 10 %:lla). Laserilla leikatuista noin viidenneksellä esiintyy ihonalaista ilmaa leikkauksen jälkeen. Vakavat komplikaatiot ovat suhteellisen harvinaisia. Oma aineisto Aineistomme koostuu 129 potilaasta, jotka ovat olleet Zenkerin divertikkelin vuoksi hoidossa HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien (5 potilasta, vuodet ) tai sydän- ja thoraxkirurgian klinikassa (29 potilasta, vuodet ) tai Kymenlaakson keskussairaalan kirurgian (kahdeksan potilasta, vuodet ) tai korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa (seitsemän potilasta, vuodet ). Pääasiallinen tutkimuskohteemme oli Zenkerin divertikkelin perinnöllisyys suomalaisväestössä (Klockars ym. 200), joten vain suomalaista syntyperää olevat potilaat otettiin aineistoon. Tutkimussuunnitelma on hyväksytty HYKS:n eettisessä toimikunnassa. Potilaat löydettiin sairaaloiden rekistereistä diagnoosi- ja toimenpidenumeroiden perusteella. Tutkimustiedot (mm. leikkausajankohta ja -tekniikka) kerättiin sairauskertomusmerkinnöistä. Lähetimme 122 potilaalle kyselylomakkeen, jossa tiedusteltiin fyysistä terveyttä, sukurasitetta, tyytyväisyyttä leikkaukseen (asteikko 1 10) sekä leikkauksenjälkeisiä oireita. Tiedot leikkauskomplikaatioista perustuvat ainoastaan sairauskertomusmerkintöihin. Potilaista 1 (63 %) oli miehiä ja 4 naisia. Potilaiden keski-ikä oli 64 vuotta (vaihteluväli 26 v). Kahta lukuun ottamatta kaikkien potilaiden diagnoosi varmistui ruokatorven varjoainetutkimuksessa. Näistä potilaista toisen diagnoosin varmistanut menetelmä ei selvinnyt sairauskertomusmerkinnöistä, ja toiselta umpipussi löytyi puhjettuaan ruokatorven kautta tehdyn sydämen kaikututkimuksen yhteydessä. Radiologi antoi lausunnossaan numeerisen pituusmitan 60 potilaan umpipussille. Muissa tapauksissa löydös kuvattiin usein sanallisesti (esim. pieni, kookas). Umpipussin syvyysmitta vaihteli välillä 1 10 cm (keskiarvo 3,3 cm) Zenkerin divertikkelin hoito ja potilaiden tyytyväisyys

4 KATSAUS TAULUKKO 1. Tietoja Zenker-potilaista HYKS:n alueelta vuosilta (114 potilasta) ja Kymenlaakson keskussairaalan alueelta vuosilta (15 potilasta). Potilaita 129 Miehiä 1 (63 %) Naisia 4 (37 %) Ikä, v (vaihteluväli) 64 (26 ) Divertikkelin mitta, cm (vaihteluväli) 3,3 (1 10) Leikkaushoito tai jonossa 110 Seuranta tai pelkkä tähystys 19 Ensimmäinen leikkaus 10 Avoin 62 Myotomia + pussin toimenpide 57 Pussin poisto, ei myotomiaa 2 Myotomia, ei pussin poistoa 3 Endoskopia 46 Laser 31 Nitoja 7 Laajentaja 5 Ultraäänisakset 3 Toinen leikkaus 1 Avoin 7 Endoskopia 11 Kolmas leikkaus 4 Avoin 3 Endoskopia 1 Useammin leikattujen ensimmäinen leikkaus Avoin 5 Myotomia + pussin tmp 2 Pussin poisto, ei myotomiaa 2 Myotomia, ei pussin poistoa 1 Endoskopia 13 Laser Nitoja 2 Laajentaja 2 Ultraäänisakset 1 Uusintaleikkaus 1/10 (17 %) Avoin 5/62 ( %) Endoskopia 13/46 (2 %) taulukko 2. Helsingin yliopistollisen keskussairaalan ( ) ja Kymenlaakson keskussairaalan ( ) alueen Zenker-potilaiden tyytyväisyys leikkaushoitoon kyselytutkimuksen mukaan asteikolla Tyytyväisyyskysymyksiin vastasi 129 potilaasta 52. Leikkauksenjälkeisiä oireita esiintyi heistä 56 %:lla. Keskiarvo (kaikki vastanneet),2 Mediaani 9 Avoimesti leikatut (26 potilasta) 9,3 Endoskopialla leikatut (15 potilasta),0 Kertaalleen leikatut (41 potilasta),9 Kahdesti leikatut ( potilasta) 5,9 Kolmesti leikatut (3 potilasta) 6, Potilaista 4 % (10/129) hoidettiin leikkauksella ja 15 %:a (19/129) päädyttiin seuraamaan oireiden vähyyden tai muiden sairauksien takia. Kaksi potilasta on leikkausjonossa. Ensimmäinen leikkaus tehtiin endoskooppisesti 43 %:lle ja avoimesti 57 %:lle (taulukko 1). Endoskooppisista leikkauksista kaksi kolmasosaa tehtiin laserin avulla, muut nitojan tai ultraäänisaksien avulla. Kolmen potilaan tapauksessa päädyttiin kannaksen katkaisun sijasta laajentamaan yläkurojaa eikä divertikkeliin sinänsä puututtu. Kuuden potilaan (5 %) hoidossa yritettiin ensisijaisesti endoskooppista toimenpidettä mutta sitä ei pystytty tekemään turvallisesti. Pelkkää yritystä ei aineistossamme laskettu toimenpiteeksi. Avoimesti leikatuista lähes kaikilla pussin toimenpiteeseen yhdistettiin myotomia. Alle viidenneksellä leikatuista ensimmäisen leikkauksen tulos oli epätyydyttävä ja päädyttiin toiseen leikkaukseen. Näistä potilaista neljäsosa tarvitsi vielä kolmannen leikkauksen (taulukko 1). Useammin leikatuista valtaosalla ensimmäinen leikkaus oli endoskooppinen (72 %). Kahdesti leikatuista jälkimmäinen leikkaus oli useammin endoskooppinen (61 %). Ensimmäisen ja toisen leikkauksen väli vaihteli kolmesta kuukaudesta kuuteen vuoteen (keskiarvo noin 23 kk). Ensimmäisen ja kolmannen leikkauksen väli vaihteli kahdesta viiteen vuoteen. Kahdeksalle potilaalle (7 %) ilmaantui sairauskertomusten mukaan merkittävä leikkauskomplikaatio. Kolmessa tapauksessa kyse oli alanielun perforaatiosta ja kahdessa kaulan fistelistä. Leikkauksenjälkeistä absessia, ruokatorven kuroumaa ja äänihuulihalvausta todettiin kutakin yksi. Komplikaatioista 75 % (6/) esiintyi avoimesti leikatuilla. Potilaista 77 (63 %, 53 miestä, 24 naista, keski-ikä 70 vuotta) palautti kyselylomakkeen. Zenkerin divertikkelin ei havaittu kytkeytyvän mihinkään tiettyyn sairauteen. Neljä potilasta (5,2 %) mainitsi refluksitaudin, ja kolmella (3, 9 %) oli palleatyrä. Neljällä potilaalla oli todettu paksusuolen divertikuloosi. Viiden potilaan (6,5 %) lisä- tai kilpirauhasta oli leikattu. Samoin viidellä potilaalla oli reuma, viidellä jokin autoimmuunitauti ja neljällä psoriaasi. Potilaista 52 (4 % leikatuista) vastasi kysymyksiin, jotka koskivat tyytyväisyyttä leikkaukseen (asteikko 1 10). Tyytyväisyydessä ei ollut merkitsevää eroa miesten ja naisten välillä (taulukko 2). Avoimesti leikatut vaikuttivat olevan tyytyväisempiä, ja kertaalleen leikattujen tyytyväisyyteen keskiarvo oli suurempi kuin useamman leikkauksen läpikäyneillä. Sekoittavien tekijöiden vuoksi eroa ei pyritty laskemaan tilastollisesti. Yli puolet potilaista kertoi kyselylomakkeen avoimessa osiossa jonkinasteisista leikkauksenjälkeisistä oireista. Seurannan kestettyä alle viisi vuotta keskiarvo oli,2 (19 potilasta, mediaani 9). Keskiarvo oli 7,9 (17 potilasta, mediaani 9) 5 10 vuoden kuluttua ja,5 (16 potilasta, mediaani 10) yli kymmenen vuoden kuluttua. T. Klockars ym.

5 Pohdinta Suomalaisia Zenker-potilaita on kuvattu aiemminkin tässä lehdessä (von Hellens 193, Korhonen 1947, Auvinen ja Markkula 1974). Zenkerin divertikkelin esiintyvyyttä Suomessa ei tiedetä, mutta todennäköisesti se ei poikkea muualla raportoidusta. Aineistomme sukupuolijakauma vastaa aiemmin esitettyjä miehiä on lähes kaksi kertaa enemmän kuin naisia ja potilaat ovat suhteellisen iäkkäitä. Nuorin potilaistamme oli 26-vuotias, mikä sopii siihen, että tautia tavataan harvoin alle 30-vuotiailla (van Overbeek 2003). Lähes kaikkien potilaiden diagnoosi perustuu ruokatorven varjoainetutkimukseen. Potilaita hoidetaan sekä konservatiivisesti että kirurgisesti. Avoimet ja endoskooppiset leikkaustekniikat ovat lähes yhtä yleisiä. Erilaisia leikkaustekniikoita, niiden komplikaatioita ja hoitotuloksia on vertailtu (Gutschow ym. 2002, Miller ym. 2006, Bonavina ym. 2007, Palmer ym. 2007). Oikein valituilla potilailla endoskooppinen toimenpide on avointa leikkausta nopeampi, nieleminen onnistuu aikaisemmin ja komplikaatiot ovat harvinaisempia. Aineistossamme avoimesti leikatut potilaat olivat tulokseen tyytyväisempiä ja uusintaleikkauksen tarve oli heillä vähäisempi. Lisäksi avoleikkaus soveltuu kaikenkokoisille divertikkeleille. Eteneviä satunnaistettuja tutkimuksia eri leikkaustekniikoiden eduista ja haitoista ei ole tehty. Leikkaustapa valitaan aina potilaskohtaisesti. Potilaamme olivat tyytyväisiä leikkaustulokseen, mutta valtaosalle jäi jonkinlaisia tuntemuksia. Leikatulta mutta edelleen oireilevalta potilaalta tulee tutkia ja mahdollisuuksien mukaan hoitaa muut nielemisvaikeuksia aiheuttavat tekijät. Täydelliseen oireettomuuteen ei kuitenkaan usein päästä. Tyytyväisyys leikkaukseen ei huonontunut vuosienkaan seurannassa. Potilaat, joille on suoritettu divertikkelin vuoksi useampi leikkaus, eivät olleet yhtä tyytyväisiä tulokseen, ja heillä on todettu selkeästi suurempi komplikaatioriski (Brigand ym. 2007). Leikkauskomplikaatiot (hermovauriot, syvät kaulainfektiot ja leikkaussauman pettäminen) ovat suhteellisen harvinaisia, mutta ne tulee muistaa ja niitä tulee epäillä. Hoitamattomana niistä osa on tappavia. Lopuksi YDINASIAT Zenkerin divertikkelin oireita ovat nielemisvaikeus, ruoan pulauttelu ja laihtuminen. Diagnoosi varmistetaan ruokatorven varjoainekuvauksella. Oireisen divertikkelin hoito on kirurginen. Potilaat ovat tyytyväisiä leikkaukseen, mutta valtaosalle jää jonkinlaisia tuntemuksia. Leikkaustapa valitaan aina potilaskohtaisesti. Hoitavan yksikön tulee hallita avoimet ja endoskooppiset tekniikat. Molemmilla leikkaustavoilla, avoimella ja endoskooppisella, on etunsa, ja menetelmä tulee valita potilaskohtaisesti. Riittävän potilasmäärän turvaamiseksi tulisi leikkaushoidon alueellista keskittämistä harkita. Mahdollisten komplikaatioiden vuoksi leikkaavalla lääkärillä pitää olla valmiudet muuttaa tähystysleikkaus avoimeksi jo toimenpiteen aikana. * * * Kiitämme DI Pekka Paavolaa kuvien 1, 3 ja 4 materiaalin valmistuksesta. TUOMAS KLOCKARS, LT, erikoislääkäri Kymenlaakson keskussairaala, Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Kotkantie Kotka EERO SIHVO, dosentti, erikoislääkäri JARMO SALO, professori, osastonylilääkäri HYKS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka HEIKKI RIHKANEN, dosentti, ylilääkäri ANTTI MÄKITIE, mvs. professori, osastonylilääkäri HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka 1967 Zenkerin divertikkelin hoito ja potilaiden tyytyväisyys

6 KATSAUS Kirjallisuutta Aly A, Devitt PG, Jamieson GG. Evolution of surgical treatment for pharyngeal pouch. Br J Surg 2004;91: Auvinen O, Markkula H. Faryngoesofageaalinen divertikkeli. Duodecim 1974; 90:1124. Bonavina L, Bona D, Abraham M, Saino G, Abate E. Long-term results of endosurgical and open surgical approach for Zenker diverticulum. World J Gastroenterol 2007;13: Brigand C, Ferraro P, Martin J, Duranceau A. Risk factors in patients undergoing crico-pharyngeal myotomy. Br J Surg 2007;94:97 3. Collard JM, Otte JB, Kestens PJ. Endoscopic stapling technique of esophageodiverticu-lostomy for Zenker s diverticulum. Ann Thorac Surg 1993;56: Dohlman G, Mattsson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula. Arch Otolaryngol 1960;71: Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH. Zenker s diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus 200;21:1. Gutschow CA, Hamoir M, Rombaux P, Otte JB, Goncette L, Collard JM. Management of pharyngoesophageal (Zenker s) diverticulum: which technique? Ann Tho- rac Surg 2002;74: Von Hellens A. Ruokatorven umpipusseista erään leikatun tapauksen johdosta. Duodecim 193;54:372. Klockars T, Sihvo E, Mäkitie A. Familial Zenker s diverticulum. Acta Otolaryngol 200; painossa. Korhonen A. Nielun ja ruokatorven rajadivertikkeleistä. Duodecim 1947;63:613. Lahey FH, Warren KW. Esophageal diverticula. Surg Gynecol Obstet 1954;9:1 2. Laing MR, Murthy P, Ah-See KW, Cockburn JS. Surgery for pharyngeal pouch: audit of management with short- and long-term follow-up. J R Coll Surg Edinb 1995;40:315. Lerut T, van Raemdonck D, Guelinckc P, Dom R, Geboes K. Zenker s diverticulum: is a myotomy of the cricopharyngeus useful? How long should it be? Hepatogastroenterology 1992;39: Martin-Hirsch DP, Newbegin CJR. Autosuture GIA gum: a new application in the treatment of hypopharyngeal diverticula. J Laryngol Otol 1993;107: Miller FR, Bratley J, Otto RA. The endoscopic management of Zenker diverticulum: CO2 laser versus endoscopic stapling. Laryngoscope 2006;116: Van Overbeek JJM. Meditation on the pathogenesis of hypopharyngeal (Zenker s) diver-ticulum and a report of endoscopic treatment in 545 patients. Am Otol Rhinol Laryngol 1994;103:17 5. Van Overbeek JJ. Pathogenesis and methods of treatment of Zenker s diverticulum. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: Palmer AD, Herrington HC, Rad IC, Cohen JI. Dysphagia after endoscopic repair of Zencer s diverticulum. Laryngoscope 2007;117: Sutherland HD. Cricopharyngeal achalasia. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;52:164. Tsikoudas A, Eason D, Kara N, Brunton JN, Mountain RE. Correlation of radiological findings and clinical outcome in pharyngeal pouch stapling. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115: Watemberg S, Landau O, Arvahami R. Zenker s diverticulum: reappraisal. Am J Gastroenterol 1996;91:1494. Xu S, Tu L, Wang Q, Zhang M. Is the anatomical protrusion on the posterior wall associated with cadavers of only the elderly. Dysphagia 2006;21: Zaninotto G, Costantini M, Boccu C, Anselmino M, ym. Functional and morphological study of the cricopharyngeal muscle in patients with Zenker s diverticulum. Br J Surg 1996;3: Sidonnaisuudet: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia