Palleatyräleikkauksen komplikaatiot

Transkriptio

1 KATSAUS Tuomo Rantanen Onnistuessaan palleatyräleikkaus eli fundoplikaatio parantaa oireisen refluksipotilaan elämänlaatua merkittävästi. Fundoplikaation jälkeiset komplikaatiot ovat varsin harvinaisia, mutta ne on pidettävä mielessä suunniteltaessa ruokatorven refluksitautia potevan pitkäaikaishoitoa, ja komplikaatioriskistä on myös kerrottava potilaalle. Kun leikkausaiheet ovat riittävän tiukat, potilaan on myös selkeästi helpompi hyväksyä mahdollinen komplikaatio ja sen seuraukset. Toimenpiteitä tekevien lääkäreiden koulutuksesta on huolehdittava ja toimenpiteiden lääkärikohtaiset lukumäärät on pidettävä riittävän suurina komplikaatioriskin pienentämiseksi. Tämä on pidettävä mielessä myös avoleikkausten suhteen, koska niiden määrä on selkeästi pienentynyt ja niihin valikoituu potilaita, joille joudutaan tekemään entistä vaativampia leikkauksia. (Sandbu ym. 2000). Sittemmin leikkausmäärät ovat taas pienentyneet, Suomessa vuodesta Vuonna 2008 Suomessa tehtiin enää 850 fundoplikaatiota, joista 785 laparoskooppisesti (kuva 1). Leikkaustulosten on todettu olevan hyvät erikoistuneissa keskuksissa mutta kokonaisuutena oletettua heikompia (Sandbu ym. 2010). Pitkäaikaisseurannassa hoito on epäonnistunut jollakin tavoin noin neljäsosalla potilaista (Sandbu ym. 2010), ja huomattava osa potilaista joutuu leikkauksen jälkeenkin käyttämään antirefluksilääkitystä. Leikkausmäärien pieneneminen johtuu varmasti ainakin osaksi näistä tekijöistä. GERD:n pitkäaikaishoitoa mietittäessä tulee ottaa huomioon myös leikkauskomplikaatioiden yleisyys. Kuitenkin valtaosa komplikaatioluvuista pohjautuu yksittäisten keskusten tuloksiin, ja fundoplikaation jälkeisistä komplikaatioista kokonaisuudessaan on vain vähän tietoa. 442 Ruokatorven refluksitaudin (GERD) oireet ovat hyvin yleisiä länsimaissa (Locke ym. 1997). Närästyksen tai karvaan nesteen nousun (regurgitaatio) viikoittaisen esiintyvyyden on arveltu olevan 19,8 tapausta sataa aikuista kohden länsimaissa (Locke ym. 1997). Valtaosa GERD-potilaista hoidetaan konservatiivisesti elämäntapaohjein ja lääkityksellä. Leikkaukseen ohjataan vain potilaat, jotka eivät näin pärjää tai saavat lääkkeistä haittavaikutuksia. Kirurginen hoito on vaihtoehto myös nuorelle, joka joutuisi muuten käyttämään antirefluksilääkettä koko loppuelämänsä. Yleisin leikkausmenetelmä on Nissenin fundoplikaatio, joka nykyään tehdään laparoskooppisesti valtaosalle potilaista. Maailmanlaajuisesti leikkausmäärät ovat kasvaneet merkittävästi laparoskooppisen tekniikan myötä, joskin tämä suuntaus alkoi ainakin Ruotsissa jo ennen kyseisen tekniikan käyttöönottoa Leikkaukseen liittyvät komplikaatiot Yksittäisten keskusten tulosten perusteella primaariin avoimeen fundoplikaatioon liittyvä kuolleisuus ei ole eronnut laparoskooppiseen leikkaukseen liittyvästä. Kuolleisuus on vaihdellut välillä 0 1,4 % (Luostarinen 1993, Rattner ja Brooks 1995). Fundoplikaatio on ollut Määrä Kuva 1. Fundoplikaatioiden määrä Suomessa vuosina Duodecim 2011;127:442 6

2 yhtä turvallista tehdä aluesairaalassa kuin tähän leikkaukseen erikoistuneissa keskuksissa (Urschel 1993, Leggett ym. 1998). Avoimen fundoplikaation osalta ei ole ollut myöskään merkitystä sillä, onko leikkauksen tehnyt erikoistuva vai erikoistunut kirurgi (Dunnington ja DeMeester 1993). Avoin fundoplikaatio. Pernan poistoon johtanut pernavaurio on tapahtunut 1 8,5 %:ssa leikkauksista ja ruokatorven tai mahalaukun puhkeama 0,8 1,3 %:ssa, ja leikkauksenjälkeisen keuhkokuumeen esiintyvyys on vaihdellut välillä 0,8 6 % (Donahue ym. 1985, DeMeester ym. 1986, Luostarinen 1993). Muita avoleikkaukseen liittyviä yleisiä komplikaatioita ovat olleet vatsaontelonsisäinen infektio ja haavan ongelmat (1 4,3 %:ssa) (Donahue ym. 1985, DeMeester ym. 1986). Mahalaukun yläosan ja ruokatorven alaosan kuolion riskit ovat suuremmat, jos potilaalle on aiemmin tehty mahalaukun happoa erittävän alueen kiertäjähermosyiden katkaisu, ja tällaisessa tilanteessa riskiä lisää, jos fundoplikaatiota tehtäessä katkaistaan lyhyet mahalaukkuvaltimot ja -laskimot (Gleysteen ja Condon 1984, Ackermann ym. 1990). Laparoskooppinen fundoplikaatio. Kirurgin kokemattomuuden on todettu liittyvän suurentuneisiin komplikaatiolukuihin, ja luvut ovat suurimmat yksittäisen keskuksen 50 ensimmäisen ja kirurgin 20 ensimmäisen potilaan joukossa (Watson ym. 1996). Ruokatorven tai mahalaukun puhkeaman esiintyvyys on vaihdellut välillä 0,5 3,6 % (Collet ja Cadiere 1995, Laine ym. 1997). Muita yleisiä komplikaatioita ovat suolivauriot, vaikeat nielemishäiriöt, ilmarinta ja paraesofageaalityrä, jonka esiintyvyys on ollut jopa 6,7 % (Watson ym. 1995). TAULUKOSSA 1 on esitetty laparoskooppisen Nissenin fundoplikaation varhaisten ja myöhäisvaiheen komplikaatioiden esiintyvyydet Lundellin (2004) meta-analyysin aineistoissa. Avoin vs laparoskooppinen fundoplikaatio. Peters ym. (2009) selvittivät satunnaistettujen tutkimusten tuloksia meta-analyysissä, johon otettiin vuoteen 2007 mennessä tehdyistä 19 tutkimuksesta 12. Niiden aineistoihin kuului yhteensä 503 avoleikkauspotilasta TAULUKKO 1. Laparoskooppisen Nissenin fundoplikaation varhaisten ja myöhäisten komplikaatioiden esiintyvyydet Lundellin (2004) meta-analyysin mukaan. Komplikaatio Esiintyvyys (%) Leikkauksenjälkeinen kuolema 0,15 Ruokatorven tai mahalaukun puhkeama 1,0 Verenvuoto 1,1 Ilmarinta 2,0 Pernan poisto 0,1 Varhaisvaiheen nielemishäiriö 20 Laajennus tai tähystys 4 Myöhäisvaiheen nielemishäiriö 5,5 Uusintaleikkaus nielemishäiriön takia 0,9 ja 533 laparoskooppisesti leikattua (TAULUK- KO 2). Komplikaatioluvuissa ei ollut eroa parempilaatuisiksi luokiteltujen tutkimusten aineistoissa. Lisäksi meta-analyysin tekijät arvelivat, että lievemmät komplikaatiot raportoidaan herkemmin avoimen leikkauksen jälkeen, koska potilaat ovat pidempään sairaalassa. Vaikeita nielemishäiriöitä on esiintynyt laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen enemmän vain yhden satunnaistetun tutkimuksen aineistossa (Bais ym. 2000). Laparoskooppista ja avointa fundoplikaatiota selvittäneiden tutkimusten perusteella komplikaatiolukuja on vaikea verrata keskenään tai yleistää, koska kyseiset tutkimukset on tehty näitä leikkauk- TAULUKKO 2. Avoimen ja laparoskooppisen fundoplikaation jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys Petersin ym. (2009) meta-analyysin mukaan. Komplikaatio Esiintyvyys (%) Avoleikkaus Laparoskooppinen Ruokatorven tai mahalaukun 0 0,5 puhkeama Pernan poistoon 0,9 0,1 johtanut vaurio Keuhkokuume 3,3 0,1 Ilmarinta 0,5 0,9 Haavaongelmat 5 0,7 Yhteensä ,4 443

3 KATSAUS 444 sia paljon tekevissä keskuksissa, eikä huonoja tuloksia välttämättä edes julkaista. Tällainen tieto ei siis kerro koko totuutta eri komplikaatioiden esiintyvyydestä. Uusintaleikkauksiin liittyvät komplikaatiot. Uusintaleikkaus voidaan tehdä myös laparoskooppisesti. Uusintaleikkaukseen liittyy selkeästi enemmän komplikaatioita ja kuolleisuutta jopa kymmenkertaisesti verrattuna primaarileikkaukseen (Wykypiel ym. 2005). Avoimeen uusintaleikkaukseen on liittynyt suurempi kuolleisuus ja komplikaatioiden esiintyvyys (Skinner 1992) verrattuna laparoskooppiseen (Wykypiel ym. 2005). Leikkausmenetelmän valinnan ratkaisee usein kirurgin kokemus. Vaikka uusintaleikkauksen jälkeen syntyneet komplikaatiot eivät tyypeiltään eroa primaarileikkausten komplikaatioista, on aiemman hiatusalueen operaation todettu lisäävän ruokatorven tai mahalaukun puhkeaman riskiä (Urschel 1993). Koska vagushermon vaurion riski on suurentunut uusintaleikkauksessa arpien vuoksi, tulee varsinkin vähintään toisessa uusintaleikkauksessa harkita myös pohjukaissuolen avartamista (pyloroplastia). Hiatusalueen arpisuus saattaa johtaa lopulta myös mahalaukun poistoon tai ruokatorven osapoistoon. Fundoplikaation komplikaatiot Suomessa. Suomessa on tehty kaksi selvitystä fundoplikaatioon liittyvien vakavien komplikaatioiden esiintyvyydestä. Vanhemman selvityksen mukaan avoimeen fundoplikaatioon liittyi vähemmän vakavia komplikaatioita (0,6 %) kuin laparoskooppiseen (1,3 %) (Rantanen ym. 1999). Kuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä, ja kummassakin ruokatorven tai mahalaukun puhkeamien osuus kaikista komplikaatioista oli noin kaksi kolmasosaa. Laparoskopiaryhmässä vaikeiden nielemishäiriöiden osuus vakavista komplikaatioista oli 20 %, kun taas avoleikkauksen jälkeen tyypillisiä olivat puhkeamien lisäksi suolistokomplikaatiot ja vatsaontelonsisäinen paise. Koska ensimmäisen tutkimuksen aineistoon kuului laparoskopiatoimenpiteitä vain neljän vuoden ajalta, tehtiin uusi selvitys, kun kokemusta oli kertynyt kymmenen vuoden verran (Rantanen ym. 2008). Avoryhmässä esiintynyt suurempi kuolleisuus (0,1 % vs 0,04 %) liittyi selkeästi aiempiin vatsan alueen leikkauksiin. Toisin kuin laparoskopiaryhmässä valtaosalla komplikaation saaneista avoleikkauspotilaista oli vaikea GERD. Avoleikkauspotilaat olivat myös vanhempia, heillä oli enemmän muita sairauksia, ja heille oli tehty vatsan alueen leikkauksia enemmän. Kaikki kolme laparoskopiaryhmän sairaalassa tapahtunutta kuolemaa johtuivat ruokatorven tai mahalaukun (fundus) puhkeamasta ja kaksi kotiutuksen jälkeistä kuolemaa kuroutuneesta paraesofageaalityrästä. Myös valtaosa avoryhmän kuolemista johtui mahalaukun (fundus) puhkeamisesta (72,7 %). Muut kuolinsyyt olivat suoliston verenkiertohäiriö ja keuhkoveritulppa. Kaiken kaikkiaan 21 potilasta avoryhmässä (0,5 %) ja 47 laparoskopiaryhmässä (0,7 %) kärsi hengenvaarallisesta komplikaatiosta tai kuoli. Ero ei ollut merkitsevä (Rantanen ym. 2008). Yleisimmät komplikaatiot olivat ruokatorven tai mahalaukun puhkeama (36 potilasta, 53 % kaikista komplikaatioista, esiintyvyys 0,3 % kaikista fundoplikaatioista tutkimusaikana Suomessa), vaikea nielemishäiriö (23,5 %) ja paraesofageaalityrä (13,2 %). Ainoa ero ryhmien välillä oli, että vakavia nielemishäiriöitä esiintyi laparoskopiaryhmässä selkeästi enemmän (15 potilasta, 30,9 % vakavista komplikaatioista, 0,2 % kaikista laparoskooppisesti leikatuista fundoplikaatioista tutkimusaikana). Nielemishäiriön vuoksi uudestaan leikatuilla laparoskopiaryhmän potilailla syinä olivat tiukka hiatoplastia (41 %), Nissenin fundoplikaation liukuminen (32 %), akalasia (14 %) tai tiukka fundoplikaatiomansetti (14 %). Komplikaatioiden hoito Fundoplikaation komplikaatiota on syytä epäillä, jos potilas on leikkauksen jälkeen poikkeuksellisen kipeä tai hänellä on septistä kuumetta. Ruokatorven varjoainekuvaus vesiliukoisella varjoaineella vasemmalla kyljellä maaten ja tarvittaessa myös tietokonetomografia (TT) on tehtävä viivyttelemättä. Fundusalueen (varsinkin mansetissa olevat) T. Rantanen

4 puhkeamat eivät kuitenkaan aina tule esiin varjoainekuvauksissa. Epäilys herää, jos TT:ssä näkyy runsaasti ilmaa suoliston ulkopuolella. Jos ruokatorven puhkeama todetaan vuorokauden kuluessa primaarileikkauksesta eikä potilas ole septinen, voidaan puhkeama hoitaa ompelemalla ja asettamalla korjauksen päälle paikka esimerkiksi mansettia käyttäen. Tietyissä tilanteissa puhkeama voidaan hoitaa myös poistettavalla proteesilla ja dreneerauksella. Myöhemmin todetut ruokatorven puhkeamat vaativat usein ruokatorven osapoiston ja myöhemmän korjauksen paksu- tai ohutsuolta hyväksi käyttäen (Salo ym. 1995). Jos potilaalle kehittyy heti leikkauksen jälkeen paha nielemishäiriö, voidaan ruokatorven laajennus tehdä varovaisesti jo viikon kuluessa leikkauksesta. Valtaosalla (67 %) nielemishäiriö on mahdollista hoitaa laajennusten avulla ja uusintaleikkausta tarvitsee alle 1 % potilaista (Lundell 2004). Jos sen sijaan täydellinen nielemishäiriö todetaan heti tai kipujen syyksi epäillään heti alkuun paraesofageaalityrää, on uusintaleikkaus syytä tehdä pikaisesti, kymmenen vuorokauden kuluessa, koska tällöin laparoskooppinen uusintaleikkaus on teknisesti selkeästi helpompi (Singhal ym. 2009). Laparoskooppisen leikkauksen lopussa syntyvä ilmarinta ei yleensä aiheuta ongelmia. Jos se sen sijaan kehittyy leikkauksen alku- tai keskivaiheilla, voi seurauksena olla paineilmarinta. Se tulee hoitaa vatsaontelon paineen vähentämisellä (8 10 mmhg) ja hyperventiloinnilla positiivista painetta käyttäen, ja tarvittaessa pleuran reikä peitetään väliaikaisesti leikkauksen ajaksi (Singhal ym. 2009). Pleuradreeniä ei leikkauksen aikana mielellään käytetä, koska se estää pneumoperitoneumin ylläpitoa, ja leikkauksen jälkeen sitä tarvitaan vain harvoin, koska leikkauksen loputtua leikkauksessa käytetty hiilidioksidi imeytyy pois. Miten estää komplikaatioiden synty YDINASIAT 88Fundoplikaation komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta ne on muistettava, jos potilaan toipuminen ei suju suunnitellusti. 88Yleisimmät vakavista komplikaatioista ovat ruokatorven ja mahalaukun puhkeamat. 88Ruokatorven tai mahalaukun puhkeamaa epäiltäessä on tehtävä viivytyksettä ruokatorven kuvaus vesiliukoisella varjoaineella. Tärkeintä fundoplikaation komplikaatioiden estämisessä on kirurgin riittävä kokemus ja osaamistason ylläpito. Avoleikkausten muuttuessa yhä harvinaisemmiksi ja samalla painottuessa vaikeimpiin tapauksiin niitä tulisi pyrkiä keskittämään riittävän isoihin keskuksiin. Watsonin ym. (1997) satunnaistetun tutkimuksen perusteella lyhyiden mahalaukkuvaltimoiden ja laskimoiden katkaisulla ei ole vaikutusta nielemishäiriön tai muiden komplikaatioiden esiintyvyyteen. Kuitenkin kotimaisessa tutkimuksessa (Rantanen ym. 2008) lyhyiden mahalaukkuvaltimoiden ja laskimoiden säästämiseen liittyi selkeästi enemmän vaikeita nielemishäiriöitä ja mahdollisesti myös fundusalueen puhkeamia. Kokemuksen myötä fundus saadaan fundo plikaatiota varten löysäksi valtaosalla potilaista myös ilman lyhyiden mahalaukkuvaltimoiden ja laskimoiden katkaisua (Watson ym. 1997), mutta vähemmän toimenpiteitä tekeville sitä voidaan suositella. Lisäksi hiatoplastian tulisi kuulua tekniikkaan, koska sen tekemättä jättämisellä on ollut selkeä osuus paraesofageaalityrän syntyyn laparoskooppisen fundoplikaation yhteydessä (Watson ym. 1995). Monesti paraesofageaalityrä liittyy oksennusyritykseen varsinkin varhain leikkauksen jälkeen, minkä takia pahoinvointia tulisi estää huolellisesti leikkauksen jälkeen, tarvittaessa pahoinvointilääkkeen tai glukokortikoidin avulla. Nenä-mahaletkun asettamiseen liittyvät ruokatorven puhkeamat voidaan estää anestesialääkärin riittävällä kokemuksella ja tarvittaessa kirurgin avulla leikkauksen aikana. Erilaiset infektio- ja tromboosikomplikaatiot ovat sekä avoimen että laparoskooppisen fundoplikaation jälkeen mahdollisia ja sik- 445

5 KATSAUS si sekä antibiootti- että tromboosiprofylaksi kuuluvat fundoplikaation jälkeisten komplikaatioiden estoon. Lopuksi Palleatyrän hoitaminen fundoplikaation avulla on ennen kaikkea elämänlaatuun vaikuttava hoitotoimenpide. Tästä syystä leikkaukseen liittyvät komplikaatioriskit tulee selvittää potilaille huolellisesti ja ryhtyä leikkaukseen vasta täydessä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Leikkauksen vaaroista on keskusteltava erityisesti, jos potilaalle suunnitellaan uusintaleikkausta. Uusintaleikkauksen yhteydessä potilaan tulee olla tietoinen suurentuneesta konversioriskistä ja vagushermon vaurion mahdollisuudesta ja varautua jopa mahalaukun poistoon tai ruokatorven osapoistoon arpikudoksen runsauden vuoksi. Summary Complications of diaphragmatic hernia repair A successful diaphragmatic hernia repair, i.e. fundoplication, will significantly improve the quality of life of a symptomatic reflux patient. Complications after fundoplication are quite rare, but should be considered when planning a long-term treatment for a gastroesophageal reflux disease patient, and the patient must also be informed about the risk of complications. When the indications for surgery are stringent enough, it is clearly easier for the patient to accept a potential complication and its consequences. The number of operations per doctor must be kept large enough in order to reduce the complication risk. TUOMO RANTANEN, LT, erikoislääkäri, ylilääkäri Seinäjoen keskussairaala Hanneksenrinne 7, Seinäjoki SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia 446 KIRJALLISUUTTA Ackermann C, Müller C, Harder F. Necrosis of intraabdominal esophagus and proximal third of the stomach after proximal gastric vagotomy and fundoplication. World J Surg 1990;14: Bais J, Bartelsman J, Bonjer H, ym. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial. Lancet 2000;355: Collet D, Cadiere G. Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 1995;169: DeMeester T, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986;204:9 20. Donahue P, Samelson S, Nyhus L, Bombeck T. The floppy Nissen fundoplication. Arch Surg 1985;120: Dunnington G, DeMeester T. Outcome effect of adherence to operative principles of Nissen fundoplication by multiple surgeons. Am J Surg 1993;166: Gleysteen J, Condon R. Danger of fundoplication after selective vagotomy and antrectomy. Arch Surg 1984;119: Hüttl T, Hohle M, Wichmann M, ym. Techniques and results of laparoscopic antireflux surgery in Germany. Surg Endosc 2005;19: Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic vs conventional Nissen fundoplication. Surg Endosc 1997;11: Leggett P, Churchmann-Winn R, Ahn C. Resolving gastroesophageal reflux with laparoscopic fundoplication. Surg Endosc 1998;12: Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, ym. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a populationbased study in Olmsted county, Minnesota. Gastroenterology 1997;112: Lundell L. Complications after anti-reflux surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18: Luostarinen M. Nissen fundoplication for reflux esophagitis. Long-term clinical and endoscopic results in 109 out of 127 consecutive patients. Ann Surg 1993; 217: Peters M, Mukhtar A, Yunus R, ym. Meta-analysis of randomised clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol 2009;176:1 14. Rantanen T, Salo J, Sipponen J. Fatal and life-threatening complications in antireflux surgery: analysis of 5502 operations. Br J Surg 1999;86: Rantanen T, Oksala N, Oksala A, Salo J, Sihvo E. Complications in antireflux surgery. National-based analysis of laparoscopic and open fundoplications. Arch Surg 2008;143: Rattner D, Brooks D. Patient satisfaction following laparoscopic and open antireflux surgery. Arch Surg 1995;130: Salo J, Nemlander A, Rämö O. Special considerations of oesophageal surgery. Strategies of treatment for oesophageal perforations. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: Sandbu R, Haglund U, Arvidsson D, Hallgren T. Antireflux surgery in Sweden, : a decade of change. Scand J Gastroenterol 2000;35: Sandbu R, Sundbom M. Nationwide survey of long-term results of laparoscopic antireflux surgery in Sweden. Scand J Gastroenterol 2010;45: Singhal T, Balakrishnan S, Hussain A, ym. Management of complications after laparoscopic Nissen`s fundoplication: a surgeon`s perspective. Ann Surg Innov Res 2009;3:1 9. Skinner D. Surgical management after failed antireflux operations. World J Surg 1992;16: Stein H, Feussner H, Siewert J. Failure of antireflux surgery: causes and management strategies. Am J Surg 1996; 171: Urschel J. Complications of antireflux surgery. Am J Surg 1993;165: Watson D, Baigrie R, Jamieson G. A learning curve for laparoscopic fundoplication. Definable, avoidable, or a waste of time? Ann Surg 1996;224: Watson D, Jamieson G, DeVitt P, ym. Paraoesophageal hiatus hernia: an important complication of laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 1995; 82: Watson D, Pike G, Baigrie R, ym. Prospective double-blind randomised trial of laparoscopic Nissen fundoplication with division and without division of short gastric vessels. Ann Surg 1997;226: Wykypiel H, Kamolz T, Steiner P, ym. Austrian experiences with redo antireflux surgery. Surg Endosc 2005;19: T. Rantanen