I Milloin ja miten tutkimuksia tehdään. II Sikiötutkimusnäytteet. III Neuvonta. IV Eettisiä ja sosiaalisia kysymyksiä

Transkriptio

1 I Milloin ja miten tutkimuksia tehdään Sikiödiagnostiikkaa II Sikiötutkimusnäytteet Dos. Hannele Laivuori Biomedicum III Neuvonta Lääketieteellinen genetiikka L3, syksy 2012 IV Eettisiä ja sosiaalisia kysymyksiä Sikiödiagnostiikkaan on erilaisia lähtökohtia Seulontatutkimukset kaikille perheille I Milloin ja miten tutkimuksia tehdään Kromosomipoikkeavuuksien seulonta Ultraääniseulontatutkimukset Kohdennetut tutkimukset ennalta tiedossa olevan ongelman takia riskissä oleville perheille Kromosomipoikkeavuudet Yhden geenin taudit Monitekijäiset sairaudet Sikiöseulontojen käytännöt arvioitiin Valtioneuvosto antoi seulonta-asetuksen Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikön (Finohta) raportti ilmestyi vuonna A Varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus raskausviikolla B Kromosomipoikkeavuuksien selvittäminen ensisijaisesti varhaisraskauden yhdistelmäseulonnan avulla (veriseula raskausviikolla ja niskaturvotusmittaus yleisen ultraäänitutkimuksen yhteydessä raskausviikolla ) tai vaihtoehtoisesti keskiraskauden seerumiseulonnan avulla raskausviikolla ja C Ultraäänitutkimus vaikeiden rakennepoikkeavuuksien selvittämiseksi raskausviikolla tai raskausviikon 24+0 jälkeen Asetus tullut voimaan , ja 3 :ään tehdyt muutokset

2 Seulontaohjelman toteutumista tuettiin Seulonta-asetuksen täytäntöönpanoa tukevan asiantuntijaryhmän muistio) ilmestyi (STM, selvityksiä 2009:1) Kaikkiin raskauksiin liittyy riskejä äidin iästä ja terveydentilasta riippumatta Merkittävä epämuodostuma todetaan noin 2-3 vastasyntyneellä sadasta Osa näistä voidaan todeta ultraäänitutkimuksissa jo raskauden aikana Noin 1:200 vastasyntyneestä epämuodostumien syynä on jokin kromosomipoikkeavuus Tavallisin kromosomipoikkeavuus on 21-trisomia eli Downin oireyhtymä Sikiöseulonnan vaihtoehdot Sikiöseulonnan vaihtoehdot RVKO Ei osallistu kromosomiseulontaan eikä raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin RVKO RVKO RVKO RVKO RVKO 24+0 jälkeen Ei osallistu kromosomiseulontaan, mutta osallistuu raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin Osallistuu kromosomiseulontaan ja raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin Ei osallistu kromosomiseulontaan eikä raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin Ei osallistu kromosomiseulontaan, mutta osallistuu raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin RVKO RVKO 24+0 jälkeen RVKO

3 Osallistuu kromosomiseulontaan ja raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin Sikiön poikkeavuuksien seulonta A Rakennepoikkeavuuksien seulonta ultraäänitutkimuksen avulla RVKO RVKO B Kromosomipoikkeavuuksien seulonta RVKO RVKO Varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus Rakenneultraääni Vatsanpeitteiden päältä tai emättimen kautta raskausviikolla Voidaan havaita vaikeimmat sikiön rakennepoikkeavuudet Anenkefalia Rakenteita voidaan tarkastella suhteellisen luotettavasti 18+0 raskausviikosta lähtien Tutkimuksessa saadaan raskauden ja synnytyksen hoidon kannalta tärkeää tietoa (raskauden kesto, sikiöiden lukumäärä) Käytetään myös sikiön kromosomipoikkeavuuksien seulonnassa (Sikiön niskaturvotuksen mittaus) 3D kuva Pää Selkäranka Vatsanpeitteet Vatsan alue Rintakehä Sydän, kammioiden ulosvirtauskanavat Sekä suuret suonet Ylä- ja alaraajat Istukka ja lapsivesi Vaikeista rakennepoikkevuuksista löydetään keskimäärin 50-60% Ultraäänitutkimus raskausviikon 24+0 jälkeen Selkärankahalkio Rakennepoikkeavuuksien toteaminen voi auttaa syntyvän lapsen hoidon suunnittelussa Tähän tutkimukseen voi osallistua raskausviikolla tehtävän ultraäänitutkimuksen sijasta Raskausviikolta 24+0 alkaen raskautta ei voi enää keskeyttää sikiön poikkeavuuden perusteella Sikiön selkärankahalkio havaitaan usein pään löydösten perusteella 3

4 Pienet ultraäänimerkit (softmarkkerit) Mistä kromosomipoikkeavuuksien seulonnassa on kyse? Arvioidaan rakenneultraäänitutkimuksessa Ensisijaisesti menetelmät on kehitetty Downin oireyhtymän seulontaan Downin oireyhtymän diagnostiikkaan on olemassa luotettava raskaudenaikainen testi (kromosomitutkimus istukasta/ lapsivedestä) Kajoavaan toimenpiteeseen liittyy keskenmenoriski Suonipunoskystat Sydämen kalkkipiste Jocg 2005 Lievästi laajentuneet munuaisaltaat Jocg 2005 Kaiukas suoli Longo et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Lyhyt reisiluu Seulonnalla pyritään ensin etsimään ne raskaana olevat naiset, joilla on tilastollista ikäriskiä korkeampi riski Downin oireyhtymään ja varsinainen diagnostinen testi tarjotaan vain heille Pienten ultraäänimerkkien (2 tai useampia) vuoksi tehdyissä jatkotutkimuksissa todetaan noin 2-5/100 todennäköisyydellä kromosomipoikkeavuuksia Cuckle HS et al. Br J Obstet Gynaecol, 1987 Varhaisraskauden yhdistelmäseulonta Riskiluku sikiön kromosomipoikkeavuudelle lasketaan biokemiallisten merkkiaineiden, niskaturvotusmittaustuloksen, ultraäänitutkimuksella määritetyn raskauden keston, raskaana olevan iän ja painon perusteella β-hcg = Koriongonadotropiinin vapaa β-alayksikkö, istukkahormoni PAPP-A = Pregnancy Associated Plasma Protein-A, raskauteen liittyvä valkuaisaine l Downin oireyhtymän todennäköisyys raskaudessa lisääntyy äidin iän myötä l Korostunut niskaturvotus lisää todennäköisyyttä, että sikiöllä on kromosomipoikkeavuus Sikiön niskaturvotuksen mittaus Tarkimmillaan raskausviikolla Niskaturvotuksen määrä arvioidaan suhteessa sikiön kokoon Trisomisilla sikiöillä on usein enemmän niskaturvotusta Päkkilä M. et al. Duodecim 2001;117: l Down-raskauksissa vapaa β-hcg on korkea ja PAPP-A on matala äidin seerumissa, koska sikiön kehitys on hidastunut verrattuna vastaavan ikäiseen kromosomistoltaan normaalin sikiön kehitykseen Ensisijainen kromosomipoikkeavuuksien seulontamenetelmä Keskiraskauden seerumiseulonta raskausviikoilla Jos varhaisraskauden yhdistelmäseulonta ei ole mahdollinen Riskiluku lasketaan yhdistämällä raskauden kesto, äidin ikä ja äidin verinäytteen β-hcg ja AFP mittaustulokset β-hcg = Koriongonadotropiinin vapaa β-alayksikkö, istukkahormoni AFP = Alfa-fetoproteiini, sikiövalkuainen Jos jatkotutkimuksia tehdään: kromosomitutkimusvastaus valmis usein vasta 20 viikon tuntumassa ellei trisomia PCR tutkimus ole käytössä 4

5 Riskiluvusta kertominen, esimerkki 35-vuotiaan äidin riski 16. raskausviikolla siihen, että syntyvällä lapsella olisi 21-trisomia (1:250) ja lapsivesinäytteen ottoon liittyvä keskenmenoriski (1:100-1:200) Ennalta tiedossa oleva ongelma Kromosomipoikkeavuudet Yhden geenin taudit Monitekijäiset sairaudet Kromosomipoikkeavuudet sikiötutkimusindikaationa Sikiöaikaiset geenitutkimukset Vanhemman translokaatio tai muu kromosomipoikkeavuus Kromosomipoikkeavuus aiemmassa raskaudessa Mendelin lakien mukaan periytyvissä taudeissa geenit määräävät kuka sairastuu (on riskissä sairastua) ja kuka ei Geenitutkimuksia voidaan tehdä Kun sikiöllä kohonnut riski tautiin ja geenivirhe on tiedossa Kun kytkentätutkimuksen perusteella voidaan tehdä johtopäätöksiä geenin periytymisestä perheessä Kongenitaalinefroosi Monitekijäiset sairaudet Vastasyntyneellä ilmenevä vaikea peittyvästi periytyvä munuaistauti, joka kuuluu suomalaiseen tautiperintöön Lapsiveden AFP-koholla, ohimenevästi myös kantajasikiöillä Rakenteellisiin kehityshäiriöihin, jotka periytyvät monitekijäisesti, liittyy 2-5% uusiutumisriski Seuraavassa raskaudessa voidaan tehdä ultraäänitutkimuksia perheen niin toivoessa Joskus myös lapsiveden AFP-määrityksestä saadaan lisätietoa (keskushermostoputken sulkeutumishäiriöt) Jos vanhempien kantajuus tiedossa, mutaatioiden osoitus on mahdollinen 11 raskausviikolla otettavasta istukkanäytteestä NPHS1 geenivirheet Fin major ( delCT) ja Fin minor 3325C>T kattavat n. 94% suomalaisista CNF-mutaatioista Berge et al. Ultrasound Obstet Gynecol

6 Sikiötutkimusnäytteet Istukkanäytetutkimus II Sikiötutkimusnäytteet Lapsivesitutkimus Napasuoniverinäyte Kajoavia toimenpiteitä, joihin liittyy 0.5-1% keskenmenoriski Istukkanäytetutkimus Istukkanäytetutkimus Näytteenotto viikolla ultraääniohjauksessa vatsanpeitteitten läpi Ennen näytteenottoa varmistetaan raskauden kesto ja istukan paikka Kromosomitutkimus Tulos 1-4 viikon kuluessa Trisomia-PCR tutkimus Selvitetään vain kromosomien 21, 13, 18, X ja Y lukumäärät Tulos 3-5 vuorokaudessa Trisomia FISH tutkimus Yksittäinen geenitutkimus Istukka on hyvä DNA:n lähde Aineenvaihduntasairauksien tutkimukset Voidaan mitata entsyymiaktiivisuuksia Lapsivesinäyte Näytteenotto viikosta 15+0 alkaen ultraääniohjauksessa vatsanpeitteitten läpi Kromosomitutkimus (20 ml lapsivettä) Vaatii aina viljelyn: tulos 2-4 viikon kuluessa Trisomia-PCR tutkimus (5ml lapsivettä) Tulos viikon kuluessa Trisomia FISH tutkimus Yksittäinen geenitutkimus Lapsivesinäyte huono DNA lähde AFP-tutkimus Pitoisuus koholla joissakin kehityshäiriöissä: Selkärankahalkio Vatsanpeitteitten avanne (gastroskiisi) Napatyrä (omfaloseele) Kongenitaalinefroosi (kantajasikiöilläkin ohimenevästi valkuaisvirtsaisuutta) Napasuoniverinäyte Näytteenotto 18+0 raskausviikon jälkeen ultraääniohjauksessa vatsanpeitteitten läpi Näytteitä ottavat kokeneet perinatologit yliopistosairaaloissa Otetaan napanuoran ja istukan liittymäkohdasta Tarpeen erikoistapauksissa, joissa halutaan tarkentaa istukka- tai lapsivesinäytteiden tuloksia -esim. aikaisemmassa näytteessä todettu koromosomimosaikismi 6

7 Alkiodiagnostiikka Tarjoaa mahdollisuuden alkion perinnöllisen taudin tai kromosomipoikkeavuuden toteamiseen onnistuneen koeputkihedelmöityksen (IVF) jälkeen ennen alkion siirtämistä kohtuun. Vaativaa ja edellyttää tiivistä yhteistyötä lapsettomuusklinikan, koeputkihedelmöityksiä tekevän laboratorion,perinnöllisyyslääketie teen yksikön ja genetiikan laboratorion kesken. Bodurtha & Strauss NEJM 2012 III Neuvonta Seulontaan liittyvä neuvonta Tavoitteet: Mitä tutkitaan? Ominaisuudet: Riskiryhmään seuloutuu suuri määrä normaaliraskauksia. Seulonta ei paljasta kaikkia poikkeavia raskauksia Mahdolliset jatkotutkimukset ja niihin liittyvät haitat: Istukkanäyte- ja lapsivesitutkimuksiin liittyvä keskenmenoriski Toimintavaihtoehdot, jos sikiöllä todetaan poikkeavuus Kaikkiin vaikeisiin rakennepoikkeavuuksiin ei ole parantavaa hoitoa: vaihtoehtoina raskauden jatkaminen tai keskeytysluvan hakeminen Seulontaan liittyvä neuvonta tapahtuu äitiysneuvolassa Perinnöllisyysneuvonta Ennen raskautta Taudin tarkka diagnoosi Periytymistapa ja toistumisriski Sikiödiagnostiikan mahdollisuudet Kun sikiöllä on todettu poikkeavuus Löydöksen merkityksen selvittäminen Päätösvalta perheellä Lääkäri puolueeton asiantuntija, joka auttaa vanhempia löytämään itsenäiset ratkaisunsa Neuvonta raskauden keskeytyksen jälkeen Tutkimusvastausten läpikäyminen Lopullinen diagnoosi ja sen merkitys Toistumisriski Kirjallinen yhteenveto VALVIRAN luvalla raskauden keskeytys voidaan tehdä sikiön vaikean poikkeavuuden perusteella ennen 24 raskausviikkoa Toteutuuko itsemääräämisoikeus? Seulontoihin ja sikiötutkimuksiin osallistumisen vapaaehtoisuus toiminnan ehdoton eettinen edellytys IV Eettisiä ja sosiaalisia kysymyksiä Osallistuminen tai osallistumatta jättäminen tietoisen päätöksen pohjalta asiantunteva ja yhtenäinen neuvonta Mistä neuvontaa ja tietoa? Äitiysneuvoloista Perinnöllisyysneuvontayksiköistä Yliopistosairaaloiden perinnöllisyysklinikat, Väestöliiton perinnöllisyysklinikka (Helsinki), Folkhälsans genetiska klinik Internetistä Tietoa odottajille sivut sikion_poikkeavuuksien_seulonnat 7

8 Tutkimusten psykososiaaliset vaikutukset Luettavaa Mitä seulonta viestii Leimautuuko seulottava sairaus epätoivotuksi ilmiöksi Tutkimuksiin liittyvä psyykkinen stressi Löydösten merkitystä ei voida aina sikiön kannalta tarkkaan arvioida Joidenkin löydösten hyvänlaatuisuuden varmistaminen voi vaatia seurantaa Kaikkia vaikeitakaan poikkeavuuksia ei voida tunnistaa 8