ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuus systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Mikhail Saltychev LT, kuntoutusylilääkäri TYKS, kuntoutusyksikkö Katri Laimi LT, ylilääkäri TYKS, fysiatrian yksikkö Jussi Vahtera LT, professori Turun yliopisto, Työterveyslaitos ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuus systemaattinen kirjallisuuskatsaus Ammatillisesti syvennettyä lääkinnällistä kuntoutusta eli ASLAK-varhaiskuntoutusta on käytetty 30 vuoden ajan. Sen tavoitteena on työkyvyn ylläpito ja parantaminen. Tämä ensimmäinen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen ASLAK-kuntoutuksesta perustuu 11 kontrolloituun ja 15 kontrolloimattomaan tutkimukseen. ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta ei ole tutkittu satunnaistetuissa koeasetelmissa. Systemaattisessa katsauksessa ei saatu tukea oletukselle, että ASLAK-kuntoutuksella voidaan vaikuttaa työkyvyn säilymiseen tai paranemiseen. LIITEAINEISTO Sisällysluettelot SLL 45/2012 Vertaisarvioitu VV Työkyvyttömyyden ja väestön vanhenemisen pelätään vaikeuttavan taloutta ja aiheuttavan työvoimapulaa. Tämän takia pyritään kehittämään keinoja, joilla varmistettaisiin ikääntyvien työntekijöiden terveyttä ja osallistumista työelämään (1). Näiden keinojen tulisi vaikuttaa työntekijöiden yleiseen terveyteen, terveyskäyttäytymiseen, työoloihin ja työperäisen stressin hallintaan (2,3). Osa työkyvyn säilyttämiseen tähtäävistä kuntoutusohjelmista keskittyy ensisijaisesti terveyteen, osa tähtää ammatillisiin muutoksiin joko koko työyhteisössä tai yksilötasolla (4,5,6,7). Kuntoutustoimenpiteet voidaan jakaa tertiaari-, sekundaari- ja primaaripreventioon sen mukaan, keskittyvätkö ne työntekijöihin, joilla on selviä terveysongelmia ja jo heikentynyt työkyky, vai työntekijöihin, joiden työkyvyn oletetaan heikkenevän vasta lähitulevaisuudessa. Jälkimmäisiin keinoihin kuuluu ASLAK. ASLAK on varhaiskuntoutuksen yleisin muoto Suomessa. Se on ollut käytössä vuodesta 1983 lähtien. Vuonna 2010 Kansaneläkelaitos (Kela) tuki sitä 33 miljoonalla eurolla, mikä on 12 % Kelan vuotuisesta kuntoutusbudjetista (8). Silloin henkilöä osallistui 730 kurssille 31 kuntoutuslaitoksessa (8,9). ASLAK on suunnattu henkilöille, joilla on työhön liittyviä fyysisiä, psyykkisiä tai sosiaalisia paineita, mutta ei merkittäviä terveysongelmia tai pitkiä sairauspoissa oloja. Kuntoutujilla pitää kuitenkin olla olemassa työperäisestä kuormittuneisuudesta johtuva työkyvyn heikkenemisen riski. Elinkaarensa aikana ASLAK-kuntoutusta on perusteltu erilaisin teoreettisin mallein. Sen erottaa kaikista muista kuntoutusmuodoista primaaripreventiivinen luonne suhteessa työkykyyn: se ajoittuu aikaan, jolloin toimintakyky ei ole vielä heikentynyt, tai jopa aikaan ennen varsinaista sairautta (10,11). ASLAK-kuntoutuksen sisältö Kuntoutujat ASLAK-kursseille valitaan yleensä työterveyshuollossa. He ovat useimmiten joko saman työnantajan palveluksessa tai heillä kaikilla on sama ammatti. Kela ja työnantaja tyypillisesti sopivat etukäteen paikkojen lukumäärästä, ja työterveyshuollon tehtävänä on ehdottaa kuntoutukseen valittavat työntekijät. Lähetteenä toimii B-lausunto. Kuntoutushakemus hyväksytään Kelan paikallistoimistoissa. Vain 12,8 % kuntoutushakemuksista hylättiin vuonna 2010 (8). Kuntoutujien keski-ikä oli 50 vuotta (8). Vaikka ASLAK-kursseja toteutetaan eri kuntoutuslaitoksissa, Kelan standardi määrittää sisäänottokriteerit, kurssin ja moniammatillisen tiimin rakenteen sekä kuntoutuksessa käytettävät menetelmät ja testit (12). Kurssin sisältö voi vaihdella kunkin kuntoutujaryhmän ammatillisten vaatimusten mukaan. Kurssi kestää vuoden ja koostuu kolmesta tai neljästä laitosmuotoisesta jaksosta (yhteensä päivää) ja jaksojen välisestä itsenäisestä harjoittelusta. Laitosmuotoisten jaksojen aikana kuntoutujilla on päivittäin 4 6 tuntia ohjattua ohjelmaa. Ryhmän koko on 8 10 henkilöä. Kuntoutustiimiin kuuluvat aina lääkäri, fysioterapeutti, psykologi, sosiaalityöntekijä ja työelämän asiantuntija. Sen lisäksi tiimiä usein täydennetään sairaanhoitajalla, toimintaterapeutilla, työterveysfysioterapeutilla ja ravitsemusterapeutilla. Ohjelma sisältää erityisesti liikunnallista ja psykologista valmennusta tähdäten kuntoutujien fyysisen ja psyykkisen terveyden, stressin hallinnan ja terveellisten elämäntapo- 3303

2 Katsaus Tutkimukset olivat havainnoivia ja tulokset osin ristiriitaisia. taulukko 1. jen vahvistamiseen. Kurssin aikana yhden kerran pidettävään yhteistoimintapäivään osallistuvat työpaikan edustajat, yleensä esimies ja työterveyslääkäri. Laitosmuotoisten jaksojen välillä kuntoutujien odotetaan jatkavan yksilöllistä harjoitteluohjelmaa, joka yleensä sisältää omatoimisia liikeharjoituksia ja psykologisia tehtäviä. Systemaattinen katsaus Systemaattisen katsauksen tavoitteena oli ar vioida ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta erilaisiin tulosmittareihin. Tavoite määriteltiin PICO-mallin avulla (taulukko 1) (13). Hakumenetelmät Tutkimuksia etsittiin Medline- ja Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENT- Kliininen kysymyksenasettelu PICO-mallin mukaan. P (potilas) I (interventio) C (vertailuinterventio) O (tulosmuuttujat) Työikäiset aikuiset (18 65 vuotta), joiden työkyky voi heiketä työhön liittyvän fyysisen, psyykkisen tai sosiaalisen stressin takia Kansaneläkelaitoksen järjestämä ammatillisesti syvennetty lääkinnällinen kuntoutus (ASLAK) Ei-kuntoutetut verrokit tai ei verrokkeja Muutokset seuraavissa: koettu terveys (kuntoutujan itse raportoimana esim. yleisvointi, fyysinen, psyykkinen ja yleinen terveydentila, psyykkinen kuormittuneisuus, hyöty kuntoutuksesta, työn aiheuttama fyysinen tai muu kuormittuneisuus) kivun voimakkuus (esim. kipujanalla mitattu muutos tai kivun aiheuttama koettu kuntoutustarve, Borg, Waddel & Main) Toimintakyky tai elämänlaatu (esim. SF36, 15-D, RAND-36, Sickness Impact Profile, Health Assessment Questionnaire, pystyvyys, unihäiriöt) Elämäntavat (esim. liikunta, ylipaino, alkoholin käyttö, tupakointi) Työkyky (esim. koettu työkyky, sairauspoissaolot, työkyvyttömyyseläke, kuntoutustuki) Työolot (esim. työtilan toimivuus, työtapaturmat ja niiden pelko, työergonomia ja -asennot, työilmapiiri, taukoliikunta, ammatillinen koulutus) Työn hallinta ja -tyytyväisyys (esim. esimiehen, työtovereiden ja työterveyshuollon tuki, tiimityön sujuvuus, työn hallinta, työn tuoma epävarmuus, työtyytyväisyys, aikomus lopettaa tai vaihtaa työ) Objektiivinen fyysinen terveys (esim. painoindeksi, rasitusergometria, kävely-, lihasvoima-, vartalon ja raajojen liikkuvuustestit, verikokeet) Terveydenhoitopalvelujen käyttö (esim. lääkärin, fysioterapeutin, psykologin tai sosiaalityöntekijän vastaanotot, kipu-, masennus- ja muiden reseptilääkkeiden kulutus, kustannustehokkuus) koettu tyytyväisyys kuntoutukseen RAL) -tietokannoista vuodesta 1980 alkaen. Sen lisäksi Suomessa julkaistut tutkimukset seulottiin vuodesta 1980 käyttämällä suomalaista lääke tieteellistä Medic-tietokantaa. Tunnistettujen raporttien sekä aiempien katsausten viitekirjallisuus käytiin läpi hakuprosessin kattavuuden varmistamiseksi. Muista maista ei löydetty ASLAK-kuntoutukseen suoraan verrattavissa olevia työkyvyn heikkenemiseen ehkäisyyn tarkoitettuja ohjelmia vähäisen riskin väestölle. Koska suurin osa ASLAK-kuntoutukseen liittyvistä tutkimuksista on suomenkielisiä, kattavuuden varmistamiseksi katsaus sisältää myös raportteja, jotka tunnistettiin manuaalisella haulla kirjastoissa ja internetin yleisillä haku koneilla. Haastattelemalla kuntoutusalan asiantuntijoilta saatiin tunnistettua tutkimuksia, jotka muuten olisivat jääneet löytymättä. Hakustrategia on esitetty artikkelin sähköisessä versiossa Liitetaulukossa 1 ( > Sisällysluettelot > 45/2012). Valintakriteerit Koska satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on kuntoutusalalla tehty vähän, katsaukseen sisällytettiin myös ei-satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset. Katsausta varten käytiin läpi kaikki englannin-, ruotsin- tai suomenkieliset tutkimukset, joissa oli raportoitu ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Tutkimus sisällytettiin katsaukseen, jos siinä oli arvioitu vaikuttavuutta mihin tahansa valittuun tulosmittariin. Vastaavuutta valintakriteereihin etsittiin tutkimuksen otsikosta, avainsanoista, abstraktista ja tekstistä. Vaikuttavuuden arviointi Tutkimuksella katsottiin olevan positiivinen, negatiivinen tai neutraali vaikutus valittuun tulosmittariin sen mukaan, oliko tulosmittarissa tapahtunut paranemista, huononemista vai oliko se pysynyt ennallaan ASLAK-kurssin aikana tai sen jälkeen. Tulosta arvioitiin myös vertaamalla toiseen interventioon tai hoitamattomien verrokkien ryhmään sen perusteella, oliko ASLAK-ryhmässä tulosmittari parantunut enemmän tai huonontunut vähemmän (positiivinen tulos), parantunut vähemmän tai huonontunut enemmän (negatiivinen tulos) tai oliko tulos sama molemmissa ryhmissä (neutraali tulos). 3304

3 tieteessä Kirjallisuutta 1 Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet 2009;374: Burdorf A. Is early retirement good for your health? BMJ 2010;341:c Westerlund H, Vahtera J, Ferrie JE ym. Effect of retirement on major chronic conditions and fatigue: French GAZEL occupational cohort study. BMJ 2010;341:c Marine A, Ruotsalainen J, Serra C, Verbeek J. Preventing occupational stress in healthcare workers. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD Schaafsma F, Schonstein E, Ojajärvi A, Verbeek J. Physical conditioning programs for improving work outcomes among workers with back pain. Scand J Work Environ Health 2011;37: Schaafsma F, Schonstein E, Whelan KM, Ulvestad E, Kenny DT, Verbeek JH. Physical conditioning programs for improving work outcomes in workers with back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD van Wyk BE, Pillay-Van Wyk V. Preventive staff-support interventions for health workers. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD Kela. Kuntoutustilasto Helsinki: Kansaneläkelaitos, tilastoryhmä; Kunto_10.pdf?OpenElement. 9 Kela. Kansaneläkelaitoksen kotisivun tarkennettu haku (siteerattu ). www. kela.fi/in/internet/suomi.nsf/ AdvSearch?ReadForm. 10 Järvikoski A. Varhaiskuntoutuksen käsitteellis-teoreettisia lähtökohtia. Varhaiskuntoutus. Oulu: Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistys ry 1992: Saltychev M. Ammatillisesti syvennetyn lääkinnällisen kuntoutuksen (ASLAK ) vaikuttavuus kunnallissektorin työntekijöillä. Annales Universitatis Turkuensis; D URN:ISBN: Kela. Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi (Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK) palvelulinja); liite.nsf/net/ mu? OpenDocument 13 Hoogendam A, de Vries Robbe PF, Overbeke AJ. Comparing patient characteristics, type of intervention, control, and outcome (PICO) queries with unguided searching: a randomized controlled crossover trial. J Med Libr Assoc 2012;100: Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE ym. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: Kela. Vocationally oriented medical rehabilitation (ASLAK) (siteerattu ). 5HS?OpenDocument. Menetelmien laadun arviointi Raporttien metodologisen laadun arviointi perustui GRADE-malliin (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation framework) (Liitetaulukko 2) (14). Hakutulokset Yleiskuvaus ASLAK-kuntoutusmuoto oli hyvin tunnistettavissa tieteellisessä kirjallisuudessa lähinnä sen ainutlaatuisten sisäänottokriteerien vuoksi: vähäisen riskin työikäinen väestö, jonka työkyky on vaarassa heiketä tulevina vuosina työhön liittyvän stressin vuoksi (15). Seitsemän tutkimusta tunnistettiin Medlinehaulla (16 22), ja lisäksi yksitoista tutkimusta löytyi suomalaisesta Medic-tietokannasta (23 33). Loput kahdeksan tutkimusta tunnistettiin käsinhaulla. Useimmissa tutkimuksissa aineisto oli pieni. Löydetyistä tutkimuksista 11 oli kontrolloituja. Termi ammatillisesti syvennetty lääkinnällinen kuntoutus ( vocationally oriented medical rehabilitation ) löytyi suurimmasta osasta tutkimuksista, mutta vanhemmissa tutkimuksissa käytettiin muitakin termejä, esimerkiksi occupationally oriented rehabilitation (28,34), occupationally oriented medical rehabilitation (35), neck course (36), workoriented fitness course (37), vocationally oriented multidisciplinary intervention (18) tai jopa pelkistetysti training programme (38). Termien monimuotoisuudesta huolimatta intervention kuvaukset tekivät ASLAK-tutkimukset helposti tunnistettaviksi. Tutkimuksista tehtiin kvantitatiivisen analyysin sijasta kvalitatiivinen arvio. Tulosten selkeyttämiseksi tutkimusten päätulokset on jaettu kolmeen luokkaan (jos luokka käytettävissä): + tulos parani, +/ ei muutosta, tulos huononi (Liitetaulukko 3). Yhtä poikkeusta lukuun ottamatta kaikissa tutkimuksissa oli kyse Suomessa Kelan kustannuksella eri kuntoutuslaitoksissa toteutetuista ASLAK-kursseista. Poikkeuksena oli Leinon ym. (37) tutkimus, jossa kuntoutusohjelma vastasi Kelan kustantamaa, mutta kuntoutuksen maksajana oli LEL-eläkekassa. Muutama kurssi oli diagnoosispesifinen, jolloin kurssien sisäänottokriteerit sisälsivät vaatimuksen esimerkiksi selkä- tai niskavaivoista (36,37). Kuitenkin kaikki kurssit olivat vertailukelpoisia, sillä niiden rakenne ja kohderyhmä seurasivat ASLAK-kuntoutuksen sairauksia ehkäisevää luonnetta. Tutkimuksissa laitosmuotoisten jaksojen määrä ja jaksojen välisten aikojen kesto vaihtelivat huomattavasti. Suurin osa kursseista oli jaettu kahdesta neljään laitosmuotoiseen kuntoutusjaksoon, jotka kestivät muutamasta päivästä kahteen viikkoon. Koko kuntoutusohjelma kesti yleensä vuoden. ASLAK-kurssien sisäänottokriteerien mukaisesti kuntoutujat olivat yleensä 50-vuotiaita. Vain ilmavoimien hävittäjälentäjiä koskevassa tutkimuksessa kuntoutujien keski-ikä oli huomattavasti nuorempi (36). 40 %:ssa tutkimuksista aineisto koostui pelkästään joko miehistä tai naisista. Suurin osa tutkimuksissa kerätyistä tiedosta saatiin kyselyistä tai fyysisistä testeistä. Kahdeksan tutkimusta analysoi tietoja kansallisista rekistereistä tai työnantajan rekistereistä (18 23,37,39). Kuntoutujien kuvauksessa, menetelmien ja tulosten raportoinnissa esiintyneen vaihtelun takia tässä katsauksessa joitakin termejä yhtenäistettiin (taulukko 1 ja Liitetaulukko 3). Tutkimusten suunnitteluun liittyvät mahdolliset virheet Kaikki tutkimukset olivat havainnoivia, yhtään kontrolloitua satunnaistettua julkaistua tutkimusta ei löytynyt. Siten yhtään tutkimusta ei luokiteltu metodologisesti korkealaatuiseksi. Tunnusomaista olivat pienet tutkimusaineistot ilman kaltaistettua vertailuryhmää. Kolmen tutkimuksen metodologista laatua pystyttiin luokittelemaan kohtalaiseksi (19,20,22). Nämä olivat eteneviä kohorttitutkimuksia, joissa käytettiin ns. propensity scoren laskemiseen perustuvaa kaltaistamista (ainoa mitattu asia, jossa vertailtavat ryhmät eroavat toisistaan hoidon vaikuttavuutta tutkittaessa, on kuntoutukseen osallistuminen). Kahta tutkimusta lukuun ottamatta (23,39) käytettiin pitkittäistä seurantaa. Tutkimuksista 11 oli kontrolloituja ja 15 kontrolloimattomia. Kahdeksassa kontrolloidussa tutkimuksessa vertailuryhmät muodostettiin käyttäen erilaisia kaltaistusmenetelmiä (18,19,20,22,26,32,33,40). Kolmessa tutkimuksessa verrokit sen sijaan valittiin ilman kaltaistusta seuraavasti: vertailuryhmä valittiin eisatunnaistetusti työterveyshuollossa (37), verrokkeina toimivat ASLAK-kuntoutukseen valitut, jotka eivät aloittaneet tai keskeyttivät kuntoutuksen alkuvaiheessa (23), tai verrokeiksi va- 3305

4 Katsaus 16 Arokoski JP, Juntunen M, Luikku J. Use of health-care services, work absenteeism, leisure-time physical activity, musculoskeletal symptoms and physical performance after vocationally oriented medical rehabilitation-description of the courses and a one-and-ahalf-year follow-up study with farmers, loggers, police officers and hairdressers. Int J Rehabil Res 2002;25: Holopainen K, Nevala N, Kuronen P, Arokoski JP. Effects of vocationally oriented medical rehabilitation for aircraft maintenance personnel--a preliminary study of long-term effects with 5-year follow-up. J Occup Rehabil 2004;14: Suoyrjö H, Oksanen T, Hinkka K ym. The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary intervention on sickness absence and early retirement among employees at risk: an observational study. Occup Environ Med 2009;66: Saltychev M, Laimi K, El-Metwally A ym. Effectiveness of multidisciplinary primary prevention in decreasing the risk of work disability in a low-risk population. Scand J Work Environ Health 2012;38: Saltychev M, Laimi K, El-Metwally A ym. Effectiveness of multidisciplinary early rehabilitation in reducing behaviour-related risk factors. J Rehabil Med 2012;44: Saltychev M, Laimi K, Oksanen T ym. Predictive factors of future participation in rehabilitation in the working population: The Finnish public sector study. J Rehabil Med 2011;43: Saltychev M, Laimi K, Oksanen T ym. Effect of a multidisciplinary rehabilitation programme on perceived health among employees at increased risk of incapacity for work: a controlled study. Clin Rehabil 2012;26: Helo T. Kelan Aslak-toiminnan kustannusten ja vaikutusten arviointi. Kela Hinkka K, Takala I, Saarni H. Merenkulkualan ASLAK-kurssien vaikuttavuus laboratorio- ja suorituskykymittareilla arvioituna. Suom Lääkäril 2000;55: Holopainen K, Kuronen P, Nevala- Puranen N, Koistinen S, Arokoski J. ASLAK-kurssin vaikutukset lentokonemekaanikkojen koettuun terveydentilaan ja suorituskykyyn. Sotilaslääket Aikakl 1998;73: Järvinen P, Järvisalo J, Parvinen A, Pietikäinen I, Puukka P, Varjo J. ASLAK-kuntoutuksen teho sairauslomapäivillä mitattuna. Suom Lääkäril 1995;50: Kurki M. Missä kunnossa kuntoutukseen, entä kuntoutuksen jälkeen? Tules- ja Aslak-kurssit pystyvyysarvioiden vahvistajana Helsinki: Miina Sillanpään Säätiö Nevala-Puranen N. Effects of occupationally-oriented rehabilitation on farmers work techniques, musculoskeletal symptoms, and work ability. J Occup Rehabil 1996;6: littiin samassa ammattiasemassa olevia henkilöitä (29). Kaikki kontrolloidut tutkimukset arvioitiin aluksi laadultaan kohtalaisiksi (GRADE-luokka 3) (Liitetaulukko 2). Kolmessa tutkimuksessa sekoittavista tekijöistä johtuva harhan riski oli pieni (19,20,22), minkä vuoksi niiden laatuluokitus nousi korkeaksi (GRADE-luokka 4). Puutteellisen suunnittelun, tulosten epäjohdonmukaisuuden, epävarmuuden tai epätarkkuuden vuoksi kaikkien muiden tutkimusten laatuluokitus laski heikoksi tai erittäin heikoksi (GRADE-luokat 1 ja 2). Tulokset Osallistujien valinta Kahdessa kontrolloidussa ja kahdessa ei-kontrolloidussa tutkimuksessa analysoitiin kuntoutujien ominaisuuksia, jotka ovat saattaneet vaikuttaa ASLAK-kuntoutuksen valintaprosessiin (21,23,39,41). Kontrolloiduissa tutkimuksissa kuntoutujia ja ei-kuntoutujia verrattiin kuntoutusohjelman alussa. Suoyrjön työryhmä raportoi, että kuntoutujilla oli verrokeita enemmän sairauspoissaoloja ja vakituisia työsuhteita kuin verrokeilla (39). Helon tutkimusaineistossa sen sijaan kuntoutujilla oli vähemmän sairauspoissaoloja kuin verrokeilla (23). Kontrolloimattomassa tutkimuksessa kuntoutujat raportoivat vähemmän psyykkisiä ja enemmän fyysisiä rajoitteita kuin keskimäärin väestössä mitattuna RAND-36-mittarilla (41). Suurimmassa osallistujien valintaa selvitelleessä pitkittäisessä kohorttitutkimuksessa seurattiin, miten erilaiset työkyvyttömyyden riskitekijät ennustivat myöhempää ASLAK-kuntoutuksen myöntämistä (21). Aineistona olivat yli kuntatyöntekijää, joiden riskitekijät oli mitattu sekä kansallisista terveysrekistereistä että kyselyin. Tutkimuksessa osoittautui, että ASLAK-kuntoutukseen valituilla työntekijöillä ei ollut sairauden tai työkyvyttömyyden riskitekijöitä enempää kuin niillä työntekijöillä, jotka eivät olleet kuntoutuksessa. Vaikuttavuus kontrolloiduissa tutkimuksissa Vaikka ASLAK on ollut yleisesti käytössä 1980-luvulta, lähes kaikissa raporteissa todettiin, ettei tämän kuntoutusohjelman vaikuttavuutta ole riittävästi tutkittu. Kontrolloitujen tutkimusten tulokset ovat osittain ristiriitaisia (Liitetaulukko 3). Kuntoutus on eri tutkimuksissa vaikuttanut samaan tulosmittariin positiivisesti, neutraalisti tai jopa negatiivisesti. Ristiriitaisia tuloksia on esimerkiksi terveyteen liittyvissä tekijöissä (koettu yleinen, psyykkinen tai fyysinen terveys) sekä työhön liittyvissä tekijöissä (koettu työkyky tai sairauspoissaolojen määrä). Vaikka joissakin tutkimuksissa ASLAK-kuntoutus paransi kuntoutujien koettua terveyttä, työkykyä ja elämäntapoja lyhyessä seurannassa (23,29,37), suurimmassa ja pitkää seuranta-aikaa hyödyntävässä rekisterija kyselypohjaisessa tutkimuksessa ASLAKkurssi ei vaikuttanut tupakointiin, alkoholin liialliseen käyttöön, riittämättömään vapaa-ajan liikuntaan tai ylipainoon (20). Osa tutkimuksista raportoi, että ASLAK ei vähennä kivun voimakkuutta eikä lisää vapaa-ajan liikuntaa (37) eikä paranna vaikutusmahdollisuuksia omaan työhön tai koettua työtoverien tukea (32). ASLAK-kuntoutuksella ei ollut vaikutusta myöskään hapenottokykyyn tai painoindeksiin (29). Esimiehen antaman tuen raportoitiin huononevan kuntoutuksen jälkeen (32). Työkyvyttömyyden riski pieneni työntekijän 8 vuoden seurannassa vain ensimmäisten 3 4 seurantavuoden aikana (18), muissa tutkimuksissa ASLAK ei vaikuttanut työkyvyttömyysriskiin (19,26,37). ASLAK-kuntoutuksen kustannusvaikuttavuus arvioitiin pieneksi (18,23). Vaikuttavuus kontrolloimattomissa tutkimuksissa Kontrolloimattomissakin tutkimuksissa on nähtävissä ristiriitaisia tuloksia, vaikka myönteisiä vaikutuksia raportoitiin useammin kuin kontrolloiduissa. Osassa tutkimuksista ASLAK paransi koettua terveyttä (27,30), kipua (16,17,24,25,30,34), vapaa-ajan liikunnan määrää (16,25,27), lihasvoimaa (16,25,27,36) ja hapenottokykyä (16,24,34), sekä vähensi lääkärissäkäyntejä (16,30). Osassa vaikuttavuutta ei todettu (17,27,34,36), ja osassa kuntoutus jopa vähensi liikuntaa ja yleistä tyytyväisyyttä (27). Kuntoutuksen vaikutukset koettuun fyysiseen ja psyykkiseen työperäiseen stressiin olivat joko positiivisia (16,24,30,36) tai neutraaleja (17,25,40). Muutamassa tutkimuksessa raportoitiin ASLAK-kuntoutuksen pienentävän paino indeksiä (16,24,27,30). Myönteisiä vaikutuksia on raportoitu myös selän liikkuvuuteen (25,36), verenpaineeseen, gammaglutamyyli- 3306

5 tieteessä 29 Tirkkonen M, Kinnunen U. Työhyvinvointi vahvistuu varhaiskuntoutuksessa: ASLAK-kuntoutuksen ja Työhyvinvointi-kuntoremontin vaikuttavuus. Helsinki: Miina Sillanpään Säätiö Tirkkonen M, Rasimus E-L, Kero S. Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys ASLAK-kursseilla. Kuntoutus 2011;1: Turja J. Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Acta Universitatis Tamperensis 2009; urn.fi/urn:isbn: Turja J, Jalonen P, Kaleva S, Nygård C-H. ASLAK-kuntoutuksen vaikutus työpaikan psykososiaalisiin työolosuhteisiin kolmen vuoden aikana. Soslääket Aikakl 2006;43: Turja J, Kaleva S, Nygård C-H. ASLAK -kuntoutuksen vaikutus työpaikan koettuihin fyysisiin työolosuhteisiin kolmen vuoden seurantajaksolla. Kuntoutus 2005;4: Nevala-Puranen N, Halonen M, Tikkanen R, Arokoski J. Changes in hairdressers work techniques and physical capacity during rehabilitation. Occup Ergon 1998;1: Nevala-Puranen N. Reduction of farmers postural load during occupationally oriented medical rehabilitation. Appl Ergon 1995;26: Arokoski JP, Holopainen K, Koistinen S, Kuronen P. Effects of the neck course on fighter pilots neckshoulder sympoms and physical capasity - Finnish Air Force fighter pilots one year follow-up study. Sotilaslääket Aikakl 1996;71: Leino P, Kivekäs J, Hänninen K. Effects of work-oriented fitness courses in lumberjacks with low back pain. J Occup Rehabil 1994;4: Väyrynen S, Könönen U. Short and long-term effects of a training programme on work postures in rehabilitees: A pilot study of loggers suffering from back troubles. Intl J Industrial Ergon 1991;7: Suoyrjö H, Hinkka K, Kivimäki M, Klaukka T, Pentti J, Vahtera J. Allocation of rehabilitation measures provided by the Social Insurance Institution in Finland: a register linkage study. J Rehabil Med 2007;39: Turja J, Kaleva S, Nygård C-H. ASLAK-kuntoutuksen vaikutus henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn sekä niiden yhteys työolosuhteiden muutoksiin kolmen vuoden seurantajaksolla. Työ ja ihminen 2007;21: Pekkonen M. Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa: RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen. Helsinki: Helsingin yliopisto URN:ISBN: Turja J, Kaleva S, Nygård C-H. Kuntoutusprosessin eteneminen työpaikalla. Työelämän tutkimus 2005;1: transferaasin (S-GT) ja veren kolesteroliarvoon (24). ASLAK-kuntoutuksen raportoitiin parantavan työergonomiaa, työpisteiden toimivuutta (28,34,35,38) ja taukojumppamahdollisuutta (17). Toisaalta raportoitiin, että kuntoutujille annetut suositukset eivät johtaneet muutoksiin työoloissa (33). Sairauspoissaolojen määrän arvioitiin kahdessa tutkimuksessa vähenevän (17,30) ja kolmessa tutkimuksessa pysyvän ennallaan (16,25,36). Pohdinta Tämä ensimmäinen systemaattinen katsaus ASLAK-ohjelman vaikuttavuudesta sisälsi 26 tutkimusta (11 kontrolloitua ja 15 kontrolloimatonta). Katsauksen tarkoituksena oli arvioida, onko ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuudesta näyttöä, mihin tulosmuuttujiin ASLAK vaikuttaa ja onko näyttöä, että ohjelman valintaprosessi onnistuu tunnistamaan kuntoutustarpeessa olevia henkilöitä. Näyttö ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuudesta jäi katsauksen perusteella vähäiseksi. Vaikka ASLAK-ohjelmalla on pitkä historia ja merkittävä rooli suomalaisessa kuntoutusjärjestelmässä, tutkimuksia sen vaikuttavuudesta on tehty yllättävän vähän. Suurin osa tutkimuksista on kontrolloimattomia tai vertailuryhmän valintaprosessi on metodologisesti heikko, tutkimusaineisto suhteellisen pieni ja seuranta-aika lyhyt. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole, ja vain kolme tutkimuksista on metodologisesti korkealaatuisia. Tutkimusten heterogeenisyyden ja metodologisten puutteiden vuoksi meta-analyysia ei voitu tehdä. ASLAK-kuntoutuksessa suunnataan runsaasti resursseja kuntoutujan elämäntapojen parantamiseen. Vastaavasti myös suurin osa tutkimuksista keskittyy ASLAK-kuntoutuksen elämäntapavaikutuksiin. Näyttöä elämäntapojen muuttumisesta ASLAK-kuntoutuksessa ei ole saatu. ASLAK ei myöskään näytä vähentävän työkyvyttömyysriskiä. Jos vaikutusta työkykyyn mitataan kovilla mittareilla, kuten pitkillä sairauspoissaoloilla tai työkyvyttömyyseläkkeillä, kuntoutuksen vaikuttavuus näyttää enintään lyhytaikaiselta. Vain muutama tutkimus tarkasteli ASLAK-kuntoutuksen kustannustehokkuutta, ja sitä pidettiin vähäisenä. ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta voi vähentää se, että kursseille ohjataan henkilöitä, joilla ei ole kuntoutustarvetta. Tulosten perusteella valintaprosessi jopa suosi henkilöitä, joilla sairaus- ja työkyvyttömyysriskejä on vähän. Tämän takia on hyvä pohtia jatkossa työterveyshuollossa tapahtuvan esivalinnan ja Kelan paikallistoimistossa tehdyn lopullisen valinnan tarkempaa kohdentumista. Nopeasti vanhenevan suomalaisen työvoiman työelämän pidentäminen kustannustehokkaiden ja vaikuttavien menetelmien avulla on tärkeää. Näyttöön perustuvan lääketieteen kultaista standardia satunnaistettua kontrolloitua tutkimusasetelmaa ei aina voi käyttää eettisyyssyistä kuntoutusmenetelmiä tutkittaessa. Koska ASLAK on tarkoitettu suhteellisen terveille kuntoutujille, vaikuttavuustutkimukset satunnaistetussa kontrolloidussa asetelmassa ovat eettiseltä kannalta ongelmattomia. Havainnoivassa tutkimuksessa kuntoutuksen vaikuttavuusanalyysissä käytetään ei-satunnaistettuja eteneviä kohorttitutkimuksia. Tällöin on tärkeää löytää verrokkeja, joilla olisi ollut sama todennäköisyys tulla valituksi hoitoryhmään kuin siihen todellisuudessa valituilla. Hyvä esimerkki menetelmästä, jolla havainnoivassa tutkimuksessa voidaan jäljitellä satunnaistettua koeasetelmaa, on propensity score matching (19,20,22). Vaikka oikea-aikaisuutta pidetään tärkeänä ASLAK-kuntoutuksen järjestämisessä, oikeaa ajankohtaa ei tiedetä. ASLAK-kuntoutukseen ohjautumista ennustavia tekijöitä on tutkittu vähän, eikä tiedetä, millaiset kuntoutujien ominaisuudet ennustavat kuntoutuksen onnistumista. Lisää tutkimustietoa tarvittaisiin myös ohjelman tehosta eri ammattiryhmissä ja kuntoutujien motivaation ja sitoutumisen merkityksestä ohjelman tavoitteiden saavuttamisessa. Kuntoutusammattilaiset keskustelevat siitä, kannattaako ja voiko varhaisen kuntoutuksen tuloksellisuutta arvioida kvantitatiivisilla mittareilla, kuten työkyvyttömyyseläkkeiden tai sairauspoissaolojen määrällä. Kovilla kvantitatiivisilla mittareilla kuitenkin on vankka sija muussa kuntoutuksessa, esimerkiksi neurologisessa tai sydänkuntoutuksessa. Mielestämme ei ole perusteita tehdä vaikuttavuustutkimusta varhaiskuntoutuksesta eri tavalla kuin muista kuntoutusmuodoista. Mittarit voivat olla sekä kovia että pehmeitä, kunhan ne liittyvät kyseessä olevan kuntoutusmuodon tavoitteisiin. Kelan ASLAKkuntoutusta koskevan standardin mukaan työ- 3307

6 katsaus sidonnaisuudet Mikhail Saltychev, Katri Laimi, Jussi Vahtera: Ei sidonnaisuuksia. kyvyn säilymisen ja parantamisen lisäksi tavoitteet ovat mm. kuntoutujan fyysisen kunnon, työnhallinnan, henkisen hyvinvoinnin ja työssä jaksamisen parantuminen, terveiden elämäntapojen ja itsehoitokeinojen omaksuminen sekä kuntoutujan työn ja työolosuhteiden kehittämisprosessien käynnistyminen. Kustannustehokkuutta voisi vielä tutkia laajemmin ja verrata kuntoutettuja ei-kuntoutettuihin ja toisaalta ASLAK-kuntoutusta muihin, edullisempiin työkyvyn säilyttämiseen tähtääviin kuntoutusmuotoihin. Koska ASLAK-kurssien toteutus voi hiukan vaihdella kuntoutuslaitoksittain, tieto näistä eroista suhteessa kuntoutustuloksiin antaisi arvokasta tietoa ohjelman rakenteen ja menetelmien tehostamiseksi. Kelassa onkin käynnistetty hankkeita, joiden tavoitteena on saada ohjelma vastaamaan paremmin kuntoutujien yksilöllisiä tarpeita. Lopuksi Yhdessäkään tutkimuksessa ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta ei ole tutkittu satunnaistetuissa koeasetelmissa, ja siksi vahvaa näyttöä ohjelman vaikuttavuudesta tai sen puuttumisesta ei saatu. Tutkimukset olivat havainnoivia ja tulokset osin ristiriitaisia. Havainnoivissa tutkimuksissa ei saatu näyttöä siitä, että elämäntavat muuttuisivat terveellisemmiksi tai työkyvyttömyysriski pienisi ASLAK-kuntoutuksen vaikutuksesta. Katsauksessa saatiin viitettä siitä, että kuntoutukseen valittiin työntekijöitä, joilla oli vähäinen riski sairastua ja joutua työkyvyttömiksi. On täysin mahdollista, että vähäisen riskin yksilöön kohdistuvalla interventiolla ei saada aikaan kestäviä muutoksia, vaikka suuren riskin ryhmissä interventiot olisivat vaikuttavia. Työterveyshuollossa ja Kelassa tapahtuvassa ASLAKkuntoutuksen valintaprosessissa pitäisi kyetä löytämään kuntoutettavia, jotka todennäköisesti hyötyisivät kuntoutuksesta suurentuneen työkyvyttömyys- ja sairastumisriskin takia. Jotta ASLAK puolustaisi paikkaansa tärkeänä ja kalliina työkyvyn ylläpitämisen keinona, pitäisi valintaprosessin toimivuus, ohjelman vaikuttavuus ja sen kustannustehokkuus osoittaa korkea tasoisin tieteellisin tutkimuksin. n English summary > in english The effectiveness of vocationally oriented medical rehabilitation (ASLAK) a systematic review Puuttuvat viitteet on korjattu nettiin Kahdesta Lääkärilehdessä julkaistusta kirjoituksesta on pudonnut osa kirjallisuusviitteistä pois. Numerossa 41/2012 julkaistusta artikkelista Määttä S ym. Navigoitu magneettistimulaatio uusi apu moneen sairauteen ja numerossa 42/2012 julkaistusta pääkirjoituksesta Sane T ym. Lisämunuaisen insidentalooma miten laajat tutkimukset ovat tarpeen? löytyy korjatut versiot osoitteesta > Sisällysluettelot. n 3308

7 tieteessä english summary Mikhail Saltychev M.D., Chief Physician Turku University Hospital, Department of Rehabilitation Katri Laimi M.D., Chief Physician Turku University Hospital, Physiatrics Jussi Vahtera M.D., Ph.D., Professor University of Turku, Finnish Institute of Occupational Health The effectiveness of vocationally oriented medical rehabilitation (ASLAK) a systematic review Vocationally oriented medical rehabilitation (ASLAK) is a widely used Finnish form of early rehabilitation targeted at preserving and improving work ability in the low-risk working population. The participants do not have severe diseases but only minor symptoms of potentially forthcoming medical problems due to social, mental or physical work-related stress. The present systematic review included 11 controlled and 15 uncontrolled studies of the effectiveness of ASLAK on different outcomes. There were no randomized controlled studies on ASLAK and the overall methodological quality of the included studies was modest. Evidence of the effectiveness of this form of rehabilitation in achieving its goals has not been obtained. It is possible that the selection of participants to the programme fails to identify those with greater risk of illness and work disability. Controlled follow-up studies conducted on large study populations are needed to justify the use of this extremely costly rehabilitation programme. 3308a

8 Liitetaulukko 1. Hakustrategia. Medline Limits: Humans, English, Finnish, Swedish, Publication Date from 1980/01/01 1 vocationally oriented medical rehabilitation 2 occupationally oriented medical rehabilitation 3 vocational medical rehabilitation 4 vocational and medical rehabilitation 5 occupational medical rehabilitation 6 occupational and medical rehabilitation 7 aslak 8 yrkesorienterad medicinsk rehabilitering 9 finnish social insurance institution 10 social insurance institution of finland 11 social insurance institution 12 multidisciplinary 13 multiprofessional 14 rehabilitation 15 vocational 16 vocationally oriented 17 occupational 18 occupationally oriented 19 work hardening 20 work conditioning 21 finland 22 (#3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #19 OR #20) AND #14 AND (#9 OR #10 OR #11 OR #21) 23 (#12 OR #13) AND (#15 OR #16 OR #17 OR #18) AND #14 24 #23 AND (#9 OR #10 OR #11 OR #21) 3308b

9 tieteessä Liitetaulukko 2. Tutkimusten metodologisen laadun arviointi GRADE-mallin (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) mukaan. Metodologinen laatu Luokka 4 (korkea laatu) Luokka 3 (kohtalainen laatu) Luokka 2 (heikko laatu) Luokka 1 (erittäin heikko laatu) satunnaistettu kontrolloitu tutkimus satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tyyppinen, esim. kaltaistettu havainnointitutkimus ei pysty luokittelemaan yllä oleviin Laatuluokkaa alensivat Tutkimussuunnitelman rajoitteet ja virheet (risk of bias) Tulosten epäjohdonmukaisuus (inconsistency) Tulosten epävarmuus (indirectness) Tulosten epätarkkuus (imprecise results) Puutteet julkaisuprosessissa (publication bias) 1 luokka, jos vakavat 2 luokkaa, jos erittäin vakava 1 luokka, jos vakava 2 luokkaa, jos erittäin vakava 1 luokka, jos jonkin verran 2 luokkaa, jos suuri epävarmuus 1 luokka, jos suuri 2 luokkaa, jos erittäin suuri 1 luokka, jos todennäköinen 2 luokkaa, jos hyvin todennäköinen Laatuluokkaa nostivat Vaikutuksen suuruus Annos-vastesuhde selvä (dose-response relationship) Sekoittavien tekijöiden riski vähäinen (confounding) +1 luokka, jos suuri +2 luokkaa, jos hyvin suuri +1 luokka +1 luokka, jos tulos olisi voinut pienentää osoitettua vaikutusta tai aiheuttaa näennäistä vaikutusta silloin kun tulokset eivät osoittaneet vaikutusta Lyhenne GRADE tarkoittaa Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Suositusten arvioinnin ja kehittämisen luokitus). Kansainvälinen GRADE-työryhmä perustettiin vuonna 2000 epäviralliseksi yhteistyöfoorumiksi, jonka tavoitteena on osoittaa terveydenhuollon nykyisten tutkimuslaatuluokitusten puutteita ja kehittää yhteinen järkevä lähestymistapa tieteellisen näytön laadun ja suositusten vahvuuden luokitteluun. Tieteellinen näyttö, johon suositukset pohjautuvat, voi perustua erilaisiin tutkimuksiin vaihdellen yksittäisistä laboratoriohavainnoista tai tapausselostuksista hyvin suunniteltuihin laajoihin kliinisiin tutkimuksiin. Koska puutteellinen näyttö voi johtaa suosituksiin, jotka eivät ole potilaan edun mukaista, on tärkeä tietää, perustuuko suositus vahvaan (voimme olla suosituksesta varmoja) vai heikkoon (emme voi olla suosituksesta varmoja) tieteelliseen näyttöön. Käytössä olevien luokitusten analyysi osoitti, että jotkin järjestelmät olivat liian monimutkaisia ja jotkut korostivat liikaa tutkimuksen suunnitteluun liittyvät laatua, jättäen muut tärkeät tekijät käsittelemättä. Läpinäkyvyyden ja käytännöllisyyden vuoksi GRADE-järjestelmä luokittelee näytön laatua käyttäen neljää tasoa: korkea, kohtalainen, heikko ja erittäin heikko. Joskus heikko ja erittäin heikko luokka yhdistetään. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa saatu näyttö luokitellaan aluksi korkealaatuiseksi, mutta tulosten luotettavuus voi heiketä esimerkiksi seuraavista syistä: tutkimussuunnitelman puutteet, tulosten ristiriitaisuus ja epätarkkuus, raportoinnin puutteet yms. Toisaalta vaikka seurantatutkimusten (esimerkiksi kohortti- tai tapaus-verrokkitutkimukset) laatua luokitellaan aluksi heikoksi, näytön aste voi kohota jos esimerkiksi vaikutuksen suuruus on huomattava, jos selkeä suhde annoksen ja vasteen ( dose-response relation ) välillä on havaittu, tai jos kaikki raportoidut mahdolliset harhat alentaisivat hoidon vaikutuksen suuruutta. GRADE-järjestelmä tarjoaa kahta tasoa suositusten laadun arvioimiseksi: vahva ja heikko. Suositus on vahva silloin kun hoidon todettu myönteinen vaikutus ylittää huomattavasti mahdolliset kielteiset vaikutukset. Suositus on heikko silloin, kun näyttö on heikko tai hoidon myönteisten ja kielteisten vaikutusten määrä on lähellä toisiaan. 3308c

10 Liitetaulukko 3. Katsaukseen valikoituneet tutkimukset. Taulukko 4. Katsaukseen valikoituneet tutkimukset. Taulukon lyhenteet: jakso = laitosmuotoinen kuntoutusjakso, SES = sosioekonominen status, ROM ("range of motion ) = liikelaajuus, VO2 max ( maximal oxygen consumption ) = maksimaalinen hapenottokyky, EMG = elektromyografia, BMI ( body mass index ) = painoindeksi, S-GT = gammaglutamyltransferaasi, (+) = tulos parantui, (+/ ) = tulos ei muuttunut,. ( ) = tulos huononi seurannassa. Kontrolloidut tutkimukset Leino ym., 1994 (37) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Koettu fyysinen ja yleinen terveys, koettu työkyky. Tutkimusaineisto: 148 metsurimiestä (87 kuntoutujaa / 61 verrokkia). Seuranta-aika: 1,0 vuosi: kysely; 0,5vuotta: kuntotestit; 0,25 vuotta: työergonomia. Verrokkiryhmä: Työterveyshuollossa ei-satunnaisesti valitut henkilöt. Kurssin rakenne: 2 jaksoa: 1.jakso 1 vk, 2. jakso 2 pv (0,5 vuoden väliaika). Rekisterit: Sairauspoissaolot työnantajan rekisteristä. Kysely ennen kuntoutuksen alkua ja 1,0 vuosi kuntoutuksen jälkeen: Työperäinen fyysinen ja psyykkinen stressi, vapaa-ajan liikunta, koettu fyysinen ja yleinen terveys, kipu, vatsaoireet, ahdistuneisuus, psyykkinen kestävyys, unihäiriöt, päänsärky yms. Suoritustestit (1. jakson alussa ja 2. jakson aikana): Lihasvoimatestit (vartalo, alaraajat), BMI, polkupyöräergometria. Työasennot 1. jakson alussa ja 0,25 vuotta myöhemmin (ei-hoitohenkilökunnan testaamana). Järvinen ym., 1995 (26) Tärkein tulosmuuttuja: Sairauspoissaolojen määrä. Tutkimusaineisto: 416 teollisuustyöntekijää (208 kuntoutujaa [58 % miehiä] / 208 verrokkia [58 % miehiä]). Seuranta-aika: 3,3 vuotta. Verrokkiryhmä: Kaltaistus (matching) iän, sukupuolen, ammatin ja edeltävän vuoden sairauspoissaolojen määrän perusteella. Kurssin rakenne: 2 jaksoa: 1. jakso 2 vk; 2. jakso1 vk (väliaika 1,0 vuosi). Tietojen keruu ja tulosmittarit: Kysely: Sairauspoissaolojen esiintyminen kuntoutuksen jälkeen (pv/vuosi), ohjelmaan sitoutuminen (osallistuminen vapaa-ajan liikuntaohjelmaan). Vertailu: a) Kuntoutujien ja kontrollien välillä, b) kahden yrityksen välillä (A and B), c) 21 kuntoutusryhmän välillä, d) 3 kuntoutuslaitoksen välillä. Huomautus: Yritysten ja kuntoutuslaitosten välillä oli eroja sairauspoissaolojen määrässä ja sitoutumisessa ohjelmaan. Helo, 2000 (23) Tärkein tulosmuuttuja: ASLAK -kuntoutuksen kustannustehokkuus. Kolme tutkimusaineistoa: 1. rekisteritutkimus: 3733 kuntoutujaa (61 % naisia), 165 verrokkia (58 % naisia); 2. ei-kontrolloitu poikkileikkausaineisto: 878 kuntoutujaa (61 % naisia); 3. ei-kontrolloitu Kelan kilpailutusrekisteritietotutkimus. Seuranta-aika: 4,0 vuotta. Verrokkiryhmä: Vain ensimmäinen, rekisteritietoon perustuva tutkimusosio on kontrolloitu. Verrokeiksi valittiin henkilöt jotka oli valittu ASLAKiin, mutta eivät aloittaneet tai keskeyttivät kuntoutuksen alkuvaiheessa. Kurssin rakenne: 92 % kursseista koostui 3 jaksosta, 8 % 2 tai 4 jaksosta. Väliaikojen ja jaksojen pituus vaihteli. Rekisterit: Tietoa Kelan rekistereistä: ikä, sukupuoli, siviilisääty, ammatti, lähetteen päädiagnoosit, sairauspoissaolojen määrä. Kelan kilpailutusrekisteristä taloustietoa 23 kuntoutuslaitoksesta. Kysely: 54 kohtaa jaettuna 8 osioon demografia, työtilanne ja työkyky, työolot, yleinen terveys, toimintakyky, elämänhallinta, terveydenhoitopalvelujen ja lääkkeiden käyttö, koettu hyöty kuntoutuksesta. Turja ym., 2005 (33) Tärkein tulosmuuttuja: Työperäinen fyysinen kuormittuneisuus. Tutkimusaineisto: 79 kuntoutujaa (86 % miehiä) ja141 verrokkia (83 % miehiä) pienten yritysten työntekijöitä. Seuranta-aika: 2,7 vuotta. Verrokkiryhmä: Kaltaistus (matching) iän, sukupuolen, yrityksen alan, koetun kuntoutustarpeen ja koetun työkyvyn perusteella. Päätulokset: (+) Koettu fyysinen ja yleinen terveys, ahdistuneisuus, koettu työkyky. (+/ ) Vapaa-ajan liikunta, selkä- ja lihaskipu, työergonomia, sairauspoissaolojen määrä. (+) Sairauspoissaolojen määrä yrityksessä A verrattuna kontrolliryhmään. (+/ ) Sairauspoissaolojen määrä koko tutkimusaineistossa ja yrityksessä B. (+/ ) Kustannustehokkuus. (+) Koettu työkyky ja elämänlaatu naiskuntoutujilla verrattuna mieskuntoutujiin. (+/ ) Työpisteen toimivuus, työtapaturmien pelko. ( ) Fyysinen työperäinen stressi d

11 Liitetaulukko 3. Katsaukseen valikoituneet tutkimukset. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli: 2 4 jaksoa. Kysely: Työperäinen fyysinen kuormittuneisuus, ergonomia, työpisteen toimivuus, työtapaturmien pelko ja syyt. Turja ym., 2006 (32) Tärkein tulosmuuttuja: Psykososiaaliset työolot. Tutkimusaineisto: 79 kuntoutujaa (86 % miehiä) ja141 verrokkia (83 % miehiä) pienten yritysten työntekijöitä. Seuranta-aika: 2,7 vuotta. Verrokkiryhmä: Kaltaistus (matching) iän, sukupuolen, yrityksen alan, koetun kuntoutustarpeen ja koetun työkyvyn perusteella. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli: 2 4 jaksoa. Kysely: Koetut psykosomaattiset ja fyysiset oireet, stressi, työkyky, kuntoutustarve, mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön, työpaikan ilmapiiri, tiimityö, työtovereiden ja esimiehen tuki. Turja ym., 2007 (40) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Koettu yleinen ja psyykkinen terveys, koettu työkyky suhteessa muutoksiin työpaikalla. Tutkimusaineisto: 79 kuntoutujaa (86 % miehiä) ja141 verrokkia (83 % miehiä) pienten yritysten työntekijöitä. Seuranta-aika: 2,7 vuotta. Verrokkiryhmä: Kaltaistus (matching) iän, sukupuolen, yrityksen alan, koetun kuntoutustarpeen ja koetun työkyvyn perusteella. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli: 2 4 jaksoa. Kysely: Koettu terveys ja työkyky, toimintakyky, työperäinen stressi, psykososiaaliset ja fyysiset työolot, mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön, työtovereiden ja esimiehen tuki, työergonomia, työpisteen toimivuus, työtapaturmien pelko ja syyt Suoyrjö ym., 2009 (18) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Sairauspoissaolot ja työkyvyttömyyseläkkeet/kuntoutustuet. Tutkimusaineisto: kunnallissektorin työntekijää: 2236 kuntoutujaa (74 % naisia) ja 8944 verrokkia (74 % naisia). Seuranta-aika: 8 vuotta. Verrokkiryhmä: Kaltaistus (matching) iän, sukupuolen, ammattiaseman ja kotipaikan perusteella. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli. Rekisterit: Kansallisten terveysrekisterien ja työnantajan rekisterien tietoa: demografiset tekijät, työhön ja terveyteen liittyviä tietoja (krooniset sairaudet, kipu- ja masennusreseptilääkkeiden käyttö). ( ) Esimiehen tuki. (+/ ) Muut tulosmittarit. (+/ ) Myönteiset muutokset psykososiaalisissa ja fyysisissä työoloissa vain työpaikoilla joissa työolot ja asenteet olivat hyvät ennen kuntoutusta. ( ) Koettu yleinen ja psyykkinen terveys, koettu työkyky. Huomautus: Kaikkien tulosmittareiden muutokset olivat riippumattomia (tai riippuvat vain vähän) myönteisistä työolojen muutoksista. (+) Sairauspoissaolojen määrä. Vaikutus rajoittui 3 4 vuoteen kuntoutuksen jälkeen. ( ) Matala kustannustehokkuus sairauspoissaolojen väheneminen kattoi 54 % kuntoutuskustannuksista. tieteessä Tirkkonen ja Kinnunen, 2010 (29) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Työolot ja terveys: ASLAKin vaikuttavuus Tutkimusaineisto: 148 kuntoutujaa (58 % naisia) ja 34 verrokkia (82 % naisia) johtajia ja asiantuntijoita. Seuranta-aika: 1,3 vuotta: kysely, 1 vuosi: kuntotestit. Verrokkiryhmä: Johtajat ja asiantuntijat jotka olisivat voineet hakea ASLAK -kuntoutukseen mutta eivät hakeneet, 11 verrokkia rekrytoitiin kuntoutujien yrityksistä, loput korvattiin muille kuntoutuskursseille osallistuneilla kuntoutujilla sekä kuntoutuslaitoksen johtajilla ja asiantuntijoilla. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli: 3 4 jaksoa. Kysely: SES, työhön liittyvät tekijät (esim. mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön, työtovereiden ja esimiehen tuki, työtyytyväisyys, koettu työkyky), pystyvyys, koettu yleinen ja psyykkinen terveys, unen laatu, terveyskäyttäytyminen (vapaa-ajan liikunta, ruokatottumukset), koettu hyöty kuntoutuksesta. Verrokeilla vain lyhennetty kysely. Suoritustestit: BMI, polkupyöräergometria, lihasvoima- (vartalo ja raajat) ja vartalon liikkuvuustestit. (+) Vartalon ja raajojen lihasvoima, koettu työkyky, koettu yleinen ja psyykkinen terveys, koettu työperäinen psyykkinen stressi, mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön. (+/ ) Polkupyöräergometria, BMI. Saltychev ym., 2011 (19) Tärkein tulosmuuttuja: Pitkäaikainen työkyvyttömyys (sairauspoissaolo >90 pv, työkyvyttömyyseläke tai kuntoutustuki). Tutkimusaineisto: 1394 kuntoutujaa (87 % naisia) ja 4146 verrokkia (87 % naisia); kunnallissektorin työntekijöitä. Seuranta-aika: 2,8 vuotta. Verrokkiryhmä: Etenevä kohorttitutkimus, jossa kaltaistus (matching) 25:lla tekijällä propensity score - 2 (+/ ) Pitkä-aikainen työkyvyttömyys. 3308e

12 Liitetaulukko 3. Katsaukseen valikoituneet tutkimukset. menetelmällä Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli. Kysely: Demografiaan, työhön ja terveyteen liittyviä tietoja. Rekisterit: Työkyvyttömyys- ja muita tietoja kansallisista terveysrekistereistä ja työnantajan rekistereistä. Saltychev ym., 2011 (22) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Koettu yleinen terveys, ahdistuneisuus, psyykkinen stressi. Tutkimusaineisto: 872 (90 % naisia) kuntoutujaa ja 2440 verrokkia (89%): kunnallissektorin työntekijöitä. Seuranta-aika: lyhyt seuranta 1,7 vuotta, pitkä seuranta 5,8 vuotta. Verrokkiryhmä: Etenevä kohorttitutkimus, jossa kaltaistus (matching) 24:lla tekijällä propensity score - menetelmällä. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli. Kysely: Demografiaan, työhön ja terveyteen liittyviä tietoja. Rekisterit: Tietoja kansallisista terveysrekistereistä ja työnantajan rekistereistä. Saltychev ym., 2012 (20) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Terveyskäyttäytyminen (vapaa-ajan liikunta, ylipaino, tupakointi, alkoholin haitallinen käyttö). Tutkimusaineisto: 872 (90 % naisia) kuntoutujaa ja 2440 verrokkia (89%): kunnallissektorin työntekijöitä. Seuranta-aika: lyhyt seuranta 1,7 vuotta, pitkä seuranta 5,8 vuotta. Verrokkiryhmä: Etenevä kohorttitutkimus, jossa kaltaistus (matching) 24:lla tekijällä propensity score - menetelmällä. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihteli. Kysely: Demografiaan, työhön ja terveyteen liittyviä tietoja. Rekisterit: Tietoja kansallisista terveysrekistereistä ja työnantajan rekistereistä. (+/ ) Koettu yleinen terveys, ahdistuneisuus, psyykkinen stressi. (+/ ) Vapaa-ajan liikunta, ylipaino, tupakointi, alkoholin käyttö. (+) Tupakoinnin lopettaminen lyhyessä seurannassa. Kontrolloimattomat tutkimukset Väyrynen ja Könönen, 1991 (38) Tärkein tulosmuuttuja: Työasennot. Tutkimusaineisto: 4 miesmetsuria Seuranta-aika: 4 vuotta. Kurssin rakenne: 1 jakso 3 vk. Työasentojen videointi. Nevala-Puranen, 1995 (35) Tärkein tulosmuuttuja: Työasennot. Tutkimusaineisto: 27 naismaanviljelijää Seuranta-aika: 0,5 vuotta. Kurssin rakenne: 2 jaksoa: 3 vk ja 1 vk, väliaika 0,5 vuotta. Työasentojen videointi. Arokoski ym., 1996 (36) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Niska-hartiaseudun kipu ja fyysinen suorituskyky. Tutkimusaineisto: 27 ilmavoimien hävittäjälentäjämiestä. Seuranta-aika: 1 vuosi. Kurssin rakenne: 3 jaksoa: yhteensä pv 1,0 vuoden aikana. Kysely: Koettu yleinen terveys, niska-hartiaseudun kipu, työperäinen stressi, vapaa-ajan liikunta, taukojumppa työpaikalla, sairauspoissaolojen määrä (päivää/vuosi), lentokieltopäivien määrä (päivää/vuosi). Suoritustestit: kaularangan liikkuvuus, lihaskuntotestit (niska ja yläraajat). Nevala-Puranen, 1996 (28) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Työergonomia, tuki- ja liikuntaelinkipu, koettu työkyky. Tutkimusaineisto: 95 maanviljelijää (55 % naisia). Seuranta-aika: 1 vuosi. Kurssin rakenne: 1 jakso: 3 vk. Kysely: tuki- ja liikuntaelinkipu, työkykyindeksi. Työasentojen videointi. 3 (+) Työergonomia. (+)Työergonomia. (+) Koettu työperäinen stressi, kaularangan liikkuvuus, niskan lihasvoima, taukojumppa työpaikalla. (+/ ) Niskakipu, fysioterapiapalvelujen käyttö, sairauspoissaolojen ja lentokieltopäivien määrä, vapaaajan liikunta, yläraajojen lihasvoima. (+) Työergonomia, koettu työkyky, kipu. ( ) Nostamiseen liittyvä työergonomia mieskuntoutujilla. 3308f

13 Liitetaulukko 3. Katsaukseen valikoituneet tutkimukset. Holopainen ym., 1998 (25) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Työkyky ja toimintakyky. Tutkimusaineisto: 20 lentomekaanikkomiestä. Seuranta-aika: 0,5 vuotta. Kurssin rakenne: 2 jaksoa: pv, 2. 5 pv (väliaika0,5 vuotta). Kysely: Työperäinen stressi, vapaa-ajan liikunta, fysioterapiapalvelujen käyttö, niska- ja selkäkipu, sairauspoissaolot (päivää/vuosi). suoritustestit: Kaularangan liikkuvuus-, lihaskuntotestit (vartalo, yläraajat), VO2 max. (+) Niska- ja selkäkipu, vapaa-ajan liikunta, kaularangan liikkuvuus, lihasvoima. (+/ ) Sairauspoissaolot, fysioterapiapalvelujen käyttö, koettu fyysinen ja psyykkinen työperäinen stressi, VO2 max. tieteessä Nevala-Puranen ym., 1998 (34) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Työergonomia, VO2 max, lihaskipu, koettu työkyky. Tutkimusaineisto: 10 parturikampaajanaista. Seuranta-aika: 1,5 vuotta. Kurssin rakenne: 3 jaksoa: 1. jakso 7 pv, 2. jakso 13 pv, 3. jakso 5 pv (väliajat 0,5 vuotta ja1,0 vuosi). Kysely: Koettu työkyky, tuki- ja liikuntaelinkipu, lääkäri- ja fysioterapiakäynnit puolessa vuodessa, koettu työergonomia. Suoritustestit: Työasentojen videointi yhdistettynä lihasaktivaatiomittaukseen olka- ja kyynärvarressa EMG:llä, VO2 max, lihaskuntotestit (raajat ja vartalo). Hinkka ym., 2000 (24) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Terveyskäyttäytyminen ja sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät. Tutkimusaineisto: 127 kauppalaivaston miehistön jäsentä. Seuranta-aika: 1 vuosi. Kurssin rakenne: 3 jaksoa: 1. jakso 5 6 pv; 2. jakso pv); 3. jakso 4 5 pv (väliajat 1 kk ja vuosi). Kuntoutuslaitoksen kuntoutusrekisteritiedot. Alkumittaus 1. jaksolla. Seurantatiedot 3. jaksolla: BMI, veren kolesteroli, S-GT, polkupyöräergometria, verenpaine. Arokoski ym., 2002 (16) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Terveydenhuoltopalvelujen käyttö, sairauspoissaolot, vapaa-ajan liikunta, tuki- ja liikuntaelimistön oireet, fyysinen suorituskyky. Tutkimusaineisto: 265 kuntoutujaa: 51 maanviljelijänaista, 89 metsurimiestä, 64 poliisia (94 % miehiä), 61 parturikampaajanaista Seuranta-aika: 1,5 vuotta. Kurssin rakenne: 3 jaksoa: 1. jakso 14 tai 21 pv, 2. jakso 7 pv, 3. jakso 5 pv (väliajat 0,5 vuotta ja1,0 vuosi). Kysely: Niska- ja selkäkipu, koettu fyysinen ja psyykkinen kuormittuneisuus työssä, lääkäri- ja fysioterapeuttikäynnit, sairauspoissaolot tuki- ja liikuntaelimistön sairauden vuoksi, vapaa-ajan liikunta. Suoritustestit: Lihaskuntotestit (vartalo ja raajat), VO2 max, polkupyöräergometria, BMI. Holopainen ym., 2004 (17) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Fyysinen suorituskyky, tuki- ja liikuntaelimistön oireet, koettu työkyky. Tutkimusaineisto: 20 lentokonemekaanikkomiestä. Seuranta-aika: 5 vuotta. Kurssin rakenne: 2 jaksoa: 1. jakso 12 pv; 2. jakso 5 pv (väliaika 0,5 vuotta). Kysely: Niska- ja selkäkipu, koettu psyykkinen ja fyysinen työperäinen stressi, lääkärissä ja fysioterapiakäynnit, sairauspoissaolot tuki- ja liikuntaelinsairauden vuoksi (päivää/0,5 vuotta), vapaa-ajan liikunta, taukojumppa työpaikalla. Suoritustestit: VO2 max, polkupyöräergometria, lihassuoritustestit (raajat ja vartalo), kaularangan liikkuvuus. Videoitu työergonomia. Kurki, 2004 (27) Tärkeimmät tulosmuuttujat: selkä-, niska- ja ASLAK kurssien vaikuttavuus. Tutkimusaineisto: 198 kuntoutujaa (65 osallistui selkäkurssille, 66 niskakurssille ja 67 ASLAK kurssille). Seuranta-aika: 3 vuotta. ASLAK kurssin rakenne: 3 jaksoa: 1.jakso 5 pv, 2. jakso 12 pv, 3. jakso 5 pv (väliajat 1 kk ja 0,7 1,0 vuotta). Kysely: Itsetunto, pystyvyys, kipu, yleinen tyytyväisyys elämään, koettu fyysinen ja yleinen terveys, fysioterapiaja lääkärissä käyntien määrä, sairauspoissaolot (päivää/3 vuotta kuntoutuksen jälkeen), työtilanne, aikomus 4 (+) Työergonomia, VO2 max, tuki- ja liikuntaelimistön kipu, koettu työkyky. (+/ ) Lihasaktivaatio (EMG) yläraajoissa, lihasvoima. (+) Kaikki tulosmittarit: BMI, veren kolesteroli, S-GT, polkupyöräergometria, verenpaine. (+) Koettu fyysinen ja psyykkinen työperäinen stressi, niska- ja selkäkipu, lääkärissä käyntien määrä, vapaa-ajan liikunta, lihasvoima (raajat ja vartalo), VO2 max, BMI. (+/ ) Sairauspoissaolot, fysioterapiakäyntien määrä. (+) Selkäkipu, sairauspoissaolot tuki- ja liikuntaelinsairauksien vuoksi, taukojumppa työpaikalla. (+/ ) Koettu fyysinen ja psyykkinen työperäinen stressi, niskakipu, fysioterapiapalvelujen käyttö, vapaa-ajan liikunta, VO2 max. (+) Lihasvoima, kävelytesti, BMI. Lyhyessä seurannassa (1,0 vuosi) itsetunto, pystyvyys, vapaa-ajan liikunta, koettu fyysinen ja yleinen terveys. (+/ ) Kipu, fysioterapia- ja lääkärissä käyntien määrä. 3308g

14 Liitetaulukko 3. Katsaukseen valikoituneet tutkimukset. jättää työ. Suoritustestit: Vartalon lihaskunto-, kävelytesti, BMI. Turja ym., 2005 (42) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Työolot. Tutkimusaineisto: 79 pienten yritysten työntekijää (86 % miehiä). Seuranta-aika: 2,7 vuotta. ASLAK kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihtelivat: 2 4 jaksoa, yhteensä pv. Kysely: Mm. työergonomia, fyysinen ja psyykkinen terveys, vapaa-ajan liikunta, ravintotottumukset, työmenetelmät, työpisteen toimivuus, ammattikoulutus, työpaikan ilmapiiri, tiimityö, työterveyshuollon tuki, työtovereiden ja esimiehen tuki, vuorotyö. Suoyrjö ym., 2007 (39) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Kelan kuntoutuspalvelujen allokointi. Tutkimusaineisto: kunnallissektorin työntekijää, joista 2409 osallistui ASLAK kuntoutukseen (74 % naisia). Seuranta-aika: Poikkileikkaustutkimus. ASLAK kurssin rakenne: Määrittämättä. Tietoja kansallisista terveysrekistereistä ja työnantajien rekistereistä. Pekkonen, 2010 (41) Tärkein tulosmuuttuja: RAND-36 -elämänlaatumittarin luotettavuus työikäisillä kuntoutujilla. Tutkimusaineisto: 320 ASLAK -kuntoutujaa (35 % naisia). Seuranta-aika: 1 vuosi. ASLAK kurssin rakenne: 3 jaksoa. RAND-36. Tirkkonen ym., 2011 (30) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Terveys ja hyvinvointi. Tutkimusaineisto: 433 kuntoutujaa (70 % naisia). Seuranta-aika: 1 vuosi. ASLAK kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto vaihtelivat: 2 3 jaksoa. Kurssin kokonaiskesto 1,0 vuosi, yhteensä pv. Kysely: Työkykyindeksi, toipuminen työhön liittyvästä stressistä, psyykkiset voimavarat työhön, masennus- ja burnout -oireet, mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön, lääkärin vahvistamat sairaudet, lääkärissä käyntien määrä, sairauspoissaolot, elämänlaatu (RAND-36). Suoritustestit: Lihaskuntotestit, BMI. Saltychev ym., 2011 (21) Tärkeimmät tulosmuuttujat: Tulevaa kuntoutusta ennustavat tekijät. Tutkimusaineisto: kunnallissektorin työntekijää (81 % naisia), joista 1551 ASLAK -kuntoutujaa. Seuranta-aika: 5,0 vuotta. Kurssin rakenne: Kurssien rakenne ja kesto ei määritelty. Tietojen keruu ja tulosmittarit: Kysely: Demografiaan, työhön ja terveyteen liittyviä tietoja. Rekisterit: Tietoja kansallisista terveysrekistereistä ja työnantajan rekistereistä. ( ) Elämään tyytyväisyys. Pitkässä seurannassa (3 vuotta) vapaa-ajan liikunta. (+/ ) ASLAK kurssin suositukset eivät johtaneet muutoksiin työoloissa. Kuntoutujilla oli verrokkeja enemmän sairauspoissaoloja ja useammin vakituinen työsuhde. (+) Kipu, elämänlaatu. (+) Työkykyindeksi, psyykkiset voimavarat työhön, väsymys, burnout, palautuminen työperäisestä stressistä, positiivinen ajattelu, sairauspoissaolot, lääkärissä käyntien määrä, koettu yleinen, sosiaalinen ja psyykkinen terveys, kipu, kivunhallinta, lihasvoima, BMI. Työkyvyttömyyden ja sairauksien yleiset riskitekijät eivät ennustaneet tulevaa ASLAK -kuntoutukseen osallistumista. Tulevaa ASLAK - kuntoutusta ennusti mm. korkea ammattiasema, terveelliset elämäntavat ja koettu ahdistus h