TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN KEHITYS ASLAK-KURSSEILLA

Transkriptio

1 KATSAUS MAIJA TIRKKONEN EEVA-LEENA RASIMUS SEIJA KERO TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN KEHITYS ASLAK-KURSSEILLA Kankaanpään Kuntoutuskeskuksessa seurattiin kuntoutujien hyvinvoinnin kehitystä vuosina 2008 ja 2009 alkaneilla ja viimeistään toukokuussa 2010 päättyneillä ASLAK-kursseilla. Tutkimukseen osallistui yhteensä 433 kuntoutujaa, joiden terveyden ja työ- ja toimintakyvyn muutoksia seurattiin kuntoutusten alussa (T1) ja lopussa (T2) tehdyillä kyselyillä ja terveyskuntomittauksilla. Aikaisempien tutkimusten mukaan AS- LAK-kuntoutukseen osallistuneiden sairauspoissaolojen määrän on havaittu laskeneen kuntoutusvuonna ja kolmena seuraavana vuonna (Suoyrjö ym. 2009). Tähän suuntaan viittasi myös Holopaisen ym. (2004) tutkimus, jossa vielä viiden vuoden seurannassa todettiin, että kuntoutuksessa olleiden selkäkipujen vaikeusaste oli alkutilanteeseen verrattuna lievempi ja sairauspoissaolopäivien määrä vähäisempi. Toiseksi on havaittu, että ASLAKkuntoutujien koettu työkyky vahvistui kuntoutuksen aikana kaikilla (Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Tirkkonen & Kinnunen, 2010) tai joissakin tutkituissa ryhmissä vain naisilla (Helo, 2000; Härkäpää, 2002). Myös työn rasituksesta palautumisen tarve ja stressi vähenivät kuntoutuksen aikana (Tirkkonen & Kinnunen, 2010). Kolmanneksi kuntoutuksen päättyessä on todettu yleiseen terveydentilaan ja toimintakykyyn liittyviä myönteisiä muutoksia. Kuntoutujien fyysinen kunto ja terveydentila kohenivat (ks. Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996) ja positiiviset muutokset olivat havaittavissa vielä vuosi kuntoutuksen päättymisen jälkeen (Nevala-Puranen, 1996). Kuntoutujien tuki- ja liikuntaelinoireet olivat lievittyneet, liikunta oli lisääntynyt ja itsetunto sekä positiivinen mieliala olivat vahvistuneet (Holopainen ym., 1998; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Tirkkonen & Kinnunen, 2010). Toisaalta ASLAK-kuntoutuksella ei pystytty vaikuttamaan fyysisiin tai psykososiaalisiin työolosuhteisiin pienyrityksissä; päinvastoin työn fyysiset kuormitustekijät lisääntyivät kolmen vuoden seuranta-aikana (Turja, 2009). Osallistujat ja interventio Tutkimuksen osallistujat olivat keskimäärin 48-vuotiaita ja heistä naisia oli 70 %. Valtaosa osallistujista eli parisuhteessa. 45 %:lla kuntoutujista ammatillinen koulutus oli vähintään opistotasoinen ja vähän yli puolella joko ammattikurssi tai ammattikoulu. Kolmasosa osallistujista työskenteli sosiaali- ja terveyssektorilla ja toinen kolmasosa teollisuus- tai rakennustyössä. Nykyisessä työpaikassaan kuntoutujat olivat olleet keskimäärin 16 vuotta. Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK) on Kelan harkinnanvaraista ja ennaltaehkäisevää varhaiskuntoutusta. Se on kohdennettu työntekijöille, joilla työ- ja toimintakyvyn heikkenemisen riskit ovat selvästi todettavissa, mutta sairausoireet ovat vielä lieviä. ASLAKin tavoitteena on edistää terveyttä, vahvistaa osallistujien työ- ja toimintakykyä sekä luoda edellytyksiä työkyvyn pitkäaikaiselle säilyttämiselle. Tavoitteena on myös auttaa kuntoutujaa arvioimaan ja kehittämään omia työskentelytapojaan ja KUNTOUTUS

2 käsitellä työn kehittämiseen liittyviä asioita myös yhdessä työyhteisön kanssa. Kuntoutusprosessi pyritään nivomaan työpaikalla ja työterveyshuollossa tapahtuvaan toimintaan. ASLAK toteutetaan 3 4 jaksossa vuoden pituisena prosessina, johon sisältyy yhteensä vuorokautta. Yhdessä kuntoutusryhmässä on 10 osallistujaa. Kokonaisuuteen kuuluu 1 2 yhteistyöpäivää yhdessä kuntoutujien työpaikkojen edustajien kanssa (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2007). Kyselyt ja mittaukset Työkykyä arvioitiin työkykyindeksillä (Tuomi, Ilmarinen, Jahkola, Katajarinne & Tulkki, 1999) ja työn rasituksista palautumista yhdellä kysymyksellä. Työhön käytettävissä olevia voimavaroja selvitettiin VSH (Voimavarat työhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta) -kyselyn neljän osion asteikolla (Pursio, 1999). Psyykkistä toimintakykyä kartoitettiin UPSseulalla (Pihnala, 2005), jossa DEPS-depressioseulaa (Salokangas, Stengård & Poutanen, 1994) on täydennetty itsearvostusta, koherenssia ja kipukokemusta mittaavilla osioilla. Työuupumuksen esiintymistä seurattiin Bergen Burnout Inventoryn avulla (BBI-15; Näätänen, Aro, Matthiesen, Salmela-Aro, 2003). Työn psykososiaalisia voimavaroja selvitettiin työn hallintamahdollisuuksien sekä esimieheltä ja työtovereilta saadun tuen avulla (VSH; Pursio, 1999). Terveydentilan kuvaajina olivat lääkärin toteamien sairauksien määrä, lääkärissä käyntien määrä ja sairauspoissaolot. Lisäksi tarkasteltiin terveyteen liittyvää elämänlaatua RAND-36 -asteikon avulla (Aalto ym.1999). Kipujen määrää ja hallintaa seurattiin RAND-36:n (Kivuttomuus) lisäksi UPS-seulan Kipujen hallinta -faktorin avulla. Kuntoutujien kestävyys- ja lihaskuntoa sekä painoindeksin kehitystä seurattiin mittauksin kuntoutuksen alussa ja lopussa. Tulokset Työkyky vahvistui ja työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät Kuntoutujien työkyvyn keskiarvo (37,7) oli kuntoutuksen alussa työkykyindeksin viitearvojen mukaan hyvän työkyvyn (37-43) rajoissa. Toistomittausten varianssianalyysin (ANOVA) [aika (2 mittausta) sukupuoli] mukaan työkykyindeksi vahvistui kuntoutusaikana sekä miehillä että naisilla, F= 21,82, p <.001. Toisen ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) ryhmä (ammattikoulua vähemmän / ammattikoulu / opistotaso tai enemmän)] mukaan työkykyindeksi oli muita parempi vähintään opistotasoisesti koulutetuilla, F = 3,12, p <.05. Kun ANOVA-analyysiin [aika (2 mittausta)] lisättiin kovariaatiksi lääkärin toteamien sairauksien määrä, todettiin, että useammat sairaudet olivat yhteydessä huonompaan työkykyindeksiin (F = 35,54, p <.001), kuten olettaa voikin. Kun ANOVA-analyysiin [aika (2 mittausta)] lisättiin kovariaatiksi ikä, ajan ja ryhmän yhdysvaikutus oli merkitsevä, F= 4,59, p<.05, jonka mukaan työkykyindeksi vahvistui enemmän nuoremmilla osallistujilla. Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät seuranta-aikana ANOVA [aika (2 mittausta) sukupuoli] -analyysin mukaan koko ryhmässä (F = 28,46, p <.001) ja naisilla vielä enemmän kuin miehillä (F = 4,67, p <.05). Väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet olivat harvemmin mielessä vapaa-aikana. Voimavarat työhön olivat heikoimmat vähintään opistotasoisen koulutuksen käyneiden ryhmässä (F=3,60, p<.05) ja viitteellisesti heikommat niillä, joilla oli useampia lääkärin toteamia sairauksia (F=3,17, p<.10). Iällä ei ollut yhteyttä työhön käytettävissä olevien voimavarojen tasoon. Myös työn rasituksesta palautuminen parantui ANOVA [aika (2 mittausta) sukupuoli] -analyysin mukaan koko ryhmässä, F= 22,13, p <.001. Miehillä työn rasituksista palautuminen oli koko seurantaajan paremmalla tasolla kuin naisilla, F= 6,80, p <.01. Koulutustasolla, lääkärin toteamien sairauksien määrällä tai iällä ei ollut yhteyttä työn rasituksista palautumiseen tai sen muutokseen. Psyykkinen toimintakyky työssä (F = 9,20, p <.01) ja positiivinen mieliala (F = 19,52, p <.001) vahvistuivat koko ryhmässä. Koulutuksella, iällä tai todettujen sairauksien määrällä 40 KUNTOUTUS

3 ei ollut yhteyttä psyykkiseen toimintakykyyn (UPS-seula). Kuntoutuksen alussa 22 % osallistujista oli vähintään lievästi työuupuneita (BBI-15). Uupumusasteinen väsymys oli lievää 11 %:lla ja kohtalaista tai vakavaa 8 %:lla kuntoutujista. Kyynistymistä oli lievänä 10 %:lla ja kohtalaisena tai vakavana 20 %:lla kuntoutujista. Ammatillinen itsetunto oli heikentynyt lievästi 10 %:lla ja kohtalaisesti tai vakavasti yhteensä 15 %:lla ASLAK-kuntoutujista. ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) sukupuoli] ajan ja ryhmän yhdysvaikutuksen mukaan naisten uupumusasteinen väsymys väheni enemmän kuin miesten, F = 6,64, p <.05. Naisilla oli koko seuranta-ajan yleisemmin uupumusasteista väsymystä kuin miehillä. Kyynistymisessä ei tapahtunut muutosta seuranta-aikana. Ammatillinen itsetunto vahvistui viitteellisesti koko ryhmässä (p<.10). Koulutustaso oli yhteydessä työuupumuksen kokemiseen siten, että vähintään opistotasoisen koulutuksen käyneessä ryhmässä oli uupumusasteista väsymystä enemmän (F = 13,09, p<.001) ja ammatillinen itsetunto oli heikompi kuin muilla (F = 3,20, p<.05). Uupumusasteinen väsymys lisääntyi ikävuosien lisääntyessä (F = 5,36, p<.05). Lääkärin toteamien sairauksien lukumäärällä ei ollut yhteyttä työuupumukseen. Psykososiaalisissa työoloissa vain pieniä muutoksia Työolojen psykososiaalisten voimavarojen kuvaajina olivat esimiehen ja työtovereiden tuki ja työn hallintamahdollisuudet (VSH). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) sukupuoli] mukaan ajalla ja ryhmällä oli viitteellinen yhdysvaikutus esimiestuen määrään (F = 2,75, p<.10). Miesten kokemus esimiestuesta vahvistui, mutta naisten kokemus säilyi ennallaan. Työtovereilta saatu tuki ei muuttunut seuranta-aikana. Työn hallintamahdollisuudet vahvistuivat viitteellisesti (p<.10). Miesten ja naisten välillä ei ollut eroa työtovereiden tuen tai työn hallintamahdollisuuksien tasossa tai muutoksessa. Koulutustasolla oli yhteys sekä esimiestuen määrään (F = 4,69, p<.05) että hallintamahdollisuuksiin työssä (F = 7,82, p<.001). Pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneet kokivat saavansa enemmän tukea esimieheltään ja he voivat myös vaikuttaa työhönsä enemmän. Työn hallintamahdollisuudet lisääntyivät ikävuosien lisääntyessä (F = 7,57, p<.01). Lääkärin toteamien sairauksien määrä oli viitteellisesti yhteydessä työtovereilta saatuun tukeen (F = 3,73, p<.10) siten, että kuntoutujat, joilla oli enemmän sairauksia, kokivat saavansa vähemmän tukea työtovereiltaan. Koettu terveys ja elämänlaatu parantuivat Osallistujien terveydentilaa seurattiin lääkärin kuntoutuksen alkutarkastuksessa toteamien sairauksien, lääkärissä käyntien määrän ja sairauspoissaolojen avulla. Lisäksi kuntoutujat arvioivat terveyteen liittyvää elämänlaatuaan. Lääkärin alkutarkastuksessa 15 %:lla osallistujista diagnosoitiin yksi sairaus, neljäsosalla kaksi ja 28 %:lla kolme sairautta. Joka kolmannella osallistujalla oli neljä tai useampia diagnosoituja sairauksia. Yleisin päädiagnoosi oli selkäsairaudet (46 %) tai jokin muu tuki- ja liikuntaelin- tai sidekudossairaus (23 %). Viimeksi kuluneen vuoden aikana kuntoutujat olivat käyneet lääkärissä keskimäärin kuusi kertaa ja sairauspoissaolopäiviä oli kertynyt keskimäärin 16. ANOVA [aika (2 mittausta) sukupuoli] -analyysin mukaan kuntoutusvuoden aikana sairauspoissaolojen määrä väheni (F=5,56, p<.05; T1 15,9 päivää, T2 13,2 päivää). Myös käynnit lääkärin vastaanotolla vähenivät (F=12,16, p<.01; T1 5,9 käyntiä, T2 4,1 käyntiä). Osallistujien terveyteen liittyvä elämänlaatu oli lähellä vastaavan ikäryhmän väestöarvoja. Tarmokkuus oli kuitenkin kuntoutuksen osallistujilla vähäisempää ja kivut sekä terveysongelmista johtuvat rajoitukset olivat yleisempiä kuin väestössä keskimäärin. Kuntoutuksen aikana terveyteen liittyvä elämänlaatu vahvistui useilla osa-alueilla (Kuva 1). ANOVA [aika (2 mittausta) sukupuoli] -analyysin mukaan koettu terveydentila parani (F = 18,04, p <.001), psyykkinen hyvinvointi (F = 9,46, p <.01) ja tarmokkuus (F = 49,80, p KUNTOUTUS

4 <.001) vahvistuivat, ja myös sosiaalinen toimintakyky (F = 5,52, p <.05) lisääntyi. Lisäksi sekä terveysongelmista (F = 9,59, p <.01) että psyykkisistä (F = 5,20, p <.05) syistä johtuvat arkielämän rajoitukset vähenivät. Ainoa ero naisten ja miesten välillä todettiin fyysisen toimintakyvyn kehityksessä (F = 6,77, p <.05). Naisten fyysinen toimintakyky vahvistui, mutta miesten heikkeni. Kipujen hallittavuus lisääntyi Osallistujilla oli kuntoutuksen alussa useita, erilaisia kipuja. Viidesosa osallistujista kärsi kuntoutuksen alussa yhdenlaisesta kivusta ja 44 %:lla oli 2 3 erilaista kipua. Viidesosalla oli kipuja neljällä tai useammalla alueella. Niska- (75 %) ja selkäkivut (72 %) olivat kaikkein yleisimpiä. Kaksi kolmesta osallistujasta kärsi alaraajojen kivuista ja puolet pääkivuista. ANOVA [aika (2 mittausta) sukupuoli] -analyysin mukaan kivuttomuus (Rand36) lisääntyi kuntoutuksen aikana (F = 11,28, p <.01). Kipujen määrä väheni ja hallittavuus (UPS; Kipujen hallinta) lisääntyi koko ryhmässä, F = 21,40, p <.001. Koulutuksella tai iällä ei ollut yhteyttä kipukokemuksiin. Fyysinen kunto vahvistui Osallistujien kestävyys- ja lihaskuntoa seurattiin mittauksin kuntoutuksen alussa ja lopussa. ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) sukupuoli] mukaan ajalla ja ryhmällä oli yhdysvaikutus kuntoindeksin muutokseen. Miesten kuntoindeksi vahvistui seuranta-aikana enemmän kuin naisten (F=45,74, p<.001), vaikka naisten kunto oli koko seuranta-ajan suhteellisesti miehiä paremmalla tasolla (F=44,32, p<.001). Painoindeksissä tapahtui hienoista laskua (F=19,23, p<.001), vyötärön ympärys lyheni (F=15,63, p<.001) ja rasvakudoksen määrä väheni (F=11,23 p<.01). Naisilla rasvakudoksen määrä oli suurempi koko seuranta-ajan (F=87,33, p<.001). Kaikilla lihaskunnon osa-alueilla tapahtui selvää positiivista kehitystä. ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) sukupuoli] mukaan staattinen Koettu terveys Fyysinen toimintakyky Psyykkinen hyvinvointi Sosiaalinen toimintakyky Tarmokkuus Kivuttomuus Terveysongelmien rajoittavuus Psyykkisten syiden rajoittavuus Miesten alkuarvio Miesten loppuarvio Naisten alkuarvio Naisten loppuarvio Kuva 1. RAND-36 -asteikkojen keskiarvot osa-alueittain ASLAK-kuntoutuksen alussa ja lopussa: miehillä (n=94) ja naisilla (n=293) 42 KUNTOUTUS

5 tasapaino kehittyi (F= 18,59, p<.001), vatsa- (F= 27,55, p<.001) ja selkälihakset (F= 18,59, p<.001) vahvistuivat koko ryhmässä. Yhteenveto Tutkimuksessa seurattiin Kankaanpään Kuntoutuskeskuksen vuosina 2008 ja 2009 alkaneiden ja viimeistään toukokuussa 2010 päättyneiden ASLAK-kurssien 433 osallistujan työ- ja toimintakyvyn, terveyden ja hyvinvoinnin muutoksia kuntoutuksen aikana. Ensinnäkin todettiin, että kuntoutujien koettu työkyky ja työn rasituksista palautuminen parantuivat ja työhön käytettävissä olevat voimavarat vahvistuivat kuntoutuksen aikana. Koettu työkyky oli muita parempi pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä ja luonnollisesti muita huonompi niillä, joilla oli useampia lääkärin toteamia sairauksia. Työkyky vahvistui enemmän nuoremmilla osallistujilla. Työn rasituksista palautuminen parantui ja työhön käytettävissä olevat voimavarat vahvistuivat koko tutkitussa ryhmässä. Väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet pyörivät mielessä harvemmin vapaa-aikana. Naisilla havaittiin enemmän työstä palautumisen vaikeuksia, samoin kuin Kinnusen ja Feldtin (2009) tutkimuksessa. Voimavarojen puutetta oli eniten koulutetuilla (vähintään opistotaso) ja niillä, joilla oli useita lääkärin toteamia sairauksia. Positiivinen mieliala ja psyykkinen toimintakyky työssä vahvistuivat seuranta-aikana. Myös muissa tutkimuksissa (Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Tirkkonen & Kinnunen, 2010) on todettu koetun työkyvyn vahvistuneen ja työperäistä väsymystä kuvaavan palautumisen tarpeen vähentyneen ASLAK-kuntoutuksessa. Toiseksi todettiin, että uupumusasteinen väsymys väheni naisilla enemmän kuin miehillä. Uupumusasteinen väsymys oli yleisempää naisilla, vähintään opistotasoisen koulutuksen käyneillä ja vanhemmilla osallistujilla. Kyynistymisen tasossa ei tapahtunut muutosta kuntoutuksen aikana. Ammatillinen itsetunto koheni viitteellisesti koko ryhmässä, vaikka se oli koko seuranta-ajan heikommalla tasolla pidemmän ammatillisen koulutuksen omaavilla. Työhyvinvointi näytti siis olevan eniten koetuksella pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä. Vaikka tässä ryhmässä koettu työkyky oli muita parempi, voimavarat työhön olivat kaikkein heikoimmat, uupumusasteista väsymystä oli eniten ja ammatillinen itsetunto oli heikentynyt useammin kuin muissa ryhmissä. Ilmeisesti pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneet toimivat useammin pitkäaikaisesti kuormittavissa tehtävissä ja olosuhteissa. Useat lääkärin toteamat sairaudet olivat yhteydessä heikompaan työkykyyn, heikompiin työssä käytettävissä oleviin voimavaroihin ja viitteellisesti heikompaan työstä palautumiseen, mutta eivät työuupumukseen. Kolmanneksi työn psykososiaalisissa voimavaroissa tapahtui hienoista vahvistumista. Miesten kokemus esimiehen tuesta parani ja työn hallintamahdollisuudet lisääntyivät viitteellisesti koko ryhmässä. Pidemmän ammatillisen koulutuksen ryhmässä ja vanhemmilla osallistujilla oli myönteisempi kokemus esimiestuesta ja omista työn hallintamahdollisuuksistaan. Myös Tirkkosen ja Kinnusen (2010) mukaan vaikutusmahdollisuudet työssä vahvistuivat viitteellisesti ASLAK-kuntoutuksen aikana. Neljänneksi kuntoutujien koettu terveys, fyysinen kunto ja terveyteen liittyvä elämänlaatu paranivat useilla osa-alueilla. Kivut vähenivät ja koettujen kipujen hallittavuus lisääntyi seuranta-aikana. Osallistujien sairauspoissaolojen lukumäärä väheni, mikä vastaa Suoyrjön ym. (2009) tuloksia. Koettu terveydentila parani ja sekä psyykkinen hyvinvointi että tarmokkuus vahvistuivat. Naisten fyysinen toimintakyky oli koko seuranta-ajan parempi kuin miesten ja se parantui edelleen samaan aikaan kun miesten fyysinen toimintakyky heikkeni. Painoindeksissä tapahtui hienoista laskua. Osallistujien lihaskunto vahvistui ja kuntoindeksi parantui seuranta-aikana. Kuntoutujien fyysisen kunnon on todettu parantuneen myös muissa tutkimuksissa (ks. Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996). KUNTOUTUS

6 Lopuksi Tämän tutkimuksen mukaan ASLAK-kuntoutus vahvisti monipuolisesti osallistujien elämänlaatua. Työkyky parani kaikilla ja selvimmin nuorimmilla, mikä on yhdensuuntaista ASLAK-kuntoutuksen varhaiskuntoutustavoitteiden kanssa. Koulutettujen työntekijöiden uuvuttaviin työtilanteisiin lyhyellä interventiolla ei kyetty vaikuttamaan riittävästi. Kun on kysymys pitkittyneistä työstressitilanteista, kokemuksesta tiedetään, että auttavat toimenpiteet on toteutettava työpaikalla. Haastetta tuli esiin myös työyhteisöille solidaarisuudessa niitä kohtaan, joilla oli useampia sairauksia. Tämän tutkimuksen mukaan erityisesti naispuolisten työntekijöiden työyhteisötaitojen vahvistamiseen tulisi jatkossa kiinnittää huomiota esimiestuen hyödyntämiseksi. PSL MAIJA TIRKKONEN TYÖSKENTELEE TUTKIJANA TAMPEREEN YLIOPISTON YHTEISKUNTA- JA KULTTUURI- TIETEIDEN YKSIKÖN PSYKOLOGIAN OPPIAINEESSA. LL EEVA-LEENA RASIMUS ON TYÖTERVEYSHUOL- LON ERIKOISLÄÄKÄRI, JOKA TYÖSKENTELEE KUNTOU- TUSKESKUS KANKAANPÄÄN JOHTAVANA LÄÄKÄRINÄ. PSM SEIJA KERO ON TYÖTERVEYSPSYKOLOGI JA PSYKOTERAPEUTTI, JOKA TYÖSKENTELEE KUNTOU- TUSKESKUS KANKAANPÄÄN PSYKOLOGINA. Lähteet Aalto AM, Aro A, Teperi J (1999) RAND-36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina. Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. Stakes, Tutkimuksia 101. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy. Helo T (2000) Kelan Aslak-toiminnan kustannusten ja vaikutusten arviointi. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 55. Turku: Kansaneläkelaitos. Holopainen K, Kuronen P, Nevala-Puranen N, Koistinen S, Arokoski J (1998) Aslak-kurssien vaikutukset lentokonemekaanikkojen koettuun terveydentilaan ja suorituskykyyn. Puolen vuoden seurantatutkimus Suomen ilmavoimien lentokone-mekaanikoilla. Sotilas-lääketieteellinen aikakauslehti, 73(4), Holopainen K, Nevala N, Kuronen P, Arokoski J (2004) Effects of vocationally oriented medical rehabilitation for aircraft maintenance personnel - a preliminary study of long-term effects with 5-year follow-up. J Occup Rehabilitation, 14(4), Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus. Kirjassa A-M Aalto, H Hurri, A Järvikoski, J Järvisalo, V Karjalainen, H Paatero, T Pohjolainen & P Rissanen (toim.), Kannattaako kuntoutus (s ). Stakes Raportteja 267. Saarijärvi: Gummerus. Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio 14 / , voimassa Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutusryhmä. Helsinki. Kinnunen U, Feldt T (2009) Työkuormituksesta palautuminen: psykologinen näkökulma. Kirjassa U. Kinnunen & S. Mauno (toim.), Irtiottoja työstä: työkuormituksesta palautumisen psykologia (s. 7-27). Tampere: Tampereen yliopistopaino Oy. Kurki M (1999) Kuntoutuskurssit pystyvyysodotusten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja B:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy. Nevala-Puranen N (1996) Aslak-kurssien vaikutukset maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 10. Helsinki: Kansaneläkelaitos. Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K (2003) Bergen Burnout Indicator 15. Helsinki: Edita Prima Oy. Pihnala K (2005) Työkykykuntoutujien psyykkinen toimintakyky. Tutkimus Kuntoutuskeskus Kankaanpään UPS-itsearviointimenetelmän osoittamista muutoksista. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto, Psykologian laitos. Pursio H (1999) Voimavarat työhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta, työkykyindeksin täydennyskysely. Käsikirjoitus. Salokangas R, Stengård E, Poutanen O (1994) DEPS uusi väline depression seulontaan. Duodecim, 110(12), Suoyrjö H, Oksanen T, Hinkka K, Kivimäki M, Klaukka T, Pentti J, Vahtera J (2009) The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary intervention on sickness absence and early retirement among employees at risk: an observational study. Occup Environ Med; 66, Tirkkonen M, Kinnunen U (2010) Työhyvinvointi vahvistuu varhaiskuntoutuksessa: ASLAK-kuntoutuksen ja Työhyvinvointi-kuntoremontin vaikuttavuus. Miina Sillanpään Säätiön julkaisusarja A:8. Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L, Tulkki A (1999) Työkykyindeksi. Helsinki: Työterveyslaitos. Turja J (2009) Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Universitatis Tamperensis Tampere: Tampereen yliopisto. 44 KUNTOUTUS