Pienisoluiset imusolmukeperäiset B solulymfoomat K. Franssila / T. Lehtinen

Transkriptio

1 Pienisoluiset imusolmukeperäiset B solulymfoomat K. Franssila / T. Lehtinen Ryhmänä tavallisin NHL, noin 40 % kaikista Usein, mutta ei aina, diagnoosi helppo ilman IH:aa IH tehtävä kuitenkin aina, koska dg:n oltava varma Hoitojen vuoksi Lääketieteen kehityksen ja tutkimuksen vuoksi

2 Perustuuko lymfoomadiagnoosi morfologiaan vai IH:aan? Vaikka IH tärkeä on morfologia kaiken perusta Morfologisesti päästävä todennäköiseen dg:iin ja yhteen tai kahteen vaihtoehtoon Immunofenotyyppi vaihtelee, on tyypillinen ehkä 90%:ssa Epätavallinen immunofenotyyppi voi johtaa pahasti harhaan ellei morfologiaa ole huomioitu IH:ssa voi olla myös tekninen virhe

3 Tehdäänkö IH:ssa liikaa värjäyksiä? Lymfoomaepäilyssä aina perusvärjäykset CD20 ja CD3 Muut värjäykset työdg:n ja diff. dg:n mukaan Ellei kiire, turha tehdä kaikkia mahdollisia lymfaattisten solujen värjäyksiä Voivat johtaa harhaan ja maksavat Myöhemmin voi tehdä lisää, jos työdg väärä Tulevaisuudessa yhä enemmän prognoosia ja tarkempaa alatyyppiä selvittäviä värjäyksiä

4 Esitettävät lymfoomatyypit Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Manttelisolulymfooma Follikulaarinen lymfooma

5 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Toiseksi yleisin pienisoluinen B solulymfooma Morfologisesti melko homogeeninen, mutta voidaan molekyyligeneettisesti jakaa 2 ryhmään Jos leukeeminen verenkuva, KLL Ellei leukeemista verenkuvaa, lymfosyyttinen lymfooma Molemmissa imusolmukkeet morfologisesti samanlaisia, morfol. dg: lymfos. lymfooma / KLL

6 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Morfologia Solmukkeet yleensä melko pieniä, normaali imusolmukkeen muoto voi olla säilynyt Sinukset voivat olla avoimet Solukko kasvaa harvoin solmukkeen kapselin läpi Joskus harvoin säilyneitä itukeskuksia Pieniä, pyöreätumaisia lymfosyyttejä, usein lievästi prominoiva nukleoli Proliferaatiokeskukset tyypillinen ja tärkeä diagnostinen piirre

7

8 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Proliferaatiokeskukset Ei tekemistä itukeskusten kanssa Epätarkkarajaisia, pienellä suurennuksella vaaleita alueita Koostuvat suuremmista ja runsasplasmaisemmista soluista Yleensä eniten keskikokoisia prolymfosyyttejä, niukasti isoja paraimmunoblasteja (basofiilinen sytoplasma, muistuttaa cbl)

9

10

11

12

13 Richterin syndrooma Lymfos. lymfooman / KLL:n transformaatio suurisoluiseksi B solulymfoomaksi (DLBCL) Morfologisesti kuten mikä tahansa DLBCL, mutta mukana voi olla ei transformoitunutta solukkoa Ei pidä sotkea KLL:ään, jossa isot proliferaatiokeskukset Prolif. keskusrakenne säännönmukainen

14

15

16

17 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Luuydinmuutokset Pesäkkeinä tai diffuusisti Infiltraatit eivät paratrabekulaarisia Solukko koostuu pienistä lymfosyyteistä Yleensä ei proliferaatiokeskuksia Pienten solujen joukossa usein yksittäisiä suuria runsasplasmaisia neopl. soluja (miltei diagnostinen löydös)

18

19

20 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Perna ja maksamuutokset Pernassa infiltraatit lymfaattisissa follikkeleissa, mutta voi affisioida diffuusisti myös punaista pulpaa Maksassa portaalialueilla Muissa elimissä infiltraatteja harvoin

21

22

23 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Immunohistokemia CD20+ (joskus heikko), CD79a+ CD5+ (joskus ), joskus vaikea osoittaa luuytimessä CD23+ (joskus heikko tai ) cyclin D1 CD10 sig+, cig joskus + (prolif. keskuksissa) Ki 67 matala, prolif. keskuksissa voi olla kohtalainen

24 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL CD20 CD3 CD5 CD23

25 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL CD20 CD3 CD5 CD23

26 CD5 Lymfoosyyttinen lymfooma / KLL

27 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL kappa (jl) lambda (jl)

28 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Genetiikka Ig:n kevyt ja raskasketjugeenien klonaalinen uudelleenjärjestymä Tavallisin karyotyyppimuutos trisomia 12 (20 %) 13q14 deleetiota (50%)

29 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Kaksi geneettistä tyyppiä Ig:n VH geeneissä ei somaattista mutaatiota, 50% vastaa naiivia B solua huonompi ennuste ZAP 70 yleensä + Osassa 12 trisomia IG:n VH geeneissä somaattisia mutaatioita, 50 % vastaa itukeskuksen jälkeistä B solua parempi ennuste ZAP 70 yleensä Usein 13q14 deleetioita

30 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Differentiaalidiagnoosi 1 Reaktiivinen hyperplasia Ei proliferaatiokeskuksia B solut CD5 Manttelisolulymfooma Ei proliferaatiokeskuksia Tumat epäsäännöllisempia Solukko voi liittyä lymfaattisen follikkelin manttelivyöhykkeeseen Yksittäisiä ei fagosytoivia histiosyyttejä Cyclin D1+, CD23 (voi olla heikosti +)

31 Lymfosyyttinen lymfooma / KLL Differentiaalidiagnoosi 2 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Ei proliferaatiokeskuksia Plasmasoluja, usein syöttösoluja Lymfosyytit CD5, plasmasolut monoklonaalisia Marginaalivyöhykkeen lymfoomat CD5, CD23 Diffuusi suurten B solujen lymfooma Ei proliferaatiokeskusrakennetta, joka voi olla vaikea nähdä lymfos. ly /KLL:ssä, jos isot prolif. keskukset CD5+ 10 %:ssa, ei merkitse, että on Richterin syndr.

32 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma LyPlLy Harvinainen, 1,5% nodaalisista lymfoomista Potilaalla usein Waldenströmin makroglobulinemia (WM) Kohonnut seerumin IgM paraproteiini, Hyperviskositeetti syndrooma, cryoglobulinemiaa, autoimmuuni ilmiöitä LyPlLy ja WM eivät synonyymejä IgM paraproteiineja voi olla myös muissa lymfoomissa LyPlLy:ssa Ig:n raskasketju voi olla myös G tai A

33 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Morfologia Imusolmukkeen muoto voi olla säilynyt Pieniä pyöreätumaisia lymfosyyttejä, plasmasoluja, plasmasytoideja lymfosyyttejä, usein syöttösoluja (Giemsa), joskus yksittäisiä transformoituneita soluja, epiteloidisoluryhmiä Plasmasoluissa PAS+ intranukleaarisia hyaliinisia kappaleita (Dutcher bodies) Voi olla PAS+ Ig:n täyttämiä lammikoita Usein verisuoniproliferaatiota

34

35

36

37

38

39 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Aika tavallisia Luuydinmuutokset Lymfosyyttejä, plasmasoluja, syöttösoluja (näkyvät Leder värjäyksessä) Infiltraatit yleensä ei paratrabekulaarisia, mutta voivat olla myös paratrabekulaarisia Harvoin leukeeminen verenkuva, leukeemisten solujen määrä matala

40

41

42

43 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Immunohistokemia Pienet lymfosyytit CD20+, CD5, CD23, CD10 monoklonalinen pinta Ig Plasmasolut CD138+, CD20 /+, CD43+/ monoklonalinen sytoplasminen Ig raskasketju yleensä M, voi olla A ta G

44 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma kappa lambda

45 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Genetiikka Ig geenien klonaalinen uudelleenjärjestyminen IG:n VH geenien variable alueella somaattisia mutaatioita, vastaa itukeskuksen jälkeistä B solua WHO:n mukaan t(9;14) ja PAX 5 geenin uudelleenjärjestymä tavallisia, Swerdlowin (2004) mukaan harvinainen ainakin imusolmukkeen LyPlLy:ssa

46 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Differentiaalidiagnoosi 1 Reaktiivinen hyperplasia Plasmasoluissa ei yleensä Dutcher kappaleita Plasmasolut polyklonaalisia Lymfosyyttinen lymfooma Proliferaatiokeskuksia Ei plasmasoluja tai niukasti Mahdolliset plasmasolut polyklonaalisia Lymfosyytit CD5+, CD23+

47 Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Differentiaalidiagnoosi 2 Marginaalivyöhykkeen lymfoomat (MZL) Pienen suurennuksen morfologia imusolm.:ssa erilainen MZL:ssa yleensä sentrosytoideja soluja, joissa usein runsas vaalea sytoplasma Jos selvä plasmasoludifferentaatio, voi diffi olla vaikea Immunohistokemia samanlainen Primaarisesti ekstranodaalisia lymfosyytti plasmasolu kasvaimia pidetään MZL:na eikä LyPlLy:na Plasmasytooma Vain plasmasoluja

48

49 Manttelisolulymfooma Noin 10 % NHL:stä Näennäisesti yleistynyt (opittu tunnistamaan) Affisioi imusolmukkeita, luuydintä, maksaa, pernaa, Waldeyerin rengasta, ruuansulatuskanavaa (diffuusi lymfomatoottinen polypoosi)

50 Manttelisolulymfooma Morfologia 1 Yleisrakenne diffuusi, nodulaarinen tai manttelivyöhykkeeseen liittyvä Solukko rajoittuu mahd. itukeskuksiin ilman väliin jäävää normaalia manttelivyöhykettä Solukko melko monotoonista; transformoituneet solut puuttuvat Tumat muistuttavat follikulaarisen lymfooman tumia, mutta uurteisuus vähäisempää Kromatiini tummempi kuin FL:ssä mutta vähemmän karkea kuin lymfos.ly / KLL:ssä

51 Manttelisolulymfooma Morfologia 2 Mitoosifrekvenssi vaihtelee matalasta kohtalaiseen Sytoplasma niukka, ei basofiilinen Solukon joukossa usein yksittäisiä runsasja vaaleaplasmaisia makrofaageja Niissä ei yleensä fagosytoosia, paitsi jos korkea mitoosifrekvenssi MCL:n tärkeä morfologinen kriteeri

52

53

54

55

56

57

58

59 Manttelisolulymfooma Blastoidi variantti Selvästi huonompi ennuste Dg vaiheessa n. 20% blastoideja Tavallinen variantti progredioi blastoidiksi n. kolmasosassa tapauksia Aina ei helppo sanoa onko blastoidi Korkea mitoosifrekvenssi korreloi huonoon ennusteeseen vaikka ei blastoidi Tärkein prognostinen kriteeri MCL:ssa

60

61

62

63

64

65

66

67

68 Manttelisolulymfooma Infiltraatit muissa elimissä Luuydin Infiltraatteja paratrabekulaarisesti ja muualla Waldeyerin rengas Kuten imusolmuke Perna ja maksa Infiltraatit valkoisessa pulpassa ja portaalisesti Gastrointestinaalikanava Infiltraatit tarkkarajaisia ja usein pyöreitä, mukosassa ja / tai submukoosassa, joskus itukeskus keskellä

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79 Manttelisolulymfooma Immunohistokemia CD20+, CD5+, cyclin D1+, CD23, CD10, Bcl6, monokl. pinta Ig+ (M ja D) CD5: posit kontrollina MCL tai lymfos.ly/kll cyclin D1: usein heikko, monokl. kani v a parempi kuin hiiri v a, esikäsittely tärkeä Ki 67 tehtävä aina koska tärkeä progn. tekijä Ki 67 >26%, med surv 13kk, <26%, 45kk (Riikka Räty)

80 CD5 cycl D1

81 cycl D1

82 gc Ki 67 Ki 67

83 Manttelisolulymfooma Genetiikka Ig geenien klonaalinen uudelleenjärjestymä Translokaatio 11;14 cyclin D1 ja Ig:n raskasketjugeenien välillä Southern blotting: 70%:ssa FISH: melkein aina Karyotyyppianalyysi: usein vaikea osoittaa

84 Manttelisolulymfooma Differentiaalidiagnoosi 1 Lymfosyyttien lymfooma / KLL proliferaatiokeskukset mitooseja vain proliferaatiokeskuksissa CD23+, cycl D1 Follikulaarinen lymfooma nodukset yleensä tarkkarajaisia sentrosyyttien lisäksi sentroblasteja mitooseja yleensä vain sentroblasteissa CD5, cycl D1, CD10 yleensä+, Bcl6+

85 Manttelisolulymfooma Differentiaalidiagnoosi 2 MALT lymfooma (G I kanavassa) infiltraatit epätarkkajajaisia reuna alueilla usein lymfaattista hyperplasiaa CD5, cycl D1 Diffuusi suurisoluinen B solulymfooma prominoivat nukleolit basofiilinen sytoplasma CD5 yleensä (ei aina), cycl D1

86 Differential diagnosis of MCL Mantle cell ly Small intestine MALT ly Stomach

87 Follikulaarinen lymfooma Yleisin pienisoluinen B solulymfooma, noin 35 % kaikesta NHL:stä USA:ssa Itukeskussoluista muodostunut ainakin osittain follikkeleja muodostava lymfooma Samoista soluista muodostunut harvinainen diffuusi lymfooma = diff. itukeskussolu ly

88 Follikulaarinen lymfooma Morfologia 1 Itukeskusta muistuttavia säännöllisiä, pyöreita melko tasakokoisia noduksia koko solmukkeen alueella Noduksia usein myös kapselin ulkopuolella Manttelisoluvyöhyke usein puuttuu, mutta ei aina Itukeskusten normaali polaritetti puuttuu Joskus skleroosia

89

90

91

92

93

94 Follikulaarinen lymfooma Morfologia 2 Solukko koostuu aina sentroblasteista (cbl) ja sentrosyyteistä (cc) Sentrosyytit ovat yleensä enemmistönä Mitooseja yleensä niukasti, korreloi cbl määrään Cbl joskus pleomorfisia, muistuttaen R S soluja Fagosytoivat makrofaagit yleensä puuttuvat Joitakin follikulaarisia dendriittisiä soluja (FDC) esiintyy

95

96

97

98 Follikulaarinen lymfooma Gradeeraus WHO:n mukaan gradeeraus 3 asteeseen Cbl lasketaan 10 hpf:stä, 10 follikkelista Gradus 1 = 0 5 cbl/hpf Gradus 2 = 6 15 cbl/hpf Gradus 3 = > 15 cbl/hpf Gr 3 a = cbl + cc, Gr 3b = vain cbl Cbl:na ei pidä laskea FDC:tä

99 FL gr1

100 FL gr2

101 FL gr3a

102 FL gr3b

103 Follikulaarinen lymfooma Luuytimessä, maksassa, pernassa Luuydintä affisioi usein tyypillisesti paratrabekulaarisia infiltraatteja etup. luupalkkien koveralla puolella luuytimessä ei follikkelimuodostusta Pernassa affisioi valkoista pulpaa, maksassa portaalialueita Ekstranodaalinen affisio harvinaista, mesenteriumissa kuitenkin melko tavallista

104

105

106 Follikulaarinen lymfooma Immunohistokemia CD20+, CD10+ (ei aina), Bcl 6+, CD5, cycld1 Bcl 2+ n. 80 %:ssa Gr. 1:ssä melkein aina +, Gr 3:ssa n. 75%:ssa + Diffaa FL:n usein follic hyperplasiasta Ei diffaa FL:aa muista lymfoomista Ki 67 riippuu cbl määrästä

107 Bcl 2

108 Follikulaarinen lymfooma Genetiikka Ig ketjujen klonaalinen uudelleenjärjestymä Translokaatio 14;18 Bcl 2 geenin uudelleenjärjestymä 75 90%:ssa tapauksia

109 Follikulaarinen lymfooma Differentiaalidiagnoosi 1 Follikulaarinen hyperplasia (FH) vaihtelevan kokoisia ja muotoisia noduksia etup korteksin alueella harvoin noduksia kapselin ulkopuolella ituskukset kirjavia, cbl vallitsee usein polariteetti säilynyt yleensä fagosytoivia makrofaageja yleensä runsaasti mitooseja Ki 67 yleensä korkea Bcl 2 negatiivinen

110 Follikulaarinen lymfooma Differentiaalidiagnoosi 2 Manttelisolulymfooma follikkelit epätarkkarajaisia, epämääräisiä ei transformoituneita soluja yksittäisiä histiosyyttejä sentrosyyttityyppisissä soluissa mitooseja CD5+, cycl D1+, CD10, Bcl6 Hodgkin Nodular sclerosis FL:ssä voi olla skleroosia ja R S soluja muistuttavia atyyppisiä sentroblasteja

111 Follikulaarinen lymfooma Differentiaalidiagnoosi 3 MALT lymfooma reuna alueilla usein follik. hyperplasiaa muistuttaen FL, ja niissä voi olla lymfoomasolujen kolonilisaatiota soluissa usein runsas vaalea sytoplasma usein cbl tyyppisiä soluja kuten FL:ssä CD10, Bcl6