Noin kolmasosa non-hodgkin-lymfoomista

Transkriptio

1 Katsaus MARTINE VORNANEN, MARKKU HEIKKINEN JA ESA JANTUNEN Maha-suolikanava on ekstranodaalisten lymfoomien tavallisin ilmenemispaikka. Valtaosa näistä kasvaimista sijaitsee mahalaukussa. Histologisesti maha-suolikanavan lymfoomat muodostavat heterogeenisen ryhmän, mutta valtaosa on pieni- tai suurisoluisia B-solulymfoomia, joiden ajatellaan saavan alkunsa limakalvossa sijaitsevasta lymfaattisesta kudoksesta (MALT-lymfoomat). Helikobakteeri-infektiolla on keskeinen rooli MALTlymfoomien synnyssä. Bakteerinhäätöhoidolla on tietyissä tautimuodoissa olennainen sija. Suurisoluisia B-solulymfoomia ja manttelisolulymfoomia hoidetaan samaan tapaan kuin muissa paikoissa sijaitsevia lymfoomia. Kirurgian merkitys erityisesti mahalaukun lymfoomissa on epäselvää. Maha-suolikanavan lymfoomien hoidot ovat toistaiseksi varsin vakiintumattomia, mikä johtuu satunnaistettujen tutkimusten puutteesta. Uusi biologinen tietämys on muuttanut ja muuttanee edelleen näiden lymfoomien hoitolinjauksia. Noin kolmasosa non-hodgkin-lymfoomista (NHL) sijaitsee kokonaan tai pää asiassa imusolmukealueiden ulkopuolella. Mahasuolikanava on näiden ekstranodaalisten lymfoomien tavallisin esiintymispaikka. Maha-suolikanavan lymfoomien ilmaantuvuudeksi on saatu kotimaisessa tutkimuksessa kymmenen tapausta miljoonaa asukasta kohti vuosina ja 16 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuosina (Halme ym. 1997). Yleisin sijaintipaikka on mahalaukku (60 75 %) ja toiseksi tavallisin ohutsuoli (20 30 %) (Koch ym. 2001a, Koh ym. 2001, Nakamura ym. 2003a). Paksusuolen osuus on noin 5 %. Ruokatorven ja peräsuolen tautimuodot ovat harvinaisia. Maha-suolikanavan lymfoomien hoito on ollut vakiintumatonta. Tämä johtuu osaksi luokittelun pulmista mutta ennen muuta satunnaistettujen hoitotutkimusten puutteesta (Bierman 2003). Huolimatta biologisesta ja kliinisestä heterogeenisuudestaan maha-suolikanavan lymfoomat muodostavat kokonaisuuden. Viime vuosina on edistytty tämän tautiryhmän biologisten piirteiden selvittämisessä. Uusi tietämys on muuttanut ja muuttanee edelleen hoitolinjauksia. Duodecim 2004;120: Oireet ja diagnostiikka Mahalaukun lymfooman tavallisimpia oireita ovat ylävatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu. Joskus oireena voi olla myös massiivinen verenvuoto. Ohutsuolessa sijaitseva kasvain saattaa aiheuttaa mahakipuja ja laihtumista. Kasvain voi myös johtaa suolen tukokseen tai puhkeamaan. Joskus taudinkuvaa hallitsevat perustaudin (esim. keliakian) oireet, kuten ripuli ja mal absorptio. Paksusuolen ja peräsuolen alueen lymfoomien oireet ovat samankaltaisia kuin muidenkin tällä alueella sijaitsevien kasvainten. Joskus diagnostinen näyte saadaan päivystysluonteisen leikkauksen yhteydessä, mutta useimmiten maha-suolikanavan lymfoomien diagnostiikka alkaa endoskopialla. Kunnollinen tuorenäyte olisi optimaalinen jatkotutkimusten kannalta. Tällöin näytteestä voitaisiin immunohistokemiallisten värjäysten lisäksi tehdä sytogeneettisiä ja DNA-tutkimuksia (Franssila ja Karjalainen-Lindsberg 2003). Histopatologisen diagnoosin jälkeen tehdyillä levinneisyyskartoituksilla on merkitystä hoidon suunnittelun kannalta. Tutkimuksiin kuuluvat vartalon tietokonetomografian ja luuydintutki- 1859

2 musten lisäksi endoskopiat harkinnan mukaan. Endoskooppisesta kaikututkimuksesta voi olla hyötyä paikallisen levinneisyyden määrityksessä (Kolve ym. 2000). A B-solulymfoomat B KUVA 1. Pienisoluinen B-soluinen MALT-lymfooma. Pienten ja morfologisesti melko kypsien lymfosyyttien muodostaman infiltraatin alueella todetaan tyypillinen lymfoepiteliaalinen leesio. A) Hematoksyliini-eosiinivärjäys, B) sytokeratiinivärjäys. Yli 90 % maha-suolikanavan lymfoomista on B-soluisia. Valtaosa näistä on ns. MALT-lymfoomia, joista histologisesti pienisoluiset muodot muodostavat noin puolet. Käsite MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) syntyi, kun Isaacson ja Wright (1983) havaitsivat, että suurin osa suoliston lymfoomista saa alkunsa limakalvossa sijaitsevasta imukudoksesta. Mahalaukussa helikobakteeri-infektio (H. pylori) on osoittautunut tärkeäksi etiologiseksi tekijäksi (Wotherspoon ym ja 1993). Marginaalivyöhykkeen ekstranodaalisen B- solulymfooman (MALT-lymfooma) osuus kaikista maha-suolihakanavan lymfoomista on noin 40 % (Koch ym. 2001a). Selvästi tavallisin esiintymispaikka on mahalaukku. Potilailla esiintyy usein ylävatsavaivoja, jotka viittaavat lähinnä dyspepsiaan tai ulkustautiin. Endoskooppinen löydös vaikuttaa usein viattomalta: todetaan lähinnä gastropatian kuva, jossa limakalvo voi olla paikoin paksuuntunut ja limakalvopoimut saattavat olla korostuneet. Tavallisimmin näkyvä kasvain sijaitsee mahalaukun korpuksen tai antrumin alueella ja voi olla multifokaalinen. Diagnoosin tekeminen pienistä ja pinnallisista biopsianäytteistä saattaa olla pulmallista. Joskus tarvitaan mahalaukun kartoittamista endoskooppisen kaikututkimuksen avulla tehdyin biopsioin (Kolve ym. 2000). Histologisesti todetaan monotoninen lymfaattinen infiltraatti, johon liittyy usein lymfoepiteliaalisia muutoksia (kuva 1). Kasvaimen immunofenotyyppi on CD20+, CD79a+, CD5-, CD23- CD43 +/-, CD10-. Sytogeneettisistä löydöksistä tavallisimpia ovat t(11;18), trisomia 3 ja t(1;14) (Barth ym. 2001, Nakamura ym. 2003b). Helikobakteeri-infektio on histologisesti tai hengitystestillä osoitettavissa valtaosalta potilaista. Kroonisella helikobakteeri-infektiolla ajatellaan olevan keskeinen merkitys tämän lymfooman synnyssä. Jos potilaalla todetaan helikobakteeri eikä lymfooma ole infiltroinut syvemmälle kuin submukoosaan, on ensilinjan hoito bakteerin eradikaatio. Tämä onnistuu nykyään noin 90 %:lla potilaista. Suurella osalla näistä potilaista (80 90 %) saavutetaan samanaikaisen MALT-lymfooman remissio histologisesti (Montalban ym. 1997, Fischbach ym. 2000). Mitä syvempi lymfooman infiltraatio on, sitä epätodennäköisempi on hyvä hoitotulos. Myös t(11;18) viittaa huonoon hoitovasteeseen (Liu ym. 2002). Huomattavalle osalle potilaista jää immunoglobuliinin raskasketjugeenin uudelleenjärjestymä eradikaation jälkeen (Montalban ym. 1997), ja osalla lymfooma uusii myöhemmin myös histologisesti. Ellei asianmukaisella häätöhoidolla saavuteta histologista remissiota, on sädehoito paikallaan. Helikobakteerinegatiiviseen pienisoluiseen MALT-lymfoomaan ei ole vakiintunutta hoitoa (Teerenhovi ja Franssila 1860 M. Vornanen ym.

3 2000). Vaihtoehtoina ovat lähinnä sädehoito ja klorambusiili. Mahalaukun paikallisten pienisoluisten MALT-lymfoomien ennuste on hyvä. Yli 90 % potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista (Radaskiewicz ym. 1992). Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma (de novo tai transformoitunut MALT-lymfooma) vastaa esiintyvyydeltään pienisoluista MALTlymfoomaa. Potilailla on yleensä eteneviä oireita, kuten ylävatsakipuja, laihtumista tai anemisoitumista. Endoskooppinen löydös herättää useimmiten epäilyn pahanlaatuisesta taudista (kuva 2). Diagnostiset ongelmat johtuvat useimmiten lymfooman ja karsinooman erottamisesta. Tämä lymfooma syntyy joko de novo tai pienisoluisen MALT-lymfooman transformoituessa. Osalla potilaista löytyy näytteistä sekä suuri- että pienisoluinen komponentti (kuva 3). Kasvaimet voivat olla diagnoosivaiheessa varsin suuria, mutta ne rajoittuvat tavallisesti suoliston alueelle. Hoitona käytetään antrasykliinipohjaisia monen solunsalpaajan yhdistelmiä, joihin voidaan liittää sädehoito. Leikkauksen asema on epäselvä. Tuoreessa prospektiivisessa satunnaistamattomassa tutkimuksessa ei konservatiivisesti ja kirurgisesti hoidettujen mahalaukkulymfoomapotilaiden välillä todettu eroa elinajan suhteen (Koch ym. 2001b). Ennuste korreloituu taudin levinneisyyteen ja sijaintiin. Jopa 80 % mahalaukun lymfoomaa potevista paranee taudistaan, ja alempana suolikanavassa sijaitsevien kasvainten ryhmässä parantuneiden osuus on noin puolet. Erityisesti ohut- ja paksusuolen alueen lymfoomissa kasvaimen kirurginen poisto saattaa parantaa ennustetta (Pandey ym. 2002). Manttelisolulymfoomien (lymfomatoottinen polypoosi) osuus kaikista maha-suolikanavan lymfoomista on 5 %. Suolistoalueen primaarinen tautimuoto on kohtalaisen harvinainen, mutta maha-suolikanavan mikroskooppinen, oireeton affisio on hyvin tavallinen vastadiagnosoiduissa manttelisolulymfoomissa (Romaguera ym. 2003). Lymfomatoottisessa polypoosissa endoskooppinen tutkimus osoittaa lukuisia erikokoisia KUVA 2. Endoskooppinen löydös mahalaukun suurisoluisessa B- solulymfoomassa. Korpuksen alueella näkyy kookas haavauma ja sen ympärillä vallimainen kasvainmuodostuma. KUVA 3. Samanaikaisesti esiintyvät pienisoluinen ja diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma mahalaukussa (composite lymphoma). Pienisoluiseen MALT-lymfoomaan liittyy huomattava reaktiivinen follikulaarinen hyperplasia (vasen yläkulma). Suurisoluinen lymfooma on levinnyt jo syvälle mahalaukun seinämään (oikealla alhaalla). Hematoksyliini-eosiinivärjäys. polyyppejä koko suoliston alueella (kuva 4). Maha-suolikanavan alueella sijaitsevaan manttelisolulymfoomaan liittyy samanlainen immunofenotyyppi (CD23 +/-, CD20+, CD5+, cyclin D1+, CD43+, CD10-) ja vallitseva sytogeneettinen poikkeavuus (t(11;14)) kuin muillakin alueilla sijaitseviin tautimuotoihin. Manttelisolulymfooman hoitotulokset ovat olleet yleensä vaatimattomia (Oinonen ym. 1998). 1861

4 KUVA 4. Duodenumin primaarinen follikulaarinen lymfooma. Koko suolenseinämän paksuudelta esiintyy hyvin kehittyneitä neoplastisia follikkeleita, joissa todetaan immunohistokemiallisesti bcl-2-proteiinin yliekspressiota. Hematoksyliini-eosiinivärjäys. Hoidon intensiivisyyden lisääminen näyttää kuitenkin hyödylliseltä (Ruskone-Fourmestraux ym. 1997). Nykyään käytetään monen solunsalpaajan yhdistelmiä, joita on viime aikoina pyritty tehostamaan liittämällä hoitoon monoklonaalinen vasta-aine rituksimabi. Myös suuriannoksinen sytarabiini on osoittautunut tehokkaaksi. Autologisella kantasolusiirrolla tuettu intensiivihoito saattaa parantaa manttelisolulymfooman ennustetta tavanomaiseen hoitoon verrattuna (Vandenberghe ym. 2003). Rituksimabilla täydennetystä sekventiaalisesta suuriannoshoidosta on äskettäin julkaistu lupaavia tuloksia (Gianni ym. 2003). Intensiivihoitoa onkin syytä harkita, jos potilas muutoin soveltuu siihen. Burkittin lymfoomien osuus lasten non-hodgkin-lymfoomista on noin puolet. Aikuisilla tauti on varsin harvinainen. Ei-endeemisessä muodossa ileosekaalikulma on tavallinen esiintymispaikka (Patte ym. 1991, Soussain ym. 1995). Toteamisvaiheessa kasvain on usein suuri ja nopeasti kasvava. Tauti leviää herkästi luuytimeen ja keskushermostoon. Burkittin lymfooman biologiaa ja hoitoa on käsitelty aiemmin tässä lehdessä (Jantunen ym. 1995). Histopatologisessa tutkimuksessa tyypillinen löydös on ns. tähtitaivasrakenne, joka johtuu kasvainsolujen joukossa esiintyvistä fagosytoivista makrofageista. Blastit ovat keski- ja tasakokoisia ja esiintyvät tyypillisesti monotonisena infiltraattina. Mitoosikuvioita tavataan runsaasti. Sytologisesti tyypillinen löydös on sytoplasman vakuolisaatio. Immunofenotyyppi on CD20+, CD10+, bcl2-, CD23-, CD5-. Tavallisin sytogeneettinen poikkeavuus on t(8;14) (60 80 %:lla potilaista); harvinaisempia ovat t(2;8) ja t(8;22). Burkittin lymfooma hoidetaan ensisijaisesti akuutin leukemian tapaan. Tuumorilyysioireyhtymän estäminen on tärkeää. Tähän liittyy runsaan nesteytyksen lisäksi allopurinolin tai rasburikaasin käyttö. Joissakin hoito-ohjelmissa tuumorilyysioireyhtymän ehkäisyyn kuuluu ns. esihoitovaihe, jossa annetaan syklofosfamidia ja kortikosteroidia. Keskushermostolymfooman profylaksi on tärkeää. Niin sanotusta BFMhoidosta on saatu myönteisiä kokemuksia sekä lapsilla että nuorilla aikuispotilailla (Reiter ym. 1995). Nykyhoidoin valtaosa sekä lapsi- että aikuispotilaista on parannettavissa. Follikulaarisen lymfooman osuus kaikista non-hodgkin-lymfoomista on noin kolmasosa, mutta suolistossa sijaitseva tautimuoto on varsin harvinainen (1 % maha-suolikanavan lymfoomista). Endoskooppisena löydöksenä on limakalvon nodulaarisuus (Shia ym. 2002). Tavallisin sijaintipaikka on ohutsuolen alue, erityisesti duodenum. Histologinen löydös on samankaltainen kuin nodaalisessa follikulaarisessa lymfoomassa (kuva 5). Erotusdiagnoosi erityisesti follikulaarisen hyperplasian suhteen on joskus pulmallista. Immunofenotyyppi on CD20+, CD10+, bcl2+, CD5-. Immunoglobuliinin raskasketjugeenin uudelleenjärjestymä on usein todettavissa. Sytogeneettisessä tutkimuksessa todetaan usein tyypillinen translokaatio kromosomien 14 ja 18 välillä. Suolistoalueen follikulaarisen lymfooman hoitolinjat eivät ole vakiintuneet. Oireettomiin tapauksiin on suositettu pelkkää seurantaa (Damaj ym. 2003). Oireisilla potilailla hoitovaihtoehtoina ovat leikkaus tai lääkehoito tai niiden yhdistelmä. Potilaita hoidetaan yleensä samoin periaattein kuin nodaalisessakin tautimuodossa. Shian ym. (2002) tuoreessa 26 potilaan aineis M. Vornanen ym.

5 KUVA 5. Lymfomatoottinen polypoosi. Endoskooppinen kuva ileumista on tyypillinen suoliston alueella sijaitsevalle manttelisolulymfoomalle. tossa yksikään potilas ei kuollut lymfoomaan. Relapsittoman ajan mediaani oli tässä tutkimuksessa 63 kuukautta. Enteropatiaan liittyvä T-solulymfooma (EATL) Suoliston alueella sijaitsevien T-solulymfoomien osuus maha-suolikanavan lymfoomista on vain noin 5 %. Osalla potilaista lymfooma on keliakian ensimmäinen ilmentymä, mutta enemmistöllä potilaista on takana vuosien pituinen keliakiahistoria. Osalla potilaista taudinkuvana on refraktaarinen keliakia tai ulseratiivinen jejuniitti. Ruokavaliohoito ei paranna suoliston tilannetta, potilaat laihtuvat ja ripuloivat, ja heidän ravitsemustilansa huononee. Biopsioissa on usein todettavissa klonaalisia intraepiteliaalisia lymfosyyttejä (IEL). IEL:n fenotyypin muuntuminen on varhainen vaihe EATL: n patogeneesissä. Huomattavalle osalle näistä potilaista kehittyy seurannassa EATL (Cellier ym. 2000). Refraktaarinen keliakia, ulseratiivinen jejuniitti ja EATL muodostavatkin jatkumon, joissa IEL-fenotyyppi on samankaltainen ja poik keaa klassisessa keliakiassa tavattavasta (Jantunen ym. 2001). Osalla EATL-potilaista esiintyy hoitoon hakeutuessa akuutin mahan taudinkuva. Suoliston puhkeama on tavallista (25 %) johtaen laparotomiaan ja sitä kautta diagnoosiin. Histologisesti EATL on varsin monimuotoinen. Immunohistokemiallisessa tutkimuksessa tyypillinen löydös on sytotoksinen fenotyyppi CD3+/-, CD8+/-, CD30+/-, TIA-1+. Hoito ei ole vakiintunut. Potilaat ovat usein huonokuntoisia ja aliravittuja taudin toteamisvaiheessa. Nämä seikat vaikeuttavat usein merkittävästi tehokkaan solunsalpaajahoidon toteutusta. Kuitenkin antrasykliinipohjaisella hoidolla huomattava osa potilaista saavuttaa remission ja pieni osa näyttäisi parantuvan (Gale ym. 2000). Parhaillaan tutkitaan intensiivistä induktiohoitoa, joka päätyy autologiseen intensiivihoitoon. Alustavien kokemusten mukaan autologiseen intensiivihoitoon saattaa näillä potilailla liittyä tavanomaista suurempi komplikaatioriski (Jantunen ym. 2003). Tämän hoitomuodon soveltuvuudesta EATL-potilailla tarvitaan lisäkokemuksia. Muut lymfoomat IPSID (ohutsuolen immunoproliferatiivinen tauti) on ohutsuolen MALT-lymfooman harvinainen variantti, jota tavataan pääasiassa Lähi-idässä ja Välimeren alueella. Potilaat ovat usein nuoria, ja tyypillinen taudinkuva on vaikea malabsorptio. Taudin arvellaan liittyvän infektioihin. Osa potilaista on saatu täydelliseen ja pitkäkestoiseenkin remissioon mikrobilääkehoidolla (Akbulut ym. 1997). Äskettäin on saatu viitteitä siitä, että Campylobacter jejuni -infektiolla ja IPSID:llä olisi yhteys (Lecuit ym. 2004). Immuunipuutteisilla potilailla on lisääntynyt riski sairastua maha-suolikanavan lymfoomiin. Tyypillisiä potilaita ovat kiinteän elimen siirron 1863

6 Maha-suolikanava tavallisin ekstranodaalisten lymfoomien sijaintipaikka. Helikobakteeri-infektiolla keskeinen osuus MALTlymfoomien synnyssä. Hoidot vakiintumattomia satunnaistettujen tutkimusten puuttuessa. Kirurgian merkitys mahalaukun lymfoomissa epäselvä. saaneet. Epstein Barrin viruksella saattaa olla osuutta patogeneesissä. Toisaalta myös HIVpotilailla on lisääntynyt lymfoomariski, ja osa lymfoomista sijaitsee näilläkin potilailla ruoansulatuskanavassa. Hoidonjälkeinen seuranta Jos potilaalle on tehty täydellinen gastrektomia tai mittava mahalaukun resektio, on syytä aloittaa B 12 -vitamiinisubstituutio. Suoliresektion jälkeen on syytä seurata potilaan ravitsemustilaa ja mahdollisten puutosanemioiden (rauta, folaatti) kehittymistä. Alkuvaiheessa potilaita on syytä seurata 3 4 kuukauden välein polikliinisin tarkastuksin. Endoskopia olisi hyvä tehdä kuuden kuukauden kuluttua ja sitten vuosittain. Tutkimuksen yhteydessä tulee ottaa runsaasti biopsianäytteitä, myös silmämääräisesti normaalin näköisestä limakalvosta. Vatsan alueen kaikututkimus tai tietokonetomografia on syytä tehdä harkinnan mukaan, erityisesti jos tautia on diagnoosivaiheessa esiintynyt maha-suoli-kanavan ulkopuolella (suurisoluiset lymfoomat, manttelisolulymfooma, EATL) tai oirekuva herättää epäilyn taudin uusiutumisesta. Lopuksi MALT-lymfooman käsite ja helikobakteerin merkittävä osuus maha-suolikanavan lymfoo mien synnyssä ovat vaikuttaneet hoitostrate gioihin. Jos lymfooma on aiheuttanut suolistokatastrofin, on syytä pyrkiä kasvaimen radikaaliin poistoon. Erityisesti mahalaukussa sijaitsevissa lymfoomissa kirur gian asema on perustellusti uudelleen arvioinnin kohteena. Satunnaistetut hoitotutkimukset olisivat tarpeen. Kirjallisuutta Akbulut H, Soykan I, Yakaryilmaz F, ym. Five-year results of the treatment of 23 patients with immunoproliferative small intestinal disease: a Turkish experience. Cancer 1997;80:8 14. Barth TF, Bentz M, Leithauser F, ym. Molecular-cytogenetic comparison of mucosa-associated marginal-zone B-cell lymphoma and large B-cell lymphoma arising in the gastrointestinal tract. Genes Chromosomes Cancer 2001;31: Bierman PJ. Gastrointestinal lymphoma. Curr Treat Options Oncol 2003;4: Cellier C, Delabesse E, Helmer C, ym. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. Lancet 2000;356: Damaj G, Verkarre V, Delmer A, ym. Primary follicular lymphoma of the gastrointestinal tract: a study of 25 cases and a litterature review. Ann Oncol 2003;14: Fischbach W, Dragosics B, Kolve-Goebeler ME, ym. Primary gastric B- cell lymphoma: results of a prospective study. Gastroenterology 2000;119: Franssila K, Karjalainen-Lindsberg M-L. Lymfoomadiagnostiikan tulevaisuudennäkymät. Duodecim 2003;119: Gale J, Simmonds PD, Mead GM, ym. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma: clinical features and treatment of 31 patients in a single center. J Clin Oncol 2000;18: Gianni AM, Magni M, Martelli M, ym. Long-term remission in mantle cell lymphoma following high-dose sequential chemotherapy and in vivo rituximab-purged stem cell autografting (R-HDS regimen). Blood 2003;102: Halme L, Mecklin JP, Juhola M, ym. Primary gastrointestinal non-hodgkin lymphoma. A population-based study in central Finland in Acta Oncol 1997;36: Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983;52: Jantunen E, Juvonen E, Wiklund T, ym. High-dose therapy supported by autologous stem cell transplantation in patients with enteropathyassociated T-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2003:44: Jantunen E, Karinen H, Vornanen M. Keliakia ja lymfooma. Duodecim 2001;117: Jantunen E, Vornanen M, Nousiainen T, Riikonen P. Burkittin leukemialymfooma. Duodecim 1995;111: Koch P, del Valle F, Berdel WE, ym. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma: I. Anatomic and histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 2001(a);19: Koch P, del Valle F, Berdel WE, ym. Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma: II. Combined surgical and conservative management or conservative management only in localized gastric lymphoma results of the prospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 2001(b);19: Koh PK, Horsman JM, Radstone CR, ym. Localised extranodal non-hodgkin s lymphoma of the gastrointestinal tract: Sheffield Lymphoma Group experience ( ). Int J Oncol 2001;18: M. Vornanen ym.

7 Kolve M-E, Fischbach W, Wilhelm M. Primary gastric non-hodgkin s lymphoma: requirements for diagnosis and staging. Rec Results Cancer Res 2000;156:63 8. Lecuit M, Abachin E, Martin A, ym. Immunoproliferative small intestinal disease associated with Campylobacter jejuni. N Engl J Med 2004;350: Liu H, Ye H, Ruskone-Fourmestraux A, ym. T(11;18) is a marker of all stage gastric MALT lymphomas that will not respond to H. pylori eradication. Gastroenterology 2002;122: Montalban C, Manzanal A, Boixeda D, ym. Helicobacter pylori eradication for the treatment of low-grade gastric MALT lymphoma: followup with sequential molecular studies. Ann Oncol 1997;8(Suppl 2):37 9. Nakamura S, Matsumoto M, Iida M, ym. Primary gastrointestinal lymphoma in Japan: a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference to time trends. Cancer 2003(a);97: Nakamura S, Matsumoto T, Nakamura S, ym. Chromosomal translocation t(11;18) (q21;q21) in gastrointestinal mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Clin Pathol 2003(b);56: Oinonen R, Franssila K, Teerenhovi L, ym. Mantle cell lymphoma: clinical features, treatment and prognosis of 94 patients. Eur J Cancer 1998;34: Pandey M, Kothari KC, Wadhwa MK, ym. Primary malignant large bowel lymphoma. Am Surg 2002;68: Patte C, Philip T, Rodary C, ym. High survival rate in advanced stages B-cell lymphomas and leukemias without CNS involvement with a short intensive polychemotherapy. Results from the French Pediatric Oncology Society of a randomized trial of 216 children. J Clin Oncol 1991;9: Radaskiewicz T, Dragosics B, Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue: factors relevant for prognosis. Gastroenterology 1992;102: Reiter A, Schrappe M, Parwaresh R, ym. Non-Hodgkin s lymphomas of childhood and adolescence: results of treatment stratified for biologic subtypes and stage a report of the Berlin-Frankfurt- Munster Group. J Clin Oncol 1995;13: Romaguera JE, Medeiros LJ, Hagemeister FB, ym. Frequency of gastrointestinal involvement and its clinical significance in mantle cell lymphoma. Cancer 2003;97: Ruskone-Fourmestraux A, Delmer A, Lavergne A, ym. Multiple lymphomatous polyposis of the gastrointestinal tract: a prospective clinicopathologic study of 31 cases. Gastroenterology 1997;112:7 16. Shia J, Teruya-Feldstein J, Pan D, et al. Primary follicular lymphoma of the gastrointestinal tract: a clinical and pathologic study of 26 cases. Am J Surg Pathol 2002;26: Soussain C, Patte C, Ostronoff M, ym. Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 1995;85: Teerenhovi L, Franssila K. Non-Hodgkin lymfoomat. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, s Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, ym. Regression of primary lowgrade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342: Wotherspoon AC, Ortiz-Hidalgo C, Falzon MR, Isaacson PG. Helicobacter pylori-associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet 1991;338: Vandenberghe E, Ruiz de Elvira C, Loberiza FR, ym. Outcome of autologous transplantation for mantle cell lymphoma: a study by the European Blood and Bone Marrow Transplant and Autologous Blood and Marrow Transplant Registries. Br J Haematol 2003;120: MARTINE VORNANEN, LL, erikoislääkäri TAYS:n laboratoriokeskus, patologian vastuualue PL 2000, Tampere MARKKU HEIKKINEN, LT, erikoislääkäri KYS:n sisätautien klinikka PL 1777, Kuopio ESA JANTUNEN, dosentti, erikoislääkäri esa.jantunen@kuh.fi KYS:n sisätautien klinikka PL 1777, Kuopio 1865