Pekka Tihveräinen Sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri Diacor, Ikäkeskus

Transkriptio

1 Pekka Tihveräinen Sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri Diacor, Ikäkeskus

2 DEMENTIA TILA, JOSSA USEAT ÄLYLLISET TOIMINNAT OVAT HEIKENTYNEET RAJOITTAEN SOSIAALISTA JA AMMATILLISTA SELVIYTYMISTÄ SELVÄ HEIKENTYMINEN AIEMMASTA HYVÄSTÄ TASOSTA

3 KANSANTAUTI Joka kolmas >65v. ilmoittaa muistioireita henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta on heikentynyttä sairastaa lievää dementiaa ja vähintään keskivaikeaa dementiaa uutta tapausta vuodessa Dementia potilaista työikäisiä vajaat

4 Yleisimmät muistisairaudet Alzheimerin tauti 70%(AT) Verenkiertoperäinen 15-20%(AVH) Vanhemmilla ikäryhmillä usein AT+AVH, ehkä yleisin muoto tulevaisuudessa Lewyn kappale tauti (LKT) 10-15% Muita: frontotemporaalinen dementia, Parkinsonin tautiin liittyvä dementia MCI mild cognitive impairment, kehittyy aika usein dementiaksi

5 Diagnostiikka Muistisairauden syy tulee selvittää Kliininen haastattelu, testit CERAD, MMSE, CDT Läheiskyselyt antavat hyvää informaatiota Lab tutkimukset(tsh,ca,b12,krea, ALAT, apo-e, jne) Selkäydinneste tutkimukset: fosfo tau matala ja A-beta 1-42 koholla Alzheimerin taudissa, lähinnä tutkimuksissa Pään kuvantaminen MRI, TT Jos todetaan lievä heikentyminen MCI on syytä seurata tilanteen kehitystä 6-12 kk välein

6 Muistisairauksien vaaratekijät Korkea ikä Sukuhistoria Matala koulutustaso Tupakointi Korkea verenpaine Diabetes Ylipainoisuus ApoE alleeli e4

7 Vaaratekijöitä Runsas alkoholinkäyttö Vähäinen fyysinen aktiivisuus Masennus Yksinäisyys Ruokavalio, runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja Hyperlipidemia keski-iässä Insuliiniresistenssi, MBO

8 Suojaavia tekijöitä Hyvä koulutus Henkinen aktiivisuus, myönteinen elämänasenne Sosiaalinen aktiivisuus Säännöllinen liikunta Kohtuullinen alkoholin käyttö Hormonikorvaus hoito naisilla? Kohonneen verenpaineen hoito Tulehduskipulääkkeet, ASA

9 Ehkäisymahdollisuudet Kun huolehdit sydämen terveydestä huolehdit myös aivoistasi Liikunta Verenpaine Tupakointi, hyperlipidemia, diabetes Liika alkoholin käyttö Ylipaino ongelma, keski-ikäisistä vain 1/3 normaalipainoisia Riskimittari (Mia Kivipelto Kuopion Yliopisto)

10 Riskimittari Ikä < >53 4 Koulutusaika >10v Sukupuoli nainen 0 mies 1

11 Riskimittari Systolinen RR <140 0 >140 2 Painoindeksi BMI <30 0 >30 2 Kokokonaiskolesteroli <6.5 0 >6.5 2 Liikunta aktiivinen 0 Ei-aktiivinen 1

12 Laske pisteesi, riski sairastua seuraavan 20 v. aikana Yhteispisteet Muistisairauden riski(%) 95% luottamusväli

13 Muistisairauden parannettavia syitä syitä Psykiatriset häiriöt Aineenvaihdunnan häiriöt Puutostilat Keskushermosto infektiot Masennus, uupumus, ahdistuneisuus Hypo- ja hypertyreoosi, hypo- ja hyperparatyreoosi, maksan tai munuaisen vajaatoiminta, hyponatremia, hypoglycemia, lisämunuaisen toimintahäiriöt B-12 vitamiini, B-1 vitamiini, foolihappo, nikotiinihappo (niasiini) Lues, tbc, borrelioosi, HIV, Herpes Kallonsisäiset syyt Aivojen hypoksemia ja iskemia Lääkkeet ja CNS-myrkyt Meningeooma, subduraalihematooma, normaalipaineinen hydrokefalia,aivokasvaimet COPD, uniapnea, hypotensio, vaikea anemia, polysytemia Antikolinergit,sedatiivit,org.liuottimet,

14 Muistisairauksien varhaislöydökset Muistisairaus Tärkeimmät varhaislöydökset Alzheimerin tauti Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen Lewyn kappale tauti Otsa-ohimolohko rappeuma Normaalipaineinen hydrokefalia Episodisen muistin heikkeneminen Neurologisen tutkimuksen löydökset normaalit Toiminnanohjauksen heikkeneminen Paikallisia neurologisia löydöksiä Tarkkaavuuden ja vireyden säätelyn sekä toiminnanohjauksen häiriö, näköharhat, Parkinson oireet Käytösoireet, toiminnanohjauksen heikentyminen, kielelliset ongelmat, neurologisen tutkimuksen tulos normaali Virtsanpidätys ongelmat, kävelyn apraksia

15 Alzheimerin tauti Yleisin muistisairaus >70% Alkuvaiheessa lähimuistin heikentyminen, muistilaput, tavarat hukassa, omatoimisuus heikentyy, uusia taitoja ei opita, samoja asioita toistellaan ja kysellään MRI ohimolohkojen mediaaliset rakenteet, hippokampus ja entorinaalinen kortex surkastuvat Aivoihin kertyy amyloidi-plakkeja, neurofibrilli kimppuja, amyloidi angiopatiaa AD-patologiaa tavataan muissakin neurologisissa tiloissa

16 Alzheimerin tauti Etenee vähitellen Lievä aste MMSE 18-26, lähinnä lähimuisti ongelmana, usein masennusta Keskivaikea aste MMSE 10-22,puheen tuotto heikkenee, hahmotushäiriöitä, desorientaatiota, eksymisiä, sairaudentunto häviää, käytösoireita: harhoja, vaeltelua, levottomuutta Yksin asuminen alkaa olla vaikeaa kotiavun turvin

17 Alzheimerin tauti Vaikea aste MMSE 0-12 Arkitoimet eivät suju ilman apua Puheen tuotto ja ymmärtäminen heikkoa, levottomuutta, agressioita, virtsan- ja ulosteen karkailua Liikuntakyky heikkenee Uni-valve rytmi sekaisin

18 Vaskulaarinen dementia Heterogeeninen oireyhtymä Pienten suonten tauti (subkortikaalinen dementia) yleisin, aivojen valkeassa aineessa laajat muutokset, lacuna-infarkteja Suurten suonten tauti( moni-infarkti dementia) Kriittisen alueen infarkti (thalamus alue) Etenee usein portaittain Neurologisessa statuksessa usein löydöksiä

19 Lewyn kappale tauti Aivoihin kertyy solunsisäisiä Lewyn kappaleita, puolella mukana myös Alzheimer muutoksia Miehillä naisia yleisempi Tarkkaavuus vaihtelee, MMSE tulos vaihtelee Yksityiskohtaiset näköharhat Parkinson tyyppiset oireet, jähmeys, hitaus, kävelyvaikeus Kaatuilu taipumus Herkkyys neurolepteille

20 Parkinsonin tautiin liittyvä dementia Kognitiivisia muutoksia todetaan taudin edetessä 60-70% Dementia lievempi kuin Alzheimerin taudissa Suomessa arviolta 3000 Parkinson dementia potilasta Aivoissa todetaan Lewyn kappaleita, useilla myös Alzheimer patologiaa Rivastigmiini (Exelon) kapselimuoto on peruskorvattava

21 Alzheimerin taudin lääkehoito Tavoite ylläpitää toimintakykyä, hidastaa taudin etenemistä, mahdollistaa kotona asuminen pitempään, estää käytösoireita AKE-lääkkeet (asetyylikoliiniesteraasi inhibiittorit) Donepetsiili( Doneratio, Donepezil,Aricept) Galantamiini (Reminyl, Galantamin) Rivastigmiini (Exelon)

22 Memantiini ( Ebixa) Poistaa aivoista taustakohinaa Hyvä siedettävyys Kerran päivässä annostelu, aloitus 5mgx1, viikottain annoslisäys 10mg->15mg ja ylläpitona 20mgx1. Aloitetaan, jos AKE ei sovi Usein yhdistelmälääkitys, kun tauti on keskivaikea tai vaikea Auttaa käytösoireisiin myös vaikeassa dementiassa Hidastaa taudin etenemistä paremmin kuin AKE Hinta 20mg 98 tbl 378e

23 MUISTI LÄÄKKEET Donepetsiili 5-10mgx1 Rivastigmiini Exelon Galantamiini Reminyl Memantiini Ebixa 20mgx1 Muisti ja älylliset toiminnot Paranee Säilyy noin 1 v. Paranee Säilyy noin 1 v. Paranee Säilyy noin 1 v. Paranee Säilyy noin 1 v Päivittäinen toimintakyky Paranee Paranee Paranee Paranee Käytösoireet Vähenevät Vähenevät Vähenevät Vähenevät Hoitajan ajankäyttö Vähenee Vähenee Vähenee Vähenee Muuta Annostelu,hyvä siedettävyys, Vähän erilainen vaik.mekanis- Annostelu, siedettävyys, jos mukana Hyvä siedettävyys, myös vaikeassa

24 Hoitovaste AKE lääkkeillä pysytään 6-12 kk lähtötilannetta paremmalla tasolla Memantiinilla samoin Yhdistelmälääkitys tehokkain? Memantiini mukaan kun AKE vaikutus alkaa hiipua ja tauti etenee Mutu: ¾ potilaista hyötyy, pienellä osalla hyvä vaste > 2 vuotta (10-20%) Yksinasuva selviää kotona 12 kk pitempään lääkittynä.

25 Masennusoireiden hoito SSRI lääkkeet esim. sertraliini tai sitalopraami Mirtatsapiini, etenkin jos univaikeutta, voi aiheuttaa painonnousua Vältä trisyklisiä masennuslääkkeitä, antikolinerginen sivuvaikutus. Esim. Triptyl, Noritren, Klotriptyl Dementian edetessä mielialalääkkeiden teho masennus oireiden hoidossa heikkenee Niitä voidaan käyttää estämään käytösoireita

26 Unilääkkeistä Vältä liian pitkävaikutteisia kuten diatsepaami, nitratsepaami, vaikutus ad 24 h, kaatumisvaara jne. Vältä tosi lyhytvaikutteisia kuten midatsolaami (Dormicum) Jos pitkäaikainen tarve antidepressiiva kuten mirtatsapiini voi olla sopiva Sopivampia esim oksatsesepaami(opamox,oxamin), tsopikloni (Imovane, Zopitin jne). Unen tarve lyhenee ikääntyessä

27 Käytösoireista Taudin edetessä käytösoireita esiintyy jossain vaiheessa 50-90%:lla Pitkäaikaishoito laitoksissa vaikeita käytösoireita 5-20%:lla asukkaista Lääkkeetön hoito : hyvä somaattisten sairauksien hoito, muistelun käyttö, lelut?, musiikki-laulaminen, liiketerapia, hyvä ympäristö Lääkehoidossa käytä pieniä annoksia esim. risperidonia mgx1-2, ketiapiinia mg x1-2, olantsapiinia 2.5mg-5mgx1-2 Akuutissa tilanteessa haloperidolia 1-2mg

28 Käytösoireita voivat laukaista Infektiot, esim. VTI Kipu, usein vaikea tuoda esille Epämukava olo: märät vaipat jne. Matala verenpaine Väärä lääkitys Väärä kohtelu Lewyn kappale tauti

29 Erilaisia käytösoireita Harhaluulot Aistiharhat Levottomuus Agressiivisuus Masennus Apatia Estottomuus Motorinen levottomuus, vaeltelu Huutelu jne

30 Käytösoireiden hoito Usein kovin haastavaa Selvitä onko laukaisevia tekijöitä AKE lääkkeet ja memantiini Atyyppiset neuroleptit esim. risperidoni, ketiapiini (Ketipinor, Seroquel),olantsapiini (Zyprexa), aripipratsoli (Abilify) Vältä vanhoja neuroleptejä Käytös oireet usein ohimeneviä, jos oire väistyy yritä lopettaa lääkitys Rauhallinen ympäristö, läheisyys

31 Lääkitys ongelmia Varo antikolinergisesti vaikuttavia lääkkeitä, useimmat virtsankarkailu lääkkeet, trisykliset antidepressiivat, osa sydänlääkkeistä ( esim disopramidi ) Varo liika lääkitystä, ovatko kaikki lääkkeet tarpeen, yhteisvaikutukset jne. Diureetteja usein liikaa, samoin pitkävaikutteisia nitro-valmisteita->hypotonia (mittaus seisten!) AKE lääkkeet voivat joskus aiheuttaa sydän ongelmia, bradykardiaa jne., silloin vaihda memantiiniin

32 Tulevaisuuden visioita Amyloidin kertymistä estävät lääkkeet Rokotushoidot Kantasolu terapia Hermokasvu tekijä hoito Kymmeniä uusia lääkkeitä tutkimusvaiheessa Väestön ikääntyminen suuri haaste Parempi koulutustaso on eduksi HYVÄÄ KESÄN ODOTUSTA!