Dementian vaikeiden käytösoireiden lääkehoito - mitä ja kuinka paljon? Esa Leinonen Psykiatrian professori TaY

Transkriptio

1 Dementian vaikeiden käytösoireiden lääkehoito - mitä ja kuinka paljon? Esa Leinonen Psykiatrian professori TaY

2 DEMENTIAN KÄYTÖSOIREITA - psykoosioireita - unihäiriöitä - ruokahalun muutoksia - impulsiivisuus, ärtyisyys, aggressiivisuus - vähentynyt energia, välinpitämättömyys - itsekeskeisyys - sosiaalinen eristäytyminen - seksuaalitoimintojen muutokset - varastelu, piilottelu - pukeminen, riisuminen - vaeltelu, huutelu

3 DEMENTIAPOTILAAN KÄYTÖSOIREET merkki häiriintyneestä havaintokyvystä ja ajattelusta peruspersoonallisuudella on merkitystä erityisesti sairauden alkuvaiheessa ympäristötekijöiden oireita hillitsevä tai niille altistava vaikutus on suuri keskeinen omaisten stressiä lisäävä tekijä vaikuttavat potilaan hoitojärjestelyihin ja ennusteeseen

4 DEMENTIOIDEN EPIDEMIOLOGIAA Insidenssi / vuosi: 1,4/ v, 6,4/ v, 20,5/ v (ECAP) Ikäluokka-insidenssi pysynyt ilm. samana vuosikymmeniä Väestö vanhenee, dementiapotilaiden lukumäärä lisääntyy Alzheimerin (AD) prevalenssi 6-8 % ikäryhmässä % ikäryhmässä 85+ AD 38 %:ssa dementian aiheuttaja nuorimmassa ja 82%:ssa vanhimmassa ikäryhmässä AD hiukan yleisempi naisilla kuin miehillä? (erityisesti kaikkein vanhimmassa ikäryhmässä)

5 Dementian käytösoireiden esiintyvyys Käytösoireita yli puolella, mutta elämänaikainen riski jopa 90% Agitaatiota joka toisella (Ballard et al, 2001) Psykoottisia oireita joka kolmannella dementiapotilaalla (Ballard et al 1995) Psykoottisten oireiden kumulatiivinen esiintyvyys jopa 80 % (Ballard et al, 1997) Laitoshoidossa Suomessa psykoosioireita puolella ja agitaatiota joka neljännellä (Pitkälä et al 2004)

6 KÄYTÖSOIREIDEN YLEISYYS DEMENTIAPOTILAILLA Masennus 20-80% Apatia 20-90% Levottomuus 20-75% Ahdistuneisuus 20-50% Psykoottiset oireet 5-75% Persoonallisuuden muutos 50-90% Uni -valverytmin häiriöt 60-70% Seksuaaliset käytösoireet 5-15% Syömishäiriöt 30%

7 KÄYTÖSOIREIDEN ESIINTYMISHUIPUT ALZHEIMERIN TAUDIN EDETESSÄ esiintyvyys (% potilaista) sosiaalinen vetäytyminen depressio vainoharhat vrk -rytmin häiriöt ärtyneisyys ahdistuneisuus levottomuus vaeltelu aggressio hallusinaatiot harhaluulot suisidaaliset ajatukset seksuaaliset käytösoireet kk ennen/jälkeen diagnoosin Jost&Grossberg, 1996

8 DEMENTIAN PSYKIATRISEN LÄÄKEHOIDON PERIAATTEET lääkehoito perustuu aina psykiatriseen diagnoosiin tai oiremäärittelyyn lääkeannoksen säätäminen: tehon optimointi, haittavaikutusten minimointi tarkka kliininen seuranta lääkehoidon tarve usein lyhytaikainen

9 MILLOIN DEMENTIAPOTILAAN KÄYTÖSOIRETTA TULISI HOITAA? kun oire vaikuttaa potilaan selviytymiseen kun oire rasittaa potilasta kun oire rasittaa omaista

10 PSYYKENLÄÄKKEIDEN TEHO DEMENTIAN KOHDEOIREISSA kohtuullinen: harhat, masennus, aggressiivisuus mahdollinen: välinpitämättömyys, itsekeskeisyys, sosiaalinen eristäytyminen vaatimaton: seksuaalitoimintojen muutokset, pukeminen, riisuuntuminen, näpistely, piilottelu, vaeltelu, huutelu

11 %:lla Alzheimerin tautia sairastavista on jossain sairauden vaiheessa psykiatrisia oireita - Harhaluuloja n %: (varastamis-, myrkyttämis-, parasiitti-, Capgras) Psykoosioireet Alzheimerin taudissa - Aistiharharhoja n %, näköharhat yleisempiä - Väärintulkinnan ja deluusion tai hallusinaation ero on usein hyvin pieni (aistivajeet) - Agitaatio 50 %:lla, aggressiivisuus %:lla

12 KÄYTÖSOIREET VASKULAARISESSA DEMENTIASSA oiretiedostus säilyy pidempään kuin AD:ssa depressiivisyys: mielialan nopeat vaihtelut orgaanista labiliteettia, pakkoitkua tai naurua yöllistä sekavuutta nopeita tilanvaihteluita, fokaalisia neurologisia oireita

13 Lewyn-kappale dementia fluktuoiva kognitio, näköharhat, parkinsonismi muisti säilyy aluksi paremmin, ongelmia toiminnan ohjauksessa potilaat erityisen herkkiä perinteisten neuroleptien sivuvaikutuksille

14 Dementioiden käytösoireiden kolinerginen lääkehoito asetyylikolinesteraasin estäjät suositusten mukaan ensisijaisia myös Alzheimerin taudin käytösoireissa kun oireita jo on, teho usein vaatimaton ennaltaehkäisyyn(?)

15 Käytösoireiden kolinerginen lääkehoito donepetsiili, rivastigmiini, galantamiiini: vertailututkimuksia kaivataan ryhmän sisällä: saattaa olla eroja hoitovasteessa ja sen ilmaantumisnopeudessa usein toisen polven psykoosilääkkeiden kanssa kolinergiselle lääkehoidolle saattavat reagoida: apatia - agitaatio harha-ajatukset - estottomuus aistiharhat - poikkeava motorinen käytös

16 EXELON INTERNATIONAL LEWY BODY DEMENTIA TRIAL (ENA-INT-03): Behavioural Changes (NPI) 8 most frequently occurring NPI items -mean change from baseline (OC) 0,5 Apathy Hallucinations Anxiety Depression Delusions Agitation Aberrant motor Irritability 0 Improvement -0,5-1 -1,5 Rivastigmine Placebo -2

17 Rivastigmiini Muutos käyt.oireissa: NPI vko Keskimääräinen muutos lähtötasosta (NPI-NH) -4,0-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0 * *** ***p<0,001 versus *** *** *** *p<0,05 versus lähtötaso lähtötaso * *** Paraneminen Agitaatio Ärtyneisyys Ahdistuneisuus Levottomuus Apatia Depressio Harhaluulot Estottomuus Aistiharhat Euforia Öinen käyttytyminen Ruokahalu/syöminen * R Anand et al.: The effects of Rivastigmine on Behavioral Symptoms in Severe AD Patients in a Nursing Home Setting Poster presented in World Alzheimer Conference June 2000

18 GAL-USA-10: NPI Scores (Part 1) Mean Change From Baseline in NPI * Aberrant Motor Behavior Agitation/ Aggression Anxiety * Placebo Reminyl (16 and 24 mg/d) Apathy Delusions B-7 Improvement Deterioration *P.05, Reminyl 24 mg vs placebo. P.05, Reminyl 16 mg vs placebo. Reference: Tariot, et al, Neurology, 2000.

19 Psykoosilääkkeiden indikaatiot vanhuksilla skitsofrenia psykoottinen mania psykoottinen depressio harhaluuloisuushäiriö dementian agitaatio psykoottisin oirein toisinaan dementian vaikeassa agitaatiossa ilman psykoottisia oireita Alexopoulos et al. Expert consensus panel for using antipsychotic drugs in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65: 5-99.

20 Psykoosilääke laitoshoidossa Oire Vaeltelua Sanallisesti aggr. Fyysisesti aggr. Sosiaal. häiritsevä Hoitoa vastust. Hallusinaatioita Depressiooireita % psykoosilääke 54.6 % Alanen H ym.

21 Psykoosilääkkeiden käyttö dementiapotilaan käytösoireissa selvitä ajankohtaiset syyt (kipu,delirium, ympäristötekijät, lääkitys) huomioi hoitavan henkilön kuormittuneisuus seuraa käytösoireita riittävän pitkään, sillä osa oireista poistuu itsekseen identifioi kohdeoire mahdollisimman hyvin ja valitse lääke johdonmukaisesti -psykoosioireisiin psykoosilääke keskity hoitamaan lääkkeillä niitä oireita, joihin lääkehoidon tiedetään tehoavan

22 Toisen polven psykoosilääkkeet dementian käytösoireissa Risperidonista, olantsapiinista ja aripipratsolista on tutkimuksia dementioihin liittyvien käytösoireiden hoidossa klotsapiini on huonosti siedetty vanhuksilla (lis. agranulosytoosin riski, sedaatio, asentohypotensio) eikä sitä kannata käyttää dementiapotilailla

23 Risperidoni ja vanhus annostus skitsofreniaan 2-4 mg /vrk parkinsonintaudin psykoosioireisiin mg/vrk dementiaan (2mg) mg/vrk (ainut tppsykoosilääke, jolla virallinen indikaatio) Lewy body-dementian aloitusannostus aina 0.25 mg /vrk maniassa 1-3 mg/vrk + stabilisaattori harhaluuloisuushäiriö 1-2 (3) mg/vrk psykoottinen depressio 1-2 mg annoksen riittävän hidas nosto vaikutusta kannattaa odottaa 4-8 viikkoa

24 RISPERIDONI - BPSD julkaistu kaksi 10 v takaista plasebovertailua (Katz et al 1999, De Deyn et al 1999) Katzin ym. (1999): 1mg ja 2mg risperidonia lumetta tehokkaampia kolmannesta viikosta alkaen 2 mg/vrk aiheutti EP-oireiden lisääntymisen 45%-50% potilaista hyötyi aktiivihoidosta De Deyn ym. (1999): sekä risperidoni (1.1 mg/vrk) että haloperidoli (1.2 mg/vrk) olivat merkittävästi lumetta tehokkaampia risperidonilla merkittävä ero lumeeseen 2 vkossa risperidoni paremmin siedetty

25 RIS-USA-63: BEHAVE-AD psychosis Mean change from baseline (± SEM) Time (weeks) Endpoint Placebo Risperidone 0.5mg Risperidone 1mg Risperidone 2mg * ** *p<0.05 vs placebo; **p<0.01 vs placebo

26 Ris-USA-63 BEHAVE-AD aggressiveness Mean change from baseline (± SEM) Time (weeks) Endpoint Risperidone Haloperidol Placebo *p=0.01; **p<0.01 vs placebo p=0.05 vs haloperidol ** * **

27 Olantsapiini ja vanhus dementian psykoottiset käytösoireet mg /vrk (ei virallinen indikaatio) annostus skitsofreniaan (30) mg/vrk parkinson potilaille mg harhaluuloisuushäiriö 5-10 mg psykoottinen depressio 5-10 mg lääkkeen vaikutusta kannattaa odottaa 4-8 viikkoa

28 Olantsapiini vs. lume: NPIkokonaispistemäärä (agitaatio, deluusiot ja hallusinaatiot) Mean change from baseline (observed case) * Weeks of double-blind therapy * ** *** * *** Placebo Olanzapine 5mg Olanzapine 10mg Olanzapine 15mg *p<0.05 vs placebo; **p<0.01 vs placebo; ***p vs placebo Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:

29 Ketiapiini ja vanhus ketiapiinilla on erityisen vähäinen EP-oireiden riski ainut lume- ja AKE-kontrolloitu tutkimus on negatiivinen annostus skitsofreniaan (800) mg/vrk dementian psykoottisiin käytösoireisiin (400) mg (ei virallinen indikaatio) parkinsonin taudin psykoottisiin oireisiin mg/vrk harhaluuloisuushäiriö mg psykoottinen depressio mg annoksen riittävän hidas nosto, vaikutusta odoteltava

30 Quetiapine in patients with Alzheimer and psychosis Mean change from baseline (%) BPRS total score Hostility cluster score * * * * Trial week * * * * *p<0.05 vs baseline Median dose 100 mg/day (n=78) Adapted from Schneider et al 1999

31 Aripipratsoli AD-potilaiden käytösoireissa: aripipratsoli vs. lume (n=487) sekä 5 mg/vrk että 10 mg/vrk lumetta tehokkaampia sekä psykoosi- että agitaatio/aggressio-oireissa* dosefinding- tutkimuksessa keskimääräinen päiväannos 10.0 mg ei virallinen indikaatio dementiapotilailla pitkä puoliintumisaika» *Mintzer J et al. 2007

32 TOISEN POLVEN PSYKOOSILÄÄKKEIDEN ANNOSTELU KÄYTÖSOIREIDEN HOIDOSSA Lääke Aloitus Ylläpito Risperidoni 0,25-0,5 0,5-1,5 Olantsapiini 2, Ketiapiini

33 Toisen polven psykoosilääkkeiden pääasialliset metaboliareitit risperidoni: CYP 2D6 olantsapiini: CYP 1A2 ketiapiini: CYP 3A4 aripipratsoli CYP 2D6, CYP 3A4

34 TOISEN POLVEN PSYKOOSILÄÄKKEET JA KUOLEMANVAARA DEMENTIAPOTILAILLA FDA, EMEA: varoitukset toisen polven psykoosilääkkeiden käytöstä dementiapotilailla Riski: Lääke/lume 3,5% vs. 2.3%, OR 1.54 ( , p=0.02) dementiapotilailla syy tyntematon (kardiovaskulaarinen?) ei riskieroja eri lääkkeiden välillä ei eroja suhteessa oireiston vaikeuteen ei eroja riskissä dementiadiagnoosin suhteen

35

36 Dementiapotilaiden kuolleisuus Kolmen psykoosilääkkeen (risperidoni, ketiapiini, olantsapiini) lumevertailun (kesto keskim. 10 vk) tulokset Riskiero lääke vs. lume keskim. 1.9 % (4.5 % vs. 2.6 %) : risperidoni 0.9 %, ketiapiini 2,3 %, olantsapiini 2.0 % (ns.) NNH 52 Onko pidemmän hoidon riski suurempi?» Singh S 2005

37 VANHAT NEUROLEPTIT DEMENTIAN KÄYTÖSOIREIDEN HOIDOSSA vain % dementiapotilasta on hyötynyt perinteisistä neurolepteista monen hoito keskeytyy EP-oireisiin ennen toivotun vaikutuksen saavuttamista vanhukset, erityisesti dementiaa sairastavat ovat herkkiä neuroleptien aiheuttamalle parkinsonismille (Lewyn kappale tauti) dementiapotilaat eivät kestä neuroleptien antikolinergisia vaikutuksia TD-riski on hoidettaessa vanhuksia perinteisillä neurolepteilla % / vuosi ja atyyppisillä n. 3-5 % / vuosi

38 TD:n riski: risperidoni versus haloperidoli Patients with tardive dyskinesia (%) Risperidone (n=61) Haloperidol (n=61) Months Peto-Prentice p-value=0.045 Jeste D et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:716 19

39 Lääkeaineiden antikolinerginen vaikutus Atropine equivalents (ng/ml) Cimetidine Prednisolone Digoxin Dyazide Lanoxin Dipyridamole Muistihäiriökynnys 2 Theophylline Warfarin Furosemide Nifedipine Isosorbide Codeine Captopril Ranitidine 1 Tune L et al. Am J Psychiatry 1992;149: Miller PS et al. Am J Psychiatry 1988;145:

40 Valproaatti vanhuksella eliminaatio vähenee n. 40 % vanhuksilla interaktiot: ASA, varfariini, fenytoiini, karbamatsepiini, inhiboi lamotrigiinin metaboliaa haittavaikutuksia: pahoinvointi, väsymys, parkinsonismi, hiusten lähtö, maksan ja haiman toiminnan häiriöt, trombosytopenia

41 Valproaatti ja dementiaan liittyvät käytösoireet Käytösoireissa annokset vaihdelleet mg/vrk (tavallisesti mg/vrk) Pitoisuudet voivat antaa vääristyneen kuvan (vapaa / proteiineihin sitoutunut lääkefraktio vanhuksella 17 tutkimuksen meta-analyysi* hoitovaste tuli 77 %:lle potilaista (kun määriteltiin kohdeoireiden 50 % lievittymisenä) toisaalta tuoreen Cochrane-katsauksen** mukaan valproaatti on suhteellisen tehoton dementian ongelmakäyttäytymisen hoidossa gi-oireita, sedaatiota, lihomista *Lindenmayer & Katsaftis 2000 **Lonergan & Luxenberg 2006

42 Muita dementian käytösoireiden lääkehoitoja SSRI: Ongelmana ei-toivottu aktivoituminen Sitalopraami mg/vrk Tratsodoni: mg/vrk, näyttö tapausselostuksien tasoa Asentohypotensio, kaatumiset

43 Muita dementian käytösoireiden lääkehoitoja propranololi mg/vrk gabapentiini mg/vrk selegiliini 10 mg/vrk: Kaikilla näyttö tapausselostusten tai -sarjojen tasoinen

44 DEMENTIAN KÄYTÖSOIREIDEN HOITO tue realistisia odotuksia lääkehoidolla: osa oireita lievittyy, osa jää, osa ilmenee uudelleen määrittele seurattavat kohdeoireet: toimintakyky, kognitio, käytösoireet, omaisten kuormittuminen harkitse lääkityksen aloittamisen, jatkamisen ja lopettamisen tarpeellisuus riittävän usein