Ruoka-allergia aiheuttajat, tutkiminen, oireet ja hoito

Transkriptio

1 Ruoka-allergia aiheuttajat, tutkiminen, oireet ja hoito Mika Mäkelä Dosentti, ylilääkäri Lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala

2 agenda Määritelmät Taudin muodot eri ikäisillä potilailla Diagnostiikka IgE Altistukset Molekyylidg Hoito Ruokasiedätys Selvittely tuntemattomalle allergeenille: case Berliner mix

3

4 aiheuttajat Pienillä lapsilla maito, kananmuna, vehnä Isommilla lapsilla edellisten lisäksi pähkinät, siemenet, kala Koululaisilla/aikuisilla pähkinät/siement/vihannekset ja hedelmät; vähemmän maito/vehnä/muna mutta mahdollisia

5 Allergisen reaktion syntyyn vaikuttavat Kuinka paljon allergeenia syöty Ruoan kypsennys (raaka, keitetty/paistettu, muuten prosessoitu) Henkilön herkistymisen aste (IgE-taso!) Ruoan imeytymisen nopeus Rasitus? Onko potilaalla muita sairauksia, ennen kaikkea astma

6 Ruoka-allergian oireet iho-oireet (nokkosihottuma, eryteema, ekseema) angioödeema suolioireet: oksentelu, ripuli, suolistoverenvuoto (raudanpuuteanemia, ummetus) hengitystieoireet: nuha,hengitystieobstruktio (inspiratorinen tai ekspiratorinen) anafylaksia

7 Koivulle herkistyneiden lasten ihopistokoepositiivisuus kasviksille ja hedelmille peruna selleri porkkana palsternakka banaani omena herne kiivi hasselpähkinä 5-8 (n= 48) 9-12 (n= 80) (n= 163) M Mäkelä & L Petman, data on file/ IAS Allergiatutkimuskeskus

8 Siitepölyherkistymiseen liittyvä ruoka-allergia (ristiallergiat) johtuu ristiin reagoivista vasta-aineista, jotka tunnistavat sekä siitepölyn että tuoreiden vihannesten ja hedelmien valkuaisaineita (ristiallergia) esiintyvyys lisääntyy lapsilla kahdesta ikävuodesta ylöspäin, koska siitepölyherkistymistä tavataan vain vähän alle kaksivuotiailla tavallisin oire huulilla, suun limakalvoilla ja nielussa tuntuva kutina ja kirvely sekä korvien kutina. oral allergy syndrome nimitys ei ole suositeltava, koska osalla potilaista todetaan iho-oireita tai vaikeampia jopa yleistyviä anafylaksiaan johtavia oireita

9 Aikuisten ruoka-allergioista ruoka-allergioiden tarkkaa esiintyvyyttä aikuisilla ei tiedetä useimmat allergiat liittyvät siitepölyherkistymiseen, mahd. anafylaksiasta kärsivien joukko on erittäin pieni astmaatikko + pähkinäallergia+aiempi anafylaksia = vaarasignaali!

10 Aikuisten atooppisessa ihottumassa tai nokkosihottumissa ei ruoka-allergialla ole harvaa poikkeusta lukuun ottamatta merkitystä. myös nuoret kuvaavat erilaisia epämääräisiä, huonosti karakterisoituja/diagnosoituja oireita, joiden perusteella välttävät ruokia...

11

12 ANAFYLAKSIA äkillinen, vaikea yleistynyt IgEvälitteinen yliherkkyysreaktio, jota esiintyy esim. 1-2%:lla ruokaallergiaa sairastavista potilaista

13 ANAFYLAKSIAN OIREET alkaa usein ikenissä tai nielussa, käsissä ja jalkapohjissa esiintyvällä kutinalla tai paikallisella urtikarialla. Oksentelu, huonovointisuus ja astmaoireet tavallisia jo alkuvaiheessa! Vain ääritapauksissa hoitamattomana tilanne etenee hypotensioon ja sokkiin EI YLEENSÄ KALPEA vaan kasvojen iholle leviää FLUSH + vartalolle nokkosihottumaa

14 aikuisilla tärkeimpiä anafylaksian aiheuttajia ovat pähkinät ja siemenet sekä hedelmät ja muut kasvikset (Mäkinen-Kiljunen et al., 2005) Ruusukasveihin kuuluvissa hedelmissä ja marjoissa sekä myös palkokasveissa, pähkinöissä ja siemenissä on toistensa kanssa ristiin reagoivia lipidienkuljetusproteiineja (non-specific lipid transfer protein, LTP), jotka eivät reagoi ristiin koivun siitepölyn kanssa ilmeisesti suuri osa vaikeista reaktioista liittyy siis toisen tyyppiseen herkistymiseen kuin mistä kyse tavallisessa suuoireisessa ristiallergiassa

15 Increasing hospital admissions for systemic allergic disorders in England: analysis of national admissions data Ramyani Guptaym. BMJ; 2003:327:1142-3

16 Vehnärasitusanafylaksia herkistyminen omega-5-gliadiinille, rasitus vehnän nauttimisen jälkeen provosoi urtikarian ja jopa anafylaksian

17 Increased concentration of serum IgE = Increased likelihood of clinical symptoms ku A /L >100 Increasing concentration of specific IgE antibodies

18 Todennäköisyys positiiviselle ruokaaltistukselle IgE-arvon mukaan Peanut Probability Study 1 Study IgE antibody concentration (ku A /L) Sampson H, J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 891-6

19 IgE-taso (ku/l) jolloin välitön reaktio altistuksella todennäköinen Muna Maito Pähkinä Kala soija vehnä >95 %

20 Cow's milk-specific immunoglobulin E levels as predictors of clinical reactivity in the follow-up of the cow's milk allergy infants. García-Ara et al., Clin Exp Allergy. 2004;34(6): The specific IgE levels which were predictors of the clinical reactivity (positive predictive value (PPV)> or =90%), grew as the age of the infants increased: 1.5, 6 and 14 ku(a)/l for milk in the age range and months and in the third year, respectively

21 Ihopistokokeiden tulkinta Positiivisen ( 3 mm) tuloksen merkitys vaihtelee allergeenin ja iän mukaan Imeväisikäisillä ihopistokokeen vahvasti positiivinen tulos ennustaa varmemmin allergiaa kuin isommilla lapsilla/aikuisilla, mutta positiivinen ennustearvo vaihtelee eri allergeenien osalta huomattavasti kielteinen tulos sulkee pois suurella todennäköisyydellä IgEvälitteisen allergian Ristireaktiosta johtuva positiivinen tulos ihopistokokeessa tai seerumin suurentunut IgE-pitoisuus ei välttämättä merkitse kliinistä allergiaa Suurin osa koivuallergikoista reagoi ihopistokokeessa positiivisesti yhteen tai useampaan tuorevihannekseen (esimerkiksi porkkanaan) tai hedelmään (omenaan), mutta kaikki eivät kuitenkaan saa niistä oireita

22 Skin prick tests in food allergy ihotestipaukaman koko (mm) k.muna maito m.pähk. soija vehnä altistustulos Eigenmann & Sampson, Pediatr Allergy Immunol 1998;9:186-91

23 Skin Prick Test Reading Keys in Finland Positive wheal response to allergen (>3mm) does not mean clinical allergy. It should always be related to symptom history! Oireellisten osuus, % 100 N = N = Birch (ALK SQ 10 HEP) Age 7-71 yrs Koivu, mm Oireellisten osuus, % 100 N= Koira, mm 100 N = Dog (ALK SQ 10 HEP) Age 6-74 yrs Oireellisten osuus, % Peanut (in-house extract) Age yrs Maapähkinä, mm Oireellisten osuus, % Soya bean (in-house extract) Age yrs Soijapapu, mm

24 Muut mahdolliset keinot? IgA ja IgG heijastelevat altistusta eikä sairauttaniitä ei pidä käyttää diagnostiikassa yksilötasolla! Ruoka-allergian ainut luotettava diagnoosi on läkarblick ja eliminaatio-altistus menetelmä!

25 Ruoka-altistukset edellytyksenä eliminaatio ja todettu vaste + kirjanpito yleensä aloitetaan pienimmistä oireita aiheuttavista annoksista (tyypillisesti 1-10 mg proteiinia) ja lisätään saman päivän aikana suurimpaan todennäköisesti oireita aiheuttavaan annokseen mikäli oireita ei tule poliklinikalla jatketaan altistusta kotona ad 5-7 vrk

26

27 Kaksoissokkoaltistus maidolle (Iho- ja allergiasairaalan malli) Kahden viikon maitoeliminaatio Altistusjakso a-valmisteella (1+4 vrk) Väliviikko, jolloin maitoeliminaatio jatkuu Altistusjakso b-valmisteella (1+4 vrk) Altistustuloksen tulkinta Altistusvalmisteet ja niiden käyttöohjeet Vanhemmille annetaan ohjeeksi sekoittaa yksi pussillinen 6 desilitraan keitettyä, noin 50 asteiseksi jäähdytettyä vettä. Seos säilytetään jääkaapissa ja tarjotaan vuorokauden kuluessa.

28

29

30 Immediate reactions Challenge positives Milk (n 162) Wheat (n 70) Milk 269 wheat 126 All immediate reactions 107 (66.0 %) (60.0 %) All gastrointestinal 34 (21.0 %) 19 (27.1 %) All respiratory 15 (9.3 %) 12 (17.1 %) Severe 14 (8.6 %) 4 (5.7 %) Urticaria 79 (48.8 %) 22 (31.4 %) Erythema 37 (22.8 %) 16 (22.9 %) Vomiting 15 (9.3 %) 11 (15.7 %) Abdominal cramps 6 (3.7 %) 6 (8.6 %) Diarrhea 2 (1.2 %) 0 Pruritus in the oral cavity or throat Nasal congestion and rhinorrhea 15 (9.3 %) 5 (7.1 %) 8 (4.9 %) 4 (5.7 %) Dyspnoea or wheezing 3 (1.9 %) 2 (2.9 %) Cough 0 10 (14.3 %) Severe: generalized edema or anaphylaxis All gastrointestinal symptoms: oral pruritus, throat ache, abdominal cramps, vomiting, diarrhea All respiratory symptoms: nasal congestion, rhinorrhea, cough, dyspnoea, wheezing,

31 Allergeenien molekyylidiagnostiikka

32 Allergeenit stabiili vs. labiili Arachis hypogaea (Ara h) Gallus domesticus (Gal d) Varastoproteiini Ara h 1 Varastoproteiini Ara h 2 Varastoproteiini Ara h 3 PR-10 koivuhomologi Ara h 8 Ovomukoidi Gal d 1 Ovalbumiini Gal d 2 Ovotransferriini Gal d 3 Lysotsyymi Gal d 4

33 MIKROSIRU eli ISAC 103

34 12 v poika Lähete: Nieluturvotusta erilaisista hedelmistä/kasviksista, myös pähkinöitä välttää Nyt laajalti eliminoitu ruokia pelon vuoksi, paino laskee Siitepölyallergikko, soijalle myös reagoi Onko koivun ristiallergia? Anafylaksiariski?

35 POSIT: Koivu ja koivuhomologeja, jotka varsin labiileja anafylaksian riski pieni koivun Bet v 1 MS598

36 Poika 8v Lähete: reagoi voimakkaasti pähkinöihin, nielussa ja suussa kutisee, kieli tuntuu turvonneelta S-spesifi-IgE (ku/l) koivu 24.1 maapähkinä >100 soija 15.1 Onko koivun ristiallergia? Anafylaksiariski?

37 POSIT: Koivu ja koivuhomologeja Maapähkinän varastoproteiinit Ara h 1,2,3 koivun Bet v 1 Soijan varastoproteiini Gly m 5 MS599

38 Lausunto IgE- luokan vasta-aineita maapähkinän ja soijan varastoproteiineille todellinen maapähkinäallergia ja anafylaksiariski Herkistynyt myös koivulle ja koivun labiileille ristiallergeeneille, jotka herkästi hajoavat kuumennettaessa ja ruuansulatuksessa muita kasviksia ei tarvitse välttää

39 RUOKA-ALLERGIAN HOITO

40 Edelleen vaikean ruoka-allergian (yleistyneitä reaktioita, mahd anafylaksia) hoito on pääsääntöisesti allergeenin välttäminen! Tämän vuoksi edelleen lainsäädäntö pakkausmerkinnöistä on välttämätön ja merkintöjä pakkauksissa tulisi täsmentää ja valvoa!

41 mikä maidoksi? Pitkälle pilkottujen imeväisten erityisvalmisteiden käyttöön ei ole liitetty ongelmia; soijaproteiinipohjaiset erityisvalmisteiden käytöön suhtaudutaan varauksellisesti alle 6 kk ikäisillä niiden sisältämien fytaatin, alumiinin ja fytoestrogeenin vuoksi Erityisvalmisteista valitaan lapselle yksilöllisesti todennäköisimmin sopiva valmiste Maitoallergian hoidossa käytetään ensisijaisesti pitkälle pilkottuja erityisvalmisteita Yli 6 kk ikäisellä lapsella voidaan vaihtoehtoisesti käyttää soijapohjaista korviketta.

42 1 Peruna 2 Kasvikset sekä Marjat ja hedelmät 3 Liha ja kala 4 Maitovalmisteet 5 Rasva 6 Leipä ja viljavalmisteet

43 Lapsen ruokavalioon tulee sisältyä 8 10 kuukauden iässä ruoka-aineita kaikista elintarvikeryhmistä jotta turvataan energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden riittävä saanti. Kasviöljyä käytetään energialisänä, jos lapsi kasvaa huonosti.

44 Food allergen advisory labeling and product contamination with egg, milk, and peanut Ford ym., J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010;126: Tutkimuksen tarkoituksena analysoida kunka usein ja millä tasolla kontaminaatiota esiintyy tuotteissa joissa varoitus tuoteselosteessa Onko kolmen yleisen allergeenin välillä eroja suurten ja pienten yritysten tuotteissa analysoida kunka usein ja millä tasolla kontaminaatiota esiintyy tuotteissa, joissa ei ole varoitustekstejä

45 Aiemmista tutkimuksista voidaan päätellä, että 95% varmuudella korkeintaan 5% maapähkinäallergisista reagoi 3.6 mg:lle kokopähkinää Jos kerta-annos otettiin huomioon, 1/5 kontaminoiduista tuotteista olisi ollut riskikategoriassa Kananmunakontaminaatio kaikissa 4 tuotteessa alle oireita aiheuttava määrä proteiinia (0.5 mg) 7/10 maitotuotteesta sisälsi milligrammatasolla maitovalkuaisia

46

47 Predicition of tolerance on the basis of quantification of egg white-specific IgE antibodies in children with egg allergy Boyano-Martinez T et al., J Allergy Clin Immunol 2002;110: children < 2 y. egg allergy verified with open challenge, follow-up 5 years median SPT 6 mm, 50% had AD

48 persistent milk allergy> OIT! Saarinen et al., JACI 2005;116(4):869-75

49 Ruokasiedätys!

50 HS,

51 21 lasta >6 vuotta osoitettu IgE maidolle Maitosiedätys (Meglio et al., Allergy 2004:59:980) vaikeat yleisoireet DBPCFC (18) tai vakuuttava anamneesi (3) tuoreista oireista

52 Tulokset 15/21(71%) sieti 200ml/vrk 8 ei oireita 7 lieviä oireita (suun kutina, urtik, lievät astmaoir) 3/21(14%) sieti 40-80ml 3/21 (14%) ei onnistunut yleisoireita < 1ml:sta

53 Diagnostinen selvittely vaikealle ennen tuntemattomalle allergeenille: case Berliner mix 11 vuotias poika oli saanut 1 selvän anafylaksian ja 5 angioödeemaepisodia n 30 minuuttia sen jälkeen kun hän oli syönyt munkkia, lihapiirakkaa, pizaa tai vohvelia SPT + koivu, timotei, pujo, kissa,koira,hasselpähkinä SPT vehnä ja gliadiini CAP-FEIA> seerumin vehnä negat

54 Kochin postulaatit.. Immunospot menetelmällä analysoitiin suuri joukko allergeeneja Selkeä spesifinen sitoutuminen yhteen munkin ainesosaan A(Berlinermix 20 SF, leivänparanne), jossa emulsifikaattorina happohyrosyloitu gluteiini (Meripro 711; Syral, Aalst, Belgium) SPT 10 mm, Avoimessa altistuksessa lievä urtikaria 10 mg:lla ja anafylaksia 100 mg:lla

55 Annals of Allergy, Asthma, & Immunology, in press

56 Mitä meidän pitäisi opettaa ruokaallergisille? IgE-negatiiviset, viivästyneet oireet: eivät muutu yhtäkkiä vaarallisiksi, empatiaa onko todella allergiaa vai vuorovaikutusongelmaa? Vaikean reaktion saaneiden perheille huolellinen allergeenin tunnistus + diagnoosi Oikea informaatio, ei paisuttelua ( jokainen suupala on riski ) eikä vähättelyä Yleensä edelleen määräaikainen välttö Hyvä astman tasapainon hoito Huolellisen punnitsemisen jälkeen tarvittaessa adrenaliinikynä Hyvä ohjeistus perheille sekä päiväkotiin tai kouluun lisääntyvästi siedätyshoitoa!