Maitoallergian diagnostiikka. Minna Kaila, Erika Isolauri, Erkki Savilahti ja Timo Vanto

Transkriptio

1 Lasten allergologia Minna Kaila, Erika Isolauri, Erkki Savilahti ja Timo Vanto Lehmänmaitoallergiaa esiintyy 2 3 %:lla imeväisikäisistä. Herkistyminen voi tapahtua jo imetyksen aikana ennen korvikemaidon käytön aloittamista. Maito aiheuttaa iho- ja suolisto-oireita, ja myös hengitystieoireet ja allerginen yleisreaktio ovat mahdollisia. Diagnoosi varmistuu altistuskokeella. Altistuskokeen suorittaminen ja tulkinta vaihtelevat maassamme, ja käytäntöjä on syytä yhtenäistää. Tutkittavan lapsen ikä vaikuttaa taudinmääritykseen: käytettävissä olevat testit ovat hyödyllisiä imeväisiässä, mutta niistä ei ole juuri apua vanhempien lasten maitoallergian diagnostiikassa. Imeväisen maitoallergiaa epäiltäessä diagnoosin tukena on positiivinen reaktio (yli 3 mm) maitoon ihopistokokeessa tai huomattavan suuri määrä (yli 10 ku/l) maidolle spesifisiä IgE-vasta-aineita. Viivästyneen maitoallergian toteamisessa ihotesteistä tai laboratoriokokeista ei ole apua, ja altistuskokeen tuloksen tulkinta vaatii kokemusta. Maitoallergia paranee valtaosalla jo leikki-iän aikana, mutta muut atopiaoireet, kuten astma, ovat näillä lapsilla tavallisia. Lehmänmaitoallergia tarkoittaa nautitun maidon aiheuttamaa poikkeavaa kliinistä reaktiota, joka perustuu immunologiseen mekanismiin (ESPGAN Working Group for the Diagnostic Criteria for Food Allergy 1992). Altistuminen maidolle aiheuttaa terveelle imeväiselle immuunivasteen, johon kuuluu mm. IgG- ja IgA-luokan vasta-aineiden muodostuminen ja T-solujen herkistyminen maidon valkuaisia kohtaan (Vaarala ym. 1995). Monilla lapsilla todetaan myös lievä, ohimenevä IgE-vaste. Vasta kliinistä oireilua, johon liittyy poikkeava immuunivaste (esimerkiksi voimakas IgE-vaste) kutsutaan allergiaksi. Lehmänmaidon tärkeimmät allergeeniset valkuaisaineet ovat beetalaktoglobuliini, alfalaktalbumiini ja kaseiini. Välittömästi maidon nauttimiseen liittyvät oireet ovat yleensä IgE-välitteisiä. Muut immunologiset mekanismit ovat mahdollisia ja todennäköisiä mutta huonommin tunnettuja. Osalla potilaista lehmänmaidon nauttimiseen liittyy toistuvasti oireita, joiden taustalta ei voida osoittaa tai olettaa olevan immunologista mekanismia. Tällöin puhutaan allergian sijasta intoleranssista, esimerkiksi laktoosi-intoleranssista eli hypolaktasiasta. Lapsilla maito on ravitsemuksen kannalta tärkeä ruoka-aine. 1 2-vuotiaat suomalaislapset saavat maitotuotteista jopa 50 % energiastaan (Räsänen ja Ylönen 1992). Prospektiivisten väestöpohjaisten tutkimusten perusteella 2 3 % lapsista saa maidosta allergiaoireita ensimmäisten elinvuosien aikana (Høst ja Halken 1990, Schrander ym. 1993, Saarinen ym. 1999). Oireet Lehmänmaitoallergian oireet alkavat usein jo yksinomaisen rintaruokinnan aikana. Saarisen ym. (1999) suomalaisessa prospektiivisesti seuratussa aineistossa, jossa todettiin maitoallergia 118 vauvalla, 50 vauvaa sai oireita, vaikkei kotona ollut annettu ollenkaan korvikemaitoa. Näistä lapsista 18 oli kuitenkin saanut lehmänmaitopohjaista korviketta jo synnytyssairaalassa ja vähintään 32 oli herkistynyt maitovalkuai- 318 Duodecim 2001;117: M. Kaila ym.

2 sille ilman selvää altistusta jo raskauden aikana (Warner ym. 1998) tai rintamaidon, ihokosketuksen tai ympäristön välityksellä (Saarinen 2000). Näin oireet voivat ilmaantua jo silloin, kun maitopohjaista korviketta annetaan ensimmäisen kerran. Maitoallergian oireisto ilmaantuu viimeistään muutamien viikkojen kuluttua korvikemaidon käytön aloituksesta. Maitoallergia alkaa harvoin vasta ensimmäisen ikävuoden jälkeen. Oireiden liittyminen maidon juomiseen on helposti havaittavissa nopeista, alle kahden tunnin kuluttua maidon nauttimisen jälkeen ilmaantuvista reaktioista. Noin puolet (49 57 %) maitoallergikoista reagoi nopeasti ilmenevin oirein (Saarinen 2000, Vanto ym. 1999). Iho-oireita esiintyy yli kahdella kolmanneksella potilaista (taulukko 1). Nopeasti ilmenevät ihottumat ovat nokkosrokkomaisia tai pelkästään punoittavia läiskiä. Ne ovat laajuudeltaan ja esiintymisalueiltaan hyvin vaihtelevia mutta näkyvät useimmiten kasvoilla. Tämä oiretyyppi oli Saarisen (2000) suomalaisessa tutkimuksessa ainut, joka ennusti merkitsevästi positiivisen diagnoosin: muut oireet olivat yhtä yleisiä altistuskoepositiivisilla ja -negatiivisilla vauvoilla. Kaikkien altistettujen vauvojen oireet olivat hävinneet maitoeliminaation aikana. Kroonisen atooppisen ekseeman paheneminen on tyypillinen hitaasti ilmenevä iho-oire. Ruoansulatuskanavasta peräisin olevia oireita esiintyy yli kolmanneksella potilaista. Tyypillinen nopeasti ilmenevä ruoansulatuskanavan reaktio on suihkumainen, pian syömisen jälkeen esiintyvä oksentelu. Viivästyneenä oireena esiintyy ripulia. Hengitystieoireista kärsii 6 36 % potilaista (taulukko). Anafylaktinen reaktio on harvinainen: sitä esiintyy 1 2 %:lla. Moniin ruokiin liittyvät (suolioireiset) allergiat vaikuttavat haitallisesti kasvuun (Isolauri ym. 1995). Huomattavalla osalla potilaista ilmenee eri elinsysteemeistä peräisin olevia oireita. Yksin esiintyvät oireet aiheuttavat usein suuria diagnostisia vaikeuksia. Koliikkimainen kipu kuuluu monien maitoallergisten oirekuvaan, mutta voiko pelkän koliikkioireen aiheuttaja olla maitoallergia, on epäselvää. Joskus tavanomaiseen hoitoon reagoimattoman ummetuksen taustalta löytyy maitoallergia (Iacono ym. 1998). Maitoallergiaa on syytetty lasten päänsäryistä, hyperaktiivisuudesta, kroonisesta väsymyksestä ja unihäiriöistä, mutta ainakin ilman muita allergiaoireita nämä ovat erittäin harvoin maitoallergiasta johtuvia. Pelkän oirekuvan perusteella maitoallergian diagnosointi on vaikeaa. Erityisesti viivästyneen maitoallergian oireet ovat hankalasti tulkittavia. Jopa 30 % pienten lasten vanhemmista epäilee lapsen oireiden liittyvän ruokiin (Kajosaari 1982, Eggesbo 1999). Allergia selittää vain osan vauvaiän ihottumista, ja ruoka-allergia pahentaa %:lla potilaista atooppista ihottumaa (Isolauri ja Turjanmaa 1996, Burks ym. 1998, Hill ym. 2000). Ihottuma on hyvin tavallinen oire neuvolaikäisillä: noin puolella suomalaisista lapsista esiintyy ihottumaa ensimmäisten viiden elinvuoden aikana (Lehtonen ym., julkaisematon havainto). Ulkomaisissa katsauksissa maitoallergian tai muun ruoka-allergian osuutta atooppista ihottumaa aiheuttavana ja pahentavana tekijänä on pidetty epävarmasti toteen näytettynä ja korostettu muita ihottumaa pahentavia tekijöitä (Bruijnzeel-Koomen ym. 1995, Werfel ja Kapp 1998). Vauvan suolen toiminta vaihtelee suuresti yksilöstä toiseen ja samalla yksilölläkin. Infektioripuleita pitkiäkin voi esiintyä useita, ja pulauttelu ja oksentelu ovat jokapäiväisiä ilmiöitä monille vauvojen hoitajille. Antibioottikuureihin voi liittyä ripulioire (Arvola ym. 1999). Ihotestaukset ja laboratoriotutkimukset Välittömästi (kahdessa tunnissa) maidon nauttimiseen liittyvät oireet ovat yleensä IgE-välitteisiä. Näillä potilailla ihopistokoe osoittaa yleensä positiivisen reaktion maitoon ja maitoa kohtaan on todettavissa IgE-vasta-aineita. Ihopistokokeen herkkyys pikkulapsen välittömästi oireilevan maitoallergian osoittamisessa on kuitenkin melko huono, % (Saarinen 2000, Vanto ym. 1999). Ongelma on lisäksi testin huono spesifisyys: positiivisia tuloksia todetaan usein terveillä lapsilla sekä sellaisilla atooppisilla lapsilla, jotka käytännössä sietävät maitoa (Sampson ja Ho 1997, Saarinen 2000, Vanto 319

3 Taulukko. Vanhempien havaitsemat oireet lapsilla, joilla todettiin maitoallergia tai epäiltiin sitä (Vanto ym. 1999). Oireen esiintyvyys eri aineistoissa (%) Oire Hill ym. Høst ja Halken Schander ym. Saarinen Vanto ym Nokkosrokko Atooppinen dermatiitti Iho-oireita yhteensä 64 Oksentelu Ripuli Suolioireita yhteensä Nuha Hengityksen vinkuna Hengitystieoireita yhteensä Anafylaktinen reaktio 3 Useita oireita Potilaita yhteensä (lukumäärä) ym. 1999). Alle yksivuotiailla lapsilla yli 3 mm:n paukama ihopistokokeessa tai vahvasti positiivinen tulos (yli 10 ku/l) maidolle spesifisen IgE:n määrityksessä viittaavat maitoallergiaan, jolloin altistuskoe antaa positiivisen tuloksen yli 90 %:ssa tapauksista (Vanto ym. 1999). Isommilla lapsilla väärien positiivisten ihopistokoetulosten ja IgE-määritysten osuus on suurempi, ja maitospesifisen IgE-arvon tulee olla yli 30 ku/l, jotta positiivisen altistuskoetuloksen todennäköisyys on yli 90 % (Sampson ja Ho 1997). Toisaalta osa (0 13 %) välittömästi maitoon reagoivista lapsista saa ihopistokokeessa negatiivisen tuloksen ja IgE-määritys maidon suhteen on negatiivinen. Vanton ym. (1999) aineiston ihopistokokeessa maitoon reagoimattomista imeväisistä 13 % sai välittömiä ja 18 % viivästyneitä oireita maitoaltistuksessa. Käytännössä tutkimustulokset tarkoittavat sitä, että imeväisellä yli 3 mm:n paukama ihopistokokeessa viittaa melko varmaan maitoallergiaan, mutta negatiivinen tulos ei sulje varmasti pois allergiaa. Imeväisiän ohittaneilla lapsilla positiivinen tulos ihopistokokeessa on erittäin epävarma viite maitoallergiasta. IgE-määrityksen tulos auttaa diagnostiikassa vielä vähemmän, koska valtaosassa (85 %) maitoallergiaepäilyistä tulos on niukasti tai vain kohtalaisesti positiivinen, eikä testituloksen perusteella voida tehdä varmoja päätelmiä lapsen maitoallergiasta. Testien merkittävä haittapuoli on se, että lapsellaan maitoallergiaa epäilevät vanhemmat usein pitävät (niukastikin) positiivista testitulosta varmana osoituksena allergiasta. Tällaisen testituloksen tulkinta edellyttää perehtyneisyyttä ruoka-allergioihin, ja esimerkiksi IgE-määrityksen tulkinta on allergeenikohtainen (Sampson ja Ho 1997). On lisäksi muistettava, että terveetkin lapset tuottavat IgE-vasta-aineita kohtaamiaan ympäristön antigeeneja vastaan (Hattevig ym. 1987). Mikäli hoitava lääkärikin on epävarma laboratoriolöydösten tulkinnasta, saatetaan pelkän positiivisen testituloksen perusteella päätyä tarpeettomiin ja joskus kalliisiinkin ruokavaliojärjestelyihin, joiden lopettaminen teettää terveydenhuollolle paljon töitä. Pelkän positiivisen testituloksen perusteella ei siis pidä muuttaa lapsen ruokavaliota. Viivästyneesti (yli kahden tunnin kuluttua) maidosta ilmaantuvat oireet ovat harvinaisempia kuin välittömät (Niggemann ym. 1999, Vanto ym. 1999, Saarinen 2000). Niiden mekanismi on epäselvä, eikä niiden diagnosointiin ole vielä käytettävissä tyydyttäviä ihotestimenetelmiä eikä laboratoriotutkimuksia. Epikutaanitestistä (»lapputesti») on saatu lupaavia tuloksia viivästyneesti ilmaantuvien maitoallergiaoireiden diagnostiikkaan (Isolauri ja Turjanmaa 1996), mutta niitä ei ole voitu toistaa laajoissa imeväisikäisten lasten tutkimuksissa (Vanto ym. 1999, Saarinen ym. 2001). Myös muualla epikutaanitestauksesta on saatu myönteisiä tuloksia maitoallergian diagnostiikassa (Niggeman ym. 2000), mutta testimenetelmä on poikennut 320 M. Kaila ym.

4 Suomessa käytetystä. Testitulosten tulkinta on vaikeaa ja toistettavuus huono, ja lisäksi positiiviseksi ja negatiiviseksi tulkittujen epikutaanitestien immunohistokemialliset löydökset saattavat olla varsin samankaltaisia (Buckley ym. 1996). Toistaiseksi epikutaanitestausta ei voida suosittaa maitoallergian diagnostiikkaan. Lehmänmaidolle spesifisten IgG- ja IgA-vasta-aineiden määrityksellä ei ole diagnostista merkitystä positiivinen tulos osoittaa vain sen, että lapsi on altistunut maidon proteiineille. an on esitetty menetelmiä, joista on vasta alustavia tutkimustuloksia. Positiiviseen maitoaltistukseen on todettu liittyvän ulosteen lisääntynyt (1-antitrypsiinija eosiinisen kationisen proteiinin pitoisuus (Majamaa ym. 1996) sekä seerumin tai plasman lisääntynyt histamiini-, trypsiini- ja IL-10- pitoisuus (Lin ym. 2000, Sutas ym. 2000). Toistaiseksi näiden menetelmien käyttökelpoisuudesta kliiniseen diagnostiikkaan on riittämättömästi tietoa. Altistuskoe Maitoallergia varmistetaan maidon eliminaation jälkeen suun kautta tehtävällä altistuskokeella. Maitoallergiaa epäiltäessä maito ja kaikki maidon valkuaista sisältävät tuotteet jätetään pois lapsen ruokavaliosta. Oireiden seurantaan käytetään päiväkirjaa, jonka malli on Internetoheisaineistona ( Imeväiselle annetaan korvikemaidon sijaan joko soijapohjaista (yli kuuden kuukauden ikäinen lapsi) tai digeroitua lehmänmaitopohjaista korviketta (alle kuuden kuukauden ikäinen lapsi). Jos lapsi saa edelleen rintamaitoa, voidaan imetystä jatkaa normaalisti. Mikäli rintamaidolla ruokitun lapsen oireet eivät lievity, saatetaan joskus joutua siihen, että äiti noudattaa lyhytaikaisesti (2 3 viikkoa) maidotonta ruokavaliota ja lapsen oireita seurataan. Rintamaitoon voi äidin nauttimasta maidosta erittyä pieniä määriä lehmänmaidon allergeeneja, esimerkiksi laktoglobuliinia 0 12 g/l (Järvinen ym. 1999). Imettävän äidin ruokavalion pitkäaikainen rajoittaminen aiheuttaa ravitsemusja vitamiinipuutoksen riskin, ja näissä tapauksissa ruoka-allergiaan perehtyneen lastenlääkärin ja ravitsemusterapeutin konsultaatio on aiheellista. Lisäruokaa saavan imeväisen ja isomman lapsen tutkimuksissa pitää varmistua siitä, että ravinto ei sisällä maidon valkuaista muussa muodossa (Ponkkonen ym. 1999). Jos lapsen oireet eivät maitoeliminaation aikana parissa viikossa lievity, oireet eivät yleensä liity maitoon. Lapsi on saattanut herkistyä muille ravinnon tai ympäristön allergeeneille tai molemmille, tai oireet eivät lainkaan johdu allergiasta (koliikkivaivat, muut kuin allergiset suolisto-oireet, ei-allerginen atooppinen ihottuma jne.). Lapsen säännöllisesti saama antihistamiinilääkitys tulisi lopettaa mielellään viikkoa ennen altistusta. Mikäli tämä ei onnistu esimerkiksi jatkuvan kutinan vuoksi, on mietittävä, onko oikea ruoka eliminoitu, ja pohdittava eliminaation toteutumista ja muita ärsyttäviä tekijöitä. On arvioitava se mahdollisuus, ettei maidon pois jättämisellä tai nauttimisella ole merkitystä ihottuman kannalta. Sama koskee kortisonivoiteiden käyttöä. Harvinaisissa tapauksissa voidaan päätyä siihen, että mainittuja lääkityksiä jatketaan tarkasti samalla lailla eliminaation ja altistuksen ajan. Altistuskoe pyritään suorittamaan kahden viikon maitoeliminaation jälkeen mahdollisimman oireettomassa vaiheessa. Akuuttien tulehdustautien aikana altistusta ei ole viisasta suorittaa, koska tulehdukset voivat aiheuttaa suolisto- ja ihottumaoireita sekä pahentaa atooppista ihottumaa. Altistuskoe aloitetaan selvästi pienemmästä annoksesta kuin esitietojen perusteella oireet aiheuttanut maitomäärä oli. Ihopistokokeen tai IgE-määrityksen tuloksen perusteella ei yleensä voida luotettavasti arvioida sopivaa aloitusannosta (Sicherer ym. 2000). Imeväisillä aloitetaan yleensä maitopisarasta, joka tipautetaan tai sivellään alahuulen limakalvolle. Ellei oireita ilmaannu minuutin kuluessa, lisätään maitopohjaisen korvikkeen annosta portaittain (1, 10, 50, 100 ml) vähintään minuutin välein. Oireet kirjataan altistuspäiväkirjaan (ks. Internet-oheisaineisto). Altistuksessa käytetään iänmukaista maitoa: imeväiselle annetaan lehmänmaitopohjaista korviketta ja yli yksivuotiaalle tavallista lehmänmaitoa. Lasta tulee seu- 321

5 rata vähintään 30 minuuttia viimeisen annoksen jälkeen, ja ellei oireita ilmaannu kahden tunnin kuluessa, on välitön maitoallergia suljettu pois. Jos esitietojen perusteella epäillään vahvasti viivästynyttä maitoallergiaa, jossa oireet yleensä ilmaantuvat 1 3 vuorokaudessa, jatketaan altistusta 5 7 vuorokautta. Altistuksen aikana pyritään antamaan lapselle iän mukaisia määriä maitoa (tavoitteena yli 5 dl vuorokaudessa). Altistuskokeen aikana mahdolliset oireet kirjataan päivittäin lomakkeelle, jota käytetään myös eliminaatiojakson aikana oireiden perustason kirjaamiseksi. Jos lapselle ilmaantuu eliminaatiojakson oireiluun verrattuna selviä kliinisiä oireita (ihottuma, oksentelu, ripuli tms.), katsotaan tulos positiiviseksi. Jos tulos jää epävarmaksi eivätkä oireet ole hankalia, jatketaan maidon antamista ja seurataan, lievittyvätkö oireet. Esimerkiksi kuukauden kuluttua on paikallaan varmistaa, että ruokavalio on lopetettu tai suunnitella jatkoselvitykset. Tarvittaessa altistuskoe on toistettava valvotuissa olosuhteissa tai harkinnan mukaan kaksoissokkoaltistuksella. Kaksoissokkoaltistuksessa käytetään lumekorvikkeena lapsen sietämää korviketta, yli kuuden kuukauden iässä yleensä soijakorviketta ja pienemmillä lapsilla digeroitua korviketta. Jos lapsi ei siedä näitä, joudutaan turvautumaan kalliisiin aminohappopohjaisiin korvikkeisiin. Aktiivisen altistusjakson aikana lumekorvikkeeseen sekoitetaan suhteessa 1:1 lehmänmaitopohjaista korviketta, jolloin maku ja ulkonäkö eivät mainittavasti poikkea lumekorvikkeesta. Aktiivisen korvikkeen ja lumekorvikkeen antojärjestys satunnaistetaan esimerkiksi arpomalla, ja korvikkeet koodataan niin, että lapsen vanhemmat ja oireita arvioivat hoitajat ja lääkärit eivät tiedä, kumpi on vuorossa. Altistusjaksojen oireet arvioidaan yhdessä vanhempien kanssa, jolloin todetaan, ilmaantuiko oireita selvästi jommankumman jakson aikana vai jäikö tulos negatiiviseksi tai epävarmaksi. Vasta tämän jälkeen avataan koodit ja tarkistetaan, kumpi jakso sisälsi tavallista korviketta. Vanhemmat kokevat kaksoissokkoaltistuksen uskottavammaksi kuin avoimen altistuksen (Kaila ja Isolauri 1997). Viivästyneesti ilmaantuvien oireiden tulkinta on osoittautunut kokeneillekin lastenallergologeille vaikeaksi. Jos epäilty oire on subjektiivinen (levottomuus, ulosteen konsistenssin muutokset, atooppisen ihottuman vaikeutuminen), tulisi positiivinen altistustulos ihannetapauksessa varmistaa kaksoissokkotutkimuksella. Käytännössä viivästyneen maitoallergian diagnoosi tehdään yleensä avoimen altistuskokeen perusteella käyttäen apuna vanhempien täyttämää oirepäiväkirjaa. Maitoallergian pysyvyyttä on seurattava säännöllisin kokeiluin. Jos lapsi saa edelleen rintamaitoa ja voi hyvin, ei diagnostisilla tutkimuksilla ole kiire. Diagnoosi tulee kuitenkin tehdä imetyksen loppuessa, ennen kuin siirrytään korvikemaidon käyttöön. Välitöntä allergista reaktiota epäiltäessä altistuskoe aloitetaan sairaalan poliklinikassa tai vastaavissa olosuhteissa, joissa on hyvä valmius allergisen yleisreaktion hoitoon. Jos lapsen oireet ovat olleet anafylaksiaan viittaavia, ei altistuskoetta pidä tehdä. Paraneeko lapsen maitoallergia? Maitoallergian hoito on välttämisruokavalio (Ponkkonen ym. 1999). Useimmilla lapsilla maitoallergia häviää, ja jo kahden vuoden iässä % maitoallergisista sietää maitotuotteita (Bishop ja Hill 1990, Høst ja Halken 1990), ja kokemuksen mukaan yli 50 % toipuu. Toisaalta yliopistosairaaloissa todetuissa maitoallergiatapauksissa noin neljännes lapsista on saanut oireita maidosta vielä 9 14 vuoden iässä (Juntunen- Backman ym. 1995, Damén ja Kinnala 1997). Maitoallergian pysyvyyttä on seurattava säännöllisin kokeiluin. Kun maitoallergia on todettu imeväisiässä, kokeillaan maitoa yleensä seuraavan kerran vuoden iässä. Jos oireet ovat olleet edellisellä kerralla voimakkaita (allerginen yleisreaktio, turvotus tai rajut suolisto- 322 M. Kaila ym.

6 oireet), on kokeilu aloitettava pienellä annoksella sairaalaolosuhteissa. Muissa tapauksissa kokeilu voidaan aloittaa kotona ja aloitusannokseksi valitaan selvästi pienempi määrä kuin se, joka edellisellä kerralla aiheutti oireita. Jos kokeilussa ilmaantuu edelleen selviä oireita, kokeillaan maitoa uudelleen 1 2 vuoden välein. Mikäli kotikokeilun tulos on epävarma, varmistetaan tulos valvotuissa olosuhteissa, tarvittaessa kaksoissokkoaltistuksella. Maitoallergisille lapsille ilmaantuu varsin yleisesti muita atopiaoireita esimerkiksi astmaoireita jopa neljälle viidestä (Juntunen-Backman ym. 1995, Damén ja Kinnala 1997). Siten astmaoireita selvitettäessä tieto aikaisemmasta maitoallergiasta on tärkeä. Kirjallisuutta Arvola T, Laiho K, Torkkeli S, Mykkänen H, Salminen S, Maunula L, Isolauri E. Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized study. Pediatrics 1999;104:e64. Bishop JM, Hill DJ, Hosking CS. Natural history of cow milk allergy: clinical outcome. J Pediatr 1990;116: Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, ym. Position paper (EAACI). Adverse reactions to food. Allergy 1995;50: Buckley C, Poulter LW, Rustin MH. Immunohistological analysis of»negative» patch test sites in atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1996;26(9): Burks AW, James JM, Hiegel A, ym. Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Ped 1998;132: Damén T, Kinnala R. Maitoallergian kehitys lapsen kasvaessa. Syventävien opintojen kirjallinen työ, Kliininen laitos, Turun yliopisto Eggesbo M, Halvorsen R, Tambs K, Botten G. Prevalence of parentally perceived adverse reactions to food in young children. Pediatr Allergy Immunol 1999;10: ESPGAN Working Group for the Diagnostic Criteria for Food Allergy. Diagnostic criteria for food allergy with predominantly intestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14: Hattevig G, Kjellman B, Björkstén B. Clinical symptoms and IgE responses to common food proteins and inhalants in the first 7 years of life. Clin Allergy 1987;17: Hill D J, Hosking CS, Heine RG. Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and South-East Asia: identification and targets for treatment. Ann Med 1999;31: Hill DJ, Sporik R, Thorburn J, Hosking CS. The association of atopic dermatitis in infancy with immunoglobulin E food sensitization. J Pediatr 2000;137: Høst A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Allergy 1990;45: Iacono G, Cavataio F, Montalto G, ym. Intolerance of cow s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998;339: Isolauri E, Sutas Y, Mäkinen-Kiljunen S, Oja SS, Isosomppi R, Turjanmaa K. Efficacy and safety of Hydrolyzed cow milk and amino-acid derived formulas in infants with cow s milk allergy. J Pediatr 1995;127: Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996;97:9 15. Juntunen-Backman K, Apajasalo M. Ruoka-allergia häivää hengitystieallergia kehittyy. Suomen Allergiatutkimussäätiön vuosikirja 1995; 25:60 5. Järvinen K-M, Mäkinen-Kiljunen S, Suomalainen H. Cow s milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cow s milk allergy. J Pediatr 1999;135: Kaila M, Isolauri E. Diagnosis of cow s milk allergy: open or blinded. J Allergy Clin Immunol 1997;100: Kajosaari M. Food allergy in Finnish children aged 1 to 6 years. Acta Paediatr 1982;71: Lin RY, Schwartz LB, Curry A, ym. Histamine and tryptase levels in patients with acute allergic reactions: an emergency departmentbased study. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Niggemann B, Sielaff B, Beyer K, Binder C, Wahn U. Outcome of double-blind, placebo controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999;29:91 6. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000;55: Majamaa H, Miettinen A, Laine S, Isolauri E. Intestinal inflammation in children with atopic eczema: faecal eosinophilic cationit protein and tumour necrosis factor alpha as non-invasive indicators of food allergy. Clin Exp Allergy 1996;26: Ponkkonen H, Isosomppi R, Kaila M, Kalavainen M, Peltola T. Mitä lapselle ruoaksi, kun maito ja vilja eivät sovi? Suom Lääkäril 1999;54: Räsänen L, Ylönen K. Food consumption and nutrient intake of oneand two-year-old Finnish children. Acta Paediatr 1992;81:7 11. Saarinen KM. Risk factors and characteristics of cow s milk allergy. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto, Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää A-L, ym. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow s milk allergy; a prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Saarinen KM, Raitio H, Savilahti E. Diagnostic value of skin prick and patch tests and serum ECP and cow s milk specific IgE in infants with cow s milk allergy. Clin Exp Allerg 2001 (painossa). Sampson SA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100: Schrander JJP, van den Boghart JPH, Forget PP ym. Cow s milk protein intolerance in infants under 1 year of age: a prospective epidemiological study. Eur J Pediatr 1993;152: Sicherer SH, Morrow EH, Sampson HA. Dose-response in double-blind, placebo-controlled oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(3): Sutas Y, Kekki OM, Isolauri E. Late onset reactions to oral food challenges are linked to low serum interleukin-10 concentrations in patients with atopic dermatitis and food allergy. Clin Exp Allergy 2000;30: Vaarala O, Saukkonen T, Savilahti E, Klemola T, Åkerblom HK. Development of immune response to cow milk proteins in infants receiving cow milk formula or hydrolysed formula. J Allergy Clin Immunol 1995;96: Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, ym. The patch test, skin prick test, and serum milk-specific IgE as diagnostic tools in cow s milk allergy in infants. Allergy 1999;54: Warner JA, Jones CA, Williams TJ, Warner JO. Maternal programming in asthma and allergy. Clin Exp Allergy 1998;28 Suppl 5:35 8. Werfel T, Kapp A. Environmental and other major provocation factors in atopic dermatitis. Allergy 1998;53: MINNA KAILA, LT, lastenallergologi minna.kaila@duodecim.fi TAYS lastenklinikka PL 2000, Tampere ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL Helsinki ERIKA ISOLAURI, dosentti, erikoislääkäri TIMO VANTO, dosentti, lastenallergologi TYKS:n lastenklinikka PL 52, Turku ERKKI SAVILAHTI, dosentti HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, HUS 323