Milloin lähetetään lapsi ruoka-allergian takia lasten poliklinikalle tutkimuksiin?

Transkriptio

1 Milloin lähetetään lapsi ruoka-allergian takia lasten poliklinikalle tutkimuksiin? Tiina Reijonen LT, ylilääkäri, lastenallergologian erikoislääkäri Lastenkeskus, keskussairaalapalvelut Kansallinen allergiaohjelma RUOKA-ALLERGIAKOULUTUS

2 Ruoka-allergia ei ole lievän atooppisen ihottuman pahentaja on vain harvoin vatsavaivoiksi tulkitun itkuisuuden takana imeväisen pulauttelun syynä Eikä ruoka-allergiaepäilyissä suositella muutoksia imettävän äidin ruokavalioon Tiina Reijonen

3 LIEVÄ ATOOPPINEN EKSEEMA - EI RUOKA-ALLERGIATUTKIMUKSIA VAAN RASVAUSTA

4 Lapsen vatsavaivat ovat harvoin allergiaa (Mikael Kuitunen SLL 50-52/ 2011 Nälkä, unirytmin häiriöt, ikään kuuluva itkuisuus, vuorovaikutusongelmat

5 Merras-Salmio Lääkärilehti 49/2017 vsk

6 Kansallinen allergiaohjelma RUOKA-ALLERGIAKOULUTUS

7 IgE-vasta-aineet ovat matalammalla tasolla ja laskevat nopeammin ei-atoopikoilla

8 Ruoka-allergeenit IgE-välitteistä ruoka-allergiaa aiheuttavat allergeenit ovat pääasiassa eläin- tai kasviperäisiä valkuaisaineita Osa allergiareaktioista on seurausta niin sanotusta ristiallergiasta, jolloin sama IgEvasta-aine tunnistaa samankaltaisia rakenteita eri alkuperää olevissa aineissa koivunsiitepölyallergia tuorevihannekset Käsittelemättömän ruoka-aineen allergeenisuus on yleensä suurempi kuin käsitellyn. Lisäaineiden kuten maku- ja väriaineiden aiheuttamat yliherkkyysoireet eivät ole yleisiä, ja yliherkkyyden mekanismi on huonosti tunnettu. Atooppista tautia (astma, allerginen nuha, atooppinen ihottuma tai nokkosihottuma) sairastavilla lapsilla suoritetussa tutkimuksessa vain 2 %:lla todettiin kaksoissokkoaltistuksella varmistettu lisäaineyliherkkyys Koulussa ja neuvolassa ruokavalioita ei pidä rajoittaa lisäaaineallergian vuoksi

9 Allergiatestin tuloksella on harvoin merkittävää apua ruokaallergian diagnoosiin On pyritty löytämään raja-arvoja, jotka tekisivät oireilevien altistuksen tarpeettomaksi allergian toteamisessa. Raja kuitenkin vaihtelee moninkertaisesti eri ruokien suhteen (esimerkiksi munalla 7 ku/l, maidolla 15 ku/l, vehnällä jopa 80 ku/l) Valtaosalla kyseiselle ruoalle yliherkistä IgE-määrityksen tulos jää rajan alle. Allergeenikohtaisia altistuskokeilla varmistettuja ikävakioituja viitearvoja ei ole käytettävissä. Voimakkaan välittömän allergisen reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos tulos < 0,35 Jos spesifinen IgE < 0,35 väistyy ruoka-allergia nopeammin ja yleensä 4 ikävuoteen mennessä Viivästyneen reaktion todennäköisyydestä IgE-määritys ei kerro mitään. Lievien, perusterveydenhuollossa hoituvien oireiden tutkimiseen spesifisten IgEvasta-aineiden määritystä ei tule käyttää Ruoka-allergioiden käypä hoito-suositus 2012

10 Lievät oireet ei hyötyä myöskään spefisistä IgE-vasta-aineista

11

12 Läheteindikaatiot ruoka-allergiaepäilyn takia lastentautien poliklinikalle Alle 1-2 v lapsella on laaja-alainen tai vaikeahoitoinen ihottuma, mikä ei pysy hallinnassa perusvoiteilla ja jaksottaisella kortisonin käytöllä: ( 2 v täyttäneet lähete ihotautipoliklinikalle ) Ensisijaisesti maito- ja vilja-allergiaepäilyt: diagnoosi välttämis-altistuskokeella. Vaikeita oireita (yleistynyt nokkosihottuma, hengitysvaikeus, turvotusreaktiot ) tai anafylaksia-epäily Kasvun häiriintyminen Lapsella tai imettävällä äidillä suppea ruokavalio. Lapsen oireilu vaikeutuu tai laajenee vähitellen (toistuvat yhteydenotot) Välttämisruokavalioiden purkaminen ei onnistu kotialtistuksin tai PTH:ssa. Siedätyshoitoharkinta ( > 5 vuoden ikä) Tiina Reijonen

13 FPIES = ruoka-aineen laukaisema enterokoliittisyndrooma Harvinainen Epäily - > lasten poliklinikan tutkimuksiin ja seurantaan Diagnostiset kriteerit Ikä ensivaiheessa < 9 kk Altistuminen samalle ruoalle toistetusti aiheuttaa oireet: raju, usein sairaalahoitoon johtava oksentelu Ei välittömiä IgE-tyyppisen reaktion oireita Vaste eliminaatiolle Altistuksessa oireet 4 tunnin kuluessa Tiina Reijonen

14 Diagnostiikka tehdään lastentautien poliklinikalla

15 Ruoka-allergian hoito Hoidon tavoitteita ovat: oireiden hallinta, normaali kasvu ja kehitys sekä mahdollisimman monipuolinen iänmukainen ruokavalio. Oireiden vaikeusasteesta riippumatta tärkeintä on huolehtia ravinnon riittävästä saannista. Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista. Välttämisruokavalio perustuu diagnoosiin ja on määräaikainen. Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut tarjoavat mahdollisuuden arvioida sietokyvyn kehittymistä. Osa yli vuoden ikäisistä maito- tai kananmuna-allergisista lapsista alkaa sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena A. Kansallinen allergiaohjelma RUOKA-ALLERGIAKOULUTUS

16 Ruoka-allergia rintamaitoa saavalla lapsella Sietokyky ruoka-aineille näyttäisi syntyvän parhaiten, kun kiinteät ruoat aloitetaan 4 6 kuukauden iässä C. Imetystä suositellaan jatkettavaksi muun lisäruuan ohella yhden vuoden ikään saakka. Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista ruokavaliota B. Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Erikoissairaanhoidossa voidaan harkitusti kokeilla yksittäisen vaikeaoireisen lapsen kohdalla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta. Kansallinen allergiaohjelma RUOKA-ALLERGIAKOULUTUS

17 Lehmänmaitoallergia- mitä maidon tilalle? Maitoallergian vaikeiden oireiden hoitona on maitotuotteiden välttäminen Maitoallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus. Ellei rintamaito riitä, annetaan imeväisten erityisvalmisteita ainakin yhden vuoden ikään asti, mahdollisesti myös toisen ikävuoden ajan. - Soijapohjaisia imeväisen erityisvalmisteita ei enää saatavilla Yli vuoden ikäisille, joilla muu ruokavalio on laaja, voidaan antaa maitovalmisteiden sijaan soijasta tai kaurasta valmistettuja tuotteita. Riisijuomia ei suositella alle 6-vuotiaille niiden liiallisten arseenipitoisuuksien vuoksi. Maidon käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna ruoissa tai leivonnaisissa (uunissa vähintään 175 asteen lämpötilassa 30 minuuttia) saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä B.

18 Lehmänmaitoallergian hoito Ravitsemusterapeutti Kotikokeilujen ja uusinta-altistusten suunnittelu Hoito-ohjeet vahinkoaltistusten varalle Antihistamiini, ihon paikallishoito Anafylaksian hoidon ohjaus Atooppisen ihottuman hoidon ohjaus Siedätyshoitoharkinta, jos voimakkaita oireita vielä 6-vuotiaana Oraalisen toleranssin induktio maidolla (SOTI) Tiina Reijonen

19 Jatkoseuranta erikoissairaanhoidossa Vaikeaoireiset lapset Lapset, joilla on laaja-alaiset ruokavaliorajoitukset Lapset, joilla suuria vaikeuksia ruokavalion laajentamisessa Kasvuongelmaiset Lapset, joilla on joku muu pitkäaikaisseurantaa tarvitseva sairaus esim. astma

20 Ruoka-allergia (lapset) käypä hoito-suosituksessa ohjeita

21 Perusterveydenhuollon tutkimukset ja seuranta Esitiedot: ravintoanamneesi. Liittyvätkö oireet toistuvasti tiettyyn ruokaan? Miten kasvu etenee? Ihottuman ja kutinan hoito Välttäminen ja kotikokeiluihin rohkaiseminen Perusterveydenhuollon seurantaan kuuluvat lapset joilla oireilu on vähäistä joiden kasvu ja kehitys on normaalia joilla on kyseessä yksittäisten ruoka-aineiden hoidollinen välttäminen (voi olla useitakin ravitsemuksellisesti ei-keskeisiä) jotka ovat kouluikäisiä dieetin tarkistus vuoden välein (turhat välttödieetit pois)

22 Ennuste Maito-, kananmuna-, ja vilja-allergiat poistuvat suurella osalla ennen kouluikää. Maitoallergia % potilaista toipuu maitoallergiasta kk ikään mennessä % 4 5 vuoden ikään mennessä 93 % 10 vuoden ikään mennessä Paras ennuste on lapsilla, joiden allergia ei ole IgE-välitteistä. Heistä % sieti edellä mainituissa aineistoissa maitoa jo 1½ 2 vuoden iässä. Toleranssin kehittyminen on sitä hitaampaa, mitä suurempi ihopistokoepaukama on imeväisenä ja mitä suurempi maidolle spesifisen IgE:n pitoisuus on 18 kuukauden ikään mennessä Hedelmistä ja kasviksista tulevat oireet ovat lapsilla usein lyhytkestoisia (6 12 kuukautta) Pähkinä-, siemen-, kala- ja äyriäisallergiat taas yleensä jatkuvat aikuisikään Siitepölyherkistymiseen liittyvän ruoka-allergian (ristiallergia) esiintyvyys kasvaa lapsilla kahdesta ikävuodesta ylöspäin Kansallinen allergiaohjelma RUOKA-ALLERGIAKOULUTUS

23 Uusinta-altistukset Imeväisillä ruoka-aine altistetaan uudestaan 6 12 kuukauden välein, koska valtaosalla oireilu lievittyy tai häviää 3 4 vuoden ikään mennessä. Sen jälkeen uusintakokeilut voidaan tehdä 1 2 vuoden välein. Imeväisiällä lieviä oireita, kuten ihon lehahdusta, aiheuttaneita kasviksia voidaan kokeilla tiheämminkin. Spontaani paranemistaipumus on nopein, kun oireet ovat lieviä ja rajoittuvat suolistoon Ruoka-aineen sopivuus tarkistetaan uudelleen valvotulla altistuskokeella, jos edellisellä kerralla ilmaantui vaikeita oireita (yleistynyt nokkosihottuma, turvotusreaktiot, hengitysvaikeudet ym.) Kotikokeilut lieväoireisille: aloitetaan pienemmällä annoksella kuin millä oireita ilmaantui aiemmassa diagnostisessa altistuksessa. Tämän jälkeen annosta suurennetaan yksilöllisesti asteittain.

24 Milloin lähetetään lapsi ruoka-allergian takia lasten poliklinikalle tutkimuksiin? Alle 1-2 v lapsella on laaja-alainen tai vaikeahoitoinen ihottuma, mikä ei pysy hallinnassa perusvoiteilla ja jaksottaisella kortisonin käytöllä: Ensisijaisesti maito- ja vilja-allergiaepäilyt: diagnoosi välttämis-altistuskokeella. Vaikeita oireita (yleistynyt nokkosihottuma, hengitysvaikeus, turvotusreaktiot) tai anafylaksia-epäily Kasvun häiriintyminen Lapsella tai imettävällä äidillä suppea ruokavalio Lapsen oireilu vaikeutuu tai laajenee vähitellen (toistuvat yhteydenotot): Välttämisruokavalioiden purkaminen ei onnistu kotialtistuksin tai PTH:ssa. Siedätyshoitoharkinta ( > 5 vuoden ikä) Tiina Reijonen