Lasten ruoka-allergian Käypä hoito suositus Ruoka-allergian oireet ja diagnostiikka (sekä hoito)

Transkriptio

1 Lasten ruoka-allergian Käypä hoito suositus 2015 Ruoka-allergian oireet ja diagnostiikka (sekä hoito) Kansallinen allergiaohjelma

2 EV: Sidonnaisuudet kaupalliseen yritykseen (ky) viimeisten 2 v aikana Sidonnaisuuden laatu Saanut ky:lta apurahan Omistan ky:n osakkeita Saanut ky:lta palkkaa/palkkion Suunnitellut koulutustilaisuuden ja saanut ky:lta palkkion Osallistunut kongressiin ky:n osittain tai kokonaan maksamana Osallistunut ky:n hallintoelinten toimintaan Olen työsuhteessa ky:een Vastaanottanut muuta tukea Yritykset ei ei Luennot ja asiantuntijatehtävät: ALK-Abello, MEDA, Nigaard, Stallergenes-Greer, TEVA ei ALK-Abello, MEDA ei ei ei Filhan asiantuntijalääkäri Kansallinen allergiaohjelma

3 Mitä uutta päivityksessä? Ravinnossa keskeisten ruoka-aineiden allergiadiagnoosin perustana on kyseiseillä ruoka-aineella tehtävä valvottu välttämis-altistuskoe. Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan esitetään yhtenäiset ohjeet. Allergeenin komponenttidiagnostiikka on uusi työkalu, jolla voidaan IgE-välitteisessä allergiassa arvioida reaktion vakavuutta. Jos epäillään maitoallergiaa, imettävälle äidille ei suositella eliminaatioruokavaliota, koska äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Ruoka-allergian hoito on vaikeita oireita aiheuttavan ruoka-aineen tarkka välttäminen. Lieväoireisessa ruoka-allergiassa lapsen ruokavaliota ei pidä kaventaa tarpeettomasti, sillä sietokyky ruokia kohtaan kehittyy nopeimmin, kun ruokavalio on mahdollisimman monipuolinen.

4 Keskeinen sanoma Perusterveydenhuollon tulee tutkia ja hoitaa lievää ruoka-allergiaa sairastavat lapset. Jatkotutkimuksiin tulee lähettää oikeaan aikaan lapset, joilla epäillään ruoan aiheuttamaa anafylaksiaa tai joilla esiintyy pitkäaikaisia tai vaikeita iho- ja suolisto-oireita. Ruoka-allergian tavallisia oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema. Suolioireina voi esiintyä oksentelua, ripulia ja harvoissa tapauksissa koliikkia. Ravitsemuksessa keskeisten ruokien (käytännössä maidon ja viljojen) osalta ruoka-allergian diagnoosin perustana on valvottu välttämis-altistuskoe. Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia, suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta. Muilta osin diagnoosin perustana ovat kokeilut, jotka toteutetaan kotona lääkärin, terveydenhuoltohenkilökunnan ja potilaan huoltajan kanssa yhdessä laaditun suunnitelman mukaan. Välttämiseen liittyvä oireiden väheneminen ei riitä ruoka-allergian diagnoosiksi, vaan diagnoosi selviää altistuksessa, jossa eliminaation aikana hävinnyt oire palaa.

5 Keskeinen sanoma Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan esitetään yhtenäiset ohjeet. Allergeenin komponenttidiagnostiikka on uusi työkalu, jolla voidaan IgE-välitteisessä allergiassa arvioida reaktion vakavuutta. Jos epäillään maitoallergiaa, imettävälle äidille ei suositella eliminaatioruokavaliota, koska äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Imettävän äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruokaallergiaa. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä. Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan ohella 1 vuoden ikään saakka. Ruoka-allergian hoitona ovat merkittäviä oireita aiheuttavan ruoan määräaikainen välttäminen ja monipuolinen iänmukainen ruokavalio, jolla taataan lapsen normaali kasvu ja kehittyminen. Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista.

6 Ruoka-allergia epäily Ongelman yleisyys Jopa 27-35% vanhemmista epäilee lapsellaan ruoka-allergiaa. Kansallinen allergiaohjelma

7 Epidemiologia Tutkimuksin varmistettu ruoka-allergian esiintyvyys on lapsilla 3 9 % vaihdellen iän mukaan. Suomessa tavallisimmat ruoka-aineallergiat ovat maito- (2 3%) ja kananmuna-allergia (1 2%). Maito-, kananmuna- ja vilja-allergiat poistuvat suurella osalla lapsista ennen kouluikää. Pähkinä-, siemen-, kala- ja äyriäisallergiat jatkuvat yleensä aikuisikään. Siitepölyherkistymiseen liittyvän ruoka-allergian (ristiallergia) esiintyvyys lisääntyy lapsilla kahdesta ikävuodesta ylöspäin.

8 Ruoka-allergeenit Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien pitoisuudet ovat äärimmäisen pieniä. Tavanomaiset ruokaöljyt (kuumapuristetut öljyt) eivät yleensä sisällä proteiineja. Ruoka-aineen allergeenipitoisuuteen vaikuttavat muun muassa kasvu-, kypsymis- ja säilytysolosuhteet. Joskus allergiareaktion syynä on kontaminaatio elintarvikkeessa. Lisäaineiden aiheuttamat oireet eivät ole yleisiä.

9 Iho-oireet Ruoka-allergian tavallisia iho-oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema. Vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavilla imeväisikäisillä ruoka-allergia (maito, kananmuna, viljat) on tavallinen. Yli yksivuotiaalle lapselle ilmaantuva atooppinen ekseema johtuu harvoin ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-allergioista.

10 Lilli 3,5kk Perheen 1/1 lapsi, isällä astma ja atooppinen ihottuma (3 kk ikäisestä) sekä siitepöly-, eläin- ja ruoka-allergia Lillin atooppinen ihottuma alkanut 1 kk iässä RM hän sai 2vk Statuksessa 3,5kk iässä iho kauttaaltaan kuiva, hilseilevä, laajoilla alueilla atooppista ihottumaa, eryteemaa ja raapimisjälkiä otsalla, niskassa, raajoissa Kansallinen allergiaohjelma

11 Lilli 3,5kk Prick: hist 5, negat kontr -, LM 5, KM 5, soija - LM-altistus: iho ensin hoidettu kuntoon, 1ml korviketta > 3 mins:ssa urtikariaa poskille, leukaan, korviin, vartalolle Diagnoosi varmistettu avoimella altistuksella TH:n yksikössä Korvikkeeksi pitkälle pilkottu korvike ja maidoton ruokavalio Lisäruokien aloitus neuvolan iänmukaisten ohjeiden mukaan Kansallinen allergiaohjelma

12 Lilli 3,5kk HAASTEITA: Lillin iho oireilee vaihdellen ja aaltoillen Vanhempien on vaikeaa, mutta pitää kuitenkin jollain lailla ymmärtää, millainen sairaus atooppinen ihottuma on, ei siis vain oire ymmärrys inflammaatiosta, ihotulehduksesta, ja ihon barriäärifunktion (suojakerroksen) poikkeavasta toiminnasta kyseessä siis ihon inflammatorinen, krooninen ja parantumaton sairaus, johon kuuluu ennalta arvaamattomia pahenemisvaiheita ihottuma ei parane perusvoiteilla, vaan tarvitaan antiinflammatorinen paikallishoito Atooppinen ihottuma ei ole sama kuin ruoka-allergia Kansallinen allergiaohjelma

13 Lilli 3,5kk HAASTEITA: Atooppinen ihottuma ei ole sama kuin ruoka-allergia On ymmärrettävä ja tiedettävä, mitkä kaikki syyt pahentavat atooppista ihottumaa ruoka-allergisellakin lapsella Näin ei jouduta testauskierteeseen pahenemisjaksojen esiintyessä kun on saatava syy selville Maitoaltistus seuraavan 1-1½ v:n iässä TH:n yksikössä, ei siis kotona, ellei ole vahinkoaltistumista Paraneeko Lilli koskaan? Kansallinen allergiaohjelma

14 Lehmänmaitoallergian luonnollinen kulku Kaplan Meier -analyysi Saarinen KM ym. JACI 2005;116: Kansallinen allergiaohjelma

15 Diagnostiikka Ruoka-allergian diagnoosi perustuu anamneesiin, oireiden väistymiseen eliminaation myötä ja vaikeiden oireiden ilmaantumiseen altistuksessa. Perusterveydenhuollossa ei suositella imettävän äidin eliminaatiodieettiä. Tarvittaessa IgE-diagnostiikalla voidaan hakea lisäinformaatiota. Ennen allergiadiagnostiikkaa tulee pohtia erotusdiagnostiikka, erityisesti hoitaa atooppinen ekseema asianmukaisesti ja pohtia muita vatsavaivojen syitä.

16 PRACTALL, EAACI & AAAAI consensus report J Allergy Clin Immunol Dec;130(6): Altistuksen/tutkimuksen suorittaminen Annostus Turvallisuusnäkökohdat Positiivisen tuloksen tulkinta Kansallinen allergiaohjelma

17 Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu Valvottua altistusta suositellaan, kun kyseessä on ravitsemuksellisesti keskeinen ruoka-aine on odotettavissa voimakas reaktio lapselta on eliminoitu useita ruoka-aineita tai eliminaatioruokavalio on jatkunut tarkoituksettoman pitkään. Kaksoissokkoaltistuskoetta suositellaan, kun reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia. Altistus voidaan tehdä kotikokeiluna muissa kuin edellä mainituissa tapauksissa ja silloin, kun oireet liitetään ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeisiin ruokiin ja altistuksesta ei ennakoida tulevan vaikeita oireita.

18 Altistuskokeiden ohjeet Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan on suosituksessa yhtenäiset ohjeet: Välttämis-altistuskoe Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli) Avoin altistus, keitetty kananmunan valkuainen Avoin kala-altistus Avoin maapähkinäaltistus Avoin maitoaltistus Avoin vehnäaltistus

19

20

21 Vaalean sininen ruutu > altistus jatkuu Oranssi ruutu > voidaan edetä, pidentää annosväliä tai toistaa sama annos 3 oranssia merkitse todellista reaktioita Punainen ruutu> yksikin merkitsee todellista reaktiota

22 Allergista herkistymistä mittaavat kokeet Allergista herkistymistä mittaavia kokeita ovat ihopistokokeet allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitus seerumista Kokeet saattavat auttaa tilanteissa, joissa allergian aiheuttaja on epäselvä ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai halutaan tarkistaa IgE-taso ennen altistusta voimakkaan reaktion vuoksi. Ongelmana on koetuloksen huono kliininen korrelaatio. Voimakkaan reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos IgEkoe on negatiivinen.

23 Tutkimukset, joita ei pidä käyttää ruoka-allergian diagnostiikassa Seerumin ruokaspesifiset IgA- ja IgG-vasta-ainemääritykset eivät korreloi ruoka-allergian oireisiin. Sen sijaan spesifiset IgG4-vastaainetasot osoittavat, että atooppinen lapsi on toistuvasti altistunut kyseiselle ruoalle, minkä vuoksi immuunijärjestelmä tunnistaa nämä ruokakomponentit. EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) on antanut selkeän suosituksen olla käyttämättä näitä testejä ruoka-allergian diagnostiikassa. Kansallinen allergiaohjelma

24 Tutkimukset, joita ei pidä käyttää ruoka-allergian diagnostiikassa Uskomuslääketiede tarjoaa erilaisia ja usein kalliita menetelmiä allergioiden tutkimiseen. Niitä ovat esimerkiksi bioresonanssi, kinesiologia, iridologia, hiusanalyysit ja sytotoksiset testit. Tällaisia tutkimuksia ei tule käyttää ruoka-allergiadiagnostiikassa. Lasten refluksinkaltaisten oireiden selvittely ruokatorven ph-mittauksilla on harvoin tarpeen, jos lapsen kasvu ja kehitys ovat normaalit. Kansallinen allergiaohjelma

25 Uusinta-altistukset ja ennuste Ruoka-allergian ennuste on pääsääntöisesti hyvä. Neuvolassa on arvioitava välttämisruokavalion jatkamisen tarpeellisuus ja varmistettava, että uusinta-altistukset tai kotikokeilut toteutuvat hoitosuunnitelman mukaisesti. Imeväisillä ruoka-aine altistetaan uudestaan 6 12 kuukauden välein. Lieviä oireita aiheuttaneita kasviksia voidaan kokeilla tiheämminkin. Imeväisiän jälkeen uusintakokeilut voidaan tehdä 1 2 vuoden välein. Valtaosalla oireilu lievittyy tai häviää 3 4 vuoden ikään mennessä. Spontaani paranemistaipumus on nopein, kun oireet ovat lieviä, rajoittuvat suolistoon tai allergia ei ole IgE-välitteinen. Ruoka-aineen sopivuus tarkistetaan uudelleen valvotulla altistuskokeella, jos edellisellä kerralla ilmaantui vaikeita oireita. Muutoin kokeilu toteutetaan kotona.

26 Ehkäisy Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa ruokavaliota, vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti. Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruokaallergiaa, vaan voi lisätä sen riskiä. Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteän ruoan antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä. FOOD DIVERSITY!

27 Allergia/ Lapsi, perhe, ruoka STM 2004 Imetysajan ruokavaliossa ei ole tarpeen välttää mitään ruoka-aineita lapsen allergian ehkäisemiseksi. Jos äidillä on ollut ruoka-aineallergia ennen imetystä, hän jatkaa ruokavalionsa noudattamista myös imetyksen aikana. Tarvittaessa ruokavaliota täydennetään vitamiini- ja kivennäisainevalmisteella. Jos lapsi saa allergiaoireita imetysaikana, on tärkeää selvittää huolellisesti oireiden aiheuttaja. Allergia voi johtua myös muusta syystä kuin ruoasta. Äidin ruokavaliota ei tule rajoittaa sattumanvaraisesti ja tarpeettomasti. Jos äidin ruokavaliosta joudutaan karsimaan keskeisiä ruoka-aineita, äiti ohjataan ravitsemusterapeutin vastaanotolle. Kansallinen allergiaohjelma

28 Ehkäisy Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemus-suositusten mukaan näyttäisi vähentävän herkistymistä ruoka-allergeeneille. Allergiariskiperheissä probioottivalmisteella voidaan mahdollisesti vähentää lapsen riskiä saada atooppinen ekseema muttei allergian riskiä. Ei tiedetä, mitä probioottikantaa tai -kantoja tulisi käyttää, kuinka pitkä hoidon pitäisi olla tai mikä on sopiva päivittäinen annos.

29 Ehkäisy Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä. Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan ohella 1 vuoden ikään saakka. Kiinteiden ruokien aloittaminen yksilöllisen tarpeen mukaan 4 6 kuukauden iässä myös allergiaperheissä saattaa pienentää ruoka-allergian, allergisten sairauksien tai allergisen herkistymisen kehittymisen riskiä. - Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. - Jos rintamaito on riittämätön ravinnonlähde, käyttämällä osittain tai pitkälle pilkottuja korvikkeita ensimmäisten 4 kuukauden aikana on allergiariskiperheen lapsella voitu vähentää ekseemaa muttei ruoka-allergiaa.

30 Ruokien aiheuttamat oireet monia haasteita ja kysymyksiä Ruoka-allergia yleisesti epäily Välittömät oireet Viivästyneet oireet Suolisto-oireet GER Atooppinen ekseema Ennaltaehkäisevät dieetit Ruokasiedätys Aikuisten ruoka-allergia Histamiini-intoleranssi Gluteeni-intoleranssi Yksipuolinen dieetti Syömishäiriöt Kasvuhäiriöt Rokotukset ruokaallergisilla Kansallinen allergiaohjelma

31 THL 2016 Kansallinen allergiaohjelma