Ruoka-allergia toleranssin kehittymisestä ja hoidosta

Transkriptio

1 Ruoka-allergia toleranssin kehittymisestä ja hoidosta Erkka Valovirta, Prof. kliinisen allergologian dosentti, keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö, Turun yliopisto lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri Filha ry asiantuntijalääkäri

2 Allergia-ohjelman tavoitteet ruoka-allergiassa Turvallinen, terveellinen ja mahdollisimman monipuolinen ruokavalio ruoasta oireita saaville Ruoka-allergian diagnostiikan parantaminen Lasten ruoka-allergian Käypä hoito suositus päivitys 2015 Mitään ei vältetä varmuuden vuoksi Vältön tarve pitää osoittaa ja sitä pitää seurata Tarpeettomaksi tulleita allergiadieettejä pitää purkaa systemaattisesti AO:n työkalu kehitetty yhdessä Salon ruokahuollon, varhaiskasvatuksen ja kouluterveydenhuollon kanssa (

3 Allergia-ohjelman tavoitteet ruoka-allergiassa Lievä ja ohimenevä oireilu pitää osata erottaa vakavammasta IgE-vaste on osa normaalia ohimenevää immuunivastetta Terveyden huollon voimavarat tulee keskittää vaikeiden oireiden estämiseen ajoissa ja toimintakyvyn säilyttämiseen henkeä uhkaavat ja elämää huomattavasti rajoittavat ruoka-anafylaksiat monien ruokien aiheuttamat oireet Allergeenin sietokyvyn kehittyminen vaatii allergeenikontakteja Allergioita ei ehkäistä ruokia välttämällä raskauden tai imetyksen aikana tai myöhemmin varmuuden vuoksi

4 Toleranssi - Immunologinen toleranssi: - Immuunijärjestelmän reagoimattomuus antigeenille, jonka se on jo aiemmin kohdannut - Oraalinen toleranssi: - Ruoansulatuskanavan kautta syntyvä toleranssi - Kliininen toleranssi: - Antigeenin kohtaaminen ei saa aikaan havaittavia oireita

5 Oraalisen toleranssin induktion vaikutusmekanismit epäselvät - Oraalinen toleranssi on immuunisysteemin aktiviivinen non-response syötyyn ravintoon - Ruoka-allergia johtuu oraalisen toleranssin kehittymättömyydestä tai sen murtumisesta Ihon kautta tapahtuva herkistyminen voi olla ruokaallergiaa pahentamassa tai estää toleranssin kehittymistä Adjuvantit voivat murtaa toleranssin - Ihon stafylokokkien enterotoksiinit Patogeenit voivat murtaa toleranssin

6 Oraalisen toleranssin induktion vaikutusmekanismit epäselvät - Oraalinen toleranssi on immuunisysteemin aktiviivinen non-response syötyyn ravintoon - Ruoka-allergia johtuu oraalisen toleranssin kehittymättömyydestä tai sen murtumisesta Ihon kautta tapahtuva herkistyminen voi olla ruokaallergiaa pahentamassa tai estää toleranssin kehittymistä Adjuvantit voivat murtaa toleranssin - hon stafylokokkien enterotoksiinit Patogeenit voivat murtaa toleranssin

7 Antigeenit indusoivat toleranssin - Toleranssia ei synny ilman antigeenien/ allergeenien kohtaamista - Säätelevät mekanismit syntyvät vain antigeenispesifisen tunnistuksen kautta - Altistuminen vieraille ravinnon proteiineille nopeuttaa suolen kypsymistä - Toleranssin kehittyminen riippuu allergeenista - Maito- ja kananmuna-allergian väistyy iän myötä - Maapähkinäallergia yleensä jatkuu aikuisikään

8 Lisäruokien optimaalinen aloitusikä? Prescott et al, Pediatr Allergy Immunol 2008

9 Kiinteiden aloitus > 6kk iässä voi lisätä allergian kehittymistä - Ei suojaa atooppiselta ihottumalta eikä herkistymiseltä - Ei suojavaikutusta myöskään korkean riskin perheessä - Käänteinen syy-yhteys varhaisen atooppisen ihottuman ja kiinteiden aloituksen välillä - Jos vehnä aloitettiin > 7kk iässä, vehnä-allergian riski oli 3.6 x verrattuna vauvoihin, joille vehnä aloitettiin 6kk ikään mennessä

10 Imeväisen ruokavalion vaikutus allergiaan Food diversity Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases Roduit C, Frei R, Depner M, et al. JACI 2014 Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies Nwaru BI, Takkinen H-M, Kaila M, et al. JACI 2014

11 Imeväisen ruuan moninaisuus ja astman yleisyys 6 vuoden iässä Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014

12 Imeväisen ruuan moninaisuus ja ruoka-allergian yleisyys 6 vuoden ikään mennessä Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014

13 Imeväisen ruuan moninaisuus ja herkistyminen ruuille v. iässä Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014

14 Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk) ja astman riski 5 vuoden iässä Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. JACI 2014

15 Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk) ja allergisen nuhan riski 5 v. iässä Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. JACI 2014

16 Kiinteiden ruokien aloitus ja allergiset sairaudet 5 vuoden iässä - Aikainen kotimaisten viljatuotteiden (<5,5 kk; vehnä, ohra, kaura, ruis), kalan (<9 kk) ja munan (<11 kk) aloittaminen vähensi atooppisen astman, allergisen nuhan ja herkistymisen riskiä (ei vaikutusta atooppiseen ekseemaan) - Lehmänmaidon aloitus <4 kk iässä lisäsi atooppisen ekseeman riskiä, mutta ei astman, allergisen nuhan tai herkistymisen riskiä Nwaru B et al. Timing of infant feeding in relation to childhood asthma and allergic diseases. JACI 2013;131:78-86.

17 Kiinteiden ruokien aloitus ja allerginen herkistyminen 5 vuoden iässä - Erityisesti munan, kauran ja vehnän myöhäinen aloitus liittyi merkitsevästi allergiseen herkistymiseen mille tahansa ruokaaineelle ja munalle - Perunan ja kalan myöhäinen aloitus liittyi merkitsevästi allergiseen herkistymiseen inhalaatioallergeeneille Nwaru B et al. Age at the introduction of solid foods during the first year of life and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125:50-9.

18 Lasten ruoka-allergian Käypä hoito suositus TAVOITTEET Yhdenmukaistaa lasten ruokiin liitettyjen oireiden selvittäminen sekä ruoka-allergian taudinmääritys ja vaikeusasteen tunnistaminen sekä hoito Tukea lievien oireiden tunnistamista ja hoitamista PTH:ssa Edistää vaikeiden ruoka-allergioiden havaitsemista ja hoitoa, välttämisruokavalion oikeaa kohdistamista sekä ruoka-allergiapotilaan asianmukaista seurantaa ja mahdollisimman monipuolisen ruokavalion toteutumista

19 Ruoka-allergian luonnollinen kulku Suurin osa ruoka-allergikoista toipuu ensimmäisten elinvuosien aikana Osalla IgE-välitteisesti herkistyneistä oireet jatkuvat kouluikään saakka Joillakin heistä esiintyy yleistyneitä, jopa henkeä uhkaavia yleisreaktioita (anafylaksia) Kouluiässä luontainen toipuminen ja sietokyvyn kehittyminen hidastuvat oleellisesti

20 Ruoka-allergian luonnollinen kulku LM, KM ja vilja-allergia paranevat 85%:lla luonnollisesti iän mukana LM-allergia paranee 50%:lla 2 ikävuoteen mennessä ei-ige-välitteinen useammin kuin IgE-välitteinen Kala- ja pähkinäallergiassa toleranssi kehittyy 15%:lla iän myötä

21 Miksi ruoka-allergiaa pitäisi hoitaa? - Ruoka-allergialla on merkittävän suuri negatiivinen vaikutus elämänlaatuunverrattuna muihin kroonisiin sairauksiin (Flokstra-de Blok et al. Allergy 65: , 2010) - Ruoka-allergian esiintyvyys länsimaissa on 3-10 % "Food allergy is among the most common of the allergic disorders and has been recognized as a major paediatric health problem in western countries. This is because of the potential severity of reactions and a dramatic increase in prevalence over the past recent decades (NICE Guidelines 2011)

22 Hoito Hoidon tavoitteita ovat: oireiden hallinta, normaali kasvu ja kehitys sekä mahdollisimman monipuolinen iänmukainen ruokavalio. Oireiden vaikeusasteesta riippumatta tärkeintä on huolehtia ravinnon riittävästä saannista. Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista. Välttämisruokavalio perustuu diagnoosiin ja on määräaikainen. Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut tarjoavat mahdollisuuden arvioida sietokyvyn kehittymistä. Osa yli vuoden ikäisistä maito- tai kananmuna-allergisista lapsista alkaa sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena A. Suosituksen yhteydestä löytyvät potilasohjeet allergian eliminaatiodieeteistä (imettävän äidin maidoton ruokavalio, vehnäallergisen, maapähkinäallergisen, kala-allergisen, kananmuna-allergisen ja maitoallergisen ruokavalio)

23 Ruoka-allergia rintamaitoa saavalla lapsella Sietokyky ruoka-aineille näyttäisi syntyvän parhaiten, kun kiinteät ruoat aloitetaan 4 6 kuukauden iässä C. Imetystä suositellaan jatkettavaksi muun lisäruuan ohella yhden vuoden ikään saakka. Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista ruokavaliota B. Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Erikoissairaanhoidossa voidaan harkitusti kokeilla yksittäisen vaikeaoireisen lapsen kohdalla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta.

24 Maitoallergia Maitoallergian vaikeiden oireiden hoitona on maitotuotteiden välttäminen. Maitoallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus. Ellei rintamaito riitä, annetaan imeväisten erityisvalmisteita ainakin yhden vuoden ikään asti, mahdollisesti myös toisen ikävuoden ajan. Ensisijaisesti käytetään pitkälle pilkottuja erityisvalmisteita. Yli 6 kuukauden ikäiselle voidaan vaihtoehtoisesti antaa soijapohjaista korviketta. Yli vuoden ikäisille, joilla muu ruokavalio on laaja, voidaan antaa maitovalmisteiden sijaan soijasta tai kaurasta valmistettuja tuotteita. Riisijuomia ei suositella alle 6-vuotiaille niiden liiallisten arseenipitoisuuksien vuoksi. Maidon käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna ruoissa tai leivonnaisissa (uunissa vähintään 175 asteen lämpötilassa 30 minuuttia) saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä B.

25 Vehnä-ohra-ruisallergia Vaikeissa oireissa hoitona on kyseisen viljan välttäminen. Vehnäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus. Kokeilemalla etsitään sopivat korvaavat ruoka-aineet: gluteeniton kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari, kvinoa tai teff. Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on tarpeen lapsille, joiden ruokavaliossa täysjyväviljan käyttö on vähäistä. Ravitsemusterapeutti arvioi tarvittaessa lapsen ruokavalion monipuolisuuden.

26 Kananmuna-allergia Hoitona vaikeissa oireissa on kananmunan välttäminen. Broilerin lihan välttäminen ei ole tarpeen. Ohjeita kananmuna-allergisen ruokavalioon, ks. suositus. Kananmuna-allergikoista 70 % sietää voimakkaasti kuumennettua kananmunaa. Kananmunan käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna (kypsennys uunissa vähintään 175 asteessa 30 minuuttia) ruoissa tai leivonnaisissa saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä B. MPR-rokotus (kasvatettu kanan alkion ihosoluissa) voidaan antaa tavalliseen tapaan kananmuna-allergikolle, vaikka kananmuna-allergia on vaikea. Influenssarokotusta ja muita hedelmöitetyssä kananmunassa valmistettuja rokotteita (nykyisin keltakuumerokotteet ja osa hepatiitti A -rokotteista) ei yleensä anneta henkilölle, joka on saanut kananmunasta anafylaksian.

27 Kala-allergia Kala-allergian aiheuttajana voivat olla kaikki kalalajit tai kalaallergia voi rajoittua yksittäiseen tai muutamaan kalalajiin. Kalasta oireita saaneen henkilön kalalajikohtaisten kokeilujen tekemisestä päättää lääkäri. Kalan allergeenisuus voi vähentyä tai lisääntyä kalaa kuumennettaessa tai teollisesti käsiteltäessä. Vahinkoaltistumisia kalalle aiheutuu elintarvikkeista, joiden valmistukseen on käytetty anjovista (esimerkiksi maksamakkara tai caesar-salaatinkastike). Kala on ravitsemuksellisesti hyvä pitkäketjuisten n-3-rasvahappojen lähde. Kala-allergisella näiden rasvahappojen lähteenä voivat olla esimerkiksi rypsi- ja soijaöljyt. Kala-allergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.

28 Maapähkinäallergia Maapähkinästä anafylaksian saaneiden pitää välttää tarkasti maapähkinää sen kaikissa muodoissa. Elintarvikkeet, joiden pakkausmerkinnöissä lukee saattaa sisältää maapähkinää tai valmistettu tehtaassa, jossa on käsitelty maapähkinää, eivät sovi. Siitepölyallergikot voivat saada maapähkinästä oireena suun alueen kutinaa. Tällöin riittää maapähkinöiden käytön rajoittaminen. Tavallisesti maapähkinä sopii pieninä määrinä. Maapähkinäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.

29 Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat Suurin osa potilaista saa oireita vain tuoreista hedelmistä tai kypsentämättömistä kasviksista. Keskeistä on tuoreiden kasvisten ja hedelmien oireidenmukainen välttäminen. Näiden allergeenien rajoitus kypsennetyissä ruoissa ei yleensä ole tarpeen. Siitepölyallergista rohkaistaan syömään kaikkea kasviperäistä ravintoa, jota hän oireistaan huolimatta pystyy syömään. Tarpeeton kasvikunnan tuotteiden välttäminen heikentää turhaan ruokavalion ravitsemuksellista laatua. On tavanomaista, että tuoreiden hedelmien ja juuresten aiheuttamaa oireilua esiintyy vain siitepölyaikana.

30 Probiootit ja prebiootit Probiootit ovat terveen suoliston hyödyllisiä bakteereita. Niiden täsmällistä vaikutusmekanismia ei tunneta. Probioottien vaikutukset riippuvat käytetystä bakteerikannasta, annoksesta, potilaan iästä, kliinisestä tilasta ja ruokavaliosta. Niiden hyödystä lasten ruoka-allergian hoidossa on niukalti tutkimusnäyttöä eikä suositusta niiden käytöstä siksi voida antaa. Prebiootit (frukto-oligosakkaridit ja inuliini) ovat ruoansulatuskanavassa pilkkoutumattomia ravinnon ainesosia, jotka lisäävät terveydelle edullisten bakteereiden, kuten bifidobakteereiden ja laktobasillien kasvua ja aineenvaihduntaa suolistossa. Prebioottien käytöstä ruoka-allergian hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä.

31 World Allergy Organization- McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): PROBIOTICS WAOn suositus: 1) Using probiotics in pregnant women at high risk for having an allergic child 2) Using probiotics in women who breastfeed infants at high risk of deceloping allergy 3) Using probiotics in infants at high risk of developing allergy Fiocchi et al. WAO Journal 2015, 8;4

32 Lääkehoito Lievien allergiaoireiden, kuten kutinan tai nokkosihottuman hoitoon riittää antihistamiinilääkitys (setiritsiini, levosetiritsiini) suun kautta. Jos ilmaantuu vaikeita oireita (yleistynyt urtikaria, hengitysvaikeus, hypotensio tms.), annetaan ensiapuhoitona adrenaliinia lihakseen ja lapsi toimitetaan heti lääkärin hoitoon. Atooppisen ekseeman paikallishoito on tärkeää. Siitä huolehditaan perusvoiteilla, kortisonivoiteilla ja erikoislääkärin arvion mukaan tarvittaessa kalsineuriinin estäjillä (pimekrolimuusilla tai takrolimuusilla).

33 Kuntoutus Lieväoireisten potilaiden kuntoutus on perusterveydenhuollon vastuulla. Neuvolalääkäri ja -terveydenhoitaja antavat potilaskohtaisen ohjauksen ja tarvittaessa ohjausta lapsen päiväkotiin tai kouluun. Tehostetusta seurannasta ja ohjauksesta voidaan sopia potilaskohtaisesti. Vaikeaa ruoka-allergiaa sairastava lapsi ja hänen perheensä hyötyvät erikoissairaanhoidon moniammatillisesta hoitotiimistä, joka huolehtii seuraavista asioista: Yksilöllinen ruokavalio-ohje: välttämisruokavalion toteuttaminen ja ruokavalion laajentaminen Ruoka-allergian sekä liitännäissairauksien hoidon käytännönläheinen ohjaus (esimerkiksi ihottuman paikallishoito) Kelan etuuksien hakeminen: vammaistuki, erityiskorvausoikeudet, matkakorvaukset, sopeutumisvalmennus Psyykkinen tuki Koulujen ja päiväkotien ohjaus (mahdollisuuksien mukaan)

34 Ruoka-allergian hoito Jos lieviä oireita : totutteluhoito kotona annetaan ruokaa oireiden sallimissa rajoissa ja odotetaan sietokyvyn kehittymistä Jos kohtalaisia oireita oireita aiheuttavaa ruokaa vältetään yksilöllisesti määrällisesti ja ajallisesti lääkärin ja terveydenhoitajan ohjeen mukaan ja seurannassa Vaikeassa allergiassa Ruoan tarkka välttäminen, vanhempien kuunteleminen, tukeminen ja ohjaus, rav.ter ohjaus, hyvä neuvonta ja säännöllinen seuranta, lääkitys, adrenaliini-injektori Ruokasiedätys, joka toteutetaan vain hoidon osaavassa terveydenhuollon yksikössä yliopisto- ja keskussairaaloissa

35 Ruokasiedätys - Taustaa Siedätyshoito kuvattu jo vuosisadan alussa A case of egg poisoning. Schofield AT. Lancet 1908; 171(4410):716. Oral desensitization to common foods. Keston B et al. J Allergy 1935;6:431. Allergiasairaalassa siedätyshoitoa maidolle kokeiltiin 1960 luvulla Prof. Zaida Eriksson-Lihr Dos, lääkintöneuvos Alf Backman, suullinen tiedonanto julkaisematon

36 Ruokasiedätys - Taustaa Ruokasiedätyksen kirjallisuudessa time-gap vuosina Pitkän aikaa välttämisdieetti oli ainoa ja vakiintunut hoito Viimeisten 10 vuoden aikana julkaistu useita tutkimuksia Ruoka-allergisten lasten sietokykyä saatu kasvatettua hitaasti p.o. annosta nostaen tapahtuvalla siedätyshoidolla Maitosiedätys: Systemaattinen katsaus 2012 Yeung JP et al. Oral immunotherapy for milk allergy (review). Cochrane database of systematic reviews 2012

37 Ruokasiedätys Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle Sietokyvyn vahvistuminen: annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktion todennäköisyys laskee sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä (?) käyttöä Toleranssin kehittyminen:

38 Ruokasiedätys Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle Sietokyvyn vahvistuminen: annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktio todennäköisyys laskee sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä käyttöä Toleranssin kehittyminen: Tutkimustulokset: ainakin osittainen toleranssi saadaan indusoitua 50-90%:lle potilaista (maito, muna, pähkinä)

39 Siedätyshoito Käypä hoito suositus päivitys Ruokasiedätys Maitosiedätys lisää maitotuotteiden sietokykyä ja se onnistuu 2/3:lla hoitoa saaneista Kananmunasiedätys saattaa vähentää kananmunan aiheuttamia allergisia yleisreaktioita Siedätystä annetaan yliopisto- ja keskussairaaloissa Lisätietoa tarvitaan hoidon turvallisuudesta verrattuna välttämisruokavalioon ja sen pitkäaikaisseurannasta

40 Ruokasiedätys Ruokasiedätyksen tavoitteena on parantaa sietokykyä aiemmin vaikeita oireita aiheuttaneelle ruoalle antamalla ruoka-ainetta suun kautta hitaasti, tyypillisesti 4 6 kuukauden aikana kasvavin annoksin. Aiheesta on julkaistu kattava suomalainen katsaus 119, 8. Aihetta on myös käsitelty laajasti Käypä hoito -suosituksessa Siedätyshoito 5. Ongelmina ovat edelleen oikeiden siedätysvalmisteiden löytäminen, annostelu stressitilanteissa, kuten infektioissa ja liikunnan yhteydessä, sekä ylläpitovaiheen annostelu ja sen kesto.

41 Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(12):

42

43 Ehkäisy Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa ruokavaliota, vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti. Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa, vaan voi lisätä sen riskiä. Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteän ruoan antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä. Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemussuositusten mukaan näyttäisi vähentävän herkistymistä ruokaallergeeneille. Allergiariskiperheissä probioottivalmisteella voidaan mahdollisesti vähentää lapsen riskiä saada atooppinen ekseema muttei allergian riskiä. Ei tiedetä, mitä probioottikantaa tai -kantoja tulisi käyttää, kuinka pitkä hoidon pitäisi olla tai mikä on sopiva päivittäinen annos.

44 Diagnostiikan, hoidon ja seurannan porrastus Epäiltäessä maitoallergiaa voidaan eliminaatioruokavalio erityisvalmisteineen aloittaa perusterveydenhuollossa, jos toteutuksesta on selkeät alueelliset ohjeet ja varmistetaan imeväisen pääsy ruoka-allergiaan perehtyneeseen yksikköön diagnoosin varmistusta varten viiveettä. Perusterveydenhuollon seuranta soveltuu seuraavissa tapauksissa: kasvu ja kehitys on normaalia oireilu on hallinnassa ruokavalio on iänmukainen ja laajenee hyvin ruokavaliosta on poistettu yksittäisiä (ravitsemuksessa vähemmän keskeisiä) ruoka-aineita kouluikäisille lapsille, joiden ruokavalio on monipuolinen ja iänmukainen. Kaikki ruoka-allergiaa potevat lapset kuuluvat neuvolaseurantaan ja normaaliin rokotusohjelmaan.

45 Diagnostiikan, hoidon ja seurannan porrastus Erityisosaamista tarvitaan seuraavissa tilanteissa: ihottuma on laaja-alainen tai vaikeahoitoinen oireet pahenevat jatkuvasti ruokavalio kapenee omaehtoisesti kasvu häiriintyy epäillään ruoka-aineen aiheuttamaa allergista yleisreaktiota vaikeat suolioireet Ravitsemusterapeutille lähetetään lapset, joille aloitetaan monia ravitsemuksessa keskeisiä ruoka-aineita (maito, viljat) koskeva pitkäkestoinen välttämisruokavalio. Terveydenhoitaja ja lääkäri arvioivat välttämisruokavalioiden tarpeen ennen koulun aloittamista.

46 Lasten ruokayliherkkyys ja allergia Lääkärin Käsikirja , Mikael Kuitunen Lähettämisen indikaatiot: Pieni imeväinen: laaja-alainen ihottuma tai paheneva oireisto Pieni imeväinen: muu hankala oireisto ja vanhemmat erityisen vakuuttuneita ruoka-allergiasta Imeväinen, jolla epäillään perusruoka-aineallergiaa Kasvun häiriintyminen Ruokavalion jatkuva supistuminen

47 Sietokyky syntyy syömällä! Lack, J Allergy Clin Immunol 2008

48 Yhteenveto Tue täysimetystä Kaikissa väestöryhmissä tavoitteeksi 4 kk täysimetys Tue imetyksen jatkumista lisäruokien aloituksen rinnalla TUE SIETOKYKYÄ Ei välttämisruokavalioita raskauden ja imetyksen aikana Monipuolinen ruokavalio jo varhain (food diversity) Lisäruoat 4-6 kk aikaikkunassa Kala, viljat, kananmuna: aloitusta ei myöhäistetä Kasviksia, marjoja, hedelmiä!