SIEDÄTYSHOITO TÄNÄÄN. Rüdiger Schultz, LT Lasten allergologi. Pirkanmaan Allergiakeskus Pihlajalinna OY

Transkriptio

1 SIEDÄTYSHOITO TÄNÄÄN Rüdiger Schultz, LT Lasten allergologi Pirkanmaan Allergiakeskus Pihlajalinna OY

2 Development of allergen specific immunotherapy The Lancet June 10, 1911;

3 Siedätyshoidon kehitys 1910-luku 1960-luku 1970-luku SCIT kehitetty SLIT kehitetty Ensimmäinen julkaistu DBPC SLIT tutkimus Siedätyshoito tabletti kehitetty Bronkiaalinen applikaatiomuoto Nasaalinen applikaatiomuoto Siedätyshoito tabletti hyväksytty EU:ssa SCIT KÄYTÖSSÄ

4 Allergen immunotherapy APC Delta 4/ Notch 1 TH 0 IL-10 IL-12 IL-12 IL-27 Th 1 TH 1/Tr 1 IL 12 IL 10 B lgg4 lgg1 Modifications of allergic inflammation Redirection of allergenspecific Th2 and Th17 cells towards Th1 profile Reduced Th2-and Th17-responses and increased cytotoxic cells Reduced recruitment, survival and activation of mast cells and eosinophils Tolerance of allergen- Specific T cells TH 1 IFN-γ Reduced lgefacilitated allergen presentation by APC Reduced allergen recognition by lge bound to basophils and mast cells Impaired lge synthesis Immunomodulatory effects of hyposensibilization E.Maggi, Clin Exp Immunol 2010, 161:10-18

5 SCIT Hoidon Annostelu A) Nostovaihe 7 viikkoa kestävä vaihe, jolloin potilas tulee kerran viikossa pistokselle. Annokset nostetaan käyntien yhteydessä. B) Ylläpitovaihe Maksimaalinen annos on SQU:ta, käytännössä ei ylitetä SQU:ta. Annos toistetaan 6-8 viikon välein. Kolmen vuoden hoito on riittävä

6 Nostovaiheen annostelu (Rypäshoito) 1.Käynti: 10 SQ-U (100 SQ-U/ML 0.1 ML) Pullo SQ-U (1000 SQ-U/ML 0.1 ML) Pullo SQ-U ( SQ-U/ML 0.1 ML) Pullo 3 2.Käynti 2000 SQ-U ( SQ-U/ML 0.2 ML) Pullo SQ-U ( SQ-U/ML 0.2 ML) Pullo 3 3.Käynti 5000 SQ-U ( SQ-U/ML 0.5 ML) Pullo SQ-U ( SQ-U/ML 0.5 ML) Pullo 3 4.Käynti SQ-U ( SQ-U/ML 0.2 ML Pullo 4

7 Nostovaihe jatkuu 5.Käynti SQ-U ( SQ-U/ML 0.4 ML) Pullo 4 6.Käynti SQ-U ( SQ-U/ML 0.6 ML) Pullo 4 7.Käynti SQ-U ( SQ-U/ML 0.8 ML) Pullo 4 Pistokset annetaan ½ tunnin välein, viimeisen jälkeen seurataan vielä ½ h. Käyntejä on nostovaiheessa viikon välein kunnes ylläpitoannos on saavutettu ( SQ-U). Sen jälkeen pistosväli on 4-8 viikon välein. Hoito kestää kokonaisuudessaan 3 vuotta.

8 Allergisten reaktioiden riskin vähentämiseksi pistospäivänä on otettava huomioon: että potilas on oireeton allergioiden suhteen on perusterve (ei nuhakuumeita yms) fyysistä rasitusta on vältettävä 12 tuntia ennen ja jälkeen siedätyksen. alkoholia ei nautita pistospäivänä, eikä saunota mitään rokotuksia ei oteta viikkoon ennen eikä jälkeen siedätyksen mahdollisia myöhäisreaktioita kirjataan ja otetaan huomioon seuraavan pistoskäynnin yhteydessä

9 SLIT Sublinguaalinen käyttömuoto, tällä hetkellä Suomessa saatavana vain timoteille (Grazax ). Yksinkertainen annostelu 1 tabletti vuorokaudessa Vältetään pistoshoito, hyvä pistoskammoisille Hyvä vaihtoehto urheilijalle, koska voi rasittaa itseään normaalisti ilman vaaraa saada yleistyneitä, allergisia reaktioita rasituksen provosoimana Kalliimpi hoitomuoto Päivittäinen annostelu Kurkun kutinaa, kipua, yleensä ohimenevä

10 SLIT Annostelu Antotapa ensimmäinen annos otetaan lääkärin vastaanotolla (20-30 min), jonka jälkeen 1 tabletti vuorokaudessa, kolmen vuoden ajan Kylmäkuivattu tabletti pitää käyttää välittömästi liuskapakkauksen avaamisen jälkeen.

11 SLIT Annostelu Grazax on kylmäkuivattu tabletti. Otettaessa kylmäkuivattu tabletti ulos liuskapakkauksesta sormien pitää olla kuivat. Tabletti laitetaan kielen alle, missä se sulaa. Nielemistä pitää välttää noin yhden minuutin ajan. Ruoan ja juomien nauttiminen on kielletty seuraavan 5 minuutin ajan.

12 Siedätyshoidon indikaatiot Käyvän hoidon tiivistelmät Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä Siedätyshoitoa annetaan, jos potilaalla on merkittäviä oireita aiheuttava IgEvälitteinen sairaus ja hän tai hänen huoltajansa ovat motivoituneet hoitoon eikä hoidolle ole vasta-aiheita. Pistoshoitoa annetaan yli viisi vuotiaille. Siedätyshoitoa harkittaessa diagnoosin varmistaa ja hoidon suunnittelee ja päättää yhdessä potilaan tai lapsipotilaan huoltajan kanssa allergisten sairauksien hoitoon perehtynyt erikoislääkäri.

13 Siedätyshoidon kontraindikaatiot Siedätyshoitoa ei anneta -alle 5-vuotiaalle -raskauden aikana -henkilölle, jolla on epätasapainossa oleva astma tarkkaa harkintaa vaaditaan, kun potilaalla allergian lisäksi on jokin vaikea sairaus, kuten pahanlaatuinen kasvain, sidekudostauti, sydän- tai keuhkosairaus, diabetes tai beetasalpaajahoito Siedätyshoidon aloitettua, jatkohoidosta pidätäydytään myös, jos potilaalla esiintyy pistoskammo tai jos hän saa pistosten yhteydessä anafylaksian

14 Efficacy of SCIT on SAR (Burton et al Otolaryng-Head & Neck Surg. 136, 4:511-14)

15 Valmistajan asettaman työryhmän ja PAT työryhmän ilmoittamat luvut (Allergian siedätyshoito, käsikirja. ALK Abelló, toinen painos, 2001; Jacobsen et al. 2007, Allergy 62:943-8) Kolmen vuoden siedätyshoidon jälkeen: A) koivusiedätyspotilaat: 97% nuhapotilaista ja 89% astmapotilaista ilmoitti oireittensa merkittävästi helpottuneen. B) timoteisiedätyspotilaat: 90% nuhapotilaista ilmoitti oireittensa merkittävästi helpottuneen Kuusi vuotta siedätyshoidon lopettamisen jälkeen: A) koivusiedätyspotilaat: 86% nuhapotilaista ja 68% astmapotilaista ilmoitti tehon säilyneen ennallaan. B) timoteisiedätyspotilaat: Tehon on todettu kestävän ainakin 6 vuotta Kymmenen vuoden seuranta (Jacobsen et al.): Koivu ja/tai timoteisiedätyspotilaat: Merkitsevä helpotus rhinokonjunktiviittien ja konjunktivaalisen ärsytyksen suhteen on säilynyt koko seurannan aikana.

16 Efficacy of SCIT on asthma symptom score (Injection allergen immunotherapy for asthma, Metanalysis. Abramson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 8:CD001186) Injection allergen immunotherapy for asthma Figure 1. Of every 100 asthma patients treated with immunotherapy, 30 patients will be prevented from having an attack (worse symptoms), 40 would not have had an attack anyway and 30 will still have an attack.

17 Efficacy of SCIT: medication for asthma Figure 2. In the control group 724 patients out of 1000 required increased asthma medication, compared to 507 (95% CI 449 to 572) out of 1000 for the immunotherapy group

18 Efficacy of SCIT on asthma: non-specific BHR Figure 3. In the control group 64 patients out of 100 had increased nonspecific BHR, compared to 31 (95% CI 21 to 46) out of 100 for the immunotherapy group

19 Efficacy of SCIT on asthma: allergen specific BHR Figure 4. In the control group 628 patients out of 1000 had increased allergen specific BHR, compared to 320 (95% CI 257 to 396) out of 1000 for the immunotherapy group

20 Efficacy of SCIT on asthma: Lung function parameters (PEF, FEV1) There is no evidence that SCIT induces any improvement of lung function parameters in asthmatic patients

21 Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the Pat study (Jacobsen et al. 2007, Allergy 62:943-48) Menetelmä: 147 henkilöä (16-25 vuotiaita), tutkittiin 10 vuotta siedätyksen jälkeen (timotei tai/ja koivu). Bronkiaalinen hyperreaktiiviteetti testattiin metakoliiniprovokaatiolla sekä siitepölykaudella että sen ulkopuolella (talvella). Astmadiagnoosi asetettiin kliinisin perustein. Tulos: Siedätyshoitoryhmässä kehitti 16/64 astman (25%), kontrolliryhmässä 24/53 (45%).

22 Summary SCIT osoittautuu tehokkaaksi SAR:ssä Vähemman oireita, parempi elämälaatu Vähemmän lääkekäyttö SCIT osoittautuu tehokkaaksi astmassa Vähemmän oireita ja pahenemisvaiheita (astmakohtauksia) Lääketarve vähenee Vähemmän epäspesifistä BHR Vähemmän allergeenispesifistä BHR SCIT ei ole osoittautunut tehokkaaksi Parantamaan patologisia keuhkofunktioparametreja

23 SCIT:in yhteydessä raportoidut haittavaikutukset Local reaction (LR) Systemic reaction (SR) Near-fatal reaction (NFR) Fatal reaction (FR) Per Patient 26-82% 5-7% Per Injection 0.7-4% % 1/Million 1/2.5 Million Abramson et al. Cochrane Database Syst Review 2010, 8:CD Paikallisoireet: - lievät: kutina, paukama, punoitus - hankalat: turvotusta yli 5 cm, kipua, infekti pistoskohdassa Yleisoireet: - urticaria, heiko olo, generalisoitunt kutina, bronkusobstruktio Anafylaksia: Edelliset voimakkaampina, kahdesta elinsysteemistä, usein verenpaineen lasku mukana, progredioiva

24 Keskeytykset SCIT hoidon yhteydessä Oma aineisto 10/ Siedätetyt potilaat yhteensä: 141 kpl Keskeyttäneet potilaat yhteensä: 4 (2.8%) Keskeyttäneiden potilaiden siedätykset - kissa + koira 1 - koivu + timotei 1 - koivu 2 Keskeyttämisen syyt: - taloudelliset ongelmat 1 (2) - varusmiespalvelu 1 - toistuvat urticariat ja angioedeemat: 1 - komplianssiongelmat/? 1

25 Komplianssi kansainvälisessä selvityksessä Pajno et al. 2005, J Allergy Clin Immunol 116: Italiassa tehty tutkimus, 2774 lasta. Keskeytykset: 10.9% (compliant: 89.1%) Keskeytysten syyt: Kustannukset 35% Perheongelmia 21% Epämukavuussyistä 20% Tehottomuus 16% Sivuvaikutukset 7%

26 Komplianssi kansainvälisessä selvityksessä Rhodes BJ 1999, Ann Allergy Asthma Immunol 82: USA:ssa tehty tutkimus, 148 aikuista Keskeytykset 12% (compliant 88%) Keskeytysten syyt: Viisi yleisintä syytä olivat: samanaikaisesti esiintyneet, terveydelliset ongelmat, muutto toiseen paikkakuntaan, epämukavuus, vaikeat allergiset reaktiot (1%). Vertailussa SLIT hoitoon (Sieber J et al 2010 Curr Med Res Opin 26: ) Keskeytykset 12% (compliant 88%) E.Valovirran henkilökohtaiset tiedot: Vuodesta 2008, 100 potilasta SLIT hoidossa, keskeytykset 0% (compliant 100%)

27 SCIT VAI SLIT SCIT on halvempi kuin SLIT jos siedätetään kahdella uutteella. Jos siedätetään yhdellä uutteella hinta on sama kuin SLIT hoidossa SCIT:in suhteen on runsaasti kokemuksia kaksoissiedätyksestä (esim. koivu + timotei), joka saattaa olla vaikeasti toteutettavissa SLIT:ssä. SCIT:in hoitointervalli ylläpidossa on 4-8 viikkoa, SLIT on annettava joka päivä Eläin- tai pistiäisen siedätyksessa tuskin muuta kuin SCIT tule kysymykseen Jos on urheileva nuori SLIT on turvallisempi kuin SCIT. Jos on pistoskammo SLIT:in aloittaminen saattaa olla helmpompaa kuin SCIT:in. Hoitomyöntyvyys näyttäisi olevan SCIT:lle ja SLIT:lle samaa luokkaa

28 Yhteenveto Meillä on yli 100 vuotta kokemusta pistoshoidosta SCIT:in teho SAR:iin on pystytty osoittamaan lukuisissa tutkimuksissa Osoitus SCIT:in tehosta astmaan on koko ajan lisääntymässä SCIT:in teho kestää ainakin 3 vuotta, todennäköisesti yli 5 vuotta sen lopettamisen jälkeen. SCIT on varsin turvallinen hoitomuoto Hoitomyöntyvyys on erittäin hyvä aikuisilla kuten myös lapsilla Jos kysymyksessä on (nuori) urheilija, on SLIT se turvallisempi vaihtoehto. SLIT:in saa toistaiseksi vain timoteille SCIT tai SLIT on kustannustehokas hoitomuoto

29 Kiitos