Lasten ruoka-allergia

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Tavoite Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa lasten ruokiin liitettyjen oireiden selvittäminen sekä ruoka-allergian taudinmääritys ja hoito. Diagnoosi perustuu oireiden häviämiseen epäillyn ruoka-aineen välttämisen aikana ja niiden palaamiseen, kun ruoka-aine otetaan uudelleen ruokavalioon. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhminä ovat perusterveydenhuollon osalta erityisesti lastenneuvoloiden henkilöstö ja julkisen ja yksityisen erikoissairaanhoidon osalta lasten allergisia sairauksia hoitava henkilökunta. Rajaukset Suositus rajoittuu lähinnä pienten lasten ruokayliherkkyysoireisiin. Suosituksessa ei käsitellä erilaisia ruokaintoleranssin muotoja, esimerkiksi laktoosi-intoleranssia. Keskeinen sisältö Perusterveydenhuollon tulee löytää ja lähettää oikeaan aikaan jatkotutkimuksiin lapset, joilla epäillään ruoan aiheuttamaa anafylaksiaa tai joilla esiintyy jatkuvia pitkäaikaisia tai vaikeita iho- ja suolisto-oireita. Lievät oireet tutkitaan ja hoidetaan perusterveydenhuollossa. Taudinmääritys perustuu ravitsemuksessa keskeisten ruokien (käytännössä maito ja viljat) osalta ruoka-allergiaan perehtyneen erikoislääkärin valvomaan välttämis-altistuskokeeseen ja muilta osin yhdessä laaditun suunnitelman mukaisiin kotona tehtäviin kokeiluihin. Iho- ja laboratoriotesteistä on eniten hyötyä alle vuoden ikäisten lasten oireiden selvittelyssä ja välttämisruokavalion suunnittelussa. Hoito on oireita aiheuttavan ruoan määräaikainen välttäminen, ja sen päätavoite on taata lapsen normaali kasvu ja kehittyminen. Epidemiologia Norjalaisen prospektiivisen väestökyselytutkimuksen perusteella kolmasosalla lapsista on kahden vuoden ikään mennessä epäilty ruoan aiheuttavan oireita. Samansuuntainen tulos saatiin Helsingin neuvoloista tutkittaessa vuosina syntyneitä lapsia [1]. Norjalaistutkimuksessa todettiin, että yliherkkyys ruoille on yleensä lyhytaikaista: pääosa epäilyistä häviää seuraavan puolen vuoden aikana [1, 2]. Yhdysvaltalaisessa aineistossa [3] kolmanneksella lapsista esiintyi vanhempien mukaan ruokiin liittyviä oireita kolmen ensimmäisen ikävuoden aikana. Altistuskokeissa ruokayliherkkyys muille kuin hedelmille ja mehuille pystyttiin osoittamaan 8 %:lla. Suomalaisessa prospektiivisessa yli lapsen seurantatutkimuksessa maitoallergia todettiin ensimmäisen elinvuoden aikana noin 2 %:lla [4]. Tanskalaistutkimuksessa maitoal Duodecim 2004;120:

2 lergiaa epäiltiin 6,9 %:lla ja diagnoosi tehtiin 2,2 %:lle [5]. Ruoka-allergian vaikein oire on anafylaksia. Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa anafylaksian aiheuttavat tavallisimmin maapähkinät [6, 7] C. Kun anafylaksioista lähetetään aina tiedot Anafylaksiarekisteriin, saadaan myöhemmin tietoa reaktioiden yleisyydestä ja aiheuttajista Suomessa [8]. Mekanismit Ruoka-aineiden aiheuttamat haitalliset vaikutukset jaetaan toksisiin (myrkyllisiin) ja eitoksisiin (ruokayliherkkyys), ks. kuva 1, [9]. Ruokayliherkkyyden mekanismi voi olla immunologinen (ruoka-allergia) tai ei-immunologinen (ruokaintoleranssi). Esimerkiksi laktoosi-intoleranssissa suoliston laktaasientsyymin puute aiheuttaa oireet. Ruoka-allergian immunologinen mekanismi voi olla joko IgE-välitteinen tai IgE:stä riippumaton. Jälkimmäisen katsotaan yleisimmin olevan T-soluvälitteinen. IgE-välitteisessä reaktiossa elimistöön päässyt allergeeni kiinnittyy syöttösolujen pinnassa oleviin, sille spesifisiin IgE-vasta-aineisiin, jotka ovat sitoutuneet solun pintakalvon IgE-reseptoreihin. Kiinnittyminen laukaisee syöttösolun sisältämien välittäjäaineiden (histamiini, tryptaasi, leukotrieenit ja prostaglandiinit) vapautumisen. IgE-välitteiset reaktiot ilmaantuvat usein heti ruoan nauttimisen jälkeen, kun taas ei-igevälitteiset reaktiot ilmaantuvat tuntien tai päivien kuluessa ja niihin liittyy usein suolioireita. Vauvojen lehmänmaitoallergiassa yli puolella potilaista todetaan IgE-luokan vasta-aineita maitoa kohtaan [10]. Tässä suosituksessa käytetään nimitystä ruoka-allergia väljemmin myös sellaisista ruoan aiheuttamista oireista, joille ei ole osoitettu immunologista mekanismia ja joita tarkkaa luokittelua noudattaen pitäisi kutsua ruokayliherkkyydeksi. Ehkäisy Tutkimustulokset imetyksen vaikutuksesta atopiaoireisiin ja herkistymiseen ovat ristiriitaisia [11 16]. Rintaruokinnan mahdollinen hyöty ruoka-allergian ehkäisyssä [11 21] C perustuu muun muassa immunologisiin suojatekijöihin ja suoliston bakteerikasvua ohjaaviin ominaisuuksiin. Rintamaidon koostumus vaihtelee paitsi eri yksilöiden välillä myös imetyksen eri vaiheissa ja riippuu äidin immunologisesta tasapai- Ruoka-aineen aiheuttamat haitalliset oireet Toksiset Ei-toksiset Immuunivälitteiset (ruoka-allergia) Ei-immuunivälitteiset (ruokaintoleranssi) IgE Ei-IgE Entsymaattinen Farmakologinen Määrittämätön Kuva 1. Ruoka-aineiden haittavaikutusten luokittelu (European Academy for Allergy and Clinical Immunology). Lähde: Allergy 2001;56:

3 nosta, ravitsemuksesta ja muista ympäristötekijöistä. Allergianehkäisytarkoituksessa ei ole syytä poiketa kaikille imeväisille tarkoitetuista suosituksista: täysimetystä suositellaan kaikille vauvoille 4 6 kuukauden ikään asti, jolloin kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan yksi uusi ruoka kerrallaan viikon välein. Raskauden ja imetyksen aikana äidin tulee välttää vain niitä ruokia, joista hän itse saa oireita. Lapsen ruoka-allergioiden ehkäisyyn ei suositella raskauden- [22 24] B tai imetyksenaikaista välttämisruokavaliota [24 27] C. Käytettäessä vierihoidossa olevan vauvan väliaikaisesti tarvitsemana lisämaitona hydrolysoitua korviketta saattaa lehmänmaitoallergian ilmaantuvuus hieman vähentyä (OR 0.61, 95 %:n luottamusväli 0,38 1,00) [4, 28] C. Jos oman äidin rintamaito ei riitä, suositellaan kotiutumisen jälkeen tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Hydrolysoituja erityiskorvikkeita ei suositella maitoyliherkkyyden ehkäisyyn. Jos imetys ei ole mahdollista ja vanhemmilla tai sisaruksilla on lääkärin toteama allerginen sairaus (allergiariskiperheet), hydrolysoidun erityisvalmisteen käyttö vähentää jonkin verran maitoallergian ilmaantuvuutta verrattuna tavalliseen korvikkeeseen: yhtä estettyä tapausta kohden 50 lasta syö erityisvalmistetta turhaan [18, 29 35] B. Jos imetys onnistuu 4 6 kuukautta, ei imeväisen erityisvalmisteiden käyttämisestä ole hyötyä [32]. Ruokavalion rajoittaminen vauvaiässä voi olla haitallista; ruokavalioon saattaa jäädä tarpeettomia rajoituksia. Aliravitsemuksen vaara lisääntyy varsinkin, jos vältettyjä ruokia ei korvata vastaavan ravintoarvon omaavilla ruoilla. Yli viidenneksellä oli vaikeuksia noudattaa saksalaisessa ehkäisytutkimuksessa käytettyä ruokavaliota, vaikka ravitsemusterapeutti ohjasi toteutusta [36]. Niin sanottujen»yleisesti allergisoivien» ruoka-aineiden välttämistä ei enää suositella. Odottavalle allergiariskiperheen äidille ja imeväiselle annettu probioottinen bakteerikanta vähensi atooppisen ihottuman ilmaantumista varhaislapsuudessa, mutta ei vähentänyt herkistymistä maidolle tai munalle [10]. Ennen kuin voidaan ottaa kantaa probioottien käyttöön ruoka-allergian ehkäisyssä, asiasta tarvitaan lisää tutkimustietoa. Ruoka-allergeenit IgE-välitteistä ruoka-allergiaa aiheuttavat allergeenit ovat pääasiassa eläin- tai kasviperäisiä valkuaisaineita. Kaikki ruoka-aineet sisältävät useita yksittäisiä allergeeneja, joista vain osa on tunnistettu, puhdistettu ja luonnehdittu. Osa allergiareaktioista on seurausta niin sanotusta ristiallergiasta, jolloin sama IgE-vasta-aine tunnistaa samankaltaisia rakenteita eri alkuperää olevissa aineissa. Tunnetuimmat ristireaktiot liittyvät koivunsiitepölyallergiaan, mutta niitä esiintyy myös muiden siitepölyjen, ruokien ja luonnonkumin välillä [37, 38]. Äidinmaidossa ja imeväisen erityisvalmisteissa voi esiintyä vähäisiä määriä lehmänmaidon proteiineja [39, 40] A. Tavanomaiset ruokaöljyt (kuumapuristetut öljyt) eivät yleensä sisällä proteiineja, mutta pieniä määriä allergeeniproteiineja on todettu kylmäpuristetuissa öljyissä (»virgin oil») [41, 42]. Tärkkelyksissä on vähän valmistusaineen proteiineja, esimerkiksi vehnätärkkelyksessä alle 0,3 %. Tärkkelyssiirapin ja muunnettujen tärkkelysten proteiinipitoisuus on vielä pienempi, eikä proteiinien allergeenisuutta ole osoitettu. Ruoka-aineen allergeenipitoisuuteen vaikuttavat muun muassa kasvu-, kypsymis- ja säilytysolosuhteet. Osa allergeeneista muuntuu herkästi käsiteltäessä (esimerkiksi omenassa), osa taas kestää hyvin käsittelyä (esimerkiksi maidossa, munassa, kalassa, luonnonkumissa). Ruoan käsittely ja ruoansulatus vaikuttavat allergeenisuuteen vähentämällä allergeenikohtia (epitooppeja) tai jopa muodostamalla uusia [43]. Käsittelemättömän ruoka-aineen allergeenisuus on yleensä suurempi kuin käsitellyn. Esimerkiksi keitetty porkkana sopii, vaikkei raaka käykään. Maitoallerginen reagoi myös ho- 1526

4 mogenoimattomaan luomumaitoon ja hapatettuihin maitovalmisteisiin. Ei ole näyttöä siitä, että luomuruoka aiheuttaisi vähemmän allergiaa kuin tavallinen ruoka. Elintarvikkeiden ainesosaluettelon puutteellisuus tai kontaminaatio voivat joskus olla syynä ruokien aiheuttamiin allergiareaktioihin [44]. Vieras allergeeni (kontaminaatio) saattaa olla peräisin elintarvikkeen raaka-aineista tai tulla tuotteeseen valmistus- tai pakkausvaiheessa, kun erityyppisiä elintarvikkeita (maitoa sisältävä ja maidoton) tuotetaan ja pakataan samoilla laitteilla. Lisäaineiden kuten maku- ja väriaineiden aiheuttamat yliherkkyysoireet eivät ole yleisiä, ja yliherkkyyden mekanismi on huonosti tunnettu. Atooppista tautia (astma, allerginen nuha, atooppinen ihottuma tai nokkosihottuma) sairastavilla lapsilla suoritetussa tutkimuksessa vain 2 %:lla todettiin kaksoissokkoaltistuksella varmistettu lisäaineyliherkkyys [45, 46] C. Uusien EU-säännösten mukaan valmistukseen käytetyn koostetun elintarvikkeen tietyt ainesosat pitää aina ilmoittaa. Muuntogeeniseen ruokaan liitetty valkuaisaine ei saa olla tunnettu allergeeni. Ruoka-allergeenit voivat aiheuttaa oireita myös hengityksen tai kosketuksen kautta. Eräät ruoka-aineet (esimerkiksi maapähkinät, kalasäilykkeet, juusto) voivat sisältää suuria määriä biogeenisia amiineja, kuten histamiinia, tai vapauttaa histamiinia aiheuttaen oireitakin [47, 48]. Diagnostiikka Taudinmääritys perustuu oireiden häviämiseen epäillyn ruoka-aineen välttämisen aikana ja palaamiseen, kun aine otetaan uudelleen ruokavalioon. Jos oireiden epäillään aiheutuvan ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-aineista tai ennakoidaan vaikeita oireita, suoritetaan välttämisen jälkeen valvottu altistus. Ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeiden ruokien aiheuttamien lievien oireiden selvittelyssä riittää kotona tehtävä kokeilu. Oireet Tyypillisesti oireita ilmaantuu monesta elinjärjestelmästä; yksioireisuus on harvinaista. Parhaiten tunnettuja ovat erilaiset iho-oireet, suolen toiminnan häiriöt ja hengitystieoireet. Mikään yksittäinen oire tai oireyhdistelmä ei esiinny ainoastaan ruoka-allergiassa, joten oireiden taustalla voi olla myös muita allergeeneja ja muita mekanismeja. Ruoka-allergian yleisyys oireiden syynä vaihtelee oireen ja lapsen iän mukaan. Allergiaoireet alkavat useimmiten muutamien päivien tai viikkojen kuluessa kyseisen ruokaaineen lisäämisestä vauvan ruokavalioon mutta voivat ilmaantua myös yksinomaisen rintaruokinnan aikana ja joskus jo ensimmäisellä syöttökerralla [20, 49]. Jos oireisto alkaa kuukausia sen jälkeen, kun ravitsemuksessa keskeisen ruoka-aineen anto on aloitettu, on epätodennäköistä, että se on oireiden aiheuttaja. Oireet häviävät nopeasti, kun allergiaa aiheuttavan ruoka-aineen käyttö on lopetettu [49]. Etupäässä koivun siitepölylle herkistyneille ilmaantuu ristiallergian perusteella oireita tietyistä ruoka-aineista. Ne ilmenevät yleensä kutinana suussa ja nielussa, mutta varsinkin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla esiintyy joskus yleistyneitäkin reaktioita. Iho-oireet Ruoka-allergian iho-oireita ovat atooppinen ihottuma, nokkosihottuma (urtikaria) ja eksanteema [5, 20, 50 56] C. Ruoka-aineen nauttimisen ja nopeasti ilmaantuvien eksanteeman ja nokkosihottuman välinen syy-yhteys on yleensä helposti havaittavissa ja aineen osuus oireilun taustalla selviää jo anamneesista. Atooppinen ihottuma on yleisin varhaislapsuudessa [51, 52]. Imeväisiässä atooppinen ihottuma sijaitsee kasvoissa, hiuspohjassa, vartalolla ja raajojen ojentajapuolella, joskus koko ihollakin. Myöhemmin taivepainotteisuus lisääntyy. Atooppisen ihottuman ulkonäöstä ei voi päätellä, onko lapsi ylipäätään herkistynyt tai onko hän herkistynyt yhdelle vai usealle ruo- 1527

5 ka-aineelle. Tieto atooppisen ihottuman paranemisesta kesällä ilman, että ruokavalio muuttuu, sulkee pois ruoka-allergian. Yli yksivuotiaalle lapselle ilmaantuva atooppinen ihottuma johtuu harvoin ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-aineista. Alle yksivuotiaan vaikean ihottuman taustalta on aina syytä selvittää ruokien osuus ihottuman pahentajana. Suolioireet Parhaiten tunnetaan vauvan lehmänmaitoallergia, jonka kuva vaihtelee oireistoltaan ja vaikeusasteeltaan. Keskeiset oireet ovat oksentelu ja ripuli [57 59]. Suolioireet voivat myös olla hiipiviä ja kroonisia ja aiheuttaa ravitsemushäiriön ja kasvun hidastumisen [60, 61]. Tämä taudinkuva on käynyt Suomessa hyvin harvinaiseksi [60]. Lapsen kasvaessa taudinkuva muuttuu hitaasti ilmaantuviksi vatsakivuiksi, äkilliseksi ripuliksi tai hoitoresistentiksi ummetukseksi [10]. Vaikean ummetuksen syyksi on joissain tutkimuksissa todettu ruoka-allergia [62, 63], mutta tämä yhteys lienee harvinainen. Imeväisen tavanomaista pulauttelua voimakkaamman oksentelun taustalta voi löytyä maitoallergia vajaassa puolessa tapauksista. Valikoimattomassa, väestöpohjaisessa lehmänmaitoallergisten imeväisten joukossa suolioireita oli viidenneksellä. Koliikin ja lehmänmaitoallergian yhteyttä on tutkittu erikoissairaanhoidon valikoituneilla potilailla. Kuusi erikoissairaanhoitoon lähetettyä koliikkivauvaa pitää hoitaa maidon välttämisellä, jotta yhden koliikkioireet lievenisivät [64, 65] C. Tulokset eivät ole yleistettävissä perusterveydenhuoltoon (ks. Lääkärin tietokannat, Itkuinen vauva lastenlääkärin näkökulma ja Itkuinen vauva lastenpsykiatrin näkökulma). Valtaosalla koliikkioireiden syy ei liity ruokiin. Pienten lasten (1/2 3 vuotta) kroonisten epäspesifisten ripulioireiden taustalla on vain joka viidennessä tapauksessa ruoka-allergia [66] C. Suomalaisissa tutkimuksissa on todettu maitoyliherkkyyttä vatsakipuisilla lapsilla vielä kouluiässä [67 69]. Epäiltäessä tämänikäisten lasten oireiden johtuvan maidosta voidaan edetä kuvan 2 kaavion mukaan. Oireet liittyvät maitoon Kokeile laktoosin rajoittamista Laktoosin rajoittaminen auttaa Tee geenitesti (yli 10 v) tai laktoosirasitus ja keliakian seulontakoe (IgA-transglutaminaasivasta-aineet) Laktoosin rajoittamisesta ei ole apua Poista lehdänmaidon valkuaiset ruoasta Geenitesti + tai laktoosirasitus + Keliakiakoe Hankinnainen laktaasin puutos Keliakiakoe + Geenitesti Laktoosirasitus + tai Tieto ohutsuolesta Eliminaatio tehoaa: Tee maitoaltistuskoe Laktoosin käytön rajoitus alle 5 g:aan vuorokaudessa Ohutsuolessa keliakiavaurio Sekundaarinen laktoosimalabsorptio Tulos positiivinen Maitoallergia Tulos negatiivinen Oireet eivät johdu maidosta Kuva 2. Maitoon liitettyjen oireiden tutkiminen kouluikäisillä. 1528

6 Hengitystieoireet Tutkimusraporteissa hengitystieoireiden määrä on usein ilmoitettu yhtenä lukuna eikä ole eroteltu nuha- ja hengenahdistus- tai astmaoireita. Schranderin prospektiivisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa nuha oli oireena 4 %:lla, yskä 19 %:lla ja hengityksen vinkuminen 12 %:lla [4, 5, 70, 71] C. Altistamalla tehtyjen tutkimusten perusteella ruoka-allergia aiheuttaa astman hengenahdistusoireita alle yhdelle kymmenestä [72 74] C. Anafylaksia Anafylaksian ensioireita ovat ihon kuumoitus, punoitus ja pistely, takykardia ja täyteläisyyden tunne kurkussa. Oireisto etenee nopeasti, ihoturvotus lisääntyy, nokkosihottuma laajenee, ilmaantuu hengitysvaikeuksia, kalpeutta ja verenpaineen laskua ja pahimmassa tapauksessa sydän pysähtyy. Tila on tunnistettava ja hoidettava nopeasti adrenaliinilla (ks. Lääkärin tietokannat, Anafylaksia ja HYKS:n Iho- ja allergiasairaala, Ilmoitus vaikeasta allergiareaktiosta). Ihopistokoe Ihopistokokeella mitataan IgE-välitteistä herkistymistä. Positiivisen tuloksen merkitys vaihtelee allergeenin [75 79] B ja lapsen iän mukaan [80] C. Ristireaktiosta johtuva positiivinen tulos ihopistokokeessa tai seerumin IgEpitoisuus ei välttämättä merkitse kliinistä allergiaa [81] (maapähkinäallergia [41, 42, 47, 82] B, kala-allergia [48, 83, 84] B ). Heinien siitepölylle herkistyneillä lapsilla todetaan usein ristireaktion perusteella positiivinen IgE-vaste myös vehnään [81] C. Imeväisikäisillä ihopistokokeen vahvasti positiivinen tulos ennustaa varmemmin allergiaa kuin isommilla lapsilla, mutta positiivinen ennustearvo vaihtelee eri allergeenien osalta huomattavasti [75, 76, 85 87] C, [77]. Pistokokeessa käytettävät ruoka-allergeenit eivät ole vakioituja [78, 88, 89] B, [79]. Ihopistokoevalmisteissa on useita allergeeneja, joiden säilyvyys voi vaihdella huomattavasti. Siksi herkkyys ja spesifisyys vaihtelevat eri valmistajien allergeenien välillä ja samankin valmistajan eri valmiste-erien välillä [75, 76, 90]. Soijayliherkkyyden tutkimisessa sekä kaupalliset testiaineet että soijajauhot toimivat vaihtelevasti ja huonosti [91, 92] B. Ihopistokokeissa käytetään paljon tuoreita tuotteita ja elintarvikkeita [90, 93, 94] B, [78, 93 95]. Käsittelyä ja säilytystä huonosti kestävien ruoka-aineiden osalta testi tehdään pisto-pistotekniikalla: lansetilla pistetään ensin tuoreruokaan ja sen jälkeen ihoon. Lehmänmaitoallergian tutkimisessa on ihopistokokeessa käytetty testiaineena tuoretta maitoa, äidinmaidonkorviketta, maitojauheesta tehtyä valmistetta tai kaupallista valmistetta [96 101] B, [78, 102]. Kaupalliset testiaineet ruokaperäisen vilja-allergian (vehnä-ohra-ruis) osoittamiseen toimivat huonosti [81]. Vehnä-ohra-ruisallergiaa on parhaiten osoittanut gliadiini, jonka tyyppisten valkuaisten pitoisuus kaurassa on pieni [103, 104]. Ristireaktio heiniin ja muihin viljoihin (kaura, hirssi, maissi, riisi) ja tattariin vaihtelee asteeltaan [38, 81] B, [105]. Ihopistokokeille on pyritty löytämään sellaisia raja-arvoja, että altistaminen tulisi tarpeettomaksi. Tätä on tutkittu maidolla, munalla ja maapähkinällä. On todettu, että halkaisijaltaan yli 7 mm:n paukamaan liittyy yli 95 %:n todennäköisyys positiivisesta altistuksesta. Valta-osalla edellä mainituille ruoille allergisista ihopistokokeen tulos jää rajan alapuolelle ja diagnoosi täytyy kuitenkin varmistaa välttämis-altistuskokeella. Ihopistokokeen diagnostinen merkitys on niukka ja tuloksen tulkinta vaatii kokemusta [ ] C. Koe soveltuu lähinnä pienten lasten välttämisruokavalion suunnitteluun, jotta oireet saataisiin hallintaan altistuskokeita varten. Lievien, perusterveydenhuollossa hoituvien oireiden tutkimiseen ihopistokokeita ei tule käyttää. Seerumin allergeenispesifiset IgE-vasta-aineet IgE-vasta-aineita voidaan määrittää useilla kaupallisilla menetelmillä, joiden yksiköt eivät ole vertailukelpoisia. Testin tulos on tulkittava menetelmäkohtaisesti. Eniten tutki- 1529

7 mustietoa on Pharmacian CAP-System -menetelmästä. Spesifisten IgE-määritysten tulos korreloi yleensä kohtalaisen hyvin ihopistokokeen tuloksiin [96, 97] B, minkä vuoksi päällekkäinen käyttö on harvoin perusteltua. Spesifisten IgE-vasta-aineiden määritystä voidaan harkita, kun antihistamiinilääkitys tai laaja-alainen ihottuma estävät ihopistokokeen tekemisen. Tuloksen kliinisen merkityksen arvioi aina lasta hoitava lääkäri. Testin tulos on tulkittava myös allergeenikohtaisesti. On pyritty löytämään raja-arvoja, jotka tekisivät altistuksen tarpeettomaksi allergian toteamisessa. Raja kuitenkin vaihtelee moninkertaisesti eri ruokien suhteen (esimerkiksi munalla 7 ku/l, maidolla 15 ku/l, vehnällä jopa 80 ku/l mitattuna Pharmacian CAP-Systemillä) [109, 110]. Valtaosalla kyseiselle ruoalle yliherkistä IgE-määrityksen tulos jää rajan alle [92]. Allergeenikohtaisia altistuskokeilla varmistettuja ikävakioituja viitearvoja ei ole käytettävissä. Voimakkaan välittömän allergisen reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos tulos jää kokonaan negatiiviseksi. Viivästyneen reaktion todennäköisyydestä IgE-määritys ei kerro mitään. Lievien, perusterveydenhuollossa hoituvien oireiden tutkimiseen spesifisten IgE-vasta-aineiden määritystä ei tule käyttää. Seerumin kokonais-ige:n määritys ja IgE-ruokaryhmätestit Kokonais-IgE:n määrä lisääntyy iän mukana lapsuuden ajan ja kertoo taipumuksesta IgE:n tuottoon. Sen mittaamisesta saattaa olla hyötyä erikoistilanteissa, esimerkiksi jos spesifisten IgE-määritysten tulokset ovat positiiviset monen eri allergeenin suhteen. Näyttöä IgE-ruokaryhmätestien toimivuudesta on niukasti. Nämä testit ovat epäherkempiä kuin spesifiset IgE-vasta-ainemääritykset. Ruokaepikutaanitesti Ruoka-ainelapputesteistä saattaa olla hyötyä silloin, kun reaktiot ilmaantuvat hitaasti ja välittömien testien tulokset jäävät kielteisiksi [85, 96, 97, 100, 101, 111, 112] C. Valikoiduissa erikoissairaanhoidon potilasaineistoissa on todettu sekä lupaavia [85, 100, 101, ] että vähemmän lupaavia tuloksia [96, 97]. Tulokset ovat siis osittain ristiriitaisia, tervettä verrokkiväestöä ei ole tutkittu, eikä testiaineita tai tulkintaa ole standardoitu. Tarkempia tutkimuksia tarvitaan ennen lopullista kannanottoa. Seerumin ruokaspesifiset IgAja IgG-vasta-aineet Ruokaspesifiset IgA- ja IgG-vasta-aineet kertovat altistumisesta kyseiselle ruoka-aineelle, eikä niitä voida käyttää allergiadiagnostiikassa. Positiiviset gliadiinivasta-ainearvot ovat yleisiä keliakiassa, mutta uudemmat autoimmuunityyppiset vasta-aineet (transglutaminaasi- ja endomysiumvasta-aineet) ovat paljon spesifisempiä varmistettaessa keliakian diagnoosia (ks. Käypä hoito -suositus»keliakia»). Muut laboratoriotutkimukset Tieteellisissä tutkimuksissa on kehitetty potilasryhmien vertailuun ja immunologisten mekanismien osoittamiseen lukuisia menetelmiä, jotka eivät käytännössä sovellu yksittäisen potilaan ruoka-allergian toteamiseen. Harvinaisten allergeenien todentamisessa voidaan käyttää harkitusti IgE-vasta-aineiden osoittamista niin sanotun immunospot-tutkimuksen avulla (HYKS:n iho- ja allergiasairaala, allergeenilaboratorio). Tutkimuksilla voidaan osoittaa myös niin sanottuja piiloallergeeneja (esimerkiksi maito maidottomassa, kananmuna munattomassa jäätelössä). Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu Taudinmäärityksen perusta on ruoka-aineella tehtävä valvottu välttämis-altistuskoe; parhaana menetelmänä pidetään kaksoissokkoaltistusta [115, 116] A, [ ]. Kaksoissokkoaltistus on työläs ja aikaa vievä. Se ei sovellu eikä ole tarpeen rutiinimaiseen diagnostiikkaan suurimmalla osalla potilaista. Kokeilu tai valvottu altistus tehdään silloin, 1530

8 kun potilas on mahdollisimman oireeton, hänellä ei ole infektiota eikä odotettavissa ole muita oireita pahentavia tekijöitä (esimerkiksi siitepölykausi, altistuminen jo todetuille allergeeneille, lääkityksen muutokset). Antihistamiinilääkitys keskeytetään viisi vuorokautta ennen aloitusta. Mahdollista astmalääkitystä jatketaan annoksia muuttamatta. Atooppinen ihottuma tulee hoitaa asianmukaisesti ennen altistuskokeita (ks. Lääkärin tietokannat, Lapsen atooppisen ihottuman hoito). Paikallishoitoa jatketaan kuten eliminaatiojakson viimeisen viikon aikana. Tällöin paikallishoidon lopettamisen aiheuttamaa ihottuman mahdollista pahenemista ei tulkita kokeiltavan ruoka-aineen aiheuttamaksi. Paikallishoito kirjataan päiväkirjaan. Välttämistä ja kokeilua tai valvottua altistusta voidaan käyttää minkä hyvänsä ruokayliherkkyyden varmistamiseen. Oirepäiväkirja auttaa vertailtaessa oireilua välttämisen ja kokeilun tai altistuksen aikana. Sovittujen kotikokeilujen aikana lapsen oireet ja lääkkeet merkitään oirepäiväkirjaan. Jotta oireilun perustasosta saadaan käsitys, kirjaus aloitetaan viimeisellä välttämisviikolla. Katsauksessa [120] on esitetty oirepäiväkirjan malli kotona toteutettavaa välttämistä ja kokeilua varten. Sitä voidaan käyttää myös viikon ajan ennen valvottua altistusta ja viikko sen jälkeen. Lisäksi siinä on maitoaltistuksen malli ja oireiden seurantalomake. Ruoka-aineen välttämisen aikana oireet voivat lievittyä jo muutamassa päivässä, ja välttämisjakson pituudeksi riittää 1 2 viikkoa. Joskus harvoin oireet lievittyvät vasta viikkojen kuluessa. Tulos siis ruoka-aineen sopivuus tai sopimattomuus paljastuu vasta, kun lapsi saa uudelleen kyseistä ruoka-ainetta eivätkä oireet lisäänny tai lisääntyvät. Välttämiseen liittyvä oireiden väheneminen ei riitä ruokaallergian diagnoosiin. Esimerkiksi erään aineiston maitoallergisiksi epäiltyjen vauvojen joukossa eliminaation»parantamista» vain puolet sai oireita altistuskokeessa [96]. Kotikokeilu tehdään silloin, kun oireet liitetään ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeisiin ruokiin eikä ennakoida vaikeita oireita. Kokeilu aloitetaan pienestä annoksesta, jota suurennetaan perheen ruokailurytmin ja lapsen iän mukaan aterioittain. Kotikokeilut antavat yleensä luotettavan käsityksen ruoan merkityksestä oireiden aiheuttajana. Positiiviseen tulokseen tulee suhtautua kriittisemmin. Ravitsemuksessa keskeisten ruoka-aineiden (Suomessa tavallisimmin maito ja viljat) osalta allergiadiagnoosi pitää varmistaa valvotulla avoimella altistuskokeella [121, 122] C. Valvotussa altistuksessa tutkittavan ruoka-aineen anto aloitetaan vastaanotto-olosuhteissa. Valvottu altistuskoe suoritetaan vastaanotolla tai sairaalassa, jossa on valmius anafylaktisen reaktion ensiapuhoitoon (ks. Lääkärin tietokannat, Anafylaksia). Altistus aloitetaan annoksella, joka esitietojen perusteella ei todennäköisesti aiheuta oireita [75, 123, 124] C. Ihopistokokeen ja spesifisten IgE-vasta-aineiden pitoisuuden perusteella ei voida arvioida luotettavasti sen annoksen suuruutta, johon potilas reagoi [109]. Jos anamneesi viittaa nopeasti ilmaantuvaan reaktioon (esimerkiksi nokkosihottuma, angioödeema), altistus tehdään yhden päivän aikana. Annosta lisätään portaittain minuutin välein, kunnes päästään normaaliin, iänmukaiseen ateria-annokseen, ellei oireita ilmaannu sitä ennen. Oireeton lapsi voidaan kotiuttaa tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta. Jos epäillään viivästynyttä reaktiota, altistus aloitetaan esitetyllä tavalla valvotusti hoitoyksikössä. Jos ensimmäisenä päivänä ei ilmaannu oireita, ruoka-aineen antamista jatketaan kotona ja oirepäiväkirjaa täytetään oireiden ilmaantumiseen saakka. Altistuksen ja kotikokeilun tulos todetaan kielteiseksi, jos oireita ei ilmaannu seitsemän vuorokauden kuluessa. Mitä pitempi aika kuluu altistuksen aloittamisesta, sitä enemmän erilaiset sekoittavat tekijät haittaavat oireiden tulkintaa. Jos avoimen valvotun altistuskokeen tulos on epävarma tai oireet ovat subjektiivisia (levottomuus, vatsakivut, ilmavaivat ym.), voidaan 1531

9 harkita kaksoissokkoaltistuskoetta. Lumeena käytettävän ruoka-aineen tulee peittää epäillyn ruoan maku, haju ja konsistenssi niin, ettei se ole erotettavissa tutkittavaa ruoka-ainetta sisältävästä valmisteesta. Ulkopuolisen pitää satunnaistaa ruokien antojärjestys siten, etteivät tutkittava, vanhemmat tai tuloksen arvioija arvaa, milloin kyseessä on tutkittava ruoka-aine tai lumevalmiste. Kun kaksoissokkoaltistuksen kaksi jaksoa eivät oireiden perusteella eroa toisistaan, ei sokkoutusta pidä avata. Tulokseltaan negatiivisen kaksoissokkoaltistuskokeen jälkeen tutkittu ruoka-aine otetaan ruokavalioon ja alkuun seurataan vielä oireita sopivuuden varmistamiseksi. Hoito Lääkehoito Atooppisen ihottuman paikallishoidosta huolehditaan perusvoiteilla, kortisonivoiteilla ja erikoislääkärin arvion mukaan tarvittaessa kalsineuriinin estäjillä (takrolimuusi, pimekrolimuusi), (ks. Lääkärin tietokannat, Lapsen atooppisen ihottuman hoito). IgE-välitteisen pähkinäallergian hoito anti- IgE:llä on nostanut oirekynnystä keskimäärin puolesta yhdeksään pähkinään [125] C. Tällä hoidolla saattaa tulevaisuudessa olla merkitystä vaikeissa IgE-välitteisissä ruoka-allergioissa. On saatu alustavaa näyttöä siitä, että probioottihoidon liittäminen maitoallergian alkuhoitoon lievittää oireita ensimmäisen kuukauden aikana [126]. Tiettyjen probioottikantojen on todettu lievittävän atooppisen ihottuman lyhytaikaisessa (4 6 viikkoa) hoidossa oireita, jos potilaalla on IgE-välitteinen allergia [127] C. Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että ne sopivat ruoka-allergian jatkuvaan hoitoon. Jos lapsi on vahingossa nauttinut ruoka-ainetta, jolle hän on allerginen, lievien allergiaoireiden (kutina, nokkosihottuma) hoitoon riittää antihistamiinilääkitys suun kautta. Jos ilmaantuu vaikeita oireita (yleistynyt urtikaria, hengitysvaikeudet, hypotensio jne.) tai kyseinen ruoka-aine on aiheuttanut niitä lapselle aiemmin, annetaan ensiapuhoitona adrenaliinia pistoksena lihakseen ja lapsi toimitetaan heti lääkärin hoitoon (ks. Lääkärin tietokannat, Anafylaksia). Hoidollinen välttämisruokavalio Hoidon tavoitteina ovat oireiden hallinta, lapsen normaalin kasvun ja kehityksen turvaaminen sekä mahdollisimman normaali iänmukainen ruokavalio [128] D. Jos lapsen oireet ovat vaikeasti hallittavissa, on tärkeintä huolehtia ravinnon riittävästä saannista. Välttämisruokavalion käyttö on lopetettava, jos siitä ei ole havaittavaa hyötyä. Hoidollisen välttämisruokavalion vaikuttavuudesta on olemassa niukasti satunnaistettuja tutkimuksia. Tätä kuvastaa se, että tuoreeseen systemoituun katsaukseen ei löytynyt näyttöä pitkäaikaisen välttämisruokavalion hyödyllisyydestä atooppisen ihottuman hoidossa [129] B. Käytännössä seurataan kasvua kasvukäyrän avulla, ihottuman ja suolistovaivojen vähenemistä sekä lapsen yleisen voinnin kohenemista. On tärkeää, että ruokavalio on aina määräaikainen ja se lopetetaan uusintakokeilujen perusteella. Ei tiedetä, pitäisikö välttämisen olla aina hyvin tarkkaa ja olisiko tarkkuudesta etua vai haittaa esimerkiksi toleranssin kehittymisen kannalta. Välttämisen riittävä tarkkuus on arvioitava yksilöllisesti. Alkuvaiheessa pyritään mahdollisimman tarkkaan välttämiseen. Sen jälkeen ruokavalio pyritään lopettamaan kunkin yksilöllisen sietokyvyn mukaan. Todennäköisesti valtaosa vehnälle yliherkistä sietää esimerkiksi vehnästä valmistettua tärkkelyssiirappia, jossa on erittäin pieniä määriä vehnän proteiinia. Välttämisruokavalion aiheuttama ravitsemuksellinen vaara riippuu siitä, mitä ruoka-aineita on eliminoitu [ ] B. Ongelmat ilmenevät ravitsemuksessa keskeisiä ruokia vältettäessä. Ruokavalion tulee olla riittävän monipuolinen ja iänmukainen. Tavanomaiseen suomalaiseen ruokavalioon ennestään kuulumattomiakin ruoka-aineita 1532

10 on tarjolla runsaasti. Ennen niiden kokeilua ja sopivan ruokavalion suunnittelussa ravitsemusterapeutin ohjeet ovat tarpeen ravinnon riittävän saannin turvaamiseksi. Rintaruokinnan jatkaminen Täysimetystä suositellaan jatkettavaksi 4 6 kuukauden ikään asti [ ] C. Yleensä ruoka-allergisen lapsen imettävä äiti voi noudattaa omaa tavanomaista ruokavaliotaan [141, 142] C. Jos epäillään lapsen oireiden syntyvän rintamaidon välityksellä, voidaan yksittäisiä, ravitsemuksessa ei-keskeisiä ruoka-aineita (esimerkiksi suklaa, kananmuna, appelsiini, tomaatti) jättää pois äidin ruokavaliosta, kun ne selvästi liittyvät lapsen oireisiin. Tämän laajempi imettävän äidin ruokavalion rajoittaminen on harvoin tarpeen, ja jos se on aiheellista, silloin tarvitaan sekä lasten allergisiin sairauksiin perehtyneen lääkärin että ravitsemusterapeutin asiantuntemusta. Osittaista imetystä suositellaan 6 12 kuukauden ikään saakka (ks. Sosiaali- ja terveysministeriön ravitsemussuositusluonnos [143], Maitoallergia Suomalainen 1 2-vuotias lapsi saa 30 % ruokavalionsa energiasta maidosta [144]. Jos rintamaito riittää, voi maitoallergisen lapsen äiti jatkaa itse maitotuotteiden käyttöä, ellei sen ole havaittu pahentavat lapsen oireita. Ellei rintamaito riitä, se korvataan imeväisen erityisvalmisteella ainakin yhden yleensä kahden vuoden ikään asti [134, 135, 145] C. Imeväisten erityisvalmisteet vastaavat ravintosisällöltään äidinmaidonkorvikkeita. Niissä on eroja ainesosien ja hinnan suhteen. Allergiaa aiheuttavat maidon proteiinit voivat esiintyä elintarvikkeiden pakkausmerkinnöissä eri nimillä. Erityisvalmisteen valinnasta on niukasti tutkimusnäyttöä. Soijasta valmistettuja imeväisen erityisvalmisteita suositellaan yli kuuden kuukauden ikäisille vauvoille [92, 146] B, [147]. Sekä soija- [146, ] B että hydrolysaattikorvikkeet ovat hyvin siedettyjä [ ] C ja takaavat normaalin kasvun [40, ] C. Hydrolysaattikorvikkeiden käyttämistä suositellaan alle kuuden kuukauden ikäisille maitoallergisille ja hyvin laaja-alaisesti oireileville vauvoille sekä niille, jotka saavat oireita soijakorvikkeesta. Jos erityisvalmisteen käyttö ei johda oireiden lievenemiseen, selvitetään tilanne järjestelmällisesti. Keskeiset kysymykset välttämisruokavalion aikana ovat: Onko suunnitellusta välttämisruokavaliosta ollut mitään hyötyä? Toteutuuko välttämisruokavalio suunnitellusti? Onko perhe saanut toteutuksesta suullista ohjausta ja kirjalliset ohjeet? Osaako perhe toteuttaa ruokavalion tarvitaanko lisäohjeita? Vältetäänkö oikeaa ruoka-ainetta? Tapahtuuko vahinkoja? Voiko muu ympäristömuutos tai -tekijä tai muu tauti selittää oireet (esimerkiksi vuodenaika)? Kasvaako lapsi normaalisti kasvukäyrän mukaan arvioiden? Miten oireita on hoidettu? Onko ihottuman paikallishoito toteutettu kuten pitää? Kannattaako välttämisruokavaliota jatkaa vai pitäisikö se lopettaa? Pieni osa maidolle allergisista ei siedä hydrolysoitua imeväisen erityisvalmistettakaan [40, 159] D. Tätä tulee epäillä [ ] C, jos oireet jatkuvat ja korjaantuvat aminohappopohjaisella valmisteella [159, 161, 163] C. Kotimaisessa tutkimuksessa, jossa 170 maitoallergista vauvaa satunnaistettiin saamaan joko soija- tai hydrolysaattipohjaista korviketta, ei yhdessäkään tapauksessa jouduttu turvautumaan aminohappopohjaisiin korvikkeisiin, vaan jompikumpi korvike sopi kaikille vauvoille [92]. Toisessa kotimaisessa tutkimuksessa 118 maitoallergisesta imeväisestä vain neljälle jouduttiin antamaan aminohappopohjaista korviketta, muut sietivät hydrolysaattipohjaista korviketta [20] (ks. taulukko 1). 1533

11 Taulukko 1. Erityisvalmisteen valinta vauvalle, joka on allerginen maidolle. Soijakorvike Hera- tai Aminohappopohjainen kaseiinihydrolysaatti korvike Käyttöaihe Yli kuuden kuukauden Alle kuuden kuukauden Yliherkkyys soija- ja ikäisellä ikäisellä, soijayliherkkyys hydrolysaattikorvikkeille Vasta-aihe Soijayliherkkyys Hinta ( /l) 3,7 4,7 6,1 10,6 12,3 20,2 Tavoite (käyttäjien osuus yli 85 % yli kuuden yli 95 % alle kuuden kuukauden alle 2 % maidolle allergisista maidolle yliherkistä) kuukauden ikäisistä ikäisistä, jos äidinmaito ei riitä Ristireaktion vuoksi lehmänmaitoa ei voida korvata muiden eläinten maidolla vanhempienkaan lasten ravinnossa [164, 165] C. Naudanlihan välttäminen on joskus tarpeen maitoallergiassa [ ]. Kalsiumin saanti jää suosituksia huomattavasti niukemmaksi maidottoman ruokavalion aikana, jos imeväisikäinen lapsi ei saa erityistai kalsiumvalmistetta [145, ] B. Kalsiumin saanti voi vähentyä liikaa, kun yli vuoden ikäisen lapsen nauttiman erityisvalmisteen määrä vähenee luontaisesti. Kalsiumin (taulukko 2) ja D-vitamiinin (taulukko 3) riittävä saanti on varmistettava, sillä vähäinen saanti saattaa aiheuttaa pitkäaikaisvaikutuksia luustoon [173, 174]. Vehnä-ohra-ruisallergia Tavallisimmat Suomessa oireita aiheuttavat viljat ovat vehnä, ohra ja ruis sekä harvemmin niiden etäisempi sukulainen kaura. Näistä suomalainen 1 2-vuotias lapsi saa 20 % energiastaan [144]. Tyypillisesti vehnäallerginen on herkistynyt gliadiinille [104, 105] C. Kokemusperäisesti Taulukko 2. Suositukset kalsiumin saannista (Suomalaiset ravitsemussuositukset 1998:7, Sosiaali- ja terveysministeriö). Ikä Annos (mg) 0 6 kk kk v v 700 vehnäallergiselta eliminoidaan alkuvaiheessa myös ruis ja ohra, vaikka näin laajan rajoituksen tarpeellisuudesta ei ole tutkimusnäyttöä. Valtaosa vehnälle allergisista sietää kauraa. Kokeilemalla etsitään sopivat korvaavat ruoka-aineet: kaura, riisi, maissi, hirssi ja tattari. Pelkän ristireaktioepäilyn (vehnä-ohra-ruis) perusteella pois jätetyt viljat on syytä kokeilla oireiden rauhoituttua. Kananmuna-allergia Kananmuna on tavallisin IgE-välitteinen ruoka-allergeeni, jota käytetään yleisesti ruoanvalmistuksessa. Välttämiskokeilu kananmunaa syöneellä oireilevalla lapsella voidaan toteuttaa ilman testauksia [ ] B. Hyöty on varmistettava kokeilemalla 1 2 viikon kuluttua tulevatko oireet takaisin. Broilerin lihan välttäminen ei kananmuna-allergiassa yleensä ole tarpeen. Normaalia MPR-rokotetta voidaan antaa kananmuna-allergikolle [178, 179], paitsi jos lapsi on saanut anafylaktisen reaktion kananmunasta (ks. pdf). Influenssarokotetta ei tule antaa henkilölle, joka on voimakkaasti allerginen kananmunalle (jos kananmunaa syödessä ilmaantuu anafylaktisia oireita) (ks. KTL:n influenssarokotesuositus suositukset/inflroksuositus_2003.pdf), [180]. 1534

12 Taulukko 3. Suositukset D-vitamiinin saannista (Sosiaali- ja terveysministeriö, suost/dvitamiini.htx). Kohderyhmä D-vitamiinin annos kahden viikon iästä ympäri vuoden (µg/vrk) 1 Yksinomainen tai osittainen imetys 10 Käytettäessä äidinmaidon korviketta, erityisvalmistetta ja/tai 6 vitaminoitua lasten velliä 1 2-vuotias, joka saa tavallista monipuolista ruokaa vuotias, joka saa tilamaitoa, luomumaitoa tai ei käytä ollenkaan maitoa vuotias, joka ei käytä maitovalmisteita vuotias tummaihoinen lapsi ympäri vuoden µg = Devitol 5 tippaa, Jekovit Novum 5 tippaa, Deetipat 20 tippaa 2 Vain loka-maaliskuussa Muut ruoka-allergiat Siitepölyallergiassa riittää lähes aina, että selvitetään merkittäviä oireita aiheuttavat ruoka-aineet ja vältetään niitä. Tavallisinta on, että koivulle allerginen saa oireita tuoreista omenoista ja porkkanoista sekä pähkinöistä. Allergiatestejä harkitaan tilanteissa, joissa siitepölyallergikolla esiintyy epäselviksi jääviä oireita. Pelkkä positiivinen allergiatestitulos ei edellytä hoidollista välttämisruokavaliota, vaan lyhyen välttämisen jälkeen on kokeilemalla ensin selvitettävä, palaavatko oireet. Uusinta-altistukset ja ennuste Neuvolassakin on arvioitava välttämisruokavalion jatkamisen tarpeellisuutta. Imeväisiässä oireita aiheuttanutta ruoka-ainetta on syytä kokeilla uudelleen 1/2 1 vuoden välein, koska valtaosalla oireilu lievittyy tai häviää 3 4 vuoden ikään mennessä. Sen jälkeen uusintakokeilut voidaan tehdä 1 2 vuoden välein. Kokeilu tehdään samalla tavalla kuin diagnostinen altistus. Ruoka-aineen sopivuus tarkistetaan edelleen valvotulla altistuskokeella, jos edellisellä kerralla ilmaantui vaikeita oireita (yleistynyt nokkosihottuma, turvotusreaktiot, hengitysvaikeudet ym.). Kotimaisen seuranta-aineiston mukaan maitoyliherkkyydestä toipuu 44 % kahteen ja 77 % neljään ikävuoteen mennessä [181]. Paras ennuste on lapsilla, joilla yliherkkyys ei ole IgE-välitteistä. Heistä 64 % sieti maitoa jo kahden vuoden iässä [102, 182, 183] C. Muiden tutkimusten tulokset ovat olleet samansuuntaisia [67, ] B. Toisaalta suomalaisen seurantatutkimuksen mukaan 7 % varhaislapsuudessa diagnosoiduista maitoallergikoista sai vielä kymmenen vuoden iässä maidosta välittömiä oireita ja lisäksi monet kertoivat saaneensa suurista maitomääristä suolisto-oireita [187]. Diagnostiikan, hoidon ja seurannan porrastus Porrastuskäytännöt sovitaan alueellisesti sen mukaan, miten tietoa ja taitoa on eri tasoilla saatavilla. Vanhempien pitää saada tietoa vauvaiän normaalista kehityksestä. Suomalaisen vauvan iho on kuiva talvisaikaan ja lieviä ohimeneviä iho-oireita esiintyy yleisesti [188]. On normaalia, että suolen toiminta muuttuu ruokavalion muuttuessa [189], eivätkä löysät ulosteet sinänsä edellytä lisätutkimuksia. Yövalvominen kuuluu vauvaperheen arkeen. Ensimmäiseksi on päätettävä, vaatiiko»oire» 1535

13 ylipäätään selvityksiä vai onko se normaali ilmiö. Alkudiagnostiikkaan kuuluu anamneesin tarkka selvittäminen. Keskeiset anamnestiset kysymykset ruokayliherkkyyttä epäiltäessä ovat: Missä iässä oireet ovat alkaneet? Missä iässä lisäruokien käyttö aloitettiin? Viimeiset ruokavalioon liitetyt ruoat? Imetystiedot huolellisesti: kokonaiskesto, milloin saanut ensimmäisen kerran korviketta vähäisenkin määrän Oirekuvaus ja oireiden liittyminen ruokiin Hoidot, niiden toteutus ja hyödyt Muut mahdolliset pahentavat tekijät, esimerkiksi eläimet Sukuanamneesi: lääkärin toteamat allergiat, astma, ihotaudit, suolistosairaudet vanhemmilla ja sisaruksilla Äidin imetyksenaikainen ruokavalio. Keskeiset kirjattavat kliiniset löydökset ovat yleistila, iholöydökset, hengityksen inspektioja auskultaatiolöydös, korvien tila ja kasvukäyrä. Ilman perehtyneisyyttä lasten ruokaallergiaan ei kannata tehdä ihopistokokeita eikä IgE-määrityksiä. Erikoislääkärin konsultaatio on aiheellinen, jos lapsella on laaja-alainen tai vaikeahoitoinen ihottuma, jos oireet pahenevat jatkuvasti (toistuvat yhteydenotot ja lapsen oireilu vaikeutuu tai laajenee vähitellen), jos ruokavalio omaehtoisesti kapenee tai jos lapsen kasvu häiriintyy (ks. Lääkärin tietokannat, Lapsen kasvu ja sen häiriöt). Epäily ruoka-aineen aiheuttamasta allergisesta yleisreaktiosta on aihe erikoislääkärin konsultaatioon. Ravitsemusterapeutille tulee lähettää kaikki lapset, joille aloitetaan monia ravitsemuksessa keskeisiä ruoka-aineita koskeva pitkäkestoinen välttämisruokavalio. Pelkän maitoyliherkkyyden takia ravitsemusterapeutin konsultaatio on tarpeen, jos ruokavalion toteutuksessa tai kasvussa ilmenee erityisongelmia. Hoitoyksikössä, jossa tutkitaan ja hoidetaan keskeisille ruoka-aineille allergisia lapsia, tulee olla käytettävissä ravitsemusterapeutti. Tavoiteltavaa on, että ohjaus järjestyy kuukauden kuluessa hoidollisen välttämisruokavalion aloittamisen jälkeen. Jokaiselle perheelle tulee antaa suullista ja kirjallista neuvontaa sovitun ruokavalion toteuttamisesta. Kaikki ruoka-aineille allergiset lapset kuuluvat normaaliin neuvolaseurantaan, ja heidän tulee saada normaalit rokotukset. Perusterveydenhuollon seurantaan soveltuvat ne potilaat, jotka kasvavat ja kehittyvät hyvin, joiden oireilu on vähäistä ja jotka ovat saaneet hyvät ruokavalion toteutus- ja laajennusohjeet. Perusterveydenhuoltoon kuuluvat myös lapset, joiden ruokavaliosta on poistettu yksittäisiä ruoka-aineita (ravitsemuksessa vähemmän keskeisiä ruokia isompikin määrä) ja kouluikäiset. Terveydenhoitaja ja lääkäri arvioivat välttämisruokavalioiden tarpeen ennen koulun aloittamista. Tavoiteltavaa on, että jokaista vältettävää ruoka-ainetta kokeillaan oirepäiväkirjaa täyttäen. Koululaisen ruokavalio suunnitellaan oireiden, ei allergiatestien perusteella. Erikoislääkärin seurannassa pidetään lapset, joilla on vaikeaoireinen tauti, laaja-alaisia ruokavaliorajoituksia, vaikeuksia ruokavalion laajentamisessa tai kasvuongelmia. Ryhmän ehdotus keskeisiksi seurattaviksi kriteereiksi (näitä ja näiden muutoksia seuraamalla voitaisiin arvioida hoidon laatua yksilö- ja organisaatiotasolla): Oirepäiväkirjan käyttö valvotun altistuksen ja kotikokeilujen yhteydessä (tavoite 100 %) Maito- ja vehnä-ohra-ruisallergian toteaminen välttämis-altistuskokeella (valvotut altistukset maidolle ja vehnälle, tavoite 90 %) Maito- ja vehnä-ohra-ruisallergiaa potevat lapset pääsevät ravitsemusterapeutin vastaanotolle kuukauden kuluessa diagnoosista (tavoite 100 %) Ravitsemusterapeutin vastaanotto ja ohjaus aina silloin, kun ruoka-allergian oireet ovat hengenvaarallisia Jokaisen maito- tai vehnä-ohra-ruisallergiaa potevan lapsen kasvua seurataan kasvukäyrän avulla hoitovastuussa olevassa yksikössä (tavoite 100 %, ajan tasalla oleva käyrä) Varhaiset astmaoireet tunnistetaan ja astmatutkimukset käynnistetään 1536

14 Alle 10 % maitoallergisista lapsista käyttää aminohappopohjaista valmistetta Ennen kouluunmenoa arvioidaan neuvolakäynnillä ruokarajoitusten tarve ja tehdään tarvittavat valvotut altistukset ja kotikokeilut oirepäiväkirjaa käyttäen. Kirjallisuutta 1. Kajosaari M. Acta Paediatr Scand 1982;71: Eggesbo M ym. Pediatr Allergy Immunol 1999;10: Bock SA. Pediatrics 1987; 79: Saarinen KM ym. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Høst A ym. Allergy 1990;45: Sheikh A ym. Br Med J 2000; 320: Bock SA ym. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Juntunen-Backman K ym. Suom Lääkäril 1999;54: Johansson SG ym. Allergy 2001;56: Kalliomäki M ym. Lancet 2001; 357: Kramer MS ym. JAMA 2001;285: Bergmann RL ym. Clin Exp Allergy 2002;32: Sears MR ym. Lancet 2002; 360: Wright AL ym. Adv Exp Med Biol 2001;501: Saarinen KM ym. Adv Exp Med Biol 2000;478: Schoetzau A ym. Pediatr Allergy Immunol 2002;13: Burr ML ym. Clin Exp Allergy 1997;27: Chandra RK. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24: Kramer MS ym. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Review. CD Saarinen KM ym. Clin Exp Allergy 2000;30: Juto P ym. Clin Allergy 1980;10: Fälth-Magnusson K ym. J Allergy Clin Immunol 1992;89: Lilja G ym. Clin Exp Allergy 1989;19: Herrmann ME ym. Eur J Pediatr 1996;155: Hattevig G ym. Clin Exp Allergy 1989;19: Zeiger RS ym. J Allergy Clin Immunol 1995;95: Kajosaari M ym. Acta Paediatr Scand 1983;72: de Jong MH ym. Arch Dis Child 1998;79: Arshad SH ym. Lancet 1992;339: Hide DW ym. J Allergy Clin Immunol 1994;93: Mallet E ym. J Pediatr 1992;121:S Odelram H ym. Allergy 1996;51: Oldaeus G ym. Arch Dis Child 1997;77: Vandenplas Y ym. Ann Allergy 1992;68: Vandenplas Y ym. Eur J Pediatr 1995; 154: Schoetzau A ym. Arch Dis Child 2002;86: Garcia Ortiz JC ym. Allergy 1995;50: Mäkinen-Kiljunen S. J Allergy Clin Immunol 1994;93: Mäkinen-Kiljunen S ym. Clin Exp Allergy 1993;23: Isolauri E ym. J Pediatr 1995;127: Kull I ym. Pediatr Allergy Immunol 1999;10: Hourihane JO ym. Br Med J 1997;314: Eigenmann PA. J Allergy Clin Immunol 2000;105: Altschul AS ym. J Aller Clin Immunol 2001;108: Hannuksela M ym. Int J Dermatol 1986;25: Fuglsang G ym. Allergy 1994;49: Fremont S ym. Allergy 1999;54: Pradalier A ym. Allergy 1998;53: Sicherer SH ym. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S Hill DJ ym. Clinical Allergy 1988;18: Jakobsson I ym. Acta Paediatr Scand 1979;68: Rancé F ym. Pediatr Allergy Immunol 1999;10: Goldman AS ym. Pediatrics 1963;32: Gerrard JW ym. Can Med Assoc J 1967;97: Hill DJ ym. J Pediatr 1986;109: Gerrard JW ym. Acta Paediatr Scand Suppl1973;234: Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Vaarala O ym. J Allergy Clin Immunol 1995;96: Björksten B. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Isolauri E ym. Am J Clin Nutr 2001:73:444S 50S 61. Kay AB. N Engl J Med 2001;344: Iacono G ym. N Engl J Med 1998;339: Daher S ym. Pediatr Allergy Immunol 2001;12: Lucassen PL ym. Br Med J 1998;316: Castro-Rodriguez JA ym. Pediatrics 2001;108: Savilahti E ym. Arch Dis Child 1985;60: Kokkonen J ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32: Kokkonen J ym. J Pediatr 2001;139: Kokkonen J ym. Pediatr Allergy Immunol 2002;13: Schrander JJ ym. Eur J Pediatr 1993;152: James JM ym. Am J Resp Crit Care Med 1994;149: Baena-Cagnani CE ym. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1: Onorato J ym. J Allergy Clin Immunol 1986;78: Roberts G ym. Allergy 2002;57: Bock SA ym. J Pediatr 1990;117: Eigenmann PA ym. Pediatr Allergy Immunol 1998;9: Sporik R ym. Clin Exp Allergy 2000;30: Norgaard A ym. Clin Exp Allergy 1992;22: Dreborg S ym. Allergy 1992:47; Van Asperen PP ym. J Allergy Clin Immunol 1984;73: Jones SM ym. J Allergy Clin Immunol 1995;96: Hourihane JO ym. Clin Exp Allergy 1997;27: Bernhisel-Broadbent J ym. J Allergy Clin Immunol 1992;89: Hansen TK ym. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78: Niggemann B ym. Allergy 2000;55: Sampson HA ym. J Allergy Clin Immunol 1984;74: Burks AW ym. J Pediatr 1998;132: Bernhisel-Broadbent J ym. J Allergy Clin Immunol 1004;93: Boyano Martinez T ym. Clin Exp Allergy 2001;31: Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 1988;82: Bruno G ym. Pediatr Allergy Immunol 1997;8: Klemola T ym. J Pediatr 2002;140: Ortolani C ym. J Allergy Clin Immunol 1989;83: Rancé F ym. Allergy 1997;52: Niinimäki A ym. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75: Saarinen KM ym. Clin Exp Allergy 2001;31: Vanto T ym. Allergy 1999;54: Baehler P ym. Clin Exp Allergy 1996;26: Garcia-Ara C ym. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Isolauri E ym. J Allergy Clin Immunol 1996;97: Kekki OM ym. Allergy 1997;52: Chatchatee P ym. Clin Exp Allergy 2001;31: Palosuo K ym. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Varjonen E ym. Allergy 2000;55: Varjonen E ym. Clin Exp Allergy 1995;25: Meinert R ym. Allergy 1994;49: Juntunen-Backman K ym. Suom Lääkäril 1995:50: Määttänen M ym. Ihopistokokeen suorittaminen Suomessa: suositus ja käytäntö. Suom Lääkäril 2004, painossa 109. Sampson HA ym. J Allergy Clin Immunol 1997;100: Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Majamaa H ym. Allergy 1999;54: Räsänen L ym. Clin Exp Allergy 1992;22: Majamaa H ym. Allergy 1999;54: Roehr CC ym. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Ballmer-Weber BK ym. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Caffarelli C ym. Lancet 2001;358: Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Niggemann B ym. Pediatr Allergy Immunol 1994;5: Sampson HA. Lancet 2001;358: Kaila M ym. Duodecim 2001;117: Kaila M ym. Pediatr Allergy Immunol 2000;11: Kaila M ym. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: Sicherer SH ym. J Allergy Clin Immunol 2000;105: Hourihane JO B ym. J Allergy Clin Immunol 1997:100: Leung DY ym. N Engl J Med 2003;348: Majamaa H ym. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Rosenfeldt V ym. J Allergy Clin Immunol 2003;111: Taylor SL ym. J Allergy Clin Immunol 2002;109: Hoare C ym. Health Technol Assess 2000; 4; Christie L ym. J Am Diet Assoc 2002;102: Roesler TA ym. Arch Peadiatr Adolecs Med 1994;148: David TJ. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992;176: Isolauri E ym. J Pediatr 1998;132: Paganus A ym. Acta Paediatr 1992; 81: Tiainen JM ym. Eur J Clin Nutr 1995;49: Sorva R ym. J Allergy Clin Immunol 1994;93: Cant A ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291: de Boisseau D ym. Acta Paediatr 1997;86: Isolauri E ym. J Pediatr 1999;134: Agostoni C ym. Pediatrics 2000;106;E Kramer MS. Cochrane Review. CD Arvola T ym. Pediatr Allergy Immunol 2000; 11: Hasunen K ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 1997:7. Helsinki. 3. painos Räsänen L ym. Acta Paediatr 1992;81: Henriksen C ym. Acta Paediatr 2000;89: Zeiger RS ym. J Pediatr 1999;134: Savilahti E ym. Suom Lääkäril 1995;50: Burks AW ym. Pediatr Allergy Immunol 1994;5: Powell GK. J Pediatr 1978; 93: Köhler L ym. Acta Paediatr Scand 1984;73: Strom BL ym. JAMA 2001;286: Sampson HA ym. J Pediatr 1991;118: Ragno V ym. Eur J Pediatr 1993;152: Martin-Esteban M ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;26: Giampietro PG ym. Pediatr Allergy Immunol 2001;12: Halken S ym. Pediatr Allergy Immunol 1993;4: Verwimp JJ ym. Eur J Clin Nutr 1995;49(Suppl 1):S Niggemann B ym. Pediatr Allergy Immunol 2001;12: Vanderhoof JA ym. J Pediatr 1997;131: de Boissieu D ym. J Pediatr 2000;136: de Boissieu D ym. J Pediatr 1997;131: Carroccio A ym. Clin Exp Allergy 2000;30: Hill DJ ym. J Allergy Clin Immunol 1995;96: Bellioni-Businco B ym. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Restani P ym. Clin Exp Allergy 1999;29: Werfel SJ ym. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Fiocchi A ym. J Am Coll Nutr 1995;14: Fiocchi A ym. J Am Coll Nutr 1995;14: Devlin J ym. Arch Dis Child 1989;64: Madsen CD ym. J Paediatr Child Health 1997;33: Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset. Komiteamietintö 1998;7. Oy Edita Ab, Helsinki Räsänen L ym. Acta Paediatr Scand Suppl 1985;318: Henderson RC ym. Bone Mineral 1994;27: Infante D ym. J Pediatr Gastroenterology Nutr 2000;30: Atherton DJ ym. Lancet 1978:1: Neild VS ym. Br J Dermatol 1986;114: Lever R ym. Pediatr Allergy Immunol 1998;9: James JM ym. J Pediatr 1998; 133: Aickin R ym. Br Med J 1994;309: Zeiger RS. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Vanto T ym. J Ped 2004; 1537

15 144: Järvinen KM ym. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Järvinen KM ym. Int Arch Allergy Immunol 2001;126: Bishop JM ym. J Pediatr 1990;116: Dannaeus A ym. Acta Paediatr Scand 1979;68: Hill DJ ym. Clin Exp Allergy 1993; 23: Tikkanen S ym. Acta Paediatr 2000;89: Lehtonen E ym. Pediatr Allergy Immunol 2003;14: Hyams JS ym. Pediatrics 1995;95:50 4 SUOMEN LASTENLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ PUHEENJOHTAJA TIMO VANTO, dosentti, lastenallergologian erikoislääkäri TYKS:n lastenklinikka SIHTEERI MINNA KAILA, dosentti, lastenallergologian erikoislääkäri Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, yleislääketieteen yksikkö (Käypä hoito -toimittaja) JÄSENET ERIKA ISOLAURI, professori TYKS:n lastenklinikka MARJA KALAVAINEN, ravitsemusterapeutti KYS:n lastenklinikka KIRSTI KALIMO, dosentti, apulaisylilääkäri TYKS:n ihoklinikka KRISTA KORHONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Härkätien kansanterveystyön kuntayhtymä MIKA MÄKELÄ, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala SOILI MÄKINEN-KILJUNEN, dosentti, kemisti HYKS:n iho- ja allergiasairaala ERKKI SAVILAHTI, professori HYKS:n lasten ja nuorten sairaala KRISTIINA TURJANMAA, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS:n ihoklinikka HELENA VOUTILAINEN, ravitsemusterapeutti HYKS:n iho- ja allergiasairaala 1538