1 Lasten ruoka-allergiatutkimus. Lomake nro (A-lomakkeesta, terveydenhoitaja täyttää)

Transkriptio

1 1 Lasten ruoka-allergiatutkimus Lomake nro (A-lomakkeesta, terveydenhoitaja täyttää) LOMAKE C. Kotona täytettävä, palautus postitse palautuskirjekuoressa. VASTAUSOHJE Vastatkaa taulukkomuotoisiin kysymyksiin riveittäin. Lukekaa kysymys ja ohje huolellisesti. Samalle riville voitte rastittaa yhden tai useamman vastausvaihtoehdon. Sopivan vastausvaihtoehdon puuttuessa merkitkää huomionne viimeiselle sivulle tai sivun laitaan, vastausalueen ulkopuolelle LAPSEN RUOKAVALIO 85. Missä muodossa lapsi voi syödä ilman allergia-oireita seuraavia hedelmiä ja/tai juoda hedelmiä sisältäviä mehuja? Vastatkaa yksi tai useampi rasti riville VIIMEISTEN 3 KUUKAUDEN AIKANA kaikissa muodoissa raakana ja/tai tuoreena kypsennettynä ja/tai soseena ja/tai juoda mehuna Ei voi syödä tai juoda missään muodossa Ei tietoa, ei ole koskaan maistanut tai kieltäytyy syömästä (ei syö missään muodoissa) Omena Päärynä Kirsikka Aprikoosi Persikka Banaani Kiivi Ananas Appelsiini Vesimeloni

2 Lasten ruoka-allergiatutkimus Missä muodossa lapsi voi syödä ilman allergia-oireita seuraavia marjoja? Vastatkaa yksi tai useampi rasti riville VIIMEISTEN 3 KUUKAUDEN AIKANA kaikissa muodoissa raakana ja/tai tuoreena kypsennettynä ja/tai soseena ja/tai juoda mehuna Ei voi syödä missään muodossa Ei tietoa, ei ole koskaan maistanut tai kieltäytyy syömästä (ei syö missään muodossa) Mansikka Mustikka Vadelma Puolukka Karpalo Punaherukka Mustaherukka Karviainen 87. Missä muodossa lapsi voi syödä ilman allergia oireita seuraavia juureksia tai vihanneksia? Vastatkaa yksi tai useampi rasti riville VIIMEISTEN 3 KUUKAUDEN AIKANA kaikissa muodoissa raakana ja/tai tuoreena ja/tai raasteena kypsennettynä Ei voi syödä missään muodossa Ei tietoa, ei ole koskaan maistanut tai kieltäytyy syömästä (ei syö missään muodossa) Peruna Porkkana Lanttu, nauris Selleri Punajuuri Kaali Kesäkurpitsa Kurkku

3 Lasten ruoka-allergiatutkimus Onko lapsi saanut koskaan allergiaoireita mausteista? ei 0 siirtykää kysymykseen 89 ei tietoa, ei käytetä mausteita 1 siirtykää kysymykseen 89 kyllä 2 mistä mausteista on tullut allergiaoireita? Rastittakaa yksi vastausvaihtoehto joka riville ei ole tullut oireita ei tietoa on tullut oireita Pippuri Chili, paprika Curry Kaneli Valkosipuli Vanilja Anis Muu, mikä? Muu, mikä? Muu, mikä? 0 1 2

4 Lasten ruoka-allergiatutkimus Minkälaista ruokavaliota lapsi on noudattanut nykyisin (viimeisten 3 kuukauden aikana)? Vastatkaa yksi tai useampi rasti riville Lapsi syö tähän ryhmään kuuluvia ruoka-aineita ilman rajoituksia Lapsi syö tähän ryhmään kuuluvia oireita aiheuttavia ruoka-aineita pieniä määriä, vältetään suuria määriä Lapsen ruokavaliossa vältetään tarkkaan tähän ryhmään kuuluvia oireita aiheuttavia ruoka-aineita Lapsen ruokavaliossa vältetään kaikkia tähän ryhmään kuuluvia ruokaaineita varmuuden vuoksi maito maitotuotteet (esim. juusto, jogurtti, jäätelö) kananmuna viljat 1 (vehnä, ohra, ruis) viljat 2 (kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari) liha (esim. nauta, sika, lammas) siipikarjan liha (broileri, kana, kalkkuna) kala pähkinät (hasselpähkinä) palkokasvit (maapähkinä, herne, papu, soija, linssi) hedelmät (esim. omena, päärynä, kirsikka, persikka, banaani) sitrushedelmät (esim. appelsiini) mansikka, tomaatti/ketsuppi, kaakao/suklaa juurekset (esim. porkkana, lanttu, retiisi, peruna, selleri) mausteet (esim. pippurit, curry, valkosipuli, kaneli) marjat (esim. karpalo, puolukka, mustikka, vadelma) elintarvikkeiden lisäaineet (säilöntäaineet, väriaineet, aromiaineet)

5 Lasten ruoka-allergiatutkimus Syökö lapsi D-vitamiini- tai kalsiumvalmisteita? Ei käytetä Satunnaisesti Päivittäin Valmisteen nimi Annos/päivä D-vitamiini kalsium-valmiste ("kalkki"-valmiste) JOS LAPSELLA EI OLE ERITYISTÄ RUOKAVALIOHOITOA SIIRTYKÄÄ SIVULLE 6. RUOKAVALIOTA NOUDATTAVIEN LASTEN VANHEMPIA PYYDETÄÄN VASTAAMAAN SEURAAVIIN KYSYMYKSIIN. 91. Millaisia kokemuksia Teillä on lapsen ruokavalion (dieetin) toteutumisesta ja vaikutuksista viimeisten kolmen kuukauden aikana? Merkitkää rasti sopivimman vaihtoehdon kohdalle Täysin samaa mieltä/ Pitää paikkansa Lähes samaa mieltä/ Enimmäkseen pitää paikkansa En osaa sanoa Lähes eri mieltä/ Enimmäkseen ei pidä paikkansa Täysin eri mieltä/ Ei pidä paikkansa Kotona noudatetaan tarkkaa ruokavaliota. Hoitopaikassa noudatetaan tarkkaa ruokavaliota. Kylässä käydessä (esim. naapurissa, isovanhempien luona, syntymäpäivillä) noudatetaan tarkkaa ruokavaliota. Matkoilla ollessa noudatetaan tarkkaa ruokavaliota. Tarkalla ruokavaliolla oireet pysyvät poissa. Lapsi saa vain harvoin (harvemmin kuin kerran kuukaudessa) vahingossa allergiaoireita aiheuttavia ruoka-aineita. Ruokavalion noudattamisessa ei ole ongelmia. Lapsen ruokavalion toteuttamiseksi löytyy kaupoista helposti sopivia elintarvikkeita

6 Lasten ruoka-allergiatutkimus LAPSEN ÄIDIN RUOKAVALIO RASKAUDEN JA IMETYKSEN AIKANA Huom! Jos äiti on välttänyt ruoka-aineita omien allergioidensa takia (rasti ruudussa 5), rastitittehan myös ruudun 2 tai 3! 92. Millaista ruokavaliota äiti noudatti raskauden aikana? Vastatkaa yksi tai useampi rasti riville maito, maitotuotteet (esim. juusto, jogurtti, jäätelö, rahka) Äiti SÖI yhtä tai useampaa ruoka-ainetta tästä ruokaaineryhmästä Äiti VÄLTTI yhtä tai useampaa ruoka-ainetta tästä ruokaaineryhmästä Äiti vältti kaikkien tämän ryhmän ruoka-aineiden syömistä Ei tietoa Äiti vältti ruokaaineiden syömistä omien allergioidensa takia kananmuna viljat 1 (vehnä, ohra, ruis) viljat 2 (kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari) liha (esim. nauta, sika, lammas, broileri, kana, kalkkuna ) kala pähkinät (hasselpähkinä), palkokasvit (maapähkinä, herne, papu, soija, linssi) hedelmät (esim. omena, päärynä, kirsikka, persikka, banaani, sitrushedelmät ) mansikka, tomaatti/ketsuppi, kaakao/suklaa juurekset (esim. porkkana, lanttu, retiisi, peruna, selleri) mausteet (esim. pippurit, curry, valkosipuli, kaneli) marjat (esim. herukat, puolukka, mustikka, vadelma) elintarvikkeiden lisäaineet (säilöntäaineet, väriaineet, aromiaineet)

7 Lasten ruoka-allergiatutkimus Millaista ruokavaliota äiti noudatti imetyksen aikana? Vastatkaa yksi tai useampi rasti riville maito, maitotuotteet (esim. juusto, jogurtti, jäätelö, rahka) Äiti SÖI yhtä tai useampaa ruoka-ainetta tästä ruokaaineryhmästä Äiti VÄLTTI yhtä tai useampaa ruoka-ainetta tästä ruokaaineryhmästä Äiti vältti kaikkien tämän ryhmän ruoka-aineiden syömistä Ei tietoa Äiti vältti ruokaaineiden syömistä omien allergioidensa takia kananmuna viljat 1 (vehnä, ohra, ruis) viljat 2 (kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari) liha (esim. nauta, sika, lammas, broileri, kana, kalkkuna ) kala pähkinät (hasselpähkinä), palkokasvit (maapähkinä, herne, papu, soija, linssi) hedelmät (esim. omena, päärynä, kirsikka, persikka, banaani, sitrushedelmät ) mansikka, tomaatti/ketsuppi, kaakao/suklaa juurekset (esim. porkkana, lanttu, retiisi, peruna, selleri) mausteet (esim. pippurit, curry, valkosipuli, kaneli) marjat (esim. herukat, puolukka, mustikka, vadelma) elintarvikkeiden lisäaineet (säilöntäaineet, väriaineet, aromiaineet)

8 Lasten ruoka-allergiatutkimus 8 Lomakkeen täyttämispäivämäärä pv kk vuosi.. Lomakkeen täytti Voi merkitä yhden tai useamman lapsen äiti 1 lapsen isä 2 muu sukulainen, kuka? 3 lapsen muu huoltaja 4 HUOLTAJAN LUPA KYSELYLOMAKKEEN LIITTEENÄ Olen saanut riittävästi tietoa Lasten ruoka-allergiatutkimuksesta ja haluan osallistua siihen. Olen tietoinen, että osallistumiseni on vapaaehtoista ja että voin keskeyttää sen milloin tahansa ilman, että se vaikuttaa mitenkään omaan tai perheeni hoitoon tai kohteluun nyt tai tulevaisuudessa. Annan luvan lastani koskevien terveystutkimustietojen (terveyskeskukset, sairaalat ja yksityiset lääkäriasemat), kyselylomakkeella A (kotiin lähetetty kyselylomake) ja kyselylomakkeella B (terveydenhoitajan haastattelu) kerättyjen tietojen yhdistämiseen ilman nimitietoja tällä kyselytutkimuksella antamiini tietoihin nyt ja 5-10-vuoden kuluttua tehtäviin kyselytutkimuksiin. kyllä ei Lapsen nimi Paikka Huoltajan allekirjoitus Huoltajan nimen selvennys Päivämäärä Lapsen henkilötunnus A Huoltajan osoite Puhelinnumero (tietojen tarkentamista varten) (tietojen tarkentamista varten) Tietojen käsittely ja säilytys tapahtuu ehdottoman luottamuksellisesti henkilötietolakia noudattaen Oulun yliopiston Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksella. PALAUTTAKAA YSTÄVÄLLISESTI TÄMÄ VASTAUSLOMAKE PALAUTUSKUORESSA, POSTIMAKSU ON MAKSETTU VALMIIKSI. K I I T O K S E T V A S T A U K S I S T A N N E JA YHTEISTYÖSTÄ ALLERGISTEN SAIRAUKSIEN TUTKIMUKSESSA! Copyright University of Oulu