MUISTISAIRAUDET. Timo Erkinjuntti HY Neurologian professori HYKS Neurologian klinikka, Ylilääkäri. Timo Erkinjuntti, HY/HUS. Timo Erkinjuntti, HY/HUS

Transkriptio

1 MUISTISAIRAUDET Timo Erkinjuntti HY Neurologian professori HYKS Neurologian klinikka, Ylilääkäri

2 LUETTAVAA TAUSTA-AINEISTOJA

3

4 2010 KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 2010 MUISTISAIRAUKSIEN DIAGNOSTIIKKA JA LÄÄKEHOITO DUODECIM 2010 ( ) Suhonen J, Pirttilä T, Erkinjuntti T, Koponen H, Makkonen M, Puurunen M, Raivio M, Rinne J, Rosenvall A, Strandberg T, Vanninen R, Vataja R.

5 Luku 18 Muistisairaudet

6

7 HY/HYKS neurologiaan erikoistuvien oppiportaali Talon tavat: Muistisairaudet

8 Kurssin opetusmateriaalia 10. Mentor 4, 19. Muisti

9 MUISTIPULMIEN VAARA JA SUOJATEKIJÄT

10 MUISTISAIRAUDEN RISKIÄ KOHOTTAVAT Aivoverenkiertosairaudet Korkea verenpaine Korkea kolesteroli Ylipaino Sokeriaineenvaihduntahäiriö Verisuonten kalkkeutuminen Masennus Pään vammat ALENTAVAT Koulutus Liikunta Henkinen aktiivisuus Sosiaalinen aktiivisuus Antioksidantit Kalaöljyt Verenpainelääkitys Kolesterolilääkkeet PUNAISELLA MERKITYT LIITTYVÄT VERISUONISAIRAUKSIEN RISKIIN

11 MUISTISAIRAUDEN RISKIMITTARI Kivipelto ym Lancet Neurology 2006 Ikä Koulutus Sukupuoli Systolinen verenpaine < 47 vuotta >53 10 vuotta Nainen Mies 140 mmhg > Painoindeksi 30 kg/m 2 > Kokonaiskolesteroli Liikunta 6,5 mmol/l > 6,5 Aktiivinen Ei-aktiivinen

12 MUISTISAIRAUDEN TODENNÄKÖISYYS jaoteltuna keski-iän riskimittarituloksen mukaan Riskimittarin tulos Riski (95 % luottamusväli) 0 5 1,0 % (0,0 2,2) 6 7 1,9 % (0,2 3,5) 8 9 4,2 % (1,9 6,4) ,4 % (4,1 10,6) ,4 % (9,7 23,1)

13 KOKONAISRISKI RATKAISEE: AIVOHALVAUS JA ALZHEIMER Ylipaino, liikunnan puute Korkea ikä, sukurasite miessukupuoli Kohonnut kolesteroli Heikentynyt sokerinsieto ja diabetes Stressi Kohonnut verenpaine

14 FINNGER- tutkimus - Lancet Suomalaisia, 1300, v orastava muistisairaus aktiivinen ja kontrolliryhmä ravitsemusneuvonta liikunta (lihaskunto 1-3x /vk, aerobinen 2-5x/vk) aivotehtäviä (10-15 min, 3x/vk) muistisairauden vaara väheni merkittävästi

15 FINGER-tutkimus

16 Muis<sairaita ( milj. ) Maailmassa on muis<sairauksia sairastavia tällä hetkellä noin 36 miljoonaa. Vuoteen 2050 mennessä määrä voi yli kolminkertaistua. Muis<sairaiden määrä 2050 jos kehitys jatkuu ennallaan: 115 miljoonaa Muis<sairaiden määrä 2050 jos muis<sairauksien alkamisikää saataisiin siirre1yä 5 10 vuo1a myöhemmäksi: 58 miljoonaa Jos riskitekijöihin vaiku1amalla voitaisiin sairastumista siirtää 5 10 vuodella, tämä jopa puoli1aisi muis<sairaiden määrän vuonna

17 MUISTITOIMINNOT Arkineurologin tiekartta

18 TIEDON AKTIIVINEN KÄSITTELY Tiedon tallentuminen säilömuistiin stit Aistiinformaation valikointi tarkkaavaisuuden avulla Käsittely työmuistissa Toiminnanohjaus Tiedon hakeminen säilömuistista Säilömuisti Kuva: Kalakoski V 2007, Akila R 2007

19 MUISTI LYHYT- KESTOINEN PITKÄ- KESTOINEN TYÖ- MUISTI DEKLARATIIVINEN MUISTI PROSEDURAALINEN MUISTI Tiedon väliaikainen säilyttäminen ja käsittely Tapahtumat Asiatieto Taidot ja tavat ETUOTSALOHKO SISEMPI OHIMO- LOHKO, TALAMUS AIVOJEN HETERO- MODAALISET ALUEET TYVITUMAKKEET, PIKKUAIVOT

20 TARKKAAVUUS TOIMINNANOHJAUS Vireystila Tarkkaavaisuuden suuntaaminen Tarkkaavaisuuden ylläpito Tarkkaavaisuuden jakaminen ja aktiivinen prosessointi Toiminnan alkuun saattaminen Suunnittelu ja toimintastrategian muodostus Päämäärään suuntautunut toteutus Toiminnan tuloksellisuuden arviointi

21 TIETOINEN MUISTAMINEN TIETOISEN MUISTIN OSA-ALUEET MUISTIN OSAVAIHEET MUISTIN TOIMINTAAN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ TYÖMUISTI TYÖMUISTIN VASTAANOTTO EPISODINEN MUISTI SEMANTTINEN MUISTI TYÖMUISTIN PROSESSOINTI MIELEENPAINAMINEN MUISTISSA SÄILYTTÄMINEN MUISTISTA HAKU MIELEEN PALAUTUS TOIMINNANOHJAUS - MUISTISTRATEGIAT TARKKAVUUDEN SÄÄTELY -MUISTIN HÄIRIYTYVYYS MIELIALA JA MOTIVAATIO -AKTIIVISUUS VAKIINTUNEET TAIDOT - KIELLLISET, VISUAALISET Poutiainen E ym. Psykologia 2003

22 MUISTIN KIUSAAJAT

23 MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ! väsymys kiputilat masennus uupumus stressi MUISTI, KESKITTYMINEN yms. tietojen käsittely lääkitys, nautintoaineet aistipuutokset jännitys

24 NORMAALI IKÄÄNTYMINEN HEIKENTYY: tiedonkäsittelyn nopeus, työmuistin tehokkuus, mieleen painamisen ja palauttamisen sujuvuus SÄILYY: oppimiskyky, ei korosteista unohtamista, vihjeet ja tunnistus auttaa, asia- ja taitomuisti säilyy

25 MASENNUS HEIKENTYY: keskittyminen, toiminnanohjaus, oppiminen ja mieleen palauttaminen tehotonta, visuaalinen muisti heikentyy SÄILYY: mielessä säilyttäminen = ei korosteista unohtamista, semanttinen ja elämäkerrallinen muisti

26 ALKAVA ALZHEIMERIN TAUTI HEIKENTYY: uuden oppiminen, mielessä säilyttäminen = nopeaa unohtamista SÄILYY: työmuisti, toiminnanohjaus, semanttinen muisti

27 AIVOVERENKIERTOSAIRAUS - pienten aivoverisuonten tauti SVD HEIKENTYY: toiminnanohjaus, työmuisti, oppimisen ja mieleen palauttamisen nopeus/tehokkuus SÄILYY: ei korosteista unohtamista, tunnistaminen ja vihjeet tukevat mieleen palauttamista

28 MISSÄ MUISTISSA VIKA? PIENTEN AIVOVERISUONTEN TAUTI Tiedon tallentuminen säilömuistiin stit valikoiva tarkkaavaisuus Ahdistuneisuus Masennustila Työmuisti & Toiminnanohjaus Univaje Tiedon hakeminen säilömuistista varhainen AD Säilömuisti tietomuisti tapahtumamuisti taitomuisti Ikääntyminen Akila R 2007

29 TÄSMENTYVÄT KÄSITTEET JA TERMIT

30 NORMAALI AIVOINEN SENIORI EI HÖPERÖIDY DEMENTIA EI NORMAALI TILA 1980-l

31 EI HÄIRIÖ, EI DEMENTIA - MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN OIREET MUISTISAIRAUDET 1990-l

32 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa EI VAIN ETENEVÄT MUISTISAIRAUDET - MUISTIOIREIDEN ERI SYYT

33 MUISTIOIREIDEN SYYT

34 MUISTIOIREIDEN YLEISIÄ SYYRYHMIÄ Ohimenevät syyt Parannettavissa olevat syyt Muistisairauksien vaaratekijät Pysyvät jälkitilat Etenevät syyt

35 MUISTIOIREIDEN SYITÄ: OHIMENEVÄT - VAROITUSMERKIT Aivoverenkiertosairaus Lievä aivovamma Epileptinen kohtaus Lääkkeet Päihteet Psykiatriset häiriöt Sekavuus

36 MUISTIOIREIDEN SYITÄ: PYSYVÄT JÄLKITILAT Aivovamma Aivoverenkiertosairaus Aivotulehdus (meningiitti, enkefaliitti) B1-vitamiinin puutos Leikkaus ja sädehoito Alkoholin aiheuttama aivovaurio

37 MUISTIOIREIDEN SYITÄ: PARANNETTAVISSA OLEVAT 1. PSYKIATRISET HÄIRIÖT masennus, ahdistuneisuus, uupumisoireyhtymä AINEENVAIHDUNNAN HÄIRIÖT hyper- ja hypotyreoosi, hypo- ja hyperparatyreoosi, lisämunuaisien toimintahäiriöt, maksan ja munuaisen vajaatoiminta, hyponatremia, hypoglykemia PUUTOSTILAT B12- vitamiini (kobalamiini), Nikotiinihappo (niasiini), Foolihappo, B1-vitamiini (tiamiini) KESKUSHERMOSTOINFEKTIOT lues, tuberkuloosi, borellioosi, HIV-infektio, herpes

38 MUISTIOIREIDEN SYITÄ: PARANNETTAVISSA OLEVAT 2. KALLONSISÄISET SYYT hyvänlaatuinen aivokasvain, subduraalihematooma, normaalipaineinen hydrokefalia AIVOJEN HYPOKSIA JA ISKEMIA krooninen keuhkosairaus, uniapnea, hypotensio, hypoperfuusio, vaikea anemia, polysytemia LÄÄKKEET JA KESKUSHERMOSTOMYRKYT antikolinergit, sedatiivit, orgaaniset liuottimet, alkoholi ja muut päihteet, eräät metallit

39 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa EI VAIN ALZHEIMERIN TAUTI - MUISTISAIRAUDET

40 TAVALLISET ETENEVÄT MUISTISAIRAUDET Alzheimerin tauti (AT) 70 % Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä % (AT+AVH 10%). Lewyn kappale-sairaudet % PT-muistisairaus, LKT, LKT+AT Otsa-ohimolohkorappeumat 5-10 % 1/2 FTD frontotemporaalinen dementia

41 MUISTISAIRAUDET KANSALLINEN TERVEYSHAASTE - KANSANTAUTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

42 YHTEISKUNNAN HAASTEITA Pitkää työura haastavat mm. stressi, uupumus, masennus, päihteet, aivoverenkiertosairaudet (AVH), valtimotautien vaaratekijät ja etenevät muistisairaudet. Muistisairaus on työikäisellä. Itsenäinen arki ankeuttajia yleisimmät etenevät muistisairaudet: Alzheimerin tauti, Aivoverenkiertosairaus (AVH) ja nämä yhdessä (AT+AVH) - 90 % kaikista tapauksista. AIVOTERVEYS AVAINASEMASSA

43 MUISTIOIREET OVAT TÄRKEÄ HAASTE Yli 65-vuotiailla suomalaisilla esiintyy 1/3 itse havaittuja, subjektiivisia muistipulmia 1/6 Merkittäviä, esim. CERAD kognitiivisella tehtäväsarjalla havaittavia muutoksia 1/12 arkiselviytymistä rajoittavaa vaikeampaa muistin ja tiedonkäsittelyn muutosta

44 MUISTIOIREET SUOMESSA Merkittävä muistin heikentyminen (lievä kognitiivinen heikentyminen) Keskivaikea ja vaikea dementia Lievä dementia Työikäisiä Taudinmääritystä vaativia muistipulmia on :lla Uusia kv/v dementia tapauksia n /v = MUISTISAIRAUDET - KANSANTAUTI

45 MUISTISAIRAUDEN HAASTE MÄÄRÄ potilasta työikäistä Uusia vaikeampia /v KUSTANNUS AT ylimääräinen % laitos, 1 % diagnoosi Vaikea /v TUKKISUMA 50% taudinmääritys 30% kohdennettu hoito

46 KÄYPÄ HOITO VASTAUS HAASTEESEEN

47 SITRA 1989 Sulkava R, Erkinjuntti T, Palo J. Dementia: tutkimus ja hoito. SITRA ja STM. 1st edition. Helsinki DEMENTIA: TUTKIMUS JA HOITO

48 2010 KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 2010 MUISTISAIRAUKSIEN DIAGNOSTIIKKA JA LÄÄKEHOITO DUODECIM 2010 ( ) Suhonen J, Pirttilä T, Erkinjuntti T, Koponen H, Makkonen M, Puurunen M, Raivio M, Rinne J, Rosenvall A, Strandberg T, Vanninen R, Vataja R.

49 KÄYPÄ HOIDON NELJÄ RATKAISUA MUISTISAIRAUKSIEN HAASTEESEEN 1 ENNALTAEHKÄISY 2 VARHAINEN TAUDINMÄÄRITYS 3 KOKONAISVALTAINEN HOITO JA KUNTOUTUS 4 EHYT HOITOPOLKU

50

51 KANSALLINEN MUISTIOHJELMA 1. Aivoterveys on elämän mittainen asia 2. Muistisairaudet koskettavat kaikkia asenne ratkaisee 3. Hyvä hoito kannattaa 4. Tutkimustiedon ja osaamisen vahvistaminen

52 OIKEUS VARHAISEEN TAUDINMÄÄRITYKSEEN Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

53 MUISTISAIRAUKSIEN VARHAISEN TAUDINMÄÄRITYKSEN AIHEET HOITAA PARANNETTAVISSSA OLEVAT TILAT Kohentaa tilaa ja estää sen huonontuminen HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ Pidentää taudin lievempiä vaiheita LYKÄTÄ PITKÄAIKAISHOITOA Pidentää kotonaoloaikaa VARMISTAA HOITOKETJUN EHEYS Sopia oikea-aikaisista tukitoimista

54 DIAGNOSTIIKKA JA OIREIDEN ARVIOINTI Muistioireiden syy tulee selvittää, eli kliinisesti poikkeava oire tehtävä ymmärrettäväksi mieluiten varhaisessa vaiheessa Vertaa: rintakipu, hengenahdistus, nivelkipu Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata 6 12 kuukauden välein. älä jätä yksin Selvityksen välineet valitaan taudinmäärityksen haasteiden, ei potilaan iän mukaan

55 MUISTIPOTILAAN tutkimukset MISSÄ HÄLYTYSMERKIT TAPAUSTUNNISTUS Kaikissa terveyden ja sosiaalihuollon toimipisteissä PERUSSELVITYS Paikallinen perustason muistipoliklinikka lähipalveluna (Asiantunteva lääkäri, muistihoitaja, hoitoketjukoordinaattori) LISÄTUTKIMUKSET Erikoissairaanhoidon muistipoliklinikka (Erikoislääkärit, Neuropsykologia, Neuroradiologia, Isotooppilääketiede, Psykiatria, Neuropatologia)

56 Muistioire Alkuarvio (muistihoitaja/ lääkäri) Oirearvio: Muistikyselyt Kognitio: CERAD Mielialan arviointi Omatoimisuus (arkiselviytyminen) Johtopäätökset alkuarviosta (lääkäri) Anamneesin syvennys Toimintakyky/ tasoarvio Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Etenevän muistisairauden riskiarvio (laskuri) Aivokuva (ensisijaisesti MK) - Työnjaon mukaan perusterveyshuollossa (tai muistipoliklinikassa) Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari Depressio Subjektiivinen ja objektiivinen muistioire Ei viitettä muistisairaudesta Depression Käypä hoito ja muistioireiden seuranta, tarvittaessa lähete muistipoliklinikalle Lähete muistipoliklinikalle (tai seuranta 6 12 kuukauden välein) Työikäiset: Lähete neurologian muistipoliklinikalle Tarvittaessa seuranta 12 kuukautta tai potilaan niin toivoessa

57 Muistipoliklinikka / Neurologian muistipoliklinikka Muistisairausdiagnoosin selvittäminen - AT - VCI - LKT - PT-muistisairaus - FTD - MCI - Muut syyt Aivokuva - Ensisijaisesti pään MK (ks. mallilausunto) - Pään TT Usein tarvittavia lisätutkimuksia - Neuropsykologinen tutkimus - Selkäydinnestetutkimus - SPET jne. Diagnoosin jälkeen - Diagnoosin tekeminen ymmärrettäväksi - Oireenmukainen kohdennettu lääkehoito - Oheisoireiden hoito (esim. depressio) - Vaaratekijöiden tunnistaminen ja hoito - Kuntoutus ja palvelusuunnitelma Ehyt vastuullinen hoitoketju - Alueellisen muistipotilaan hoitoketjun mukainen hoito ja seuranta Liitännäissairauksien (kohonnut verenpaine, eteisvärinä, sepelvaltimotauti, krooninen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta, kilpirauhassairaus jne.) mahdollisimman hyvä hoito on tärkeää Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari

58 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa TAUSTATIEDOT ANAMNEESI

59 ANAMNEESI ON DIAGNOSTIIKAN KULMAKIVI MUISTA LÄHEINEN Potilaan peruskapasiteetti ja saavutettu henkinen suorituskyky Yleinen terveydentila Aivojen toimintaa heikentävät tekijät Lääkitys ja päihteiden käyttö Sukuhistoria Oirekokonaisuus (muistikysely) Ensioireet (tiedonkäsittely, käytös) Oireiston kehittyminen ja etenemistapa HAASTATTELUKIRJE ENNEN VASTAANOTTOA!

60 OIREARVIO

61 uistipulmat tulee ottaa vakavasti - hälytysmerkit 1. Potilas tai omaiset ilmaisevat huolensa potilaan lähimuistista, vaikka sosiaalinen toimintakyky säilyy 2. Muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita 3. Sovittujen tapaamisten unohtelu, epätarkoituksenmukaista terveyspalvelujen käyttöä, vaikeus noudattaa hoito-ohjeita 4. Vaikeus löytää sanoja tai potilas käyttää epäasianmukaisia sanoja 5. Päättely- ja ongelmanratkaisukyky heikentynyt

62 uistipulmat tulee ottaa vakavasti - hälytysmerkit 6. Käsitteellisen ajattelun heikkeneminen esim. taloudellisten asioiden hoitamisen vaikeus 7. Esineiden katoaminen ja niiden käyttötavan ja -tarkoituksen ymmärtämisen vaikeutuminen 8. Mielialamuutokset, ahdistuneisuus ja apaattisuus yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa 9. Persoonallisuuden muuttuminen, sekavuus, epäluuloisuus tai pelokkuus 10. Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen voivat edeltää muistioiretta

63 KYSELY MUISTISTA: MUISTIN MUUTOKSET Muistaako hän tehdä sovitut asiat? Muistaako hän, mistä on puhuttu vähän aikaa aikaisemmin? Kyseleekö tai kertooko hän samoja asioita uudelleen ja uudelleen? Muistaako hän läheistensä nimet? Miten hän oppii uusia toimintatapoja, esim. jonkin uuden laitteen käyttö? Miten käytännön taidot sujuvat (kodinkoneet, käsityöt, ruoan laitto, pienet korjaustyöt jne.)? Miten hän suhtautuu muistivaikeuksiinsa? Pulliainen ym. SLL 2001,

64 KLIININEN TUTKIMUS

65 KLIININEN TUTKIMUS Suppea neurologinen status: kävely, tasapaino, puolioireet, Parkinson-tyyppiset oireet, silmänliikkeiden häiriö, apraksia

66 Varhaiset neurologiset löydökset diagnostisena vihjeenä Normaali Alzheimerin tauti Paikallislöydös, kävelyn häiriö Aivoverenkierto sairaudet Ekstrapyramidaalioire Parkinsonin tauti Lewyn kappale tauti Apraktinen kävely Pienten suonten tauti Normaalipaineinen hydrokefalia

67 MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN PUNTAROINTI

68 MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN PUNTAROINTI Potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen Kognitiivinen tehtäväsarja: CERAD Lyhyt seulontatesti MMSE (Mini Mental State Examination)

69 CERAD TIEDONKÄSITTELYN (KOGNITIO) TEHTÄVÄSARJA Kielellinen sujuvuus (alle 16) Nimeämistehtävä (alle 12) MMSE (alle 25) Sanalistan oppimistehtävä (välitön ja viivästetty palautus, sekä tunnistaminen) (opitut alle 17, palautus alle 75%) Piirrostehtävä (kuvioiden kopiointi sekä muistitehtävänä kuvioiden viivästetty palautus) (alle 60%) Kellotaulun piirtäminen (alle 5)

70

71 MMSE = Minimental State Examination

72 NEUROPSYKOLOGISEN TUTKIMUKSEN YLEISIÄ AIHEITA Työikäiset Lieväoireiset Korkeasti koulutetut ja harjaantuneet Masennuksen tunnistaminen Erityishäiriöiden tunnistaminen Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Työkyvyn arviointi Testamentti/oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit

73 Varhaiset neuropsykologiset oireet Kognition muuttuminen Luonteen muuttuminen muistioireisiin painottuva muihin kognition alueisiin painottuva toiminnanohjaus Depressio visuaalinen hahm nimeäminen puheentuotto FTD AD LBD FTD; semanttinen dementia FTD; etenevä sujumaton afasia VCI Hokkanen L. ym. SLL 2002: 57: )

74 TOIMINTAKYVYN JA TILAN VAIKEUSASTEEN ARVIOINTI

75 TOIMINTAKYVYN JA TILAN VAIKEUSASTEEN ARVIOINTI Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on arvioitu jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä CDR-asteikolla (Clinical Dementia Rating) ja GDS/FASTasteikolla (Global Deterioration Scale / Functional Assessment ans Staging) Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuuden arvio, ADL, IADL). Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on myös suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa

76 ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET MMSE OIREETON MCI =LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN VARHAINEN AT MMSE CDR 0,5, GDS 2-3 LIEVÄ AT MMSE CDR 0,5-1, GDS 3-4 KESKIVAIKEA AT MMSE CDR 1-2,GDS 4-6 VUOSIA VAIKEA AT MMSE 12-0 CDR 2-3, GDS 6-7

77 LABORATORIOTUTKIMUKSET

78 LABORATORIOTUTKIMUKSET Verenkuva Verensokeri Natrium Kalium Kalsium Kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet B12-vitamiini Harkitse: kokonaiskolesteroli, ekg Käypä Hoito -suositus

79 AIVOKUVA PERUSTUTKIMUS - MK ENSISIJAINEN

80 AIVOJEN KUVANTAMINEN 2010 Aivojen magneettikuvaus (MK) on ensisijainen tutkimus etsittäessä muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä Muistipotilaan MK-ohjelma vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIRsekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esimerkiksi sagittaalikuvat ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n T1 leikkeet) - MK voidaan tehdä tahdistinpotilaalle erillisjärjestelyin TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (tahdistin, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen aihe (esim. traumaepäily). Muisti-TT: 64-rivinen monileike-tt reformaattikuvin

81 A B Muistipotilaan MK A T1 coronal B FLAIR axial C T2 axial C

82 HIPPOKAMPUKSEN KUDOSKATO LIEVÄSTÄ VAIKEAAN (Scheltens 0-4)

83 POSTERIORINEN AT Posteriorinen sulcus cinguli *= Precuneus Fissura parieto-occipitalis Parietaalilohkot Remes ym Duodecim 2013;129:244-50

84

85 AIVOMUUTOKSET AIVOVERENKIERTOSAIRAUDESSA Useita isoja infarkteja Useita pieniä infarkteja Valkean aivoaineen vaurioita Kriittinen infarkti talamus

86 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

87 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

88 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE

89 MILLOIN KONSULTOIN

90 ERIKOISLÄÄKÄRIN KONSULTAATIOTA TAVALLISESTI EDELLYTTÄVÄT TILANTEET Lievä oireisto, erityisesti korkeammin koulutetuilla Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Muistihäiriön syy jäädessä perustasolla epäselväksi Arvio työkyvystä Tarvittaessa apuna ajokykyarviossa Tarvittaessa apuna oikeustoimikelpoisuuden arviossa Vaikeahoitoiset käytösoireet Muut ongelmatilanteet ja perustason lääkärin toteama konsultaation tarve

91 MUISTIPOLIKLINIKKA LÄHIPALVELUNA

92 MUISTIPOTILAAN TUTKIMUKSET - MISSÄ Muistisairauksien diagnosointi ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Siksi tutkimukset ja hoidon seuranta tulee keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin yksiköihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin (väestöpohja n ). Perusterveydenhuollossa, muistipoliklinikat, muistilääkärit, muistihoitajat ja muistikoordinaattorit ovat perusta kustannustehokkaalle, tasa-arvoiselle ja kokonaisvaltaiselle kansantaudin hallinnalle. Työikäiset neurologian muistipoliknikka KH 2010

93 ALZHEIMERIN TAUTI EI POISSULKUDIAGNOOSI

94 T RISKISSÄ VÄ KOGNITIIVINEN IKENTYMINEN CI - MILD COGNITIVE DECLINE VARHAINEN AT MMSE Alzheimerin tauti on vaiheittain etenevä sairaus, jonka oireet ja niiden eteneminen on ymmärrettävissä määrättyjen aivoalueiden vaurioitumisen perusteella LIEVÄ AT Entorinaalinen kuorikerros ja hippokampus KESKI- VAIKEA AT VUOSIA Otsalohkon dorsolateraalialueet Parieto-temporaaliset assosiatiiviset alueet VAIKEA AT

95 ALZHEIMERIN TAUDIN ETENEMINEN 30 VARHAINEN LIEVÄ KESKIVAIKEA VAIKEA MUISTIOIREITA VAIKEUSASTE MUITA KOGNITIIVISIA OIREITA 16 SELVIYTYMISEN RAJOITTUMINEN 10 KÄYTÖSOIREITA LAITOSHOITO VUOSIA

96 MMSE ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET MCI=LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN VARHAINEN AD MMSE CDR 0,5, GDS 2-3 LIEVÄ ALZHEIMER-DEMENTIA: MMSE CDR 0,5-1, GDS 3-4 KESKIVAIKEA ALZHEIMER- DEMENTIA: VUOSIA MMSE CDR 1-2,GDS 4-6 VAIKEA ALZHEIMER- DEMENTIA: MMSE 12-0 CDR 2-3, GDS 6-7

97 bnormal CSF Aβ 42 Amyloid imaging FDG-PET MRI hippocampal volume CSF Tau Cognitive performance Function (ADL) AT ETENEMINEN JA BIOLOGISET MERKIT Amyloid imaging FDG-PET MRI hippocampal volume CSF Aβ 42 Cognitive performanc Function (ADL) CSF Tau Normal emci LMCI oireeton varhainen lievä vaikeampi Time Aisen PS, Petersen RC, Donohue MC, et al. Alzheimers Dement. 2010;6:

98 AT:N DIAGNOOSI AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan sekä tautia tukeviin biologisiin merkkeihin A. Pääkriteeri Varhainen ja merkittävä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikkeneminen, edennyt vähitellen, vähintään 6 kuukauden ajan, tieto potilaalta tai läheiseltä todetaan myös testauksessa (CERAD, neuropsykologinen tutkimus) voi olla ainoana oireena tai siihen voi liittyä muita kognitiivisia oireita AT alussa tai sen edetessä Tukevat piirteet (BIOLOGISET MERKIT) B. Sisemmän ohimolohkon atrofia MK:ssa C. Poikkeava selkäydinnesteen biologinen merkkiaine matala beeta-amyloidi-42, kohonnut fosfo-tau, kohonnut tau D. Tyypillinen PET-tutkimuksen löydös vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporoparitetaalisesti amyloidin osoittaminen merkkiaineella E. Varmennettu autosomaalisesti dominantisti periytyvä mutaatio lähisukulaisella

99 Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta. TIETO POTILAALTA TAI LÄHEISELTÄ MUISTIKYSELY MUISTIKYSELY LÄHEISELLE Tapahtumamuistin heikentyminen CERAD TAI NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS Tapahtumamuistin heikkous MAGNEETTIKUVA Sisemmän ohimolohkon atrofia SELKÄYDINNESTE Beeta-amyloidipeptidi 42 Fosfo-tau-proteiini TAU-proteiini KYLLÄ KYLLÄ EI / EPÄVARMA EI EI KYLLÄ KYLLÄ AT-diagnoosi AT-diagnoosi uokattu artikkelista Hallikainen M ym. Alzheimerin taudin liinisen tutkimuksen diagnostiset kriteerit uudistettu. EPÄVARMA POSITRONIEMISSIOTOMOGRAFIA Vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporaalisesti Amyloidin osoittaminen merkkiaineella EI KYLLÄ AT-diagnoosi

100 AT:N EPÄTYYPILLISET MUODOT Posteriorinen kortikaalinen atrofia nähdyn hahmottaminen.. Kielellinen etenevä sujumaton afasia Frontaalinen FTD-tyyppinen Remes et al Duodecim 2013

101 POSTERIORINEN AT Posteriorinen sulcus cinguli *= Precuneus Fissura parieto-occipitalis Parietaalilohkot Remes ym Duodecim 2013;129:244-50

102 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEEN

103 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN KOGNITION HEIKENTYMÄ (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=451) Kognitiivinen heikentymä yhdellä osa-alueella Kaikki 61.7 % v 45.7% v 53.8% v 74.1% 2 osa-aluetta 34.8 % 3 tai useampi osa-alue 26.8 % Stroke 1997;28:

104 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN KOGNITION HEIKENTYMÄ (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=451) Lyhytkestoinen muisti 34% Pitkäkestoinen muisti 23% Orientaatio 23 % Tarkkaavuus 22 % Toiminnanohjaus 25 % Puhetoiminnot 14 % Stroke 1997;28:

105 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN DEMENTIA (DSM-III) (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=451) Ikäryhmä, v. % Kaikki 25 Stroke 1997;28:

106 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN MASENNUS (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=277) Vakava masennus 26.0 % Lievä masennus 14.1 % Kaikki 40.1 % Stroke 1998;29:

107 Lievä halvaus (mrs 0-1, N=152) ja kognitio SAM-tutkimus Memory 52 % Visuoconstr/spatial 36 % Executive/attention 34 % Aphasia 15 % Reading/Writing 11 % Abstract reasoning 17 % Jokinen at al 2014

108 AIVOVERENKIERTOSAIRAUDEN MUISTISAIRAUS VASKULAARINEN KOGNITIIVINEN HEIKENTYMÄ

109 VCI/VAD - HISTORIAA Courtesy S. Salloway 2004 Willis Dementia Occurring st-apoplexy Binswanger, Alzheimer Arteriosclerotic Dementia, SAE Kraepelin Arteriosclerotic Dementia DSM-I Chronic Brain Syndrome Hachinski Scale DEMENTIA DSM-III MID Roman Lacunar Dementia Erkinjuntti Cortical vs. Subcortical NINDS- AIREN Criteria MID,SIVD MID VaD DSM IV- Executive Dysfunction CADASIL 1 st genetic form of VaD VaD VCI SVD VaD Pathological reports of Alzheimer s disease Katzman: AD is the Main Cause of Atrophy and Dementia AD NINDS- ADRDA Criteria for AD VaD

110 Infarktit Yksilön ominaisuudet e.g. ikä koulutus perimä Vaskulaariset riskitekijät Aivoverenkierto sairaudet Valkeanaineen muutos Kognitiivinen heikentyminen Dementia Aivoatrofia

111 KAKSI AVH AIVOA Neural networks Stroke Brain, Halvausaivo, LVD / LAA Network brain Verkostoaiv SVD

112 AIVOVERENKIERTOSAIRAUDET Suuri tiedonkäsittelytoimintojen heikkenemisen ja muistisairauden riski Aivohalvauksen jälkeiset tapaukset (post-stroke), kliinisesti hiljaiseen infarktiin (silent infarct, SI) ja aivoverisuonten tautiin liittyvät tapaukset. Alatyyppejä pienten aivoverisuonten tauti (subkortikaalinen tauti) suurten suonten tauti (kortikaalinen tauti eli moni-infarktitauti) tiedonkäsittelyn (kognitio) kannalta kriittisellä alueella sijaitsevan infarktin (strategic infarct) aiheuttamat tilat. HUOM: Aivoverenkiertosairauksiin ja niiden vaaratekijöihin liittyy Alzheimerin taudin (AT) kliinisten oireiden varhainen ilmaantuminen.

113 VCI - PÄÄTYYPIT Suureten suonten tauti - infarktit Pienten suonten tauti lakunaari infarktit Pienten suonten tauti valkean aineen muutokset Kognitiivisesti kriittinen infarkti, esim. talamuksessa

114 PIENTEN SUONTEN TAUTI The dysexecutive phenotype Timo Erkinjuntti - MRU Lancet Neurology 2002;1:

115 THE EXECUTIVE SMALL VESSEL NETWORKBRA PIENTEN SUONTEN OHJAAVA VERKOSTOAIVO THE LARGEST ENDOTHELIAL ORGAN OF THE HUMAN ECONOMY Timo Erkinjuntti - MRU

116 PREFRONTAL-SUBCORTICAL CIRCUITS Prefrontal cortex Nucleus caudatus A Globus pallidus Thalamus B Timo Erkinjuntti - MRU

117 AIVOJEN PIENTEN SUONTEN TAUTI 1 Pienten suonten subkortikaalinen tauti (subcortical ischemic vascular disease, SIVD) on VCI:n yleisin yksittäinen muoto. Se nivoo yhteen kaksi aiempaa kliinistä pienten suonten oireyhtymää: lakunaaritilan ja Binswangerin taudin. Sen syynä on aivojen pienten, läpäisevien verisuonten ahtautuminen. Aivomuutoksia ovat valkean aineen laaja-alainen iskeeminen vaurio sekä lakuunari infarktit. Vauriot koskettavat prefrontaalista subkortikaalista ratayhteyttä, ja ns. subkortikaalinen oireyhtymä on ensisijainen kognitiivinen oirekuva. Keskeisenä piirteenä on toiminnanohjauksen häiriö. ks esim Melkas ym SLL 2013;16:

118 AIVOJEN PIENTEN SUONTEN TAUTI 2 Aivojen pienten suonten taudin keskeisiä radiologisia löydöksi ovat valkean aineen muutokset ja lakunaariset infarktit. Muutokset voivat olla näennäisesti melko oireettomia. Lakunaariset infarktit saattavat löytyä sattumalta, ja toipumisennustetta oireita aiheuttaneesta lakuunainfarktista on pidetty hyvänä. Aivojen fronto-subkortikaalisen verkoston vauriot haittaavat kuitenkin huomattavasti tiedonkäsittelyn nopeutta ja toiminnanohjausta sekä heikentävät muistia ja laskevat mielialaa. Aivomuutosten lisäksi potilaalla voi olla pienten suonten tautiin viittaavia muutoksia myös muualla elimistössä, kuten sydämessä, munuaisissa, lihaksistossa ja silmän verkkokalvolla. Pienten suonten taudilla on tärkeä osuus aivohalvauksen jälkeisessä kuolleisuudessa ja aivohalvauksen uusimisessa. Melkas ym SLL 2013;16:

119 ALZHEIMERIN TAUTI JA AIVOVERENKIERTOSAIRAUS AT+AVH

120 AIVOVERENKIERTOSAIRAUDEN JA ALZHEIMERIN TAUDIN VÄLISIÄ YHTEYKSIÄ AVH AT+ AVH AT 4. Aivohalvauksen jälkeinen 3. Yhteiset patologiset mekanismit 1. Infarktit, valkean aineen muutokset 2. Vaskulaariset vaaratekijät

121 DEMENTIA-ASTEINEN TIEDONKÄSITTELYN HEIKENTYMINEN NUNNILLA, JOILLA ON ALZHEIMERIN TAUDIN AIVOMUUTOKSET Ei infarkteja 57 % Iso infarkti 75 % 1-2 pientä infarktia 93 % Pienten aivoverisuonten sairaus lisää merkittävästi kliinisten oireiden ilmaantumisriskiä Alzheimer-potilailla! Snowdon et al JAMA 1997

122 ALZHEIMERIN TAUTI JA AIVOVERENKIERTOSAIRAUS (AT+AVH) AT + AVH merkittävä vanhemmissa ikäryhmissä Tunnistaminen haasteellista : AVH paikallisia neurologisia oireita ja löydöksiä, sekä AVH muutoksia aivokuvassa. Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat mm. -varhainen muistin heikentymiseen painottuva oireyhtymä -sisemman ohimolohkon atrofia MK kuvassa -aivo-selkäydinnesteen beeta-amyloidi 42 (Aβ42)-peptidin pitoisuuden pienentyminen.

123 Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa LEWYN KAPPALE PATOLOGIAAN LIITTYVÄT MUISTISAIRAUDET

124 LEWYN KAPPALE PATOLOGIAAN LIITTYVÄT MUISTISAIRAUDET PARKINSONIN TAUDIN MUISTISAIRAUS LEWYN KAPPALE-TAUTI

125 PARKINSON TAUDIN MUISTISAIRAUS 1 Parkinsonin taudissa Lewyn kappaleita nähdään tyypillisesti mustatumakkeessa (substantia nigra), tyvitumakkeissa ja myös vaihtelevassa määrin aivokuorella. Parkinsonin taudissa tiedonkäsittelyyn liittyvien etenevien oireiden esiintyvyys on 4 6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Tiedonkäsittelyssä esiintyy oireita %:lla Parkinsonpotilaista. Parkinsonin taudin muistisairautta potevia arvioidaan olevan Suomessa noin

126 PARKINSON TAUDIN MUISTISAIRAUS 2 Parkinsonin taudin muistisairaudelle altistavat korkea ikä, vaikea ja hidasliikkeinen parkinsonismi, pystyasennon epävarmuus, kävelyvaikeus ja varhain ilmenevat muistioireet. Syitä oireisiin: aivojen kuorikerroksen Lewyn kappaleet, samanaikaiset AT muutokset, eri välittäjäainejärjestelmien vauriot tai näiden yhdistelmä. Tiedonkäsittelyyn liittyvät oireet ja näköharhat ovat yhteydessä kolinergisen järjestelman heikentymiseen

127 PARKINSON TAUDIN MUISTISAIRAUS Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Movement Disorders 2007 YDINPIIRTEET: Parkinsonin taudin diagnoosi vähintään vuosi ennen etenevää tiedonkäsittelyn heikentymää LIITÄNNÄISPIIRTEET: Tiedonkäsittely oireet Tarkkkavuuden, Suoritusten vaihtelu, Toiminnaohjauksen, Visuospatiallisten ja muistitoimintojen heikentyminen ja hidastuminen Käytösoireet Aloitekyvyttömyys, Persoonallisuuden muutos, Hallusinaatiot, Harhaluulot, Liiallinen päiväsaikainen väsymys

128 LEWYN KAPPALE -TAUTI (LKT) 1. (LKT) Lewyn kappaleita löytyy runsaasti erityisesti limbisen järjestelmän rakenteissa (mm. amygdala) ja aivokuorella. Puolella potilaista on aivoissa myös AT-muutoksia. LKT alkaa hitaasti ja on hieman yleisempi miehillä. LKT:a esiintyy 5 %:lla yli 75-vuotiaista sekamuodot mukaan lukien. Taudin kesto on hyvin vaihteleva (2 12 vuotta). Diagnoosia tukee heikentynyt tyvitumakkeiden dopamiinitransportterisitoutuminen.

129 LEWYN KAPPALE -TAUTI (LKT) 2. Muistioireet eivät ole alkuvaiheessa tyypillisiä. Alkuvaiheen etenevä tapahtumamuistin heikentyminen yhdessä LKT-piirteiden kanssa viittaa samanaikaisen AT:n olemassaoloon. Potilaat ovat herkkiä psykoosilääkkeille ja saattavat muuttua sekaviksi ja kavelykyvyttömiksi jo pienistä annoksista. Hyvä lääkevaste AKE lääkkeelle ei virallinen käyttöaihe

130 LEWYN KAPPALE TAUTI DLB CONSORTIUM CRITERIA McKeith IG, Dickson DW, Lowe J ym. Neurology 1995 ETENEVÄ TEIDONKÄSITTELYN HEIKENTYMINEN YDIN PIIRTEET (vähintään 2): Tarkkaavuuden, vireyden ja kognitiivisten toimintojen vaihtelu Toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat Ekstrapyramidaalioireet VIITTAAVAT PIIRTEET: REM-unen aikaiset käytösoireet Herkkyys neurolepteille Alentunut tyvitumakkeiden dopamiinitransportteri sitoutuminen

131 OTSA-OHIMOLOHKORAPPEUMAT

132 OTSA-OHIMOLOHKORAPPEUMAT Otsalohkorappeuma (dementia) Etenevä sujumaton afasia Semanttinen dementia

133 OTSALOHKORAPPEUMA (DEMENTIA) 1 Otsalohkodementia on otsa-ohimolohkorappeuman yleisin muoto Käsittää yli puolet otsaohimolohkorappeumista Alkaa yleensä alle 65-vuotiaana, mutta voi alkaa myös hyvin iäkkäänä. Noin puolella on positiivinen sukuhistoria. Taudin osuus on arviolta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäisten muistisairauksista Alkamisikä yleensä vuotta

134 OTSALOHKORAPPEUMA (DEMENTIA) 2 1) hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen, 2) käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutos (estottomuus, tahdittomuus,arvostelukyvyttömyys), 3) toiminnanohjauksen (suunnitelmallisuus, keskittymiskyky, tarkkaavuus) vaikeudet, 4) sosiaalisten taitojen varhainen heikentyminen 5) päättelykyvyn ja ongelmanratkaisukyvyn heikentyminen 6) puheen tuoton vaikeudet 7) sairaudentunnonheikentyminen

135 OTSALOHKORAPPEUMA (DEMENTIA) 3 Muisti ja spatiaaliset taidot ovat alkuvaiheessa säilyneet Aivojen magneettikuvauksessa nähdään etuotsalohkon kudoskatoa Vastaava verenvirtauksen ja aineenvaihdunnan heikentyminen positroniemissiotomografiassa (PET) Laboratoriokokeissa ei ilmene tyypillisiä muutoksia.

136 OTSALOHKORAPPEUMA (DEMENTIA) KESKEISIÄ EROJA ALZHEIMERIN TAUTIIN: Käyttäytymisoireisto (behavioraalinen syndrooma) - persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset korostuneet ja tulevat esiin varhain Muisti alkuvaiheessa melko hyvin säilynyt Toiminnanohjauksen vaikeudet yleensä ensimmäinen tiedonkäsittelytoimintojen muutos Alkaa nuoremmalla iällä kuin Alzheimerin tauti Kuvantamistutkimuksissa tyyppilliset löydökset

137 ETENEVÄ SUJUMATON AFASIA Otsa-ohimolohkorappeuman alatyyppi. Se alkaa nuoremmalla iällä kuin AT, useimmiten alle 65-vuotiaana. Kliinisiä ominaispiirteitä ovat 1) hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen 2) työläs puheen tuotto, fonologiset ja kieliopilliset virheet, lyhyet lauseet, yksinkertainen lauserakenne 3) sanojen löytämis- ja nimeämisvaikeus (anomia). Voi esiintyä lukemis- ja kirjoittamisvaikeuksia, mutta puheen ymmärtäminen arkikeskustelussa ja muut tiedonkäsittelyn osaalueet ovat säilyneet. Aivojen magneettikuvauksessa nähdään kudoskatoa yleensä vasemmalla otsalohkossa ja ohimolohkon etuosissa.

138 SEMANTTINEN DEMENTIA Otsa-ohimolohkorappeuman yksi muoto. Alkaa yleisimmin alle 65-vuotiaana, mutta voi alkaa myöhemminkin. Kliinisiä ominaispiirteitä ovat 1) hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen 2) kielenmerkityksen häviäminen eli nimeämis- ja ymmärtämishäirö 3) sujuva ja vaivaton puheen tuotto, mutta sisällöltään tyhjä puhe 4) heikentynyt esineiden ja kasvojen tunnistaminen (assosiatiivinen agnosia). Tapahtumamuisti, toistamiskyky, lukeminen ja sanelusta kirjoittaminen sitä vastoin ovat säilyneet suhteellisen hyvin. Aivojen magneettikuvauksessa nähdään kudoskatoa ohimolohkon keskimmäisen ja alimman aivopoimun alueella.

139

140 KOKONAISVALTAINEN HOITO EHYT HOITOKETJU

141 ALZHEIMERIN TAUTI AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä tai memantiini. Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esimerkiksi vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. Kohtalaisen vaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito ovat AKE:n estäjät ja memantiini

142 HOIDON TAVOITE - HOITOVASTE Lääkehoidon ensisijaisina tavoitteina ovat potilaan kognition ja omatoimisuuden ylläpitäminen, tilan vakiinnuttaminen ja käytösoireiden lievittäminen. Tavallisin hoitovaste lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden koheneminen vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.

143 LÄÄKEHOITO ON OSA HOIDON KOKONAISUUTTA Lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta Kokonaisvaltainen hoito: vaaratekijöiden ja oheis- sairauksien hoito mielialan ja käytösoireiden hoito kokonaisvaltainen kuntoutus, ohjaus ja tuki. Hoidon onnistuminen edellyttää saumatonta hoitoketjua yksilöllistä kuntoutus- ja palvelusuunnitelmaa, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä

144 uistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT). MSE = Mini-mental State Examination, GDS = Global Deterioration Scale, CDR= Clinical Dementia Rating. Kaikkien tehtävä Ehkäisy Aivojen terveys Muistioire Kaikkien tehtävä Muistioireen tunnistaminen Diagnoosi Muistipoliklinikka Diagnostiikka Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Erityistason konsultaatio Neurologi Geriatri Neurokirurgi Psykiatri Psykogeriatri Varhainen AT Muistisairauksien ennaltaehkäisy Valtimotaudin riskitekijöiden hyvä hoito Liikunta Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus Päävammojen ehkäisy Monipuolinen ruokavalio Lievä AT MMSE GDS 3 4 CDR 0,5 1 Avohoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Keskivaikea AT MMSE GDS 4 6 CDR 1 2 Avohoito/Pitkäaikaishoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Säännöllinen tarkistus ja seuranta (6 12 kuukautta) Lääkehoidon tarkistus Oheissairauksien hoito Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut Käytösoireiden hoito Ajoterveys, turvallisuus Kuntoutus ja apuvälinearvio Sosiaalietuuksien päivitys Edunvalvonta Hoitotahto Ohjaus ja neuvonta Omaisten kuuleminen ja tuki Vaikea AT MMSE 12 0 GDS 6 7 CDR 2 3 Pitkäaikaishoito Yksilöllinen hoitosuunnitelma Kuntoutumista edistävä hoitoty Loppuvaiheen hoito Kuolema

145 MUISTIPULMIA - HUOLTOON

146 MUISTIPULMIA - HUOLTOON MUISTIN KUNTOKOULU - Hyvä laatuelämä Aktiivisuus Elämänhallinta Liikunta, Ravinto, Uni.. MUISTIN KÄYTTÖKOULU - Viisas sivistys Muistiavut Muististrategiat AIVOTERVEYS Vaaratekijöiden ehkäisy Vaaratilojen tunnistus ja hoito - Viisas sijoitus

147 MITÄ KEINOJA MUISTIN KOHENTAMISEKSI? - 1 KUORMITUSTEKIJÖIDEN HALLINTA kiire aikapaine ympäristön häiriötekijät JAKSAMISESTA HUOLEHTIMINEN ruokailutauot, lepotauot liikunta stressin hallinta vaikeiden ja helppojen töiden rytmitys motivointi, omat toimintatavat

148 MITÄ KEINOJA MUISTIN KOHENTAMISEKSI? - 2 MUISTITAITOJEN HARJOITTAMINEN merkityksellisyys muistivinkit opiskelustrategiat, -tekniikat mieleenpainamisen strategiat MUISTIN APUVÄLINEET kalenterit muistiinpanot, muistilaput

149 MITÄ VOIN ITSE TEHDÄ? Hyvin suunniteltu on puoliksi tehty Hoida yksi asia kerrallaan ( Poikki, pinoon, piste ) - puhelin, sähköposti Älä jää ylisuurten töiden uuvuttamaksi jatkuvat ylipitkät työpäivät alentavat kognitiivista suorituskykyä! Muista levon merkitys

150 AIVOTERVEYDEN SIJOITUSSALKKUNNE EHDOT, RISKIT, VASTUUT

151 AIVOTERVEYDEN SIJOITUSSALKKU SIJOITA NYT AIVOTERVEYTEEN Harkituille oikea-aikaisille sijoituksille saat hyvän tuoton ja kestävän kasvun Päivän nousijat: liikunta, painonhallinta, aktiivisuus, verenpaineen ja kolesterolin hoito... PIDÄ AIVOSI KUNNOSSA WSOY 2010

152 FINNGER- tutkimus - Lancet Suomalaisia, 1300, v orastava muistisairaus aktiivinen ja kontrolliryhmä ravitsemusneuvonta liikunta (lihaskunto 1-3x /vk, aerobinen 2-5x/vk) aivotehtäviä (10-15 min, 3x/vk) muistisairauden vaara väheni merkittävästi

153 FINGER-tutkimus

154 Muis<sairaita ( milj. ) Maailmassa on muis<sairauksia sairastavia tällä hetkellä noin 36 miljoonaa. Vuoteen 2050 mennessä määrä voi yli kolminkertaistua. Muis<sairaiden määrä 2050 jos kehitys jatkuu ennallaan: 115 miljoonaa Muis<sairaiden määrä 2050 jos muis<sairauksien alkamisikää saataisiin siirre1yä 5 10 vuo1a myöhemmäksi: 58 miljoonaa Jos riskitekijöihin vaiku1amalla voitaisiin sairastumista siirtää 5 10 vuodella, tämä jopa puoli1aisi muis<sairaiden määrän vuonna

155 Sijoita aivoterveyteen! Kohtuus! o Miia Kivipelto ICAD 2010

156 AKUUTTI SEKAVUUSTILA Jouko Laurila LT, ger. dos. HUS, Medisiininen tulosyksikkö Sidonnaisuudet: koulutusmatkat ja luentopalkkiot: Nutricia, Mundipharma, Astellas

157 DELIRIUMIN OIREET Tarkkaavaisuuden häiriö Muistihäiriö Uni-valverytmin häiriö Puheen häiriö Desorientaatio Psykomotoriikan häiriö Tunne-elämän häiriö Havainnoinnin häiriö

158 DELIRIUMIN OIREET Tarkkaavaisuuden häiriö Muistihäiriö Uni-valverytmin häiriö Puheen häiriö Desorientaatio Psykomotoriikan häiriö Tunne-elämän häiriö Havainnoinnin häiriö Oireiden fluktuaatio

159 DELIRIUMIN OIREET Tarkkaavaisuuden häiriö Muistihäiriö Uni-valverytmin häiriö Puheen häiriö Desorientaatio Psykomotoriikan häiriö Tunne-elämän häiriö Havainnoinnin häiriö Oireiden fluktuaatio Nopea alku

160 DELIRIUMIN OIREET Tarkkaavaisuuden häiriö Muistihäiriö Uni-valverytmin häiriö Puheen häiriö Desorientaatio Psykomotoriikan häiriö Tunne-elämän häiriö Havainnoinnin häiriö Oireiden fluktuaatio Nopea alku Somaattinen syy

161 DELIRIUMIN OIREET Tarkkaavaisuuden häiriö Muistihäiriö Uni-valverytmin häiriö Puheen häiriö Desorientaatio Psykomotoriikan häiriö Tunne-elämän häiriö Havainnoinnin häiriö Oireiden fluktuaatio Nopea alku Somaattinen syy

162 DELIRUMIN EPIDEMIOLOGIA PREVALENSSI Sis. vuodeosasto 10-25% Kir. vuodeosasto 10-30% Heräämö 30-50% Tehohoito >50% Terminaalisyöpä >80% Päivystys 15-30% 1/6 >65 v. 1/3 > 85v. Lähes jokainen vaikeasti dementoitunut INSIDENSSI Päivystys 5-30% Kirurgia 5-80% Lonkkamurtuma >50% Torakotomia Laparotomia

163 DELIRIUMIN ILMENEMISMUODOT HYPERAKTIIVINEN DELIRIUM Iäkkäillä harvinaisempi Parempi ennuste? Kiihtyneisyys Levottomuus Aggressiivisuus tai. ärsyyntyneisyys Taistelunhalu Kärsimättömyys Kooperoimattomuus Vaeltelu HYPOAKTIIVINEN DELIRIUM Iäkkäillä ja muistisairailla tavallisempi Huonompi ennuste? Tarkkaamattomuus Vähäinen tai hidas puhe Uneliaisuus Jähmeys Vähentynyt mot.aktiivisuus Tuijotus Apatia Ei yleisesti hyväksyttyjä kriteereitä Ei kliinistä yhteyttä etiologiaan, patofysiologiaan tai kestoon Joitain eroja hoidon suhteen de Rooij S, et al. J Int Geriatr Psychiatry 2005;20(7):609-15

164 PERIOPERATIIVINEN DELIRIUM Alkaa leikkauksen yhteydessä tai vähän ennen/jälkeen Erityisesti suuret päivystysleikkaukset o Torakotomia, laparotomia, lonkkaleikkaus Tyypilliset laukaisevat tekijät o Leikkaukseen liittyvät: Trauma, anestesia, hypoksia, anemia, kipu, analgeetit, immobilisaatio, vrk-rytmin häiriö, jne. Parempi ennuste o Nopeampi toipuminen? o Täydellisempi toipuminen? o Vähemmän relapseja?

165 GERIATRINEN DELIRIUM Lukuisia altistavia tekijöitä Lukuisia laukaisevia tekijöitä Usein pitkäaikaishoitopotilailla Ennuste on huono o Suuri insidenssi ja prevalenssi o Hidas toipuminen o Osittainen toipuminen o Suuri kuolleisuus Laurila et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2004;18:240-4 Laurila et al. Psychosom Res 2008;65:249-54

166 TERMINAALINEN DELIRIUM Vakavan sairauden päätepiste o Terminaalisyöpä Hoitovaste riippumatta huonosta ennusteesta Reversiibeli n. 50% tapauksista Pitkäaikaisssairauden hoidot usein pahentamassa o Vahvat opioidit, sedatiivit, kortikosteroidit Syyn hoidosta on toisinaan syytä pidättäytyä o Letkuruokinta, diagnostiset toimenpiteet

167 DELIRIUMILLE ALTISTAVAT TEKIJÄT KORKEA IKÄ SARKOPENIA SOKEUS POLYFARMASIA MALNUTRITIO DELIRIUM TEHOHOITO FRAILTY MUISTISAIRAUS MONISAIRAUS SYÖPÄ

168 DELIRIUMIN LAUKAISEVAT TEKIJÄT Lähes mikä tahansa Infektiot Metaboliset syyt Kardiovaskulaariset syyt Vammat Lääkkeet Muut

169 ALTISTAVAT JA LAUKAISEVAT TEKIJÄT DEMENTIA VTI KORKEA IKÄ ETEISVÄRINÄ MONISAIRAUS RUUSU KAKEKSIA SYÖPÄ MALNUT- RITIO KUURO PNEUMONIA SYDÄNINFARKTI SEPTIKEMIA MULTI ORGAN FAILURE

170 DELIRIUMILLE ALTISTAVAT LÄÄKKEET antikolinergit trisykliset antidepressantit fentiatsiinit antihistamiinit litium, kinidiini, disopyramidi parkinsonlääkkeet kortisoni opioidit

171 DELIRIUM-POTILAAT Ovat useimmiten iäkkäitä Usein muistisairaita Usein aistivajeita Ovat aina monisairaita Vaihtelevat kardiovaskulaariset, metaboliset, kirurgiset ja farmakologiset aiheuttajat Useimmiten vakavasti tai terminaalisesti sairaita Oireet ovat moninaisia Oireiden fluktuaatio ja sundowning Hypoaktiivinen, hyperaktiivinen, subsyndroomainen Ovat vaikeasti tunnistettavissa Useita eri diagnostisia kriteereitä Tutkimussuostumusten kerääminen on vaikeaa Patofysiologia on pääosin vielä epäselvä

172 DELIRIUMIN PATOFYSIOLOGIA KOLINERGINEN INHIBITIO Hypoksia Lääkehoito Sairaudet DOPAMIINIAKTIVAATIO Hypoksia Lääkehoito Stroke SYTOKIIINIT SEROTONIINIAKTIVAATIO Lääkehoito Alkoholivieroitus Kirurgia SEROTONIiNIVAJE Sairaudet GABA AKTIVAATIO Hypoksia Maksan vajaatoiminta Bentsodiatsepiinit Alkoholivieroitus KORTISOLIAKTIVAATIO SteroidIhoito Cushing Kirurgia Stroke hello GLUTAMAATTIAKTIVAATIO KOLINERGINEN AKTIVAATIO Lääkehoito Alkoholivieroitus According to: Flacker and Lipstz. J Gerontol 1999;54:239-46

173 LIKVORIN KORTISOLI Noin 5% plasmapitoisuudesta o Terveet aikuiset o Terveet iäkkäät o Dementoituneet o Septinen meningiitti o Välittömästi kuoleman jälkeen 5-10nmol/l 8-15nmol/l 15-30nmol/l nmol/l n. 300nmol/l

174 CAM (Confusion Assessment Method) 1. Äkillinen alku ja vaihteleva oireiston kulku 2. Tarkkaavaisuushäiriö 3. Hajanainen ajattelu 4. Poikkeava tajunnan taso Delirium-dg = 1 ja 2 sekä 3 tai 4

175 DELIRIUMIN PREVENTIO Orientointi, kognitiivinen stimulaatio, varhainen mobilisaatio, hyvä unihygienia, näkö- ja kuuloapuvälineiden käyttö sekä dehydraation esto vähensivät yleissisätautipotilailla deliriumin ilmaantuvuutta 15 9 % Inouye S, et al. NEJM 1999;340; Pre- ja postoperatiiviset geriatrikonsultaatiot (kivun hoito, hapetus, nesteytys, nutritio, mobilisaatio, lääkitys, ym.) vähensivät lonkkamurtumapotilaiden deliriumin ilmaantuvuutta % Marcantonio E, et al, JAGS 2001;49: Haloperidoli 0.5 mg 1x3 vähensi lonkkamurtumapotilaiden deliriumin kestoa, intensiteettiä ja uusiutumisia Kalisvaart K, et al. JAGS 2005;53(10):

176 DELIRIUMIN HOITO Lääkehoitointerventiot Mihin oireisiin (millä kriteerein)? Hyperaktiivisille vai hypoaktiivisille? Muistisairaille vai kognitiivisesti terveille Vanhainkodissa, tehohoidossa, syöpäpotilailla vai periop.? Muut hoitointerventiot Erityiset deliriumosastot Lu et al. J Am Geriatr Soc 2009;57:1725-6, Wahlund and Björlin Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10: Liikkuvat delirium-tiimit Morita et al. J Pain Symptom Manage 2005;29: Koulutusohjelmat Marcantonio et al. J Am Geriatr Soc 2010;58: , Lundström et al. J A Geriatr Soc 2005;53: Käypähoitosuositukset (guidelines) APA, Leetjens and Diefenbacher. J Psychosom Res 2006;61:123-8 Delirium-organisaatiot European Delirium Association 2006, American delirium Society 201

177 DELIRIUMIN LÄÄKKEETÖN HOITO Nestetasapaino! Hapetus Ravitsemus Rakon ja suolen toiminnan ylläpito Kivun lievitys Orientointi Vuorokausirytmin ylläpito Mobilisointi

178 DELIRIUMIN LÄÄKEHOITO Vain jos lääkkeettömät hoidot eivät riitä! Tutkimusnäyttö on niukkaa Ainoastaan vaikeisiin negatiivisiin oireisiin o Agitaatio o Levottomuus o Epämiellyttävät hallusinaatiot o Käänteinen vuorokausirytmi Käytetyt lääkevaihtoehdot o Neuroleptit o Atyyppiset antipsykootit o Anksiolyytit o Sedatiivit o Kolinesteraasi-inhibiittorit

179 DELIRIUMIN LÄÄKEHOITO Vain jos lääkkeettömät hoidot eivät riitä! Tutkimusnäyttö on niukkaa Ainoastaan vaikeisiin negatiivisiin oireisiin o Agitaatio o Levottomuus o Epämiellyttävät hallusinaatiot o Käänteinen vuorokausirytmi Käytetyt lääkevaihtoehdot o Neuroleptit o Atyyppiset antipsykootit o Anksiolyytit o Sedatiivit o Kolinesteraasi-inhibiittorit

180 DELIRIUMIN LÄÄKEHOITO Haloperidoli vs. atyyppiset antipsykootit o Risperidoni o Olantsapiini o Ketiapiini o Siprasidoni Samanlainen teho Atyyppisillä vähemmän haittavaikutuksia Molemmilla on lisääntynyt aivohalvausriski dementoituneita hoidettaessa

181 SUBJEKTIIVINEN KOKEMUS Laitinen H. Crit Care Nurs 1996, Schofield I. J Adv Nurs 1997, Fagerberg I and Jonhagen ME. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002, Roberts BL et al. J Clin Nurs 2007, Stenwall E et al. Int J Nurs Stud 2008, O Malley G et al. J Psychosom Res 2008 Affektit o Pelko o Kiihtymys o Uhatuksi tulemisen tunne o Toivottomuus o Yksinäisyys Havainnoinnin ja ajattelun häiriöt o Näköharhat o Aistituntemusten väärintulkinta Häpeän tunne toipumisen jälkeen Posttraumattinen stressireaktio? Omaisen/läheisen stressi

182 DELIRIUM- GUIDELINES Tunnistamisen tehostaminen (DSM-IV) Seulontatestit (CAM, kognition testaus) Kognitiivisen lähtötason tunnistaminen Altistavien ja laukaisevien tekijöiden tunnistaminen ja hoito Oirehoito (jos tarpeen) Haloperidoli, atyyppiset antipsykootit (ja Bentsodiatsepiinit mahd. lisälääkkeinä) Hyvä yleishoito RR, nestetasapaino, hapetus, Hb, ravitsemus, eritystoiminnot, kipu, ym. Orientaatio: kalenterit, kellot, tutut ihmiset Sitomisen välttäminen Komplikaatioiden ennaltaehkäisy Moniammatillinen hoito ja hallittu kotiutussuunnittelu (deliriumyksikkö/huone) sekä jatkoseuranta

183 EUROPEAN DELIRIUM ASSOCIATION Kiitos!