Infektioiden torjunta tehoosastolla Jaana Pikkupeura, anest el, EDIC LeTe, OYS

Transkriptio

1 Infektioiden torjunta tehoosastolla Jaana Pikkupeura, anest el, EDIC LeTe, OYS

2 Yleistä tehohoitoon liittyvistä infektioista Tehohoitopotilaat ovat suuressa infektioriskissä Perussairaudet, tehohoitoon johtaneen sairauden vaikeusaste Alentunut vastustuskyky Invasiivinen monitorointi Toimenpiteet/ leikkaukset Tehohoitoalkuiset infektiot Suurentunut morbiditeetti ja mortaliteetti Pidentyneet hoitoajat ja suurentuneet hoidon kokonaiskustannukset Osa infektioista on ehkäistävissä

3 Infektioiden seuranta ja ehkäisy Epidemiologinen tieto Infektioiden laatu ja määrä Tunnetut riskitekijät Etiologiset tekijät Määritelmät Torjuntamenetelmät Infektioiden vaikutus potilaan ennusteeseen ja kokonaiskustannuksiin

4 Epidemiologiaa EPIC = European Prevalence of Infection in Intensive Care Tutkimuspäivä potilasta, 1417 teho-osastoa, 17 länsieurooppalaista valtiota 4051 (44,8%) infektio-potilasta 2064 potilasta (20,6%), joilla infektio kehittynyt tehohoidon aikana Pneumonia Alempien hengitysteiden infektio Virtsatie-infektio Veritie-infektio (bloodstream infection)

5

6 EPIC, jatkoa: Riskitekijöitä tehohoidon aikana kehittyvälle infektiolle Tehohoidon kesto >48 tuntia Mekaaninen ventilaatio Trauma-diagnoosi CVK (OR 4,6 veritie-infektiolle), pulmonaalikatetri, virtsakatetri Ulkus-profylaksia Tehohoitokuolleisuutta lisääviä tekijöitä Tehohoidon aikana kehittynyt pneumonia Kliininen sepsis Veritie-infektio» JAMA 1995;274(8):

7 EPIC II Tutkimuspäivä potilasta, 1265 teho-osastoa, 75 valtiota 7087 (51%) infektiopotilaita Hengitystie-infektiot 64% Intra-abdominaaliset 20% Veritie-infektiot 15% Virtsatie-infektiot 14% CRI:t 4,7%

8 EPIC II, jatkoa: Tehohoito- ja sairaalakuolleisuus oli infektiopotilailla yli kaksinkertainen muihin potilaisiin verrattuna 25% vs 11% tehohoitokuolleisuus 33% vs 15% sairaalakuolleisuus Riskitekijöitä infektioille Pitkittynyt tehohoito Mekaaninen ventilaatio Munuaiskorvaushoito COPD, syöpä, HIV, immunosupressio Admissio päivystysleikkauksen tai trauman vuoksi Sisätautinen admissio Teholle siirto osastolta tai toisesta sairaalasta

9 OYS:in anestesiatehoosasto I:n infektiolukuja 5/2002 6/ potilasta, tehohoidon kokonaiskesto yli 48 t 80 potilasta (23,9%) sai yhden tai useamman infektion tehohoidon aikana VAP 33,8%; 18,8/ 1000 hengityslaitepäivää Muu alempi hengitystieinfektio 20% Sinuiitti 13,8% CRI 6,3%; 2,2/ 1000 kanyylipäivää Virtsatieinfektio 1,3%; 0,5/ 1000 katetripäivää Tehohoidon aikana infektion saaneilla potilailla Lisääntynyt sairaalakuolleisuus (19%) Lisääntynyt resurssien käyttö (TISS-pisteet 2-4 kert) Pidentynyt teho- ja sairaalahoitoaika

10 Yleistä infektioiden torjunnasta Jotta tehokasta infektioiden torjuntaa/ ehkäisyä voidaan suunnitella ja toteuttaa, vaaditaan seuraavia tietoja: Infektioiden esiintyvyys Onko infektio avohoito-, sairaala- vai tehohoito-alkuinen Infektioiden tyypit ja tavallisimmat taudinaiheuttajat Paikallinen resistenssi-tilanne Riskitekijöiden tunnistaminen Infektion vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen

11 Infektioiden torjunnan perusta TO DESINFECT YOUR HANDS

12 Yleisiä infektioiden torjuntamenetelmiä Yleinen siisteys ja puhtaus Erityismenetelmät resistenttien patogeenien kohdalla ja epidemiatilanteissa Käsihygienia Käsidesinfektio Ennen jokaista potilaskontaktia ja sen jälkeen Eri hoitotoimenpiteiden välissä Käsien pesu, jos käsissä on näkyvää likaa tai eritteitä Ei kelloja, sormuksia, rannekoruja; puhtaat kynnet Henkilökohtaisten suojainten käyttö Huolellinen terävien esineiden käsittely

13 SHEA/ IDSA guidelines Strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) IDSA (Infectious Diseases Society of America) National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England Hengityslaitehoitoon liittyvä keuhkokuume Verisuonikanyyleihin liittyvät infektiot

14 VAP (ventilator-associated pneumonia) VAP on intubaatioon ja hengityslaitehoitoon liittyvä infektiokomplikaatio Keuhkokuume, joka kehittyy 48 tuntia intubaation jälkeen Diagnostiikan vaikeudesta johtuen VAP prevalenssi samalla potilas kohortilla voi vaihdella 4%-48% kriteereistä riippuen

15 International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for Rosenthal VD ym. Am J Infect Control Mar;38(2):95-104

16 VAP:in riskitekijöitä Host factors Keuhkosairaus ARDS Yli 60 v Tajunnan taso alentunut Palovamma Pään vamma MODS Sairauden vaikeuaste Sinuiitti Aspiraatio Sepsis Trauma Mahalaukun kolonisaatio ja ph Hoitoihin liittyvä Intubaatio Hengityslaitehoito yli 2 vuorokautta Reintubaatio Makuuasento Lihasrelaksanttien käyttö NML Aikaisempi antibioottilääkitys H2 salpaajat Jatkuva sedaatio Ibrahim EH ym. Chest 2000 Giard M ym. JCR 2008

17 VAP:in torjunta European and Canadian Guidelines Puoli-istuva asento (30-45 o ) ETT kalvosinpaine cmh2o Mahdollisimman lyhyt intubaatioaika (sedaatiotauot) NIV suosiminen (Burns et al 2006) HME Suojautuminen hengitystiemanipulaatioissa Subglottinen imu yli 72 tunnin intubaatioissa Suun puhdistus ja dekontaminaatio klooriheksidiinilla Lorente L ym. Eur Respir J 2007; 30: Muscedere J ym. J Crit Care 2008; 23: Matalan vuotoriskin potilailla ei stressiulkusprofylaksiaa

18 VAP:in torjunta: uutta Hopeapäällysteinen intubaatioputki vähensi merkittävästi mikrobiologisesti varmennettuja VAP (RRR 35.9%, CI %) mutta ei vähentänyt hoitoaikoja, hengityslaitehoidon kestoa tai kuolleisuutta. NNT 37. Kollef M ym. JAMA 2008 (the NASCENT trial) Keittosuola huuhtelu ennen hengitystieimua vähensi merkittävästi VAP. NNT 8. Parantaa eritteiden poistumista ja estää biofilmin muodostumista Reeve J Aust J Physiother 2009 Caruso P ym. CCM 2009 Jatkuva lateraalinen rotaatiohoito Vähensi VAP verrattuna kontrolliryhmään 11% vs. 23% (p =.048), lyhensi hengityslaitehoidon kestoa (8 vs. 14 pv, p =.02) ja hoitoaikaa (25 vs. 39 pv, p =.01) Staudinger ym. Crit Care Med Feb;38(2):

19 VAP:in torjunta; jatkoa Torjunnassa ei näyttöä Aktiivi vs. passiivi kostuttimet Siempos II ym. CCM 2007 (meta-analysis) Suljettu vs. avoin imu Siempos II ym. Br J Anesth 2008 Unresolved issues SDD (selective digestive tract decontamination) Intensiivinen verensokeritasapainon hoito

20 VAP:in torjunta käytännössä VAP esto-ohjeita noudatetaan huonosti! Ylävartalon kohoasentoa ei saavutettu 85%:ssa Nieuwenhoven ym CCM 2006 Vain 21/35 keskuksesta noudatti 95 % hoitoohjeista Wip C ym. Curr Opin Infecet Dis 2009 VAP:n insidenssi pieneni (16.4/1000 vs. 10.4/1000) kun hoitoryppään ohjeitten noudattaminen lisääntyi (70% vs. yli 95%) Marra AR ym. Am J Infect Control 2009 VAP:n insidenssi pieneni (19/1000 vs. 7.5/1000) hoitoryppään noudattamisen lisääntyessä 0%:sta 54%:iin. Hawe CS ym. Intensive Care Med 2009

21

22 Table 1. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia*. Zack, Jeanne; Garrison, Teresa; Trovillion, Ellen; Clinkscale, Darnetta; Coopersmith, Craig; Fraser, Victoria; Kollef, Marin Critical Care Medicine. 30(11): , November Table 1. Major sections of the self-study module for the prevention of ventilatorassociated pneumonia (VAP) 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

23 Figure 2 Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia*. Zack, Jeanne; Garrison, Teresa; Trovillion, Ellen; Clinkscale, Darnetta; Coopersmith, Craig; Fraser, Victoria; Kollef, Marin Critical Care Medicine. 30(11): , November Figure 2. Monthly rate per 1,000 ventilator days of ventilator-associated pneumonia from October 1999 through September The arrow identifies the timing of the education module. The dotted line represents the National Nosocomial Infections Surveillance rate for ventilatorassociated pneumonia Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 3

24 CRI (catheter-related infection) Verisuonikanyyleihin liittyvät infektiot Diagnostinen määritelmä: Sama taudinaiheuttaja kasvaa sekä veriviljelystä että kanyylin kärjestä Ei muita selviä infektiofokuksia Käytännössä CRI:ksi tulkitaan myös, jos: Veriviljely jää negatiiviseksi, mutta kanyylin kärjen viljely on positiivinen ja: Potilaalla on kliiniset infektion merkit Ei muita infektiofokuksia Hyvä vaste antibioottihoidolle

25 CRI:n epidemiologiaa CRI:n esiintyvyys keskimäärin 5,3/ 1000 kanyylipäivää; 3-8%/ CVK Noin verisuonikanyyleihin liittyvää infektiota vuosittain tehoilla/ kaikilla sairaalahoidossa olevilla potilailla Lisääntynyt sairastavuus, kuolleisuus ja kustannukset» 296 milj 2,3 miljardia dollaria vuosittain Yhdysvalloissa

26 CRI:n riskitekijöitä Infektioriskiin vaikuttavia tekijöitä: Kanyylin tyyppi ja käyttötarkoitus, pistopaikka Kanyylin laittajan sekä käyttäjien koulutus ja kokemus Kanyylin käsittelyn määrä Kanyylin kokonaiskäyttöaika Potilaan ominaisuudet Infektioiden torjunta -strategioiden käyttö

27 CRI:n torjunta Laadun varmistus ja koulutus Punktiopaikan valinta Käsihygienia ja aseptinen tekniikka Ihon puhdistus Väh. 2% klooriheksidiini tai väh. 70% alkoholi Kanyylin kiinnitys Klooriheksidiini-tyyny (Biopatch ) Erikoistekniikat: UÄ:n käyttö, tunnelointi Kanyylimateriaalin valinta Erikoiskanyylit Ei rutiinivaihtoja Poista tarpeeton kanyyli

28 Effect of an education program on decreasing catheter-related bloodstream infections in the surgical intensive care unit Crit Care Med 2002; 30:59-64 Koulutusohjelma sairaanhoitajille 10 sivun mittainen itseopiskelu vihko Kanyyli-infektioiden riskitekijät Suositukset infektioiden torjunnasta Testaus ennen ja jälkeen opiskelun Jos testitulos opiskelun jälkeen alle 80% oikein, kertausta Kanyyli-infektioiden määrä: Ennen interventiota: 10,8/ 1000 kanyylipäivää Intervention jälkeen: 3,7/ 1000 kanyylipäivää

29 Figure 1 Effect of an education program on decreasing catheterrelated bloodstream infections in the surgical intensive care unit. Coopersmith, Craig; Rebmann, Terri; Zack, Jeanne; Ward, Myrna; Corcoran, Roslyn; Schallom, Marilyn; Sona, Carrie; Buchman, Timothy; MD, PhD; Boyle, Walter; Polish, Louis; Fraser, Victoria Critical Care Medicine. 30(1):59-64, January Figure 1. Monthly rate per 1000 central venous catheter days of catheter-related bloodstream infections (BSI) from January 1998 through December The arrow identifies the timing of the education module Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

30 Punktiopaikan valinta Punktiopaikan valintaan vaikuttavia tekijöitä: Infektioriski Mekaanisten komplikaatioiden riski Mahdollisuus UÄ:n käyttöön Aseptiikka Potilastekijät: esim. vuototaipumus, anatomiset olosuhteet, aiemmat kanyylit Infektioriskiin vaikuttaa ihon flooran määrä ja laatu punktiokohdassa V. femoralis > v. jugularis int. > v. subclavia V. femoraliksen käyttöön liittyy myös lisääntynyt tromboosiriski

31 Käsihygienia ja aseptinen tekniikka Hyvä käsihygienia: käsien pesu/ käsidesinfektioaineen käyttö aina ennen potilaskontaktia ja sen jälkeen (20-30 s) Tehdaspuhtaiden hanskojen käyttö kanyylia käsiteltäessä Aseptinen tekniikka kanyylin laitossa Kirurginen käsidesinfektio ennen takin ja hanskojen pukemista (3 min) Maski, myssy, steriili takki, steriilit hanskat ja riittävän suuret liimareunaiset leikkausliinat Maximal sterile-barrier precautions

32 Antimikrobiset kanyylit Erikoiskanyylit (pinnoitetut kanyylit): Vähemmän kanyyli-infektioita Resistenssi-ongelma (antibioottipäällysteiset kanyylit) Suositus: Korkean riskin potilaat, esim: Palovammapotilaat Potilaat, joilla on vastikään laitettu verisuoniproteesi tai keinoläppä Rajalliset punktiomahdollisuudet ja toistuvia kanyyliinfektioita Yksiköt, joissa CRI:n insidenssi on korkea, vaikka EBM torjuntamenetelmät ovat käytössä

33 Kanyylin vaihto ja poisto Kanyylien vaihto rutiinisti ei vähennä infektioita Voi lisätä mekaanisia punktiokomplikaatioita Sentraalisen kanyylin tarve tulisi harkita päivittäin ja tarpeettomat kanyylit tulisi poistaa välittömästi Enteraalinen ravitsemuksen ja lääkkeiden anto Perifeeristen kanyylien käyttö kun se on mahdollista

34 CRI:n torjunta käytännössä Interventio: 1. käsihygienian kouluttaminen henkilöstölle 2. maximal sterile-barrier precautions 3. klooriheksidiinin käyttö ihon puhdistuksessa 4. v. femoraliksen käytön välttäminen 5. päivittäinen kanyylin tarpeen arviointi Tulokset: CRI insidenssi ennen interventiota ( ) 14/1000 kanyylipäivää; intervention jälkeen 1,4/1000 kanyylipäivää ( ) Effectiveness of a catheter-associated bloodstream infection bundle in a Thai tertiary care center: A 3-year study Am J Infect Control 2010 (article in press)

35 Take home message Koulutus ja käsihygienia VAP:in torjunta Puoli-istuva asento Sedaatiotauot, aktiivinen respiraattorista vierottelu NIV:in suosiminen 0-toleranssi verisuonikanyyli-infektioiden suhteen Aseptiikka, maximal sterile-barrier precautions Poista tarpeettomat kanyylit