Epidemioihin valmistautuminen tehohoidossa tehohoidon resurssit poikkeustilanteissa

Transkriptio

1 Epidemioihin valmistautuminen tehohoidossa tehohoidon resurssit poikkeustilanteissa Tero Ala-Kokko oyl., prof. (ma.oa.) OYS/Tehohoito OY/Tehohoitolääketiede

2 Tehohoidon erityispiirteet Valmiiksi korkean kuormituksen vuoksi potilasmäärän pienikin lisääntyminen vaikeuttaa helposti toimintaa Epidemia koskettaa suurta määrää ja sairastuneet yleensä muuten terveitä Epidemiassa tehohoidon kuormitus kestää pitkään Tiloja tärkeämpi rajoittava tekijä on henkilökunnan riittävyys/saatavuus ja elintoimintoja tukevien laitteiden määrä Sikainfluenssan tiedettiin aiheuttavan vaikean hengitysvajauksen ja pitkittyneen hengityslaitehoidon tarpeen adjuvanttihoitoineen Tiedettiin aiheuttavan septistä sokkia elintoimintahäiriöineen Henkilökunnan sairastuvuus epidemiatilanteessa Teho-osastolla annettavat tukihoidot ja potilaiden eristystarve sitovat runsaasti henkilökuntaa useimmilla teho-osastoilla jo valmiiksi pula hoitohenkilökunnasta Eristystiloja on teho-osastoilla vähän

3 Mitkä ovat tehohoidon resurssit Tehohoidon laatukonsortion mukaan Suomessa on 228 tehohoitopaikkaa ja niiden keskimääräinen päivittäinen nettokuormitus on noin 63 %. Hoitojaksoja vuosittain noin Elektiivisiä leikkauspotilaita (20 %). Viikoittain 75 elektiivistä tehohoitopotilasta. Australian ja Uuden-Seelannin lukuja laskuperusteena käytettäessä Suomessa olisi ollut viikoittain tehohoitoa vaativaa influenssapotilasta. Vaikka tehohoitoa tarvitsevien influenssapotilaiden määrä kaksinkertaistuisi, selviytyisivät Suomen teho-osastot influenssan aiheuttamasta paineesta, mikäli raskasta elektiivistä toimintaa rajoitetaan. Elektiivisestä toiminnasta 20 % on kiireellistä syöpäkirurgiaa, jota voitaisiin edelleen jatkaa. Hengityslaite- ja tilakapasiteettia sekä henkilöstöresursseja saadaan esimerkiksi raskaan kirurgian jälkihoidon käyttöön, kun leikkaussaliyksiköissä elektiivisiä toimenpiteitä perutaan. Ala-Kokko T ym. SLL 44/2009:

4 Recommendations and standard operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster. Sprung CL, Cohen R, Adini B; European Society of Intensive Care Medicine's Task Force for intensive care unit triage during an influenza epidemic or mass disaster. Intensive Care Med Apr;36 Suppl 1:S1-3. Joulukuussa 2007 ESICM perusti kansainvälisen työryhmän tekemään toimintaohjeet teho-osastoille influenssa epidemioihin tai muihin katastrofeihin varautumisesta tehohoitoyhdistykset Infektio- ja mikrobiologiyhdistykset keuhkoyhdistykset tehohoitajayhdistykset epidemiologia kansanterveystiede lääketieteellinen etiikka lääketieteellinen tekniikka kirjallisuuskatsauksen ja asiantuntijapaneelin työn perusteella valittiin keskeiset ohjeistettavat asiat suosituksia annettiin tehohoidon kapasiteetin lisäämiseksi jopa kolminkertaiseksi tavanomaisesta

5 Tehohoitokapasiteetin lisääminen I. Tavalliset tilat resurssit ja käytännöt riittävät II. Vara-resurssien käyttöönotto teho-osastojen muut tilat jotka voidaan helposti saada potilaskäyttöön muita tiloja tehohoidon käyttöön (toimenpidealueet, heräämöt, leikkaussalit, valvontayksiköt): pop-potilaat, teva-tason hoitoa henkilöstön siirtäminen ja sopeuttaminen toiminnallisesti tasavertaista hoitoa josta vähäinen riski potilaalle III. Kriisi-resurssit tehohoidon laajeneminen alueille, joissa ei tavallisesti hoideta sen tason potilaita (vuodeosastot, tarkkailut) merkittävät muutokset henkilöstöön ja resursseihin ( monitorointia vähennetään, yksi tehohoitaja/tehohoitolääkäri valvoo suurempaa vähemmän osaavaa henkilöstöä joka suorittaa varsinaisen bed-side hoidon) poliittisesti päätetään annettavan hoidon tasosta voi merkittävästi vaikuttaa potilaiden morbiditeettiin ja mortaliteettiin.

6 Henkilöstön lisääminen % henkilöstöstä voi olla poissa esim. infektioepidemian aikana potilasjaosta tulisi päättää kokenein kliinikko potilastyönjaon tulisi perustua henkilökunnan taitoihin ja kokemukseen joidenkin ei-kliinisten tehtävien siirtäminen muulle henkilöstölle valvotusti ja tuetusti perushoito, ravitsemus, huoltotehtävät työaikojen muutokset ja tämän mahdollistaminen henkilökunnan majoitus ja ruokailut perheiden tukeminen esim. päivähoito henkilökunnan suojaaminen (rokotukset, antiviruslääkkeet) ja koulutus tehohoitoon koulutuksen saaneet valvovat vähemmän kokemusta omaavien toimia muiden alojen lääkäreiden tukeminen tehohoitolääkäreiden konsultaatioin muun henkilökunnan koulutus

7 Välineet ja laitteet Tieto sairaalassa olevista eri tyyppisten hengityslaitteiden määrästä Suosituksena vähintään yksi hengityslaite/tehohoitopaikka ja kapasiteettia irrottaa laitteita muualta 6-12 tunnin kuluessa Keskeisistä lääkkeistä varmuusvarasto Kun välineistä tulee puute: triagen rajoittaminen potilaisiin jotka eniten hyötyvät tai first come first served periaatteella rajoitetaan erityisen kalliiden laitteiden käyttöä rajoitetaan erityisen paljon resursseja vaativia hoitoja parenteraalisen lääkityksen muuttaminen enteraaliseksi joidenkin lääkkeiden käytön rajoittaminen erityisluvilla lääkkeiden ja nesteiden antaminen free flow-menetelmällä Monitorointia vähennetään/kohdennetaan (esim. saturaatiomittarit vain hengityslaitteessa oleville) vaativan hengityslaitehoidon alueellistaminen

8 Potilasvalinta kriisitilanteessa Kriisitilanteessa kun resurssit ylittyvät: Kaikki resurssit tulee kartoittaa alueellisesti/valtakunnallisesti/rajojen yli Tavanomaista hoitoa ja hoitostandardia ei välttämättä voida antaa Potilasasiakirjoihin merkintä poikkeusoloista ja resurssien ylittymisestä Oikeudenmukainen triage-ohjeistus niin, että hoitoa kohdennetaan siitä todennäköisimmin hyötyville Tehohoitoa voidaan joutua rajoittamaan ja siitä luopumaan potilailla joilla menehtymisen todennäköisyys tehohoidollakin on epävarmaa ja vetäytyä niillä jotka eivät reagoi hoidolle tai joiden tila huononee Triage-kriteerit objektiiviset, eettisesti läpinäkyvät ja julkisesti esille esim. SOFA-piste triage Christian M ym CC 13: R 170/ Guest T ym. Anaesthesia 64:

9 Potilasvalinta resurssien ylittyessä Kun on pakko priorisoida, tulee niukkenevat resurssit kohdentaa oikeudenmukaisesti niin, että hoidolla saatujen lisäelinvuosien määrä on mahdollisimman suuri. Niukkojen resurssien kohdentamisesta hyötyvät eniten potilaat, joilla on parhaimmat mahdollisuudet selviytyä takaisin entiseen elämäänsä (akuutin sairauden ja perussairauksien ennuste) ja ne, joilla on pisin elinajanodote (perussairaudet ja ikä). Vain kokenut lääkäri pystyy arvioimaan potilaan perussairauksien ennusteen, potilaan toiminta- ja suorituskyvyn ja hoidon tarpeen. SLL 2009

10 Potilasvalinta Priorisointipisteytys kapasiteetin ylittyessä kun tehohoitoresursseja jaetaan. Pienimmän pistesumman saanut potilas luokitellaan tärkeän prioriteetin ryhmään, kun päätetään niukoista tehohoitoresursseista. Ennusteen arviointi ja päätös hoidon aloittamisesta perustuu aina lääkärin kliiniseen arvioon. SLL 2009 Valinnan peruste Pisteytys Akuutin sairauden ennuste SOFA 1 < 6 SOFA 6-9 SOFA SOFA > 12 Pitkäaikaisennuste Ei perussairauksia, Perussairauksia, Perussairauksia, Vakavat jotka vaikuttaisivat joilla on vähäinen joilla on merkittävä perussairaudet: ennusteeseen vaikutus pitkäaikais- vaikutus pitkäaikais- elinaika-arvio ennusteeseen ennusteeseen alle vuosi Ikä (elinajanodote) > 75

11 Potilasvalinta Jatkuvaa uudelleen arviointia Ei enää tehohoitoa vaativaa elintoimintahäiriöitä Elintoimintahäiriöt paranemassa Elintoimintahäiriöt pahenemassa tai ei reagointia hoitoon Vuodeosasto ja valvontayksiköiden kapasiteetin hyvä käyttö

12 Mikä toteutui valtakunnallisesti Varmistettuja tapauksia 131 ja epäiltyjä 79 Varmistetut kuluttivat tehohoitopäivistä 11.6% ja epäillyt 4.9% Keskimääräinen varmistettujen potilaiden tehohoitoaika oli 7,5 vrk ja sairaalahoitoaika 18,2 vrk

13 Mitä opittiin HUS piirissä Kuormitushuipussa 24 % tehohoitopaikoista oli influenssapotilaiden käytössä Meilahden teho-osastolla marraskuussa 85%:lla potilaista oli todettu tai epäilty H1N1 Tehohoitokapasiteetti turvattiin siirtämällä tehohoitoa vaativia elektiivisiä leikkauksia Leikkausten jälkeinen tehovalvontahoito toteutettiin heräämöissä henkilökuntasiirroin Hoitajia ja lääkäreitä siirrettiin leikkaussaleista heräämöihin ja tehoille Hyvän rokotuskattavuuden vuoksi hoitohenkilökunnan sairastavuus oli vähäinen Poikkeavaa potilasvalintaa ei tarvittu Potilaspaikkojen järjestely ja hoidon ohjaus lisäsi tehohoitolääkäreiden työkuormaa Kuitunen A ym. SLL 12/2010:

14 Mitä opittiin PPSHP:ssä Potilaskohortointi oli haasteellista, koska epäiltyjä oli oirekuvan vuoksi paljon ja samanaikaisesti oli pystyttävä eristämään myös muut eristystä tarvitsevat potilaat Päivittäistoiminnan ohjaamisessa hyvä yhteistyö ja keskinäinen tiedottaminen olivat oleellisia avainyksiköiden kanssa (leikkausyksikkö, vuodeosastot, sydänkirurgia, infektioiden torjuntayksikkö, mikrobiologian laboratorio) Päivittäisellä influenssan PCR-diagnostiikalla oli keskeinen rooli eristyspaikkojen tehokkaassa käytössä, jolloin influenssaan sairastumaton hengitystieoireinen potilas voitiin siirtää pois eristyksestä Ala-Kokko ym. SLL arvioitavana