Sentraaliset kanyloinnit. el Tomi Vainio, TOTEK

Transkriptio

1 Sentraaliset kanyloinnit el Tomi Vainio, TOTEK

2 ultraääni

3 Sentraaliset kanyloinnit maski myssy leikkaussalitakki kirurginen käsien desinfektio steriilit hanskat tunneloitujen kanyyleiden laitossa tuplahanskat

4

5

6

7 infuusioportti Vascuport Port-A-Cath Celsite jne tunneloitu keskuslaskimokanyyli Groshong Hickman Broviac jne... dialyysikanyylit

8 infuusioportti

9 infuusioportti Potilaille, joilla hankalasti kanyloitavissa olevat perifeeriset suonet ja tarvitaan toistuvaa lääkitystä tai toistuvia verinäytteitä. Mahdollisuus annostella lääkkeitä, jotka eivät sovellu annettaviksi perifeeristen suonten kautta.

10 infuusioportti Kemoterapiaan Antibioottien antoon Viruslääkkeiden antoon Parenteraalisen ravitsemuksen toteuttamiseen Verinäytteiden ottoon Verensiirtoihin Voi olla potilaalla tarpeen vaatiessa jopa vuosia

11 infuusioportti Päällystetty titaanikammio, jossa ulostulokanyyli Keskiosassa katetriin liitetty silikonista valmistettu pistokalvo

12 infuusioportti Vena jugularis internan kautta Kärki yläonttolaskimon alaosaan Vena subclavian kautta Kärki yläonttolaskimon alaosaan Vena femoraliksen kautta Kärki alaonttolaskimoon

13 infuusioportin asennus suonen punktio ohjainvaijerin uittaminen suoneen

14 infuusioportin asennus porttitaskun preparointi porttiosa taskuun

15 infuusioportin asennus katetrin tunnelointi ihon alta suonen punktiokohtaan. Kanyylin katkaisu sopivan pituiseksi. peel away holkki suoneen vaijerin avulla

16 infuusioportin asennus holkin läpi kanyyli suoneen haavojen sulku ja testaus Aspiraatio, keittosuolahuuhtelu ja hepariinilukko 100 yks./ml / muu lukkoaine 2-3 ml

17 infuusioportin käyttö Ihon alla oleva keskuslaskimokanyyli Käsiteltäessä ilmaembolian riski kuten muissakin keskuslaskimokanyyleissä Aseptinen toimintatapa Mikäli tingitään, mahdollisuus iho-infektioon, kanyyli-infektioon ja pahimmillaan kanyylisepsikseen (hengenvaara) portin poisto, pitkä iv antibioottihoito

18 infuusioportin käyttö Käytetään erikoiskärkisiä porttineuloja (Huber) Silikonikalvosta ei irtoa partikkeleita Samaan porttiin voidaan pistää jopa 3000 kertaa Sama neula paikoillaan max. 7 vrk:tta HÄTÄTILANTEESSA porttiin voi laittaa minkä tahansa neulan ja aloittaa henkeä pelastavan hoidon!

19 infuusioportin käyttö, neulan Aseptinen työskentely asetus Punktiokohdan desinfektio laajalti Steriilit hanskat ja maski Steriili peitinliina (reikäliina tms.) Punktioneulojen, kolmitiehanojen jne. käsittely aseptisesti

20 infuusioportin käyttö, neulan Punktio makuuasennossa, mielellään lievässä trendelenburgin asennossa. asetus Tunnustele porttiosa ihon alla ja fiksoi se sormin. Punktoi keskeltä kohtisuoraan alaspäin. Huolehdi, että kaikki letkut, hanat jne. on esitäytetty eikä niissä ole ilmaa.

21 infuusioportin käyttö, neulan Työnnä neula ihon läpi keskeltä kohtisuoraan, kunnes se kolahtaa kammion pohjaan metallia vasten. Neulaa jää usein näkyviin ihon päälle. Neula ei voi mennä portin läpi liian syvälle asetus

22 infuusioportin käyttö Aspiroi esim. 5 ml ruiskulla 3-5 ml hukkaverta. Näin poistuu myös hepariinilukko / muu lukkoaine, jota porteissa käytetään. Huuhtele NaCl 0,9%:lla esim ml ja aloita tarvittava infuusio. Infuusion tulee tippua vapaasti, portin kohdalle ei saa tulla turvotusta eikä potilaalle kipua tai muitakaan erityisiä tuntemuksia.

23 infuusioportin käyttö Laita esim. harsotaitokset ihon ja ihon ulkopuolelle jäävän neulaosan väliin. Sitten vielä jokin kiinnitettävä taitos kokonaisuuden päälle. Näin neula fiksoituu porttiin mukavasti.

24 infuusioportin käyttö: infuusion lopetus Potilaan asento kuten aloituksessa Aseptinen työskentely kuten aloituksessa Portin huuhtelu ml NaCl 0,9% ja perään hepariinilukko 100 yks./ml / muu lukkoaine 2-3ml Mikäli on otettu verinäytteitä, huuhtelu suuremmalla (esim ml NaCl 0,9%) volyymillä Neulan poisto (tue samalla porttiosaa kuten laiton yhteydessäkin) ja päälle steriili taitos

25 infuusioportin käyttö: huuhtelu Mikäli potilaan portin käytössä on pitkä tauko, ohjeistetaan potilas käymään portin huuhteluissa 2-3 kk välein, tällöin Aspiroidaan pois vanha hepariini Huuhdellaan portti esim. 20 ml:lla NaCl 0.9% Laitetaan uusi hepariinilukko 100 yks./ml / muu lukkoaine 2-3 ml Yksityiskohtaisia ohjeita hoitajille infuusioportin käyttöön liittyen löytyy useista ohjepankeista eri sairaaloiden nettisivuilta/tiedostoista. Eri ohjeet poikkeavat jonkun verran toisistaan.

26 infuusioportin käyttö: ongelmatilanteita Portista ei saa aspiroitua verta Kanyylin kärkeen muodostuu joskus ajan kanssa fibriinituppi, joka estää aspiraation vaikka kanyyli on normaalisti suonessa. Yleensä infuusio tippuu kohtalaisen hyvin. Kanyyli saattaa tulla myös pois suonesta. Harvinaista mutta mahdollista varsinkin obeeseilla potilailla, mikäli kanyyli on uitettu suoneen vain lyhyen matkaa. Kanyylin kärki imaisee kiinni suonen seinämään. Kanyyli on tukossa.

27 infuusioportin käyttö: ongelmatilanteita Portissa infusoitaessa kova vastus, ei mene mitään Neula huonosti? Ei ole pohjassa asti? = neulan kärki silikonikalvon sisällä? Uusi punktio, uusi punktoija Kanyyliosa trombosoitunut tukkoon Mahdollisuus yrittää liuottaa auki alteplaasilla Kanyyliosa terävällä mutkalla kinkillä esim. kaulan alueella Pään/kaulan asennon muutos saattaa auttaa.

28 infuusioportin käyttö: ongelmatilanteita Portin alue ärtyneen/infektoituneen näköinen Lähtökohtaisesti porttia ei voi käyttää Iho rikki portin/kanyylin alueelta, portti- /kanyyliosaa näkyvissä lähtökohtaisesti portti tulee infektioriskin vuoksi vaihtaa

29 infuusioportin käyttö: ongelmatilanteita Infuusion aikana portin seutuun tulee turvotusta Neula ei ole lainkaan portissa Kanyyli on irronnut porttiosasta (koottavat portit) Kanyylissä on reikä/nirhauma Solislaskimon kautta laitettuna 1.kylkiluun ja solisluun väli! Kanyyli on poistunut suonesta Infuusio keskeytetään Kaikissa porttiin liittyvissä ongelmatilanteissa kannattaa katsoa thx-rtg. Kuvauksen yhteydessä pyydetään laittamaan portin kautta hieman varjoainetta Huber neulan kautta.

30 infuusioportin liuotus Lääkelaimennos Actilyse 1mg/ml 20 mg kuiva-aine + 20 ml Aqua Määrä 2 mg / 3ml 2 ml lääkelaimennosta + 1 ml NaCl 0,9% Yritetään saada liuosta porttiin 0,5-1 ml Jätetään paikoilleen 2 tunniksi Toista tarvittaessa kertaalleen Jos aukeaa, huuhdo 20 ml NaCl 0,9% Käytä ja heparinisoi käytön jälkeen

31 tunneloitu keskuslaskimokanyyli Indikaatiot kuten muillakin keskuslaskimokanyyleillä Käsittely huolellista aseptiikkaa noudattaen Kun tarvitaan pitkäaikaista (muutamasta viikosta eteenpäin) hoitoa, yleisimpänä Parenteraalinen ravitsemus Antibioottihoito

32 tunneloitu keskuslaskimokanyyli Vena jugularis internan kautta Kärki yläonttolaskimon alaosaan Vena subclavian kautta Kärki yläonttolaskimon alaosaan Vena femoraliksen kautta Kärki alaonttolaskimoon

33 tunneloitu keskuslaskimokanyyli Kuffi Kanyyli pyritään tunneloimaan niin, että kuffi tulee melko lähelle (2-3 cm) ulostuloaukkoa Kiinnittää kanyylin tukevasti kudoksiin n. 3-4 viikon kuluessa. Tähän asti kanyylissä ompeleet Estää kanyyli-infektioita

34 tunneloitu keskuslaskimokanyyli Ulostulokohdan (ns. exit site) tarkkailu ja puhdistus/desinfiointi Tutkimusten mukaan klooriheksidiinipeittely vähentää infektioita Critical Care Medicine 2014

35 dialyysikanyylit 2 lumenta punainen (arteria): veren otto sininen (vena): veren palautus voidaan käyttää myös toisin päin, joskin dialyysin teho saattaa heiketä laittopaikat; tulevaa fistelipuolta pyritään välttämään sisemmät kaulalaskimot, suositeltavat solislaskimot, trombosoituminen estää fistelin rakentamisen! reisilaskimot

36 dialyysikanyylit väliaikainen dialyysikanyyli lyhytaikaiseen (ad 2 (-3) viikkoa) dialyysihoidon tarpeeseen. pumppunopeus ad 400 ml/min Niagara slim-cath 12 Fr 300ml/min

37 dialyysikanyylit pitkäaikainen (=tunneloitu) dialyysikanyyli ensisijaisesti sisemmän kaulalaskimon kautta kärki oikean eteisen tasolle asti (vrt. väliaikainen dialyysikanyyli, kärki yläonttolaskimon alueelle) pumppunopeus ad 450 ml/min Voidaan käyttää useita kuukausia (jopa vuosia) lähtökohtaisesti väliaikainen ratkaisu esim. fistelin käyttöönottoa odotellessa tunneloidaan subkutikseen kuffi kiinnittää ja estää infektioita

38 dialyysikanyylit Palindrome 14.5Fr Split Stream 14 Fr

39

40 dialyysikanyylit lukkoaineet (määrät näkyvät katetrissa) hepariini 5000 yks./ml, EI suositella ensisijaiseksi! taurolidiini + sitraatti + hepariini (Taurolock hep) taurolidiini + sitraatti + urokinaasi (Taurolock U

41 keuhkovaltimokatetri Holkki Yleisimmin oikean vena jugularis internan kautta yläonttolaskimoon Keuhkovaltimokatetrin uittoon Nopeaan nesteytykseen ja verituotteiden antoon Massiivisesti vuotavat potilaat Infusoitavissa jopa 750 ml/min ( 2 x harmaa kanyyli)

42 keuhkovaltimokatetri (Swan-Ganz katetri)

43 keuhkovaltimokatetri 2 paineenmittauskanavaa Toinen päättyy 30 cm katetrin kärjestä, CVP mittaus Toinen on kärkikanava, keuhkovaltimon paineen ja kiilapaineen mittaus Katetrin kärkeen sijoitettuun palloon (max täyytömäärä 1½ ml) vievä ilmantäyttökanava Termistori katetrin kärjen läheisyydessä

44 keuhkovaltimokatetri

45 keuhkovaltimokatetri Keskuslaskimopaineen (CVP) mittaus (norm. 4-8 mmhg) Oik. eteisen paine oik. kammion loppudiastolinen paine (eteis-kammioläppä auki) Huomioi PEEP:n vaikutus: kliinisesti käyttökelpoinen CVP = mitattu CVP x PEEP Keuhkovaltimopaineen mittaus PAP Keuhkovaltimon keskipaine MPAP (norm mmhg). Jatkuva käsitys vas. puolen täyttöpaineesta.

46 keuhkovaltimokatetri Keuhkokapillaarien kiilapaineen (PCWP) mittaus (norm mmhg) vasemman eteisen paine vas. kammion loppudiastolinen paine ( eteis-kammioläppä auki) pallo täytetään luetaan kiilapaine uloshengityksen lopussa (PEEP:n huomiointi) pallo tyhjennetään jatkuva kiila-asento aiheuttaa keuhkoinfarktin! kun katetri on käytössä, tulee PAP käyrän olla koko ajan näkyvissä. Muista riskit!

47 keuhkovaltimokatetri Sydämen minuuttivirtauksen mittaus Indeksi, CI = CO suhteutettuna potilaan pinta-alaan. Mittaustekniikka: yläonttolaskimoon ruiskutetaan huoneenlämpöistä 0.9% NaCl:a ja mitataan termistorilla lämpötilan muutos ajan funktiona. Norm. 2,5-3,5 l/min/m²

48 keuhkovaltimokatetri Valikoiduilla potilailla teho-hoidossa Sydänkirurgiassa Valikoiduilla potilailla raskaassa kirurgiassa Ruokatorven kautta tehtävä perioperatiivinen UÄ-tutkimus (TEE) keuhkovaltimokatetrin tarve vähentynyt