Sentraaliset kanyylit lapsilla. Nukkumarkku ja muut

Transkriptio

1 Sentraaliset kanyylit lapsilla Nukkumarkku ja muut

2 ? Kanyylin paikka? 1. Interna 2. Subclavia 3. Femoralis

3 Kanyylin paikka? 1. Interna 2. Subclavia 3. Femoralis 47,0% 53,0% 0,0%

4 ? Kanyylin syvyys? 1. VCS 2. VCS/RA 3. RA

5 Kanyylin syvyys? 1. VCS 2. VCS/RA 3. RA 43,7% 54,9% 1,4%

6 Yleistä Anesthesiology Mar;116(3): Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Acta Anaesthesiol Scand May;58(5): doi: /aas Epub 2014 Mar 5. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. On paljon tutkimuksia ja suosituksia aikuisille, sopivatko lapsille? Indikaatiot ja asennustekniikka ovat sama kuin aikuisilla Suonten koko ja kulmat ovat erilaisia Kanyylia laitettaessa on mietittävä käyttötarkoitus, montako lumenia, subis, jugularis ASA ohjeiden mukaan kanylointi paikka tulee valinta kliinisen tarpeen mukaan.

7 Sopiva kanyyli J Pediatr Surg Aug;39(8): Percutaneous central access in patients younger than 5 years: size does matter. Ihan pienimmillä, alle 1 v, alle 10 kg ja alle 75 cm komplikaatio riski on suurempi, jos katetrin koko on yli 6F. Jos kanyyli on suurempi kuin 6F, j. Interna on parempi valita sillä siinä ei ole mutkia. Väärässä paikassa oleva kanyyli altistaa stenoosille, trombeille, perforaatioille.

8 Vinkkejä Pieni aspiraatioruisku Ruiskun kiinnittäminen löysästi neulaan Dilataatio, pistopuukko Kaula vs. Subis Trenfdelenburgin asento, maksan painaminen tai PEEP auttavat suonen löytämisessä.

9 Vinkkejä Paediatr Anaesth Nov;23(11): doi: /pan Epub 2013 May 9. A review of 5434 percutaneous pediatric central venous catheters inserted by anesthesiologists. J Vasc Access Mar-Apr;16(2): doi: /jva Current use of ultrasound for central vascular access in children and infants in the Nordic countries--a cross-sectional study. UÄ helpottaa kanylointia Pienimmillä lapsilla aina läpivalaisu J-kara/suora, angiokatetrit tarvittaessa 10 ml ruisku huuhteluissa. Yleisön vinkit?

10

11

12

13 Kanyylin kärjen paikka J Vasc Access Mar-Apr;16(2): doi: /jva Epub 2014 Sep 2. Defining central venous line position in children: tips for the tip. Kanyylin kärjen paras paikka lienee VCS tai VCS ja RA:n raja. Ei ole selkeää näyttöä siitä, että eteisessä oleva kanyyli altistaisi sydäntamponaatiolle. Tromboosin estossa ei ole näyttöä v.j. internan tai subiksen puolesta. VCS tai RAtromboosi? Maamerkkinä 5-6 kylkiväli, jolloin katetri todennäköisesti oikealla syvyydellä myös suonessa.

14 ? Onko rutiini THX tarpeen? 1. On, aina 2. On jos läpivalaisu ei ollut käytössä 3. Kuuluu rutiineihin 4. Ei

15 Onko rutiini THX tarpeen? 1. On, aina 2. On jos läpivalaisu ei ollut käytössä 3. Kuuluu rutiineihin 4. Ei 24,1% 48,2% 15,7% 12,0%

16 Onko rutiini THX tarpeen? J Pediatr Surg Aug;38(8): Is a routine chest x-ray necessary for children after fluoroscopically assisted central venous access? Pediatr Crit Care Med Nov;16(9):e Location of the Central Venous Catheter Tip With Bedside Ultrasound in Young Children: Can We Eliminate the Need for Chest Radiography? Pienimillä lapsilla läpivalaisu aina salissa, jotta paikka voidaan heti varmistaa ja korjata. Post.op thx:n tarve jos kanyyli on laitettu läpivalaisukontrollissa. 1-8 vuotiaille lapsille 1039 kanyyliä, subis ja interna oikealta ja vasemmalta Tarpeen, jos kanyloinissa ongelmia, ilma-aspiraatio tai potilaalla oireita, hengenahdistusta, kylkikipua, yskää

17 Suonen säästäminen Eur J Pediatr Surg Aug 11. Central Vein Preservation in Critical Venous Access. Pitkät hoidot, antibiootit, sytostaatit kuluttavat suoni Pysyvissä reiteissä sepsisi on edelleen yleinen, jos kanyyli/portti on pitkään paikallaan. Tällöin on usein tapana poistaa infektoitunut portti ja vaihtaa uusi tilalle, kun infektio on hoidettu Jos suonia ei ole, antibiootti ja tai antibiootti + kanyylin vaihto karan kautta. Jos sepsis ja yleistila romahtaa kanyylin poisto. Fibriinitupen poisto strippaamalla

18 Hauska testi J Pediatr Hematol Oncol Jan;38(1): A Simple Diagnostic Test to Confirm Correct Placement of Dysfunctional Central Venous Catheters Before Chemotherapy in Children. Kanyyli ottaa mutta ei anna, mitä tehdä. Perinteisen varjoaineen ja läpivalaisun lisäksi voi mitata uloshengitysilman CO 2 pitoisuutta bikarbonaatin annon jälkeen. 1 ml/kg max 20 ml 4,2% bikarbonaattia suoneen ja jos CO 2 nousee niin kanyyli suonessa.

19 ? Portti vai tunneloitu kanyyli? 1. Portti 2. Tunneloitu

20 Portti vai tunneloitu kanyyli? 1. Portti 2. Tunneloitu 68,8% 31,2%

21 Portti vai tunneloitu? Cardiovasc Intervent Radiol Aug;37(4): Centrally inserted external catheters and totally implantable ports for the delivery of chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of device-related complications. Kaikki RCT:t ja observaatiotutkimukset, joissa verrattiin portteja ja tunneloituja katetreja kemoterapia potilailla. 5 RCT ja 25 observaatio tutkimusta, puolet aikuisilla puolet lapsilla: Tunneloiduilla kanyyleillä enemmän infektioita, komplikaatioita ja komplikaatioista johtuvia kanyylin poistoja Mikä on infektio Ei tilastollisesti merkittäviä eroja RCT tutkimuksissa Observaatio tutkimuksissa 3 kertainen määrä infektioita tunneloiduissa verrattuna portteihin, lapsilla ja aikuisilla. Komplikaatioiden (mikä vaan, infektio, tukkeutuminen) johdosta poistettuja tunneloituja 3-4 kertainen määrä verrattuna porttiin. Iällä ei ollut merkitystä

22 Portti vai tunneloitu? Semin Pediatr Surg May;18(2):84-6. doi: /j.sempedsurg Skin erosion over totally implanted vascular access devices in children. USA:ssa portti, Euroopassa tunneloitu on yleisin reitti onkologisilla potilailla Valintaan vaikuttavat paikalliset tottumukset, koulutuksesta, kustannukset, kemoterapian kesto jne Portti mukavampi potilaalle, hoitomyöntyvyys parempi, elämänlaatu Portti täytyy aina pistää, hieman kalliimpia kuin tunneloidut vaihtoehdot Kustannus analyysejä on tehty ja kokonaishinta on lähes sama. Portti riittävän syvälle ja riittävän kauas arvesta, jotta ei tule ihon läpi

23 ? Portin/tunneloidun huuhtominen? 1. Hepariinia, kyllä kiitos 2. Hepariinia, ei kiitos

24 Hepariinin vahvuus 1. Heparin 5 ky/ml 2. Heparin 10 ky/ml 3. Heparin 100 ky/ml 4. Tauroloc 5. Muu

25 Portin/tunneloidun huuhtominen? 1. Hepariinia, kyllä kiitos 2. Hepariinia, ei kiitos 82,9% 17,1%

26 ? Portin/tunneloidun huuhtominen? 1. Kerran viikossa 2. Kerran kuussa 3. Muu

27 Portin/tunneloidun huuhtominen? 1. Kerran viikossa 2. Kerran kuussa 3. Muu 33,3% 44,4% 22,2%

28 Katetrin huuhtominen hepariinilla, turhaa? J Pediatr Oncol Nurs May 2;31(4): Central Venous Catheter Flushing Recommendations: A Systematic Evidence-Based Practice Review. Käytäntöjä oli niin paljon, että yhteenvetoa ei juuri pystynyt muodostamaan, hepariinin määrä vaihteli ky/ml vs. keittosuola. Portti jossa ei ole neulaa huuhtelu kerran kuussa heparin 100 ky/ml, 10 ky/ml alle 1 v tai 10 kg Mitä useammin porttia pistää, huuhtelee sitä suurempi infektioriski TYKS: portti/tunneloitu huuhtelu kerran viikossa jos aktiivikäytössä, muuten 1 kk Keittosuola 10 ml Heparin 5 ky alle 1 v, 100 ky vanhemilla, Säilöntäaine Tauroloc Sentraalinen kanyyli, jos lumen ei ole käytössä, huuhtelu kerran viikossa.

29 Katetrin huuhtominen hepariinilla, turhaa? Cochrane Database Syst Rev Nov 23;11:CD doi: / CD pub2. Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for the prevention of occlusion in long term central venous catheters in infants and children. The review found that there was not enough evidence to determine the effects of intermittent flushing of heparin versus normal saline to prevent occlusion in long term central venous catheters in infants and children. Ultimately, if this evidence were available, the development of evidenced-based clinical practice guidelines and consistency of practice would be facilitated.

30 ? Varjoaineen ruiskutus? 1. Infuusioportti on OK, jos noudatetaan portin valmistajan ohjeita 2. Tunneloitu kanyyli on OK 3. Perifeerinen kanyyli aina, vaikka hiki ottas

31 Varjoaineen ruiskutus? 1. Infuusioportti on OK, jos noudatetaan portin valmistajan ohjeita 2. Tunneloitu kanyyli on OK 3. Perifeerinen kanyyli aina, vaikka hiki ottas 50,8% 27,7% 21,5%

32

33 Infektiot Lapsilla ei havaittu eroa katetri infektioissa tai katetrien aiheuttamissa bakteremioissa eri paikkojen välillä. Aikuisilla mieluiten interna tai subis, jotta infektio riski pienempi. Lapsilla tutkimukset eivät vahvista tätä Aseptiikka ykkönen infektioiden ehkäisyssä! Läpinäkyvä kalvo, josta voidaan tarkkailla kanyylin juurta, alkuun imevä ja lisäksi on antiseptiset kalvot

34 Komplikaatiot Semin Pediatr Surg May;18(2): doi: /j.sempedsurg Rare but serious complications of central line insertion. Komplikaatioista osa on nähtävillä heti ja osa vasta jonkin ajan kuluttua. Arteria punktio voi aiheuttaa hematooman, puristaa hengitysteitä, hemothorax, varsinkin jos dilataattori käytetty suonessa. Yleensä muutaman minuutin kompressio ratkaisee ongelman, jos hyytymisstatus on normaali. Jos hyytymisstatuksessa on poikkeavuuksia niin v. subclaviaa ei ehkä kannata kokeilla sillä täällä suonta ei voi puristaa kasaan Hemo ja pneumothorax ovat yleisempiä vena subclaviaa punktoitaessa, riskin ollessa noin 2% luokkaa Trombosyytti, INR rajat?

35

36 ? Yhteenveto? 1. Hepariini kyllä 2. Hepariini ei

37 Yhteenveto? 1. Hepariini kyllä 2. Hepariini ei 85,5% 14,5%

38 ? Yhteenveto? 1. Portti 2. Tunneloitu

39 Yhteenveto? 1. Portti 2. Tunneloitu 89,2% 10,8%

40 ? Yhteenveto? 1. Varjoaine perifeeriseen 2. Varjoaine porttiin

41 Yhteenveto? 1. Varjoaine perifeeriseen 2. Varjoaine porttiin 40,5% 59,5%

42