Vaikea intra-abdominaali-infektio: Milloin sekundaari laparotomiaan?

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vaikea intra-abdominaali-infektio: Milloin sekundaari laparotomiaan?"

Eeva-Liisa Karvonen
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vaikea intra-abdominaali-infektio: Milloin sekundaari laparotomiaan? Juha Saarnio dosentti, osastonylilääkäri Leikkaus- ja tehohoiton tulosyksikkö OYS Helsinki

2 Milloin sekundaari laparotomiaan? - esityksen sisältö Abdominaalisepsiksen kirurgisen hoidon periaatteet Residivoivan sepsiksen diagnostiikka Tarvittaessa vain suunnitellusti relaparotomia?? Millä löydöksillä re-laparotomia? Yhteenveto

periaatteet Residivoivan sepsiksen diagnostiikka

3 Abdominaalisepsiksen Kolme päätavoitetta: kirurginen hoito 1. Infektiolähteen eliminointi 2. Vatsaontelon bakteerikontaminaation minimointi 3. Pyritään ehkäisemään residivoiva / pysyvä abdominaalinen infektio ja siihen liittyvät ongelmat

Vatsaontelon bakteerikontaminaation minimointi 3.

4 Abdominaalisepsiksen kirurgisen hoidon strategiat 1. Vatsaontelon kirurginen saneeraus vain tarvittaessa 2. Primaarileikkauksen jälkeen relaparotomia suunnitellusti a) Toistetusti vatsaontelon avaus / sulku b) Vatsaontelo jätetään auki Haavan / abdomenin toistettu saneeraus Myöhäissulku

Primaarileikkauksen jälkeen relaparotomia suunnitellusti a) Toistetusti

5 Abdominaalisepsiksen muu hoito Varhainen antibioottihoidon aloitus Elintoimintoja tukeva tehohoito Varhainen enteraalinen ravitsemus! Aktiivinen tilanteen moniammatillinen seuranta Jos tilanne ei parane tai sepsis syvenee Infektiofokuksen etsintä

6 Residivoivan sepsiksen diagnostiikka Onko sepsiksen lähde abdomenissa vai muualla?? Huolellinen erotusdiagnostiikka Pneumonia, VTI, kanyylisepsis Tilanne primaarileikkauksessa, ehdotetut jatkosuunnitelmat Radiologiset tutkimukset Thx-rtg, UÄ, vartalon CT

? Huolellinen erotusdiagnostiikka Pneumonia, VTI, kanyylisepsis

7 MIKÄ VIITTAA RESIDIIVISEPSIKSEEN? Kuume Labrat: CRP, procalcitoniini, leuc, tromb Laktaatti, asidoosi Happeutumishäiriö pahenee Hyperkineettinen hemodynamiikka Permeabiliteettihäiriö Inotropian tarve nousee Diureesi hiipuu; krea, urea nousee Maksafunktio heikkenee Hyytymishäiriö / DIC Sekavuus Elintoimintahäiriöt: SOFA / APACHE EIVÄT OLE SPESIFISIÄ ABDOMINAALISEPSIKSEN UUSIUTUMISELLE

Hyperkineettinen hemodynamiikka Permeabiliteettihäiriö Inotropian tarve nousee Diureesi hiipuu;

8 Daily organ-system failure for diagnosis of persistent intra-abdominal sepsis after postoperative peritonitis Paugam-Burtz et al. Intensive Care Med 2002 Voitaisiinko SOFA pisteitä käyttää laparotomiatarpeen arviossa?? 62 potilasta elektiivisen abdominaalikirurgian lekaasikomplikaatiota

Intensive Care Med 2002 Voitaisiinko SOFA pisteitä käyttää

9 SOFA for diagnosis of persistent intra-abdominal sepsis Paugam-Burtz et al. Intensive Care Med 2002

10 Meta-analyysi re-laparotomiasta sekudaarisessa peritoniitissa Lamme et al. Br J Surg tutkimusta vuodesta 83 lähtien Ei-randomisoituja tutkimuksia, materiaalissa ja metodeissa runsaasti eroja Verrattiin kuolleisuutta kahdessa ryhmässä 1. tarvittaessa re-laparotomia: 980 potilasta 2. suunniteltu re-laparotomia 286 potilasta Yht potilasta Meta-analyysin riskisude oli 0.7 suosien tarvittaessa re-laparotomia -ryhmää

runsaasti eroja Verrattiin kuolleisuutta kahdessa ryhmässä 1. tarvittaessa re-laparotomia: 980 potilasta 2.

12 Relaparotomy in Peritonitis: Koperna & Schulz: World J Surg RELAPAROTOMIAN AJOITUS? 523 peritoniittipotilasta, joista 105 reoperaatio jatkuvan abdominaalisepsiksen vuoksi Tutkimusryhmä: re-operoidut (105 potilasta) Mortaliteetti oli 51% Kontrolliryhmä: ilman re-operaatiota toipuneet Mortaliteetti 4%

523 peritoniittipotilasta, joista 105 reoperaatio jatkuvan

13 Relaparotomy in Peritonitis: Koperna & Schulz: World J Surg RELAPAROTOMIAN AJOITUS? Re-operoitujen potilaiden ennusteeseen eniten vaikutti 1. ja 2. leikkauksen välinen aika Paras ennuste, jos re-operaatio 48 h kuluessa (9 % mortaliteetti) Johtopäätös: jos tarvitaan reoperaatio se kannattaa tehdä 48 tunnin kuluessa

ja 2. leikkauksen välinen aika Paras ennuste, jos re-operaatio 48 h kuluessa (9

14 On-demand or planned relaparotomy: RCT van Ruler et al, JAMA sairaalaa (2 yo) Hollannissa, 232 pot 116: leikattiin tarvittaessa (On Demand = OD) Elintoimintahäiriöiden ja moniammatillisen tiimin arvion perusteella 116: leikattiin suunnitellusti (Planned Relaparotomy = PL) tunnin välein kunnes vatsaontelo oli puhdas Päätetapahtumat Kuolema, morbiditeetti 12 kk kuluessa Muut: teho- ja sairaalahoitoaika, kulut

perusteella 116: leikattiin suunnitellusti (Planned Relaparotomy = PL) 26-48 tunnin välein kunnes

15 On-demand or planned relaparotomy: RCT van Ruler et al, JAMA 2007 Laparotomioiden määrä OD ryhmässä laparotomia 42%:lle OD: 113 kpl vs PL:233 kpl (p< 0,001) Yli 3 laparotomiaa OD: 9% vs PL: 24% (p< 0,001) Ensimmäinen re-laparotomia: turha/ tarpeeton OD: 31% vs PL: 66% (p< 0,001)

PL:233 kpl (p< 0,001) Yli 3 laparotomiaa OD: 9% vs PL: 24% (p< 0,001)

16 On-demand or planned relaparotomy: RCT van Ruler et al, JAMA 2007 Morbiditeetti: OD 40% vs PL 44% (p= 0,58) Tehohoitoaika: OD 7vrk vs PL 11 vrk (p= 0,001) Sairaalahoitoaika: OD 27vrk vs PL 35 vrk (p= 0,008) Medical costs : 23% pienemmät ODryhmässä OD: 62700e vs PL: 81500e Mortaliteetti: OD 29% vs PL 36% (p= 0,22)

(p= 0,001) Sairaalahoitoaika: OD 27vrk vs PL 35 vrk (p= 0,008) Medical costs :

17 On-demand or planned relaparotomy: SURVIVAL van Ruler et al, JAMA 2007 OD p= 0,22

18 Elevated IAP: a predictor of relaparotomy? Basu&Pai. World J Surg 2008 Elevated intra-abdominal pressure (IAP) could predict the need for relaparotomy?? 78 patients: laparotomy for secondary peritonitis Measurements of IAP 16 (20.5%) of 78 patients developed postop peritonitis 12 of 16 patients (75%) with postoperative peritonitis had significantly elevated IAP p = 0.002

relaparotomy?? 78 patients: laparotomy for secondary peritonitis Measurements of IAP 16 (20.

19 Elevated IAP: a predictor of relaparotomy? World J Surg 2008

20 Elevated IAP: a predictor of relaparotomy? World J Surg 2008 Regression analysis of the predictors of postoperative peritonitis Septic shock at admission (P = 0.012) Elevated IAP (P = 0.055) CONLUSIONS: Elevated IAP during postoperative period can increase the risk of postoperative peritonitis

peritonitis Septic shock at admission (P = 0.012) Elevated IAP (P = 0.

21 Onko procalcitoniinista(pct) hyötyä? CCM 2000: Procalcitonin is sensitive in detecting infective complications CCM 2003: : PCT is a better marker of sepsis than CRP JAMA 2007: On-demand relaparotomy Without delay to detect progressing sepsis early, before the onset of multiorgan failure

22 Procalcitonin ratio indicates successful surgical treatment of abdominal sepsis Novotny et al. Surgery patients with secondary peritonitis PCT serum levels: 1 and 2 postoper days Operative eradication of the infectious focus: Decrease in PCT serum levels Persisting infectious focus: No decrease in PCT serum levels

23 Milloin uuteen laparotomiaan abdominaalisepsiksessä?? - YHTEENVETO Tunnistettava riskipotilaat Ei-abdominaaliset sepsiksen syyt poissuljettu Kun potilas ei parane / tilanne huononee Jos radiologinen dreneeraus a) ei auta, b) ei riitä, c) ei mahdollinen Ensisijaisesti vain tarvittaessa strategialla 2 vrk kuluessa primaarioperaatiosta Moniammatillisen arvioinnin perusteella

24 KIITOS!

Samankaltaiset tiedostot

POSTOPERATIIVINEN AKUUTTI VATSA GKS KOULUTUSPÄIVÄT 28.09.2006 HELSINKI HEIKKI AHTOLA GASTROKIRURGI JOENSUU PKKS postoperatiivinen akuutti vatsa leikkauksen jälkeen ilmenevä vatsan alueen äkillinen hätätilanne,