Verisuonikatetriperäiset infektiot

Transkriptio

1 Verisuonikatetriperäiset infektiot Jaana Syrjänen Verisuonikatetriperäiset infektiot ovat jatkuvasti kasvava sairaalainfektio-ongelma. Verisuonikatetri on yleisin sairaalasyntyisen sepsiksen syy. Suurimmalla osalla katetrisepsispotilaista on keskuslaskimokatetri. Katetrisepsis huonontaa potilaan perussairauden ennustetta, pidentää hoitoaikaa keskimäärin viikolla ja lisää kuolevuutta. Katetri-infektiot aiheuttavat aina ylimääräisiä kustannuksia ja ehkäisevillä toimilla voidaan saavuttaa merkittäviä säästöjä. Mikrobit infektoivat katetrin yleensä joko pistoaukon tai katetrin tyviosan kautta ja mikrobien lähtökohtana on iho, joko potilaan tai henkilökunnan. Katetriperäistä yleisinfektiota epäiltäessä potilaasta otetaan veriviljelyt perifeerisestä laskimosta ja jos katetri poistetaan, se viljellään. Hoidossa yleisperiaatteena on katetrin poisto, mutta tietyin edellytyksin suonensisäinen antibioottihoito voidaan aloittaa katetria poistamatta. Monia katetri-infektioille altistavia tekijöitä tunnetaan ja osaan näistä voidaan ennalta ehkäisevin toimin vaikuttaa. Johdanto Erilaiset verisuonikatetrit ovat olennainen osa nykyaikaista lääketiedettä. Verisuonikatetreihin liittyvistä komplikaatioista merkittävin ja vakavin on mikrobi-infektio. Kanyylisepsikset ovat yhä kasvava sairaalainfektio-ongelma huolimatta siitä, että viime vuosina on laadittu näyttöön perustuvia ohjeita näiden infektioiden ehkäisemiseksi (1, 2). On kuitenkin myös voitu osoittaa, että panostamalla verisuonikatetrien hoitoon ja infektioiden ehkäisyyn voidaan katetreihin liittyviä sekä paikallisia että yleisinfektioita merkittävästi vähentää (3). Verisuonikatetriperäisen infektion eri tyypit Verisuonikatetriperäistä infektiota edeltää pistokohdan ja/tai katetrin mikrobikolonisaatio. Verisuonikatetriperäinen infektio voi olla paikallinen pistokohdan, ihonalaisen kudoksen tai tunnelin ja katetrin infektio tai yleisinfektio eli katetriperäinen bakteremia tai sepsis. Katetriperäisellä bakteremialla tarkoitetaan määritelmän mukaan infektiota, jossa sekä perifeerisestä laskimoverinäytteestä että katetrin kärjen tai ihonalaisen osan viljelystä kasvaa sama mikro-organismi eikä ole näyttöä infektiopesäkkeestä muualla elimistössä ja katetrisepsiksellä tilannetta, jossa potilaalla on lisäksi sepsiksen kliiniset oireet. Määritelmän mukaan kysymys on mahdollisesta katetrisepsiksestä, jos potilaalla on kliininen sepsis veriviljelyiden jäädessä negatiivisiksi, mutta katetrin osassa tai pistokohdassa on merkittävä mikrobikasvu ja oireet korjaantuvat pian katetrin poiston jälkeen (1, 4). Tällainen katetriperäisen yleisinfektion määritelmä edellyttää jo diagnoosiin pääsemiseen katetrin poistoa ja viljelyä. Katetrin poisto ja uuden asettaminen ei käytännön työssä aina ole helposti toteutettavissa eikä se ehkä aina ole aivan välttämätöntäkään. Nämä kriteerit sopivat parhaiten tieteelliseen tutkimustyöhön ja käytännön työssä kaikki kriteerit eivät aina täyty. Kui- FINNANEST Vol. 34 Nro

2 tenkin yleisperiaatteena on, että katetrisepsiksessä tai -bakteremiassa mikrobi tulisi eristää potilaan verestä eikä potilaalla saisi olla muuta infektiofokusta. Diagnoosi varmistuu, jos sama mikrobi löytyy poistetusta katetrista. Epidemiologiaa Verisuonikatetri on yleisin sairaalasyntyisen bakteremian tai sepsiksen syy, ja verisuonikatetriperäinen infektio on yleisin sairaalapotilaan vierasesineinfektio. Sairaalasyntyisistä sepsiksistä jopa 80 % on katetriperäisiä (5) ja sairaalasyntyisistä endokardiiteista % (4). On arvioitu, että jopa 90 % katetrisepsiksistä liittyisi keskuslaskimokatetreihin (4). Katetriperäisistä bakteremioista 80 % oli keskuslaskimoperäisiä, 19 % oli peräisin perifeerisestä kanyylistä ja 1% arteriakanyylistä, kun tutkittiin erään yliopistosairaalan katetriperäisiä bakteremioita (6). Tehohoitopotilailla keskuslaskimokatetriperäisten infektioiden osuus oli sama (81 %), mutta arteriakanyyliperäisiä infektioita oli enemmän (17 %) kuin perifeeriseen kanyyliin liittyviä (2 %) (7). Katetrisepsis on komplikaatio, joka huonontaa potilaan perussairauden ennustetta, pidentää potilaan hoitoaikaa keskimäärin 7 vrk ja siihen liittyy % kuolevuus (1). Katetrisepsis aiheuttaa aina ylimääräisiä kustannuksia ja ehkäisevillä toimilla voidaan saavuttaa merkittäviä säästöjä. Patogeneesi Katetri-infektiot syntyvät joko pistoaukon tai kanyylin tyviosan kautta. Pistoaukon kautta mikrobit leviävät kanyylin ympärille ihonalaiseen kudokseen ja etenevät katetrin ulkopintaa pitkin sen kärkeen ja edelleen verisuoneen. Tällä mekanismilla on ehkä suurempi merkitys lyhytkestoisen (<10 vrk) katetrisaation yhteydessä. Katetrin tyviosan kantakappaleen kontaminoiduttua mikrobit etenevät katetrin sisäpintaa pitkin sen kärkeen ja sieltä verisuoneen. Tämä katetrin tyviosan kautta tapahtuva syntytapa on ehkä merkityksellisin pitkään (>30 vrk) paikoillaan olleissa katetreissa. Molemmissa patogeneettisissa mekanismeissa bakteerien lähtökohta on joko potilaan tai henkilökunnan iho. Katetri voi kontaminoitua myös pistovaiheessa ja hyvin harvoin hematogeenisen kylvön kautta. Infuusionesteiden tai verituotteiden kontaminoituminen voi myös olla infektion lähde. Usein aiheuttajat ovat silloin gramnegatiivisia sauvoja ja tällä mekanismilla syntyneitä epidemioita on kuvattu (4). Taudinaiheuttajat Yleisimmät katetri-infektioiden aiheuttajat on lueteltu Taulukossa 1. Kaikkia näitä mikrobeja esiintyy etenkin sairaalapotilaiden iholla. Henkilökunnan käsien iholla on aina koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja, vaihdellen Staphylococcus aureusta ja ohimenevästi gram-negatiivisia sauvoja. Hyvällä käsidesinfektiolla voidaan näitä käsien mikrobeja merkittävästi vähentää. Näistä katetri-infektioiden aiheuttajista vain Staphylococcus aureus on erityisen virulentti muiden ollessa lähinnä opportunisteja. Mutta on muistettava, että katetri on selvästi puolustuskykyä alentava tekijä rikkoessaan yhden tärkeimmistä puolustusmekanismeista, ehjän ihon, ja toisaalta toimiessaan vierasesineenä, johon mikrobien on helppo tarttua. Tiedetään, että mikrobien eradikaatio vierasesineen pinnalta sen jälkeen kun ne ovat siihen päässeet tarttumaan, on vaikeaa, vaikka potilaan immuunipuolustus olisi muuten aivan normaali. Myös lääkepitoisuudet vierasesineen pinnalla mikrobien muodostaman suojakalvon alla jäävät pieniksi. Näistä syistä katetri-infektioiden paraneminen on usein epätyydyttävää ilman katetrin poistoa. Staphylococcus aureuksen aiheuttamiin katetrisepsiksiin liittyy suurin suoraan infektiosta johtuva kuolleisuus (8.2 %), koagulaasinegatiivisen stafylokin aiheuttamiin pienin (0.7 %) ja muiden mikrobien aiheuttamien katerisepsisten aiheuttama välitön kuolleisuus sijoittuu näiden välille (8). Kliininen kuva Perifeerisiin kanyyleihin liittyvät pinnalliset tromboflebiitit ovat yleensä aseptisia, mutta niihin liittyy lisääntynyt infektioriski (4) ja siksi perifeerinen kanyyli tule heti vaihtaa, jos tromboflebiitin oireita Taulukko 1. Tärkeimmät katetri-infektioiden aiheuttajat Stafylokokit Staphylococcus epidermidis ja muut koagulaasinegatiiviset, Staphylococcus aureus Corynebacterium-lajit (etenkin JK-1) Bacillus-lajit Gramnegatiiviset sauvabakteerit Pseudomonas-lajit, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter-lajit, Klebsiella-lajit, E.coli, Enterobacter-lajit Enterokokit Candida sp. 512 FINNANEST Vol. 34 Nro

3 ilmenee. Katetrisepsiksen epäspesifiset oireet ja löydökset ovat samanlaisia kuin yleensäkin septisessä infektiossa. Voi esiintyä kuumetta, horkkaa, hypotensiota, shokkia, hyperventilaatiota, vatsakipuja, oksentelua ja sekavuutta. Vaikeita septisiä oireita esiintyy etenkin märkäisessä perifeerisessä tromboflebiitissä ja keskuslaskimokatetriin liittyvässä septisessä tromboosissa. Katetrisepsistä on erityisesti syytä epäillä silloin, kun potilaalla on katetri, etenkin keskuslaskimokatetri, eikä hänellä ole katetrin lisäksi muita bakteremialle altistavia tekijöitä (esim. nuoret, perusterveet). Myös silloin, kun muuta sepsiksen lähtökohtaa tai infektiofokusta ei löydy, on hyvä muistaa katetrisepsiksen mahdollisuus. Jos pistopaikassa on infektion merkit, on katetri varsin mahdollinen syy septiselle infektiolle. Kuitenkin on hyvä muistaa, että etenkin keskuslaskimokatetrin pistopaikka saattaa näyttää aivan siistiltä, vaikka katetri olisikin infektoitunut. Katetriperäisen infektion mahdollisuus on syytä pitää mielessä, jos vaste antibioottihoidolle on hidas ja/tai potilas alkaa nopeasti parantua katetrin poiston jälkeen. Taulukossa 1 mainittujen yleisimpien taudinaiheuttajamikrobien lisäksi eräät harvinaiset taudinaiheuttajat liittyvät tyypillisesti katetri-infektioihin ja myös tällaisen mikrobin löytyessä potilaan verestä tai katetrin tyvestä katetri-infektiota on syytä epäillä. Tällaisia mikrobeja ovat Trichophyton, Fusarium ja Malassezia-lajit (4). Riskitekijät Katetri-infektioille altistavia tekijöitä tunnetaan (Taulukko 2) ja osaan näistä voidaan myös vaikuttaa ennaltaehkäisevin toimin. Punktiopaikan mikrobikolonisaatio vaikuttaa sekä perifeeristen että sentraalisten katetrien kolonisaatio- ja infektioriskiin (4). Myös katetrin edestakainen liike suonessa lisää infektioriskiä (9). Nämä seikat ainakin osin selittävät miksi monissa, tosin kontrolloimattomissa, tutkimuksissa on todettu, että solislaskimokatetrien infektioriski on pienempi kuin sisempään kaulalaskimoon tai reisilaskimoon punktoidulla katetrilla (2) ja ääreislaskimokanyyleissä infektioriski on pienempi käden selkäpuolen kuin ranteen tai kyynärvarren alueen kanyyleissä (4). Palovammansa takia tehohoidossa olevien potilaiden riski saada katetri-infektio on suurempi kuin muiden tehohoitopotilaiden, ja ylipäätään tehohoitoon liittyy suurentunut riski. Sepsiksen tai muualla elimistössä olevan infektiofokuksen aiheuttaman bakteremian aikana katetri voi kontaminoitua hematogeenisesti. Systeemiantibioottien käyttöön on puolestaan todettu liittyvän pienentynyt infektioriski. Neutropenia ja immunosuppressio lisäävät infektioriskiä samoin kuin pitkä sairaalahoito ennen katetrointia (4). Erityyppisten katetrien infektioriskit poikkeavat selvästi toisistaan. Kun tarkastellaan katetri-infektioiden esiintymistä eri katetrityyppeihin liittyen, täytyy infektioiden määrä suhteuttaa katetripäivien lukumäärään. Katetriperäisten bakteremioiden frekvenssi vaihtelee keskuslaskimokatetripotilailla tapausta per 1000 katetripäivää (10). Suuri vaihtelu johtuu erilaisista riskitekijöistä ja eri katetrityypeistä. Perifeerisen katetrin aiheuttamien bakteremioiden frekvenssi on luokkaa 0-2 tapausta per 1000 katetripäivää (4). Tunneloitujen pitkäaikaiskatetrien (esim. Hickman, Broviac ym.) liittyvä bakteremiafrekvenssi on noin 2 tapausta per 1000 katetripäivää (4). Keskuslaskimokatetrin luumenmäärä vaikuttaa myös infektioriskiin. Useissa tutkimuksissa on todettu, että 3-luumenisiin keskuslaskimokatetreihin liittyy noin 4-6-kertainen infektioriski (11-15). Randomoituja tutkimuksia aiheesta on tehty kolme (12, 15, 16), joista kahdessa (12, 15) todettiin lisääntynyt infektioriski 3-luumenisiin katetreihin liittyen. Potilaat, joilla käytetään 3-luumenisia katetreja ovat usein sairaimpia, mutta yhdessä randomoidussa työssä havaittiin 3-luumenisiin katetreihin liittyvän infektioriskin olevan riippumaton potilaan sairauden vaikeusasteesta (15). Katetrimateriaaleilla on ilmeisesti merkitystä Taulukko 2. Katetri-infektioille altistavia tekijöitä. Punktiopaikan runsas mikrobikolonisaatio Muut sairaudet Palovamma Tehohoito Baktereeminen infektio Neutropenia Immunosuppressio Pitkä sairaalahoito ennen katetrointia Katetrityyppi Keskuslaskimo>Perifeerinen Moniluumen>Yksiluumen Katetrimateriaali Katetrin pitkä käyttöaika Katetrin edestakainen liike suonessa Rasvaemulsioiden tai punasolujen anto FINNANEST Vol. 34 Nro

4 perifeeristen kanyylien infektioriskissä. Polyuretaanista valmistettuihin kanyyleihin on liitetty pienempi infektoitumisriski kuin polyvinyylikloridista tai polyetyleenistä valmistettuihin (1). Keskuslaskimokatetrien kohdalla katetrimateriaalin vaikutus infektioriskiin on vähemmän selvä (1, 2). Nykyisin suurin osa lyhytaikaiseen käyttöön tarkotetuista keskuslaskimokatetreista on valmistettu polyuretaanista ja tunneloitavista pitkäaikaiskäyttöön tarkoitetuista silikonista. Katetrin pitkä käyttöaika, manipulaatiokertojen runsas määrä ja katetrin käyttö rasvaemulsioiden tai punasolujen antoon lisäävät katetri-infektioiden vaaraa (1, 4). Diagnostiikka ja hoito Jos katetrin punktiokohdassa on infektion merkit, kanyyli pitää poistaa ellei poistolle ole ehdottomia esteitä. Punktiokohdasta kannattaa ottaa näyte bakteerivärjäystä ja viljelyä varten, jos punktiokohdassa on märkää. Sen jälkeen punktiokohta ja ympäristö desinfioidaan, katetri poistetaan ja kärki katkaistaan steriilein saksin kuivaan, steriiliin koeputkeen. Mikrobiologian laboratoriossa tehdään semikvantitatiivinen viljely, jossa katetria pyöritellään elatusainemaljalla ja lasketaan viljelyn jälkeen maljan pesäkkeiden lukumäärä. Yli 15 pesäkkeen kasvun katsotaan viittaavan katetri-infektioon. Kuitenkin, jos viljelyssä kasvaa Staphylococcus aureus, Pseudomonas, muu gram-negatiivinen sauva tai Candida, vähäisempikin pesäkkeiden määrä on voi olla merkitsevä. Yleensä katetri vielä pannaan rikastusviljelyyn tioglykolaattiputkeen. Tässä viljelyssä kasvaa pienikin määrä bakteereita olivat ne sitten katetrin sisä- tai ulkopinnalla ja tulosten tulkinta vaatii taitoa. Staphylococcus aureuksen, Pseudomonaksen, muun gram-negatiivisen sauvan tai Candidan löytyminen voi olla merkitsevää. Jos potilaalla epäillään olevan katetriperäinen sepsis hänestä tulee ottaa kaksi veriviljelyä perifeerisestä laskimosta. Katetrin kohtaloon vaikuttavat tässä tilanteessa katetrin juuren tilanne, katetrin toimintakunto, potilaan infektion vaikeusaste ja mahdollisuudet uuden kanyylin asettamiseen. Ääreislaskimokanyyli poistetaan ja viljellään. Jos keskuslaskimokatetriin liittyy punktiokohdan ja/tai ihonalaisen osan infektio, asianmukaiset bakteerivärjäys- ja -viljelynäytteet otetaan infektiofokuksesta ja sen jälkeen katetri poistetaan ja viljellään kuten edellä on esitetty. Toimimaton kanyyli poistetaan ja viljellään infektiota epäiltäessä. Yleisperiaatteena on, että katetrisepsisepäilyssä keskuslaskimokatetri tulee poistaa ja toimittaa viljelyyn, ja jos keskuslaskimokatria vielä tarvitaan, se punktoidaan toiseen paikkaan. Käytännön työssä on kuitenkin tilanteita, jolloin katetrin vaihto on vaikeaa. Viime vuosina onkin saavutettu kohtalaisen hyviä tuloksia konservatiivisellakin hoidolla silloin, kun taudinaiheuttaja on koagulaasinegatiivinen stafylokokki tai muu avirulentti bakteeri (17). Näinollen antibioottihoito voidaan aloittaa katetria poistamatta ellei potilaalla ole punktiopaikan infektiota eikä ole sepsikseen liittyvää elinvauriota tai shokkia (8). Katetri tulee kuitenkin aina poistaa, jos veriviljelyssä tai punktiopaikan bakteeriviljelyssä kasvaa Staphylococcus aureus tai Candida (17). Gramnegatiivisista bakteereista ainakin Pseudomonaksen, Stenotrophomonas maltophilian tai Acinetobacterin löytyessä katetri pitäisi myös poistaa (17). Escherichia coli ja Klebsiella pneumoniae harvoin aiheuttavat katetrisepsiksiä, infektiofokus on usein muualla (17). Katetrin poisto on aiheellinen aina silloin, jos potilaan infektio ei ala parantua kolmessa päivässä tai jos veriviljelyt pysyvät positiivisina hoidon aikana. Myös silloin, jos potilas saa saman mikrobin aiheuttaman sepsiksen uudelleen ja katetri on edelleen paikoillaan, se on syytä poistaa. Koagulaasinegatiivisen stafylokokin aiheuttamissa infektioissa uusiutumisriski on 20 %, jos katetria ei poisteta ja 3 %, jos katetri poistetaan (17). Katetriperäisen infektion varmistamiseksi ilman katetrin poistoa on pyritty kehittämään erilaisia menetelmiä, joista suurin osa on kuitenkin työläitä ja aikaa vieviä. Kun katetrin poiston jälkeen tehtävä katetrin pyörittely elatusmaljalla antaa kuvan vain katetrin ulkopinnan mikrobikolonisaatiosta tai infektiosta, nämä uudentyyppiset tekniikat kuvastavat vain katetrin sisäpinnan kolonisaatiota tai infektiota. Tällaisia menetelmiä ovat olleet samanaikainen kvantitatiivinen veriviljely sekä katetrin kautta että perifeerisestä laskimosta, 5-10 kertaa runsaampi kasvu katetrin kautta otetussa viljelyssä viittaa katetriperäiseen sepsikseen (8). Vastikään kuvattiin menetelmä, jossa otettiin samaan aikaan veriviljelyt katetrin kautta ja ääreislaskimosta ja tehtiin kvalitatiivinen viljely ja rekisteröitiin aika viljelyn alusta sen muuttumiseen positiiviseksi. Jos katetrin kautta otettu viljely muuttui positiiviseksi vähintään kaksi tuntia aiemmin kuin ääreislaskimosta otettu, katetrisepsis oli todennäköinen (18). Vastaava menetelmä ei kuitenkaan toiminut toisessa tutkimuksessa, joka tehtiin tehohoitopotilaille (19). Katetrin kautta otetun verinäytteen solujen gramja AOLC-värjäyksiin (acridine-orange leukocyte 514 FINNANEST Vol. 34 Nro

5 cytospin test) perustuva menetelmä on myös kuvattu (20). Yksikään näistä menetelmistä ei ole tullut käytännön työhön rutiinimenetelmäksi, jolla ns. turhat katetrin vaihdot olisi vältettävissä. Katetrinvaihtoja voi kuitenkin vähentää jonkin verran, jos noudattaa edelläkuvattuja periaatteita, jossa antimikrobihoidon voi aloittaa tietyin edellytyksin katetria poistamatta. Katetri-infektion mikrobilääkehoito aloitetaan yleensä empiirisesti ottaen huomioon potilaan taudinkuvan vaikeusaste ja katetri-infektiolle altistavat tekijät. Jos epäillään katetriperäistä sepsistä, suonensisäinen antibioottihoito on syytä aloittaa heti, kun asianmukaiset näytteet on otettu. Antibioottihoidon pitäisi alkuvaiheessa kattaa Staphylococcus aureus ja myös gramnegatiiviset sauvat. Kirjoa pitäisi kaventaa ja kohdentaa bakteeriviljelyvastauksen perusteella. Jos metisilliinille resistentit Staphylococcus aureukset (MRSA) eivät ole yleisiä, niinkuin Suomessa vielä on laita, aloitusantibioottina voi hyvin olla penisillinaasiresistentti penisilliini (di- tai kloksasilliini) kombinoituna gramnegatiivisiin bakteereihin vaikuttavaan lääkkeeseen kuten esim. aminoglykosidiin tai fluorokinoloniin. Vankomysiinin empiiriseen käyttöön tulisi suhtautua pidättyvästi niin kauan kun MRSA ei ole yleinen. Jos taudinaiheuttajaksi paljastuu koagulaasinegatiivinen stafylokokki, vankomysiini on usein ainoa bakteeriin tehoava antibiootti. Suonensisäisen antibioottihoidon kesto riippuu taudinaiheuttajasta, hoitovasteesta ja mahdollisista komplikaatioista. Jos vaste saadaan 2-3 vrk:ssa eikä potilaalla ole erityisiä komplikaatioille altistavia tekijöitä 5-7 vrk:n hoito riittää koagulaasinegatiivisen stafylokokin aiheuttamissa infektioissa, jos katetri poistetaan. Jos katetria ei poisteta, hoidon kestoksi suositellaan vrk. Gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia katetri-infektioita suositellaan hoidettavaksi vrk. Staphylococcus aureuksen aiheuttamaa komplisoitumatonta infektiota pitäisi hoitaa 14 vrk. katetrin poistosta ja 4-6 viikkoa, mikäli on kysymys endokardiitista tai muusta sekundaarifokuksesta. Candida-infektioita pitäisi hoitaa 14 vrk. yli viimeisen positiivisen veriviljelyn. Aina silloin, jos potilaalla todetaan endokardiitti, septinen tromboosi, osteomyeliitti tai muu sekundaarifokus, hoitoaika venyy 4-8 viikkoon (8). Ehkäisy Taulukkoon 3 on koottu tärkeitä infektion ehkäisytoimia. Henkilökunnan käsihygienian puutteellisuus lisää merkittävästi katetri-infektioiden määrää, samoin kuin muutkin puutteet tiedoissa ja taidoissa koskien katetrien asettamista ja hoitoa. On voitu osoittaa, että panostamalla näihin seikkoihin katetri-infektioiden määrää on saatu pienenemään (3, 21). Riittävä hoitohenkilökunnan määrä on erittäin tärkeä asia pyrittäessä ehkäisemään katetri-infektioita. On voitu todeta, että jos potilas/hoitaja määrä teho-osastolla kaksinkertaistuu, keskuslaskimokatetri-infektioiden riski 62-kertaistuu vaikka muut infektion riskitekijät on otettu huomioon (22). Yhdysvalloissa on tehty useita tutkimuksia, joissa erityiset i.v.-teamit huolehtivat keskuslaskimokanyylien punktioista ja kanyylien jatkohoidosta. Näin on saatu infektiot merkittävästi vähenemään ja on myös todettu toiminnan olevan kannattavaa kustannus-hyöty-analyysissä (4). Miten tällainen toimintamalli soveltuisi Suomen oloihin, on selvittämättä. Käsihygieniaan panostaminen on kuitenkin varmasti kannattavaa. Käsidesinfektio pitää tehdä aina ennen kuin katetria käsitellään ja katetrin turhaa käsittelyä pitää välttää. Ennen punktiota punktiokohta puhdistetaan 0.5 % klooriheksidiinispriiliuoksella ja sen annetaan kuivua (2, 4). Toimenpiteen tekijän tulee desinfektoida kätensä ennen punktiota. Perifeerisen laskimon kanyloinnissa suojakäsineet suojaavat toimenpiteen tekijää veritapaturmalta. Keskuslaskimokanyloinnissa suositellaan potilaan suojaamiseksi katetri-infektiolta steriilejä käsineitä, steriiliä suojavaatetta ja laajaa steriiliä peittelyä. Maskin tai päähineen hyödystä infektioiden ehkäisyssä ei ole näyttöä (2). Steriilillä pukeutumisella ja punktioalueen laajalla peittelyllä saatiin keskuslaskimokatetri-infektiot vähenemään kuudennekseen (23). Arteriakanyylin punktiossa käsidesinfektio ja steriilit suo- Taulukko 3. Katetri-infektioiden ehkäisytoimia Hyvä käsihygienia Riittävä hoitohenkilökunnan määrä Punktiopaikan puhdistus desinfektioaineella (esim. 0.5 % klooriheksidiinisprii) Keskuslaskimokatetroinnissa steriili pukeutuminen ja punktioalueen laaja peittely Katetrityyppi mahdollisimman yksinkertainen Katetrin tarpeen päivittäinen arvio Katetrin huolellinen kiinnitys Peittomateriaalin hengittävyys Punktiopaikan tarkkailu ja koskettelun minimoiminen FINNANEST Vol. 34 Nro

6 jakäsineet ovat suositeltavat. Koska keskuslaskimokatetrin luumenten lukumäärä vaikuttaa infektioriskiin, potilaalle tulisi valita niin yksinkertainen katetri kuin hoidon toteuttamisen kannalta on välttämätöntä (2). Eräässä tutkimuksessa todettiin, että vain yksi luumen oli käytössä jopa yli puolessa kaikista asennetuista kolmiluumenisista keskuslaskimokatetreista (24). Katetrin tarve tulisi arvioida päivittäin ja poistaa tarpeeton katetri. 20 %:lla sairaalapotilaista todettiin olevan kahden tai useamman vuorokauden ajan sellainen verisuonikatetri, jolle ei ollut käyttöä, ja kaikista katetripäivistä 20 % oli tällaisia tarpeettomia katetripäiviä (25). Katetri pitää kiinnittää kunnolla ja kiinnitys- ja peitemateriaalien paremmuutta on yritetty eri tutkimuksissa selvittää. Kosteutta huonosti läpäisevien materiaalien on todettu lisäävän infektioriskiä (4). Hyvä peittomateriaali on joko harsotaitos ja teippi tai sellainen läpinäkyvä kalvo, joka läpäisee iholta syntyvän kosteuden, mutta ei ulkopuolelta tulevaa kosteutta (2). Jälkimmäisen etu on sen antama mahdollisuus tarkkailla punktiokohtaa taitoksia avaamatta. Punktiokohtaa pitäisikin huolellisesti tarkkailla mutta tarpeetonta koskettelua välttää. Paikallisin profylaktisin antibiootti- tai povidonijodivoitein ei ole voitu vähentää katetri-infektioita, päinvastoin Candida-infektiot ovat lisääntyneet ja antibioottiresistenssin kehittymisen vaara on olemassa (4). Tällaisten voiteiden käyttöä ei suositella (2). Myöskään suonensisäistä antibioottiprofylaksiaa katetrin laiton yhteydessä ei suositella (2). Keskuslaskimokatetria ei vaihdeta ilman syytä. Jos vahvasti epäillään tai on osoitettu katetri-infektio, katetria ei vaihdeta ohjainvaijeria käyttäen vaan punktoidaan toiseen paikkaan. Jos keskuslaskimokatetri vaihdetaan toimimattomuuden takia ohjainvaijeria käyttäen, vanhan katetrin kärki lähetetään viljelyyn. Jos se osoittautuu infektoituneeksi, ohjainvaijerin avulla punktoitu katetri tulisi poistaa, koska se on viety infektoituneeseen kanavaan, ja uusi katetri pitäisi punktoida toiseen paikkaan. Poistettua kanyylia ei rutiininomaisesti kannata viljellä ellei uutta asenneta ohjainvaijeria käyttäen tai ellei potilaalla epäillä infektiota (4). Perifeerinen kanyyli suositellaan vaihdettavaksi 3 vrk välein (9). Nesteensiirtolaitteisto vaihdetaan 3-4 vrk välein, paitsi sen jälkeen kun on annettu punasoluja, jolloin nesteensiirtolaitteisto (ei kanyyli) vaihdetaan (9). Katetrimateriaaleja on pyritty kehittämään sellaisiksi, että ne häiritsisivät bakteereiden tarttumista ja mahdollisuuksia säilyä hengissä katetrin pinnalla. Yhtenä esimerkkinä tästä on antisepti- tai antibioottipäällysteiset keskuslaskimokatetrit. Hopealla, klooriheksidiini-hopeasulfadiatsiinilla ja minosykliini-rifampisiinilla päällystettyjä katetreja on tutkittu. Klooriheksidiini-hopeasulfadiatsiinipäällysteisten katetrien käyttö vähensi katetribakteremioita ja oli suuren riskin potilailla kannattavaa kustannus-hyötyanalyysissä (26-28). Minosykliini-rifampisiinipäällysteiset katetrit todettiin infektion estossa vielä paremmiksi kuin klooriheksidiini-hopeasulfadiatsiinipäällysteiset (29-31). Näitä on suositeltu harkittavaksi suuren riskin potilaille (2). Resistenssiongelmat ovat kuitenkin mahdollisia ainakin laajamittaisessa käytössä ja olisikin hienoa, jos tulevaisuudessa saataisiin käyttöön sellaisia katetrimateriaaleja, joihin bakteerit eivät pystyisi kiinnittymään. Kirjallisuusviitteet 1. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17(7): Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP et al. The epic project: developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: Guidelines for preventing hospital-acquired infections. Department of Health (England). J Hosp Infect 2001;47 Suppl:S Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000;355(9218): Maki DG, Mermel LA. Infections due to infusion therapy. In: Bennet JV, Brachman PS, editors. Hospital Infections. Fourth edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; p Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: concepts of pathogenesis; infections associated with intravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5): Siegman-Igra Y, Golan H, Schwartz D et al. Epidemiology of vascular catheter-related bloodstream infections in a large university hospital in Israel. Scand J Infect Dis 2000;32(4): Edgeworth JD, Treacher DF, Eykyn SJ. A 25-year study of nosocomial bacteremia in an adult intensive care unit. Crit Care Med 1999;27(8): Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;32(9): Kotilainen P, Routamaa M. Verisuonikanyyleihin liittyvät infektiot. Kirjassa: Hellstén S, toim., Infektioiden torjunta sairaalassa. 4. uudistettu painos. Helsinki: Suomen Kuntaliitto; p Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91(3B):185S- 191S. 11. Pemberton LB, Lyman B, Lander V, Covinsky J. Sepsis from triple- vs single-lumen catheters during total parenteral nutrition in surgical or critically ill patients. Arch Surg 1986;121(5): FINNANEST Vol. 34 Nro

7 12. McCarthy MC, Shives JK, Robison RJ, Broadie TA. Prospective evaluation of single and triple lumen catheters in total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11(3): Hilton E, Haslett TM, Borenstein MT et al. Central catheter infections: single- versus triple-lumen catheters. Influence of guide wires on infection rates when used for replacement of catheters. Am J Med 1988;84(4): Yeung C, May J, Hughes R. Infection rate for single lumen v triple lumen subclavian catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9(4): Clark-Christoff N, Watters VA, Sparks W et al. Use of triple-lumen subclavian catheters for administration of total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992;16(5): Farkas JC, Liu N, Bleriot JP et al. Single- versus triple-lumen central catheter-related sepsis: a prospective randomized study in a critically ill population. Am J Med 1992;93(3): Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet 1998;351(9106): Blot F, Nitenberg G, Chachaty E et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354(9184): Rijnders BJ, Verwaest C, Peetermans WE et al. Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. Crit Care Med 2001;29(7): Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, McMahon MJ. Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal. Lancet 1999;354(9189): Parras F, Ena J, Bouza E et al. Impact of an educational program for the prevention of colonization of intravascular catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Fridkin SK, Pear SM, Williamson. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Raad I, Hohn DC, Gilbreath BJ et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infection Control and Hospital Epidemiology 1994;15: Lee RB, Buckner M, Sharp KW. Do multi-lumen catheters increase central venous catheter sepsis compared to single-lumen catheters? J Trauma 1988;28: Lederle FA, Parenti CM, Berskow LC, Ellingson KJ. The idle intravenous catheter. Ann Intern Med 1992;116: Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;127(4): Veenstra DL, Saint S, Sullivan SD. Cost-effectiveness of antiseptic-impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection. JAMA 1999;282(6): Veenstra DL, Saint S, Saha S et al. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. Jama 1999;281(3): Raad I, Darouiche R, Dupuis J et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections. A randomized, double-blind trial. The Texas Medical Center Catheter Study Group. Ann Intern Med 1997;127(4): Darouiche RO, Raad II, Heard SO et al. A comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters. Catheter Study Group. N Engl J Med 1999;340(1): Marik PE, Abraham G, Careau P et al. The ex vivo antimicrobial activity and colonization rate of two antimicrobial-bonded central venous catheters. Crit Care Med 1999;27(6): Jaana Syrjänen, LKT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisopettaja TAYS, Sisätautien klinikka ja Tampereen Yliopisto jaana.syrjanen@uta.fi FINNANEST Vol. 34 Nro