Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto. Potilasturvallisuus mitä tiedetään, ja mitä pitäisi tutkia?
|
|
- Merja Halonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Potilasturvallisuus mitä tiedetään, ja mitä pitäisi tutkia?
2 Institute of Medicine 1999, USA To Err is Human raportti ihmistä kuolee vuosittain USA:n sairaaloissa estettävissä olevien hoitovirheiden takia Hoitovirheiden takia kuolee enemmän ihmisiä kuin rintasyöpään tai AIDSiin Hoitovirheiden takia kuolee enemmän ihmisiä kuin liikenneonnettomuuksissa Yleisimmin haittatapahtumat liittyvät infektioihin, lääkitykseen, infuusioihin, leikkauksissa tapahtuviin virheisiin, putoamisiin, palovammoihin, makuuhaavoihin, potilaan tunnistamiseen Hoitovirheet aiheuttavat vuosittain miljardin dollarin kustannuksen 2
3 Suomessa Sairaalassa hoidetuista joka kymmenes kohtaa vaaratilanteen joka sadas kokee vakavan haitan joka tuhannes kuolee tai vammautuu pysyvästi hoitovirheistä johtuvaa kuolemaa vuosittain Puolet haittatapahtumista voitaisiin estää riskejä ennakoimalla toiminnan järjestelmällisellä seurannalla vaara- ja haittatapahtumista oppimalla Haittatapahtumiin liittyvät kustannukset Suomessa jopa 1 miljardi euroa/vuosi 3
4 Potilasturvallisuustyö Suomessa Asiaan herätty myöhemmin kuin monessa muussa Länsimaassa Viisas oppii virheistä Peijaksen sairaalassa v Potilasturvallisuusstrategia 2009 Potilasturvallisuusasetus 2011 THL:n Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma 2011 Tutkittua tietoa potilasturvallisuudesta Menetelmiä johtamiseen ja esimiestyöhön Potilasturvallisuuden verkkokoulutus Pitkän tähtäimen päämääränä hoidon aiheuttamien kuolemien ja haittatapahtumien puolittuminen vuoteen 2020 mennessä. 4
5 Potilasturvallisuuden kulmakiviä Potilasturvallisuuskulttuurin edistäminen Vahinkoja estävät suojarakenteet Hoitojen järjestelmällinen ja haittoja estävä toteuttaminen Reaktiivinen haittatapahtumien tarkastelu ja niistä oppiminen Hoidon vaikuttavuuden ja turvallisuuden varmistaminen
6 HUS:n henkilökunnan kausi-influenssarokotukset 2000-luvulla (n työntekijää) HUS:n henkilökunnasta rokotetut (lukumäärä) HUS:n henkilökunnasta rokotetut (%-osuus) 54 % L u k u m ä ä r ä % 28 % 42 % 41 % 48 % 46 % % - o s u u s Pandemia
7 Arifulla ym. 2011
8 A Successful Hospital-wide Improvement Work Reduced Healthcare-associated Infections Increased compliance with hand hygiene routines Prevention of urinary tract infections A hospital-wide improvement school A large hospital wide campaign using multimodal strategies can reach a large part of the staff, change behaviour, increase knowledge and improve patient safety Eva Joelsson-Alm, International Forum on Quality & Safety in Healthcare 2014
9 The Swiss cheese model by James Reason
10 Torben Mogensen H:S Unit of Patient Safety
11 Osa turvallisuuskulttuuria on järjestelmällinen toimintatapa Leikkaustiimin tarkistuslista Care bundle tyyppiset lähestymistavat Näyttöön perustuvia järjestelmällisiä tapoja tehdä asioita vähentävät vapautta tehdä mitä/miten huvittaa toisaalta vähentävät esim. infektioita ja/tai muita haittoja Muita esimerkkejä sairaalapotilaiden ravitsemustilan ennakointi, kaatumistapaturmien ennakointi, painehaavojen kehittymisen estäminen jne.
12 Mean central line-associated bloodstream infection (CLABSI) rates DePalo et al. Qual Saf Health Care 2010;19: Bundle: hand-washing, full barrier precautions when inserting central access catheters, chlorhexidine skincleansing, avoiding the femoral site, removing unnecessary catheters.
13 Mean ventilator-associated pneumonia (VAP) rates and VAP bundle compliance DePalo et al. Qual Saf Health Care 2010;19: Bundle: daily assessment for liberation from mechanical ventilation, elevation of the head of the bed, appropriate sedation, deep venous thrombosis and gastric stress ulcer prophylaxes.
14 HaiPro-ilmoitusten käsittely
15 Hoidon vaikuttavuus on potilasturvallisuuden kulmakivi Jos hoito ei ole vaikuttavaa, ei se voi myöskään olla potilasturvallista kaikista hoidoista tarvitaan vaikuttavuustietoa, siis tietoa siitä, miten ne käytännössä toimivat pelkkä satunnaistettujen tutkimusten tuottama tieto ei riitä Rajallisten resurssien takia tarvitaan tietoa myös kustannusvaikuttavuudesta
16
17 Arkivaikuttavuus Satunnaistetut tutkimukset (efficacy) ovat välttämättömiä uusia menetelmiä testattaessa ja ensi kertaa käyttöön otettaessa kertovat optimivaikuttavuudesta Sen jälkeen tarvitaan kuitenkin myös tietoa menetelmän vaikuttavuudesta rutiinikäytössä tavallisilla potilailla vähemmän taitavien hoidon antajien käsissä Tällaista tietoa antavat rekisterit saatava helpommin analyysikäyttöön järjestelmällinen hoidon tulosten rutiininomainen seuranta
18 Onko potilasturvallisuustyön hyödyistä näyttöä? 18
19 Rates of All Harms, Preventable Harms, and High-Severity Harms per 100 Admissions, Identified by Internal and External Reviewers, According to Year Landrigan CP et al. N Engl J Med 2010;363:
20 Benning et al. BMJ 2011
21 Benning et al. BMJ 2011
22 Barbieri et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2013
23
24 Onko potilasturvallisuustyön hyödyistä näyttöä? Viimeaikaisten tutkimustulosten valossa on: Hollannissa haittatapahtumiin liittyvä kuolleisuus puolittui USA:ssa moniulotteinen interventio vähensi kuolleisuutta USA:ssa sairaalainfektioissa vähentymistä Näyttö ei kuitenkaan ole kovin vahvaa Joissakin tutkimuksissa kattavienkin interventioiden teho on ollut huono Kaiken kaikkiaan tietoisuus potilasturvallisuusongelmista vaikuttaa kuitenkin saaneen aikaan positiivisia tuloksia? Erilaisten interventioiden tuottama hyöty tulee esiin hitaasti potilasturvallisuustyö vaatii pitkäjänteisyyttä ja kärsivällisyyttä
25 Tilanne Suomessa Suomessa ei ole järjestelmällistä potilasturvallisuusindikaattoreiden seurantaa, esimerkiksi Sairaalakuolleisuus, 30-päivän kuolleisuus Haipro-tieto OECD patient safety indicators AHRQ patient safety indicators Mortaility review Global trigger tool Käsihygienia Influenssarokotekattavuus Johdon sitoutuminen potilasturvallisuustyöhön
26 Yhteenveto Jos potilasturvallisuutta halutaan edistää täytyy työn olla pitkäjänteistä tulokset eivät synny nopeasti Potilasturvallisuus on kaikkien yhteinen asia myös johdon täytyy sitoutua Potilasturvallisuuteen kannattaa investoida, parantunut potilasturvallisuus tuottaa säästöjä Hoidon vaikuttavuus on yksi keskeinen potilasturvallisuustekijä myös sen seuraamiseen tule panostaa Potilasturvallisuutta on vaikea parantaa jos sitä ei mitata (rekisteritiedot, sairauskertomusten analysointi, Haipro ym.) - tiedonkeruuseen tulee osoittaa riittävät resurssit
Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto. Potilasturvallisuus osana tuottavuutta
Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Potilasturvallisuus osana tuottavuutta Institute of Medicine 1999, USA To Err is Human raportti 44 000-98 000 ihmistä kuolee vuosittain USA:n sairaaloissa estettävissä
LisätiedotPotilastietojen käyttö tutkimuksessa hoitojen kehittämistä vai arkaluontoisten tietojen urkkimista. Esimerkkinä potilasturvallisuus.
Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Potilastietojen käyttö tutkimuksessa hoitojen kehittämistä vai arkaluontoisten tietojen urkkimista. Esimerkkinä potilasturvallisuus. Institute of Medicine 1999,
LisätiedotPotilasturvallisuus 26.3.2014
Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1 Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY ry 24.10.2017 Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Perustettu v. 2010 Perustehtävä: edistää potilasturvallisuutta ja potilasturvallisuuden tutkimusta Suomessa Toimintaa
LisätiedotNever ending story -käsihygieniahavainnointi käytännössä
Never ending story -käsihygieniahavainnointi käytännössä 42. Valtakunnalliset Sairaalahygieniapäivät 16. 17.3.2016 Helena Ojanperä osastonhoitaja/hygieniahoitaja, sh,ttm PPSHP/OYS infektioiden torjuntayksikkö
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotYLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
LisätiedotLaadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri
Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri Laatu- tai toimintajärjestelmän käyttöönoton perusteet Laatu- tai toimintajärjestelmä
LisätiedotHoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!
1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle hygieniahoitajan / infektiotiimin näkemys
Infektio uhka potilasturvallisuudelle hygieniahoitajan / infektiotiimin näkemys Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 12.-13.3.2013 Helsinki Nina Elomaa Hygieniahoitaja Vaasan keskussairaala Hoitoon
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotKäsihygienia -Never ending story
Käsihygienia -Never ending story Terveyskeskusten ja pitkäaikaishoitolaitosten infektioyhdyshenkilöiden koulutuspäivä 25.4.2016 Helena Ojanperä osastonhoitaja/hygieniahoitaja, PPSHP/OYS infektioiden torjuntayksikkö
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotKIVUN HOITOTYÖN YDINTOIMINNOT (CARE BUNDLE) SATU RAUTA, ESH, TTM, HOITOTYÖN KLIININEN ASIANTUNTIJA / HUS HYKS ATEK
KIVUN HOITOTYÖN YDINTOIMINNOT (CARE BUNDLE) SATU RAUTA, ESH, TTM, HOITOTYÖN KLIININEN ASIANTUNTIJA / HUS HYKS ATEK TYÖRYHMÄN JÄSENET HYKS: Kliiniset asiantuntijat Tiina Saloranta (Vatsakeskus) Marita Ritmala-Castrén
LisätiedotPäivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto
Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus Terveydenhuollon
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotRisto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto. Rekisterit ja potilasturvallisuus
Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Rekisterit ja potilasturvallisuus Suomessa Sairaalassa hoidetuista Joka kymmenes kohtaa vaaratilanteen Joka sadas kokee vakavan haitan Joka tuhannes kuolee tai
LisätiedotLääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena
Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena Koulutussuunnittelija, proviisori, jatko-opiskelija Carita Linden-Lahti Sosiaalifarmasian osasto, Farmasian tiedekunta Potilasturvallisuuden tutkimuksen
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
LisätiedotHyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotTERVEYDENHUOLLON TIETOJÄRJESTELMÄT- UHKA VAIN MAHDOLLISUUS POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMISELLE Lasse Lehtonen professori, hallintoylilääkäri HUS
TERVEYDENHUOLLON TIETOJÄRJESTELMÄT- UHKA VAIN MAHDOLLISUUS POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMISELLE Lasse Lehtonen professori, hallintoylilääkäri HUS HUS edelläkävijä Vaikuttavaa hoitoa potilaan parhaaksi
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,
LisätiedotPOTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti
POTILASTURVA POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti 1.8.2010-31.12.2012 Yhteistyössä: VTT, Työterveyslaitos, Vaasan sairaanhoitopiiri, Awanic Oy, Huperman Oy, NHG
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotHoitoon liittyvät infektiot voiko niitä estää? Esa Rintala Ylilääkäri Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 28.10.
Hoitoon liittyvät infektiot voiko niitä estää? Esa Rintala Ylilääkäri Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 28.10.2014 MITEN HOITOON LIITTYVIÄ INFEKTIOITA MITATAAN? Poikkileikkaustutkimus
LisätiedotPotilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos
ATK-päivät 20.-21.5.2014, Jyväskylä Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Sisältö RECEPS
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle
Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotHAIPRO -JÄRJESTELMÄN TUTKIMUKSESSA
HAIPRO -JÄRJESTELMÄN HYÖDYNTÄMINEN LÄÄKITYSTURVALLISUUS- TUTKIMUKSESSA Anna-Riia Holmström, FaT, proviisori, kliininen opettaja Helsingin yliopisto/hus-apteekki RATI-tutkimusseminaari 23.11.2017 1 SIDONNAISUUDET
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO
LisätiedotPainehaavojen ehkäisy ja tunnistaminen kansallisen suosituksen laadinta
NÄYTTÖ ELÄÄ - Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen, HOTUS ja KYS Painehaavojen ehkäisy ja tunnistaminen kansallisen suosituksen laadinta, ESH, TtT, yliopisto-opettaja FinCC asiantuntijaryhmän
LisätiedotTurvallinen teho-osasto
Turvallinen teho-osasto Hannu Syrjälä Infektiontorjunta Operatiivinen tulosalue OYS Tehoalkuinen infektio - itsenäinen kuolleisuutta ennustava tekijä: OR 4,0 (95 % CI 1,99 7,88) - jos potilaalla ei infektiota
LisätiedotPotilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja
Potilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy Tavoitteena on lisätä potilaan omaa toimintaa (EU 2009, WHO 2009,WHO 2011) Infektioiden
LisätiedotKatsaus menetelmien arviointiin Suomessa, mitä on saatu aikaan. Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Ylilääkäri, HUS ja KYS
Katsaus menetelmien arviointiin Suomessa, mitä on saatu aikaan Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Ylilääkäri, HUS ja KYS Terveydenhuollon käytettävissä olevat resurssit ovat rajalliset ja niiden
LisätiedotPOTILAS OSAKSI OMAA HOITOANSA POTILASTURVALLISUUS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN SARI PALOJOKI, POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKKÖ, HUS YHTYMÄHALLINTO
POTILAS OSAKSI OMAA HOITOANSA POTILASTURVALLISUUS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN SARI PALOJOKI, POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKKÖ, HUS YHTYMÄHALLINTO SISÄLTÖ 1. Käsitteet ja lainsäädäntö 2. Potilaan osallistaminen
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
Lisätiedot1. Kansanterveystyöryhmä keskusteli ja pääsi yhteisymmärrykseen liitteessä olevasta ehdotuksesta neuvoston päätelmiksi.
Euroopan unionin neuvosto Bryssel, 14. marraskuuta 2014 (OR. en) 15441/14 SAN 429 ILMOITUS Lähettäjä: Vastaanottaja: Asia: Neuvoston pääsihteeristö Pysyvien edustajien komitea / Neuvosto Neuvoston istunto
Lisätiedot10/6/2013 POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIN MITTAAMINEN HUS:SSA: HSOPSC-MITTARILLA SAADUT TULOKSET JA NIIDEN HYÖDYNTÄMINEN KÄYTÄNNÖN TYÖSSÄ
POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIN MITTAAMINEN HUS:SSA: HSOPSC-MITTARILLA SAADUT TULOKSET JA NIIDEN HYÖDYNTÄMINEN KÄYTÄNNÖN TYÖSSÄ Tutkimustulokset Hyks:n medisiinisessä tulosyksikössä toukokuussa 2012 MIKSI
LisätiedotMiten terveyshyötytietoa tulisi tuottaa ja käyttää päätöksenteon tukena? Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Arviointiylilääkäri HUS ja KYS
Miten terveyshyötytietoa tulisi tuottaa ja käyttää päätöksenteon tukena? Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Arviointiylilääkäri HUS ja KYS Terveydenhuollon päämääränä on terveyden maksimointi
LisätiedotPotilasturvallisuuden mittaaminen KYSissä Teemaseminaari 4: Kuopio tutkii ja kehittää Miten potilasturvallisuutta tulisi mitata?
Potilasturvallisuuden mittaaminen KYSissä Teemaseminaari 4: Kuopio tutkii ja kehittää Miten potilasturvallisuutta tulisi mitata? Kaisa Haatainen Potilasturvallisuuspäällikkö, KYS 7.4.2014 Kaisa Haatainen
LisätiedotVertaisarviointipalvelut terveydenhuollossa
Vertaisarviointipalvelut terveydenhuollossa Kari Lappalainen Director Tieto, Healthcare & Welfare kari.a.lappalainen@tieto.com Tieto Healthcare & Welfare Pohjoismaiden johtava toimittaja, merkittävä myös
LisätiedotTeknologian hankintapäätökset sairaaloissa. Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto
Teknologian hankintapäätökset sairaaloissa Risto Roine Professori Itä-Suomen yliopisto Uusien menetelmien arviointi sairaanhoitopiireissä Uusien menetelmien käyttöönotolle ei yleensä virallista, organisaatiotason
LisätiedotMitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja
Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,
LisätiedotLaatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE
Laatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE pia.maria.jonsson@thl.fi Mitä laatu on? Ulottuvuudet ja määritelmiä, laatuongelmia Laadunhallinta
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotHYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,
LisätiedotPOTILASSIMULAATIOMENETELMÄ JA OPPIMISTULOKSET LÄÄKEHOIDON KOULUTUKSESSA
POTILASSIMULAATIOMENETELMÄ JA OPPIMISTULOKSET LÄÄKEHOIDON KOULUTUKSESSA INTEGROITU KIRJALLISUUSKATSAUS SimPro 25.8. 2015 Aura, Suvi; / Itä-Suomen Yliopisto, Kuopion Yliopistollinen Sairaala Sormunen, Marjorita/
LisätiedotHallitus hyväksyy loppuraportin. Päätös Esitys hyväksyttiin. Tarkastelu uusitaan vuosien 2017 ja 2018 osalta.
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Pöytäkirja 4/2017 1 (1) 64 391/10.03/2015 B11-projektin loppuraportti Kuntayhtymän hallitus 24.4.2017 64 B11-projekti perustettiin toteuttamaan Kaarisairaalan ja ensimmäisen
LisätiedotTIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1
TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä
LisätiedotHankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita
VeTe Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita professori Katri Vehviläinen-Julkunen 1 professori Hannele Turunen 1 yliopistotutkija, TtT Tarja Kvist 1 lehtori, TtT Pirjo Partanen
LisätiedotKhYHKÄ Käsihygienian yhtenäinen käytäntö touko joulukuu 2015
KhYHKÄ Käsihygienian yhtenäinen käytäntö touko joulukuu 215 Käsihygienian yhtenäinen käytäntö KhYHKÄ Hoitotyön Tutkimussäätiön (Hotus) ja OYS:n kehittämä (211) taustalla WHO:n Five Moments ohjelma perustuu
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotSuomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje
Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 3/2012 Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) on perustettu edistämään potilasturvallisuutta sekä tietoisuutta ja yhteiskunnallista keskustelua potilasturvallisuudesta.
LisätiedotLataa Hoitotyön vuosikirja Lataa
Lataa Hoitotyön vuosikirja 2009 Lataa ISBN: 9789518944365 Sivumäärä: 194 Formaatti: PDF Tiedoston koko: 38.29 Mb Mistä syntyy hyvä potilasturvallisuuskulttuuri? Mistä tunnistaa potilasturvallisuutta edistävän
LisätiedotSari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet
Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa
LisätiedotHenkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
LisätiedotKausi-influenssa lähestyy, miten suojaat potilaasi ja itsesi? Hannu Syrjälä
Kausi-influenssa lähestyy, miten suojaat potilaasi ja itsesi? Hannu Syrjälä 30.9.2016 Kausi-influenssalöydökset PPSHP:ssä 2014-16 (Nordlab) 140 120 116 100 86 94 80 75 2014 60 40 20 16 18 27 42 36 39 29
LisätiedotPotilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa
Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa Tuija S. Ikonen, Karolina Peltomaa, Saila Kauhanen, Riikka Karineva, Timo Savunen Taustaa 2000-luvun alussa TYKS:n kirurgian klinikassa
LisätiedotMarjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226
Marjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226 1 Sidonnaisuudet IJTAHCin päätoimittaja (palkkio Cambridge University Pressiltä) EUnetHTA-tutkimusapuraha
LisätiedotMARINA KINNUNEN POTILASTURVALLISUUS
MARINA KINNUNEN POTILASTURVALLISUUS LANDSKAPSREFORMEN I ÖSTERBOTTEN MAAKUNTAUUDISTUS POHJANMAALLA SISÄLTÖ Valtakunnallinen tilannekatsaus Tilanne Vaasassa Mitä oppeja haluan antaa 10 vuoden kokemuksen
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri
Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena
LisätiedotAsiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi
Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi Päivi Koivuranta-Vaara LKT, hallintoylilääkäri Valinnanvapaus 1) Perusterveydenhuolto Oikeus valita
LisätiedotMiksi meidän kannattaa ottaa kausi-influenssarokotus?
Miksi meidän kannattaa ottaa kausi-influenssarokotus? Kausi-influenssarokotus on tehokas keino ehkäistä influenssan leviämistä Henkilökunnan influenssarokotuksille on vahvat perusteet Henkilökunta on merkittävä
LisätiedotTietoa tutkimuksesta, taitoa työyhteisöistä SaWe Sairaanhoitajaksi verkostoissa ja verkoissa projektin loppuseminaari
Tietoa tutkimuksesta, taitoa työyhteisöistä SaWe Sairaanhoitajaksi verkostoissa ja verkoissa projektin loppuseminaari 3.5.2013 Salla Seppänen, osaamisaluejohtaja SaWe SAIRAANHOITAJAKSI VERKOSTOISSA JA
LisätiedotPotilasturvallisuuden linjaukset Suomessa. 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö
Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö Miten kaikki alkoi? IOM julkaisi 1999 raportin: To err is human: Building a safer
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta. Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Ohjelmaa vetää Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL Ohjelmaa
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotHigh-tech sairaala Korkean hygienian hallinta sairaaloissa Loppuraportti. Päätösseminaari Salme Nurmi, VTT
High-tech sairaala Korkean hygienian hallinta sairaaloissa Loppuraportti Päätösseminaari 21.3.2012 Salme Nurmi, VTT 13.4.2012 2 Uutisointia tartuntataudeista High-tech sairaala -hankekokonaisuus Tilat
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä
Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Maakuntaorganisaation rakentaminen & TKI resurssit 5.2.12019 Maria Virkki, LT, EMBA Hallintoylilääkäri, PHHYKY SOTE-palvelujen vaikuttavuus ja terveyshyöty
LisätiedotRANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla
TURUN YLIOPISTO Hoitotieteen laitos RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla Pro gradu -tutkielma, 34 sivua, 10 liitesivua
LisätiedotHaasteet hyvinvointirakentamisessa -mistä kaivataan vielä tietoa
Haasteet hyvinvointirakentamisessa -mistä kaivataan vielä tietoa Heikki Korvenranta 18.5.2010 lääkäri, VSSHP Oma kokemus: TYKSin T-sairaala T1 valmistui 2003 (45 M ) syöpätaudit, allergiayksikkö ihotaudit
LisätiedotHYKSin erva:n laatu- ja potilasturvallisuuspäivä
HYKSin erva:n laatu- ja potilasturvallisuuspäivä 28.10.14 POTILASTURVALLISUUDEN MITTAAMINEN Kimmo Mattila Dos, yl HUS Yhtymähallinto BEST PRACTICES CONT D Toimintaa mitataan, tulokset kaikille näkyviksi
LisätiedotKirsi Terho Hygieniahoitaja, TtM 2017
Kirsi Terho Hygieniahoitaja, TtM 2017 Hygieniayhdyshenkilöitä lisääntyvästi 1980 luvulta asti. Erityisesti Englannista julkaisuja, joissa kuvataan roolia, tehtäviä ja hygieniayhdyshenkilöltä vaadittavia
LisätiedotSAIRAALAN POTILASTURVALLISUUSKULTTUURI SAIRAANHOITAJIEN ARVIOIMANA
SAIRAALAN POTILASTURVALLISUUSKULTTUURI SAIRAANHOITAJIEN ARVIOIMANA Elina Turunen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Lokakuu 2012 SISÄLTÖ
LisätiedotVeTe. Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto. Kaatumisten ehkäisy: suosituksesta toimintamalliksi Kuopion yliopistollisessa sairaalassa
VeTe Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto Kaatumisten ehkäisy: suosituksesta toimintamalliksi Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät 26. - 27.1.2011,
LisätiedotOrganisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä
1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,
LisätiedotKeski-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloita koskeva TERVEYDEN EDISTÄMISEN TOIMINTAOHJELMA vuosille 2009-2013
Keski-Suomen sairaanhoitopiirin sairaaloita koskeva TERVEYDEN EDISTÄMISEN TOIMINTAOHJELMA vuosille 2009-2013 Käsitelty Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johtoryhmässä 18.5.2009 Johtajaylilääkäri Jukka Puolakka
LisätiedotPotilasturvallisuuden eri toimijatahoja
Ritva Salmi Potilasturvallisuuden eri toimijatahoja Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma 2014 THL 2014 1 Potilasturvallisuuden eri toimijatahoja Kirjoittaja ja THL THL 2014 2 Potilasturvallisuuden eri
LisätiedotKäsihygienian havainnointi
Käsihygienian havainnointi 40. Valtakunnalliset Sairaalahygieniapäivät 26.3.2014 Tiina Kurvinen Hygieniahoitaja, TtM Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri/ TYKS tiina.kurvinen@tyks.fi VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI
LisätiedotInvestoi ihmiseen valaistukseen käytetty energia on tuottavaa! Henri Juslén
Investoi ihmiseen valaistukseen käytetty energia on tuottavaa! Henri Juslén Helvar / 2017 VALAISTUKSEN KUSTANNUKSET VALAISTUKSEN KUSTANNUKSET OVAT ALHAISET Valaistuksen osuus kokonaiskustannuksista~ 0.1%
LisätiedotHoitoon liittyvien infektioiden torjunta osa potilasturvallisuutta
Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta osa potilasturvallisuutta Outi Lyytikäinen, tutkimusprofessori Sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) Infektiotautien torjuntayksikkö (INTA) Infektiotaudit - osasto (INFO)
LisätiedotAutomatisoitu GTT potilasturvallisuustutkimuksessa
Automatisoitu GTT potilasturvallisuustutkimuksessa Mika Kaartinen 26.1.2011 Copyright 2010 SAS Institute Inc. All rights reserved. SAS yrityksenä SAS globaalisti Liikevaihto 2,26 mrd $ Yli 11 000 osaajaa
Lisätiedot