Avohoidon toimintojen kirjaaminen: SPAT-luokitus. Arto Virtanen Terveyskeskuslääkäri Nurmijärven tk Helsinki

Transkriptio

1 Avohoidon toimintojen kirjaaminen: SPAT-luokitus Arto Virtanen Terveyskeskuslääkäri Nurmijärven tk Helsinki

2 Taustani Lääkäriliitto E-health valiokunta Koulutusvaliokunta Suomen yleislääkärit r.y: Hallitus 1999 alkaen, koulutusryhmän pj Nurmijärven tk Terveyskeskuslääkäri vuodesta 1985 Käynti Puhelinkontakti

3 SPAT Suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus Päätetty että tämä tarvitaan, tavalla tai toisella. Toteutetaan tämä sitten järkevästi PISTE

4 Miksi toimintoja kirjataan rakenteiseen muotoon Potilaskertomukseen tulee kirjata potilaalle annettu hoito ja neuvonta (ohjeistus) Tietoa hyödynnetään myöhemmissä kontakteissa Toimintoon voidaan liittää tietämystä Yksittäisen potilaan hoidon toteutuminen voidaan tarkistaa Laatua voidaan arvioida Toiminta voidaan kuvata ( tuotteistus ) Kustannuksia voidaan laskea

5 Koodattuna vai ei? Koodaus on tarpeen, kun tietokoneen halutaan ymmärtävän ja käsittelevän tietoa. Jos tieto on tarkoitettu vain ihmisen luettavaksi, teksti riittää.

6 Hoito kenen näkökulma? Potilaalla ongelma Tehdään diagnoosi Annetaan hoito Potilas paranee Halutaan prosessi Halutaan tuotteita Halutaan mitata Halutaan tehokkuutta Halutaan tuloksia Asiakkaalla asia Selvitetään asia Ratkaistaan asia Asiakas sai palvelun Väestön palveluntarve Raporttien tulokset Strategiaa korjataan Kansanterveys paranee

7 Lääkäri ja käyntiluokittelu Käytämme mieluusti ajan hyödyllisiin asioihin Rivilääkäri käyttää ajan potilaan hoitoon Mitä hyötyä SPAT luokittelusta? Tutkija / tutkiva tutkii asiaa SPAT tiedot antavat tietoa analysoitavaksi Johtava ja valvova lääkäri tarvitsee tietoa SPAT parantaa tiedon tasoa oleellisesti Kuka niitä potilaita hoitaa?

8 Vastaanotolla tapahtuu Dokumentointi BDI / Beck Audit BMI Tupakointi Tilasto laskutus Lipidit EBM Spat Ruokavalio ICPC ICD 10 Kansantautien seula Syöpäseula Hoitoketjut

9

10 Spat

11 Mistä motivaatio lääkärille? Valitettavasti kaikesta luokittelusta: Lisätehtävä = Joku muu jää tekemättä Paljon lääkärin aikaa kuluu vuodessa? 10 sek/potilas = Nurmijärvellä ( as) 184 tuntia Suomeen extrapoloiden tuntia vuodessa Kirjaamiseen 12 lääkärin täyspäiväinen työpanos

12 Potilaskertomuksen tärkeimmät rakenteiset (koodatut) ydintiedot Diagnoosit Lääkitys Laboratorio- ja muut tutkimustulokset Toimenpiteet/toiminnot Hoitosuunnitelma

13 Miksi terveydenhuollon ammattilainen kirjaa rakenteisia potilastietoja? Parantaakseen työnsa laatua Helpottaakseen (nopeuttaakseen) työtään Päätöksentuen tarjoama toiminnallisuus motivoi tietojen kirjaamisen, jos saatava hyöty koetaan vaivan arvoiseksi

14 Päätöksentukipalvelu Electronic Health Record Knowledge Resources Lähettää potilastietoja XML-viestinä Päätöksentukipalvelu (EBMeDS) Vastaanottaa (muistute)viestin Peter Nyberg

15 Päätöksentukipalvelu Raportti potilaan (väestön) terveydentilasta, hoidosta ja sen laadusta Lokitiedosto Electronic Health Record Knowledge Resources Lähettää potilastietoja XML-viestinä Päätöksentukipalvelu (EBMeDS) Vastaanottaa (muistute)viestin Peter Nyberg

16 Oire ICPC-2 ICD-10 Diagnoosi Hoitosuositus Näyttö Alueellinen hoito-ohjelma Kuvat, videot Potilasohje Tutkimus Lääkitys Lähetelomake Toimenpide Seuranta Todistus

17 Oire Tutkimus Lääkitys Diagnoosi S53.00 Subluxatio capituli radii Lähetelomake Toimenpide SPAT1205 / NCH10 repositio Video Seuranta Todistus

18 SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot

19 SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus Yhdenmukaisuus erikoissairaanhoidon koodiston kanssa Tavoitteena täydentää NCSP niin että se sisältää SPAT-koodit ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot

20 Ryhmittely tukee luokituksen hahmottamista. Se ei sido kirjaajaa.

21 Yhteiset koodit SPAT1248 SPAT1359 MUU TUTKIMINEN, TOIMENPITEET, HOITO, YM. Oirepäiväkirjan käyttö SPAT1249 Sairauden hoitamiseksi annettu vastaus, neuvonta tai hoito ohje muulloin kuin vastaanoto SPAT1250 Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta SPAT1360 Laaja yleistutkimus SPAT1251 Lääkityksen järjestely SPAT1252 Kokonaislääkehoitosuunnitelman laatiminen tai tarkastus SPAT1253 Lääkityksen aloitus, muutos, lopetus tai uusinta SPAT1254 Lääkkeenanto SPAT1255 Suonensisäinen lääkkeenanto SPAT1256 Lihas ja ihonalaisinjektio SPAT1257 Lääkeinhalaatiotekniikan opetus SPAT1258 Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta SPAT1259 Lausunto natiivikuvista SPAT1260 Konsultaation pyytäminen toiselta terveydenhuollon ammattihenkilöltä SPAT1285 Konsultaatiovastauksen antaminen SPAT1261 Reaaliaikainen kuvansiirtokonsultaatio SPAT1262 Hoitotarvikkeiden luovutus SPAT1263 Näytteen otto SPAT1072 Ohutneulanäytteen otto SPAT1361 Kudosnäytteen otto

22 Mitä potilaalle tapahtuu seuraavaksi?

23 Hoitosuunnitelma Miksi? Diagnoosi/ongelma Milloin? Määräajan kuluttua Jos ilmoitettu ehto toteutuu Mitä? Kontrollikäynti tai yhteydenotto Laboratoriokoe/mittaus Leikkaus/toimenpide Potilasohjaus Asioiden hoito Missä ja kuka? Hoidon tavoitteet Esim. verenpaine <140/90, SCORE-riski < 5

24 Jatkohoitoon ohjaaminen, lääkärit (% potilaista) Kaikki Lääkäri A Lääkäri B Uusi vastaanotto Puhelinaika Kirje Toiselle työntekijälle Lähete ESH Ei jatkohoitoa Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus

25 Lääkäri A:n kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin kohdistuneista potilaskontakteista vain 28 % oli vastaanottokäyntejä. Loput olivat laboratoriokäyntejä + kirjeitä puhelinsoittoja konsultaatioita hoitajalle

26 Toimintojen kirjaaminen käytännössä SPAT-luokituksella Kirjaamista helpotetaan kytkemällä toimenpiteet diagnooseihin Tiettyyn diagnoosiin voi liittyä vain rajallinen määrä toimenpiteitä, jotka esivalitaan, kun diagnoosi annetaan. Aiemmin tallennetut diagnoosit näkyvissä potilaan diagnoosilistalla

27 Diagnoosit ja toiminnot sitova taulukko koodistopalvelimelle

28 Virtanen Ville Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 Ravitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x fb-gluk Todistus Ravitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito RR 136/88 140/ Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo Hoitotarvikkeiden BMI luovutus kg 95 kg Puhelinaika Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta Ohjaus lääkärille KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu ) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi R R R R R Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa

29 Virtanen Ville Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 Ravitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x fb-gluk Todistus Ravitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito RR 136/88 140/ Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo Hoitotarvikkeiden BMI luovutus kg 95 kg Puhelinaika Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta Ohjaus lääkärille KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu ) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi R R R R R Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa

30 Tulosyy Oikea tenniskyynärpää vaivannut nyt parin viikon ajan. fys hoidossa kävi kun hartiakin jumitti ja halua nyt lähetteen kun hoito alkanut auttaa. (Mies s 1951) Samalla sitten muutakin: verenpainetaudin hoitona vuosien ajan. Lääkitys: Emconcor 5mg x1 ja Linatil comp 1x1, vointi hyvä. ei aikoihin lab kokeita ja toivoo tätä. Ei kyllä verenpaineen seurantaakaan takana, oma mittari on vaan ei ole muistanut mittailla. Fyysisessä jaksamisessa ei ongelmia. Ei tupakoi enää, lopetti Zybanin avulla 2 v sitten. V 2007 verensokeri hieman koholla, v 2008 gluk ja HbA1c normaalit Status Suunn Dg Vastaanotolla RR 186/114, painoindeksi 27, lateraalisen epicondylin arkuus oikealla, Hypertension rutiinilabra + Hba1c. soitto, burana 600 XXX. Lähete fys ter M77.1 Lateraalinen epikondyliitti dg: I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti

31 Tulosyy Lääkitys Status Suunn. Dg tulee vastaanotolla vasemman silmän vaivan vuoksi. 3 viikkoa vasemman alaluomen punoitusta ja turvotusta sekä rähmää. (nainen s 1943) Otetaan sitten esille muita asioita kun ei ole vastaanotolla aikoihin käynyt, edellisen kerran 18 kk sitten, silloinkin flunssan vuoksi (J20.9, joskus PEF 250). Tupakointia vähentänyt. Laihtunut 56 kilosta 52 kiloon vuoden kuluessa. Ylävatsakipuja sitkeästi vaikka Helicobakt häädettiin v viimeisin gastroscopia v 2003 Erosiivinen antrumgastriitti. Perussairautena muutoin: korkeat lipidit, verenpaine- ja koronaritauti. Hydrex 50mg x1, Zocor 20mg x1 (lopetettu lihasoireiden vuoksi), Ismexin 20mg x2, Atenblock 100mg x1, Adalat oros 30mg x1, Librax tarv 1x3 Tyypillinen hordeleum vas alaluomessa. RR: 157/89, p ts 75/min, ei perifeerisiä turvotuksia, vatsan palpaatiossa diffuusi epigastriaalinen arkuus. yt hyvä. hoikka nainen. Limaista yskähtelyä, keuhkossa pidentynyt vingahtavan karhea expirium, sydämestä ei sivuääniä rec oftan klora voide. rep nexium. lab, spiro, ekg, thx. soitto H00.00 Näärännäppy I20.91 Tarkemmin määrittämätön angina pectoris; ahtautunut sepelvaltimo R10.1 Ylävatsakipu R63.4 Poikkeava laihtuminen J44.9 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus, ei tietoa vaikeutumisesta I10 Hypertensio arterialis E75.8 Määrittämätön hyperlipidemia

32 Lopputulos ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT, SPAT tai ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio 1 ( Perus-APR ) Tuotealkio 2 ( Perus-APR )

33 Mitä jaksaa / pitää tilastoida? 7 diagnoosia Kuhunkin SPAT-koodit 1 tai useampi Liittyykö aiempiin käynteihin Koska potilaan sairaus alkoi? Miltä osin liittyy, missä määrin Missä vaiheessa ollaan hoidon toteutusta Mitä saamme tilastoista lopulta ulos

34 Varsinainen tuote (esim. tyypin 2 diabeetikon hoito vuoden aikana = episodi-apr) Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio ( Perus-APR ) + Tuotealkio ( Perus-APR ) + jne

35 Vaatimukset ohjelman toimintalogiikalle Ensin valitaan diagnoosi ( piikki auki ) Kaikki diagnoosin valinnan jälkeen kirjatut toiminnot liitetään tähän diagnoosiin Uuden diagnoosin valinta aktiiviseksi liittää sen jälkeen kirjatut toiminnot uuteen diagnoosiin Lopuksi näytetään koko tilastointivalikko (= potilaskertomukseen jo kirjautuneet tiedot)

36 Reitti on kivinen Ongelmat voidaan ratkaista Kiitos