ICPC-2 perusterveydenhuollon vastaanottokäyntien syiden dokumentoinnissa

Transkriptio

1 ICPC-2 perusterveydenhuollon vastaanottokäyntien syiden dokumentoinnissa Tuija Savolainen, projektipäällikkö ICPC-2, Perusterveydenhuollon kansainvälisen luokituksen käyttöönotto AvoHILMO-koulutus THL

2 Sisältö 1. Johdanto s ICPC:n tausta ja perusajatukset s ICPC:n rakenne s ICPC:n käyttötavat s Koodin/koodiotsikon valinta s ICPC-2 ICD-10 s Yhteenveto s Tuija Savolainen

3 1. Johdanto Tuija Savolainen

4 Johdanto [1] Pieter E Zanstra (2006) Health Terminologies: From Products to Process gies-from%20products%20to%20process.ppt Tuija Savolainen

5 Johdanto [2] Terveysongelman syyn tai taustan kuvaaminen tulee perustua erikoissairaanhoidossa (STM määräyskokoelma 1995:81) ICD10- luokitukseen. Perusterveydenhuollossa työryhmä suosittelee ICD- 10 luokituksen ja ICPC-2 luokituksen rinnakkaiskäyttöä. Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamista ohjaavan työryhmän Loppuraportti. STM työryhmämuistioita 2004:18. Hoidon syyn / diagnoosin kirjaamisessa hyödynnetään ICD-10 tai ICPC-2 luokitusta Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0 (2009) Tuija Savolainen

6 Johdanto [3] Kuntaliiton lähtökohtana ICPC:n käyttöönoton tukemisessa edistää ja tukea rakenteiseen kirjaamiseen siirtymistä potilaskertomustietojen käytettävyyttä perusterveydenhuollossa toiminnan seurantaa ja suunnittelua tietojohtamista Tavoitteena ICPC-2:n kansallisesti yhdenmukainen käyttö kansallinen ympäristö ja kehitys huomioiden luokituksen kansainväliset käyttötavat ja käyttömahdollisuudet tunnistaen Tuija Savolainen

7 2. ICPC:n tausta ja perusajatukset Tuija Savolainen

8 ICPC:n tausta [1] Kansainvälisesti tarkasteltuna yleisimmin käytetty perusterveydenhuollon / yleislääketieteen luokitus Osa WHO:n kansainvälisten luokitusten perhettä (ICD10, ICF, ICHI) Käännetty 30 kielelle (2010) Käytettävyyttä tutkittu laajasti kansainvälisissä tutkimuksissa Bibliografiassa yli 300 referenssiä Tuija Savolainen

9 ICPC:n tausta [2] Kehityksestä vastannut joukko yleislääketieteen käytännön toimijoita ja tutkijoita WONCA, World Organisation of Family Doctors / Woncan luokituskomitea WICC - Kokoontuu vuosittain - 47 jäsentä, 27 maata - suomalaisjäseniä Erik Hagman Mårten Kvist 1989 Matti Liukko Martti Virtanen 2000 Tuula Heinänen 2001 Kristian Ulfves 2002 Tuija Savolainen

10 ICPC:n tausta [3] Ensimmäinen versio (ICPC-1) julkaistu suomen kielellä v Liukko M, Hagman E, Kupiainen O & Mäkelä M (suom.) ICPC Kansainvälinen perusterveydenhuollon luokitus. Stakes. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä. Toinen versio (ICPC-2 v.1.0) käännetty suomen ja ruotsin kielille v Taustalla Stakesin, Kuntaliiton ja käytännön toimijoiden näkemys (2003) uuden version käännöstarpeesta - Kokeilulisenssi (Kuntaliitto Wonca v. 2005) - Kansallinen lisenssi (Kuntaliitto Wonca v. 2007) - Jakelu kansallisen koodistopalvelimen kautta (v. 2008) Toisen version päivitys (ICPC-2 v.4.0) julkaistu kirjana v Kvist M & Savolainen T (toim.) ICPC-2 Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus. Kuntaliitto. Kuntatalon paino. Helsinki. - Korjauspäivitys käsitelty koodistopalvelun johtoryhmässä ; tulossa koodistopalvelimelle Tuija Savolainen

11 Perusajatukset [1] Luokittelee perusterveydenhuollossa esiintyvät keskeisimmät ongelmat ICPC provides separate codes for RFEs, diagnoses, and interventions that are frequent in primary care ( 1/1000 ppy) ( Yhteensopivuus ICD10:n kanssa - ICPC-koodi tarkennettavissa ICD10-koodilla - ICD10-koodi muunnettavissa ICPC-koodiksi Tuija Savolainen

12 Perusajatukset [2] Potilaan syiden, ammattilaisen toteamien käyntisyiden ja vastaanoton sisällön (prosessin) luokittelu on mahdollista yhtä ja samaa luokitusta käyttäen ICPC:llä useampia erilaisia käyttötapoja/-moodeja (ks. tark. jäljempänä) Hoitokokonaisuuksien tarkastelu ajallisena jatkumona (episodit) Tuija Savolainen

13 3.ICPC:n rakenne Tuija Savolainen

14 ICPC:n rakenne [1] Kaksiakselinen rakenne 1. Luvut [chapters] - 17 lukua, jotka edustavat pääasiallisesti anatomisia rakenteita / elinjärjestelmiä 2. Komponentit [components] - erilliset osiot oireille ja vaivoille (komp.1) sekä taudeille ja sairauksille (komp.7) - lisäksi osiot toimenpiteiden luokitteluun (komp. 2-6) Tuija Savolainen

15 ICPC:n rakenne [2] Koodit ovat 2-osaisia ja sisältävät 1. elinjärjestelmää/lukua kuvaavan kirjainosan (A-Z) sekä 2. numeerisen osan (01-99) A03 Kuume R06 Nenäverenvuoto T90 Diabetes, tyyppi 2 Oireita ja vaivoja luokittelevat koodit nrot Tauteja ja sairauksia luokittelevat koodit nrot Tuija Savolainen

16 ICPC:n rakenne [3] Luvut A B D F H K L N P R S T U W X Y Z Yleiset ja epämääräiset Veri, verta muodostavat elimet sekä immuunijärjestelmä Ruuansulatus Silmä Korva Sydän ja verenkierto Tuki- ja liikuntaelimistö Hermosto Mielenterveys Hengityselimet Iho Umpieritys/aineenvaihdunta/ravitsemus Virtsaelimet Raskaus, synnytys ja perhesuunnittelu Naisen sukuelimet Miehen sukuelimet Sosiaaliset ongelmat Tuija Savolainen

17 ICPC:n rakenne [4] Komponentit Komp Oireet ja vaivat Komp Diagnostiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet Komp Lääkitys ja hoitotoimenpiteet Komp Tulosten kuuleminen Komp.5 62 Hallinnolliset syyt Komp Lähetteet ja muut syyt Komp Taudit ja sairaudet - infektiot -kasvaimet -vammat - synnynnäiset epämuodostumat - muut Tuija Savolainen

18 ICPC:n rakenne [5] Tuija Savolainen

19 4.ICPC:n käyttötavat Tuija Savolainen

20 ICPC:n kansainväliset käyttötavat [1] RFE (1 (1 I m feeling tired A04 Diagnosis (2 (2 tiredness A04 Process (3 (3 Hb A34 LÄHDE: Potilaan ilmoittaman tulosyyn [reason for enter] kirjaamiseen (=ns. RFE-moodi) (1 Ammattilaisen toteaman käyntisyyn/terveysongelman kirjaamiseen (= ns. diagnoosimoodi) (2 Toimenpiteiden kirjaamiseen (3 Tuija Savolainen

21 ICPC:n kansainväliset käyttötavat [2] RFE I m having headache N01 RFE I need pain killers N50 Diagnosis Migraine N89 Process N50 Medication Process N45 Advice LÄHDE: Tuija Savolainen

22 Kansallisen käytön pääperiaatteet [1] ICPC:llä kirjataan ensisijaisesti ja pääsääntöisesti ammattilaisen arvioon perustuva vastaanottokäyntiin johtanut terveysongelma - käyntisyy on ammattilaisen paras arvio käynnin (tai muun vastaavan kontaktin) aikana käsitellystä terveysongelmasta - voi olla joko oire/vaiva tai tauti/sairaus - kirjaaminen tapahtuu vastaanottokäynnin / muun kontaktin perusteella ICPC:n muut käyttötavat toissijaisia - eivät ole AvoHILMOssa pyydettäviä tietosisältöjä Tuija Savolainen

23 Kansallisen käytön pääperiaatteet [2] Tuija Savolainen

24 ICPC:n muut (lue: toissijaiset) käyttötavat [1] ICPC:tä voidaan käyttää potilaan ilmoittamien tulosyiden kirjaamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma (ammattilaisen arvioon pohjautuvana) kirjattava kuitenkin aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä erittelemään potilaan omaan ilmoitukseen perustuvista tulosyiden kirjaamisista Tuija Savolainen

25 ICPC:n muut (lue: toissijaiset) käyttötavat [2] Mikäli ICPC:tä käytetään potilaan ilmoittaman tulosyyn kirjaamisessa käytössä ovat luokituksen kaikki komponentit ja koodit - potilas voi ilmoittaa tulevansa uuden/ uusiutuneen/pitkittyneen tms. oireen tai vaivan takia TAI - aiemmin diagnosoidun sairauden takia TAI - tarpeelliseksi kokemansa toimenpidepyynnön takia potilaan ilmoitus kirjataan mahdollisimman autenttisena Tuija Savolainen

26 ICPC:n muut (lue: toissijaiset) käyttötavat [3] Ns. prosessikoodeja voidaan käyttää hoitotapahtuman yhteydessä toteutuvien toimenpiteiden/interventioiden koodaamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma kuitenkin kirjattava aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä raportoimaan aina prosessikoodin linkitettävyys ko. käynnillä kirjattuun terveysongelmaan syytä varmistaa AvoHILMOssa toimenpideluokituksena SPAT Tuija Savolainen

27 5.Koodin/koodiotsikon valinta Tuija Savolainen

28 Koodin/koodiotsikon valinta [1] 1. valitse ensin pääluokka mitä anatomista rakennetta / elinjärjestelmää käynninsyy koskee? onko käynnin syynä esim. hengityselimet R sosiaaliset syyt Z ihon ongelmat S 2. valitse komponentti onko kyseessä oire (komp.1) vai tunnettu/todettu sairaus (komp. 7)? esim. ahistaa,hengityksen ahdistus oire (komp.1) astma tunnettu / todettu sairaus (komp.7) 3. valitse koodi esim. R02 = hengenahdistus / dyspnea tai R96 = astma Tuija Savolainen

29 Koodin/koodiotsikon valinta [2] anatominen rakenne määräävä koodiotsikon valinnassa infektiot, kasvaimet ja vammat luokituksessa lukujen (A-Z) mukaisesti, anatomisten rakenteiden/elinjärjestelmien alle yleiset ja epämääräiset pääluokkaa (A ) käytetään vain silloin, kun kyseessä on epäspefisifi / yleisluontoinen tapaus TAI kun käynninsyy koskee useampaa kuin kahta elinjärjestelmää Tuija Savolainen

30 Koodin/koodiotsikon valinta [3] kaikissa pääluokissa on tiettyjä yhteisiä numeroita: 01 viittaa kipuun esim. korvakipu H01, päänsärky N01, yleinen vatsakipu D01, ylävatsakipu D02, niskan oire / vaiva L01 jne on kaikissa pääluokissa (pl. Z) syövän pelko - 27 on kaikissa pääluokissa muun sairauden pelko - 28 on kaikissa pääluokissa toiminnanvajaus - 29 on kaikissa pääluokissa muu oire / vaiva Tuija Savolainen

31 Koodin/koodiotsikon valinta [4] A06 Pyörtyminen S16 Ruhje P03 Masennuksen tunne H84 Ikähuonokuuloisuus K78 Eteisvärinä T89 Diabetes, tyyppi 1 Tuija Savolainen

32 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [1] 1. Potilas tulee vastaanotolle selkäänsä valittaen. Ongelma liittyy tuki- ja liikuntaelimistöön, jonka perusteella käyntisyy koodataan lukuun L, Tuki- ja liikuntaelimistö. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. L03, Alaselän oire/vaiva L84, Selkäsairaus ilman säteilykipua L86, Selkäsairaus ja säteilykipu Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen

33 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [2] 2. Äiti tuo korvakipua valittavaa lastaan vastaanotolle. Kyseessä on lukuun H, Korva lukeutuva ongelma. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. H01, Korvan kipu/särky H71, Välikorvatulehdus/tärykalvotulehdus H72, Välikorvatulehdus, seroosi Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen

34 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [3] 3. Nuori mies on vastaanotollasi saadakseen ajokorttitodistuksen. Koska kyseessä on lähinnä hallinnolliseksi katsottava syy eikä käyntiin liity suoranaista terveysongelmaa, soveltuva koodi on A97, Ei sairautta Tuija Savolainen

35 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [4] 4. Lapsi on 5-vuotistarkastuksessa neuvolassa. Tilanteeseen soveltuva koodi on A98, Terveyden ylläpito / sairauden ennaltaehkäisy Tuija Savolainen

36 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [5] 5. Potilas on hoitajan vastaanotolla tikkien poistoa varten. Toimenpiteen tarve liittyy joko tapaturmaiseen tai operaation yhteydessä aiheutettuun haavaan, jolloin soveltuva koodiotsikko voisi olla esim. S18, Haava/laseraatio Tuija Savolainen

37 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [6] 6. Kotiavustaja saattelee vastaanotollesi vanhaa rouvaa, joka ei lukuisten terveysongelmiensa vuoksi pärjää kotona. Soveltuvia koodiotsikoita voisivat olla esim. A28, Toiminnanvajaus, yleinen L28, Toiminnanvajaus, tuki- ja liikuntaelimistön N28, Toiminnanvajaus, hermoston jne. Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen

38 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [7] 7. Potilas on hoitajan vastaanotolla säärihaavan hoidossa. Soveltuva koodiotsikko on S97, Ihohaavauma, krooninen Mikäli potilas sairastaa diabetes, suositeltavaa olisi kirjata myös T90, Diabetes, tyyppi 2 Tuija Savolainen

39 6. ICPC-2 ICD-10 Tuija Savolainen

40 ICPC-2 ICD-10 [1] ICPC-koodia voidaan tarkentaa ICD-koodilla T89 Diabetes, tyyppi 1 (ICPC-2) ICD-10: Tuija Savolainen

41 ICPC-2 ICD-10 [2] ICD-koodi voidaan muuntaa ICPC-koodiksi Tuija Savolainen

42 ICPC-2 ICD-10 [3] ICPC-2 luokituksena karkeampi helpompi rakenne, helpompi käyttää huomioi perusterveydenhuollon ensikontaktiluonteen ei yksinänsä riittävä potilaan hoitoon liittyvän yksityiskohtaisen kliinisen tiedon rakenteisessa kirjaamisessa ICD-10:n avulla mahdollista tarkentaa etiologiset ja patofysiologiset yksityiskohdat / asettaa eksakti diagnoosi ei yksinänsä riittävä potilaan hoitoon liittyvän yksityiskohtaisen kliinisen tiedon rakenteisessa kirjaamisessa (vrt. SNOMED-CT) Tuija Savolainen

43 ICPC-2 ICD-10 [4] ICD-10 toisiaan täydentäviä yleisesti käytettyihin termeihin pohjautuvien hakuohjelmien kehittäminen mahdollistaa järkevän rinnakkaiskäytön mäppäykset ICPC-2/ICD-10/SNOMED-CT harmonisointityö ICPC-3/ICD-11 Tuija Savolainen

44 7. Yhteenveto Tuija Savolainen

45 Ydinviestit [1] Käyntisyiden/terveysongelmien systemaattinen dokumentointi tulee ottaa hyväksi tavaksi myös perusterveydenhuollossa Ydintietojen kirjaaminen on oleellinen osa potilaan hyvää hoitoa käyntisyyt/terveysongelmat/diagnoosit hoidon sisällöt/interventiot/toimet/toiminnot lääkitys jatkohoidon järjestelyt Tuija Savolainen

46 Ydinviestit [2] ICPC-2 yleislääketieteen/perusterveydenhuollon tarpeisiin kehitettynä soveltuu vastaanottotyön arkeen ja huomioi työn ensikontaktiluonteen oiretasoisten terveysongelmien painottumisen pitkäaikaissairauksista johtuvat käynnit ICPC:llä kirjataan ensisijaisesti vastaanottokäyntiin johtaneet oireet/vaivat ja taudit/sairaudet Koodiotsikon valinta perustuu terveysalan ammattilaisen näkemykseen käynnin syystä / potilaan terveysongelmasta Tuija Savolainen

47 Tilaa / lataa Kuntaliiton verkkokaupasta KIITOKSET MIELENKIINNOSTA! Tuija Savolainen