Laadukas kirjaaminen DRG:n perustana? Laadukas kirjaaminen terveydenhuollon seurannan ja arvioinnin perustana?

Transkriptio

1 Laadukas kirjaaminen DRG:n perustana? Laadukas kirjaaminen terveydenhuollon seurannan ja arvioinnin perustana? ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 1

2 Sidonnaisuudet: Kainuun keskussairaala ja PPSHP, OYS ja ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 2

3 Mitä tietoja terveydenhuollossa kirjataan? Kirjaaminen vs. tietojen kerääminen / toimittaminen? Mitä pitäisi? Mihin tarkoitukseen? Kuka? Kenen vastuulla? ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 3

4 THL:n tehtävät Väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, sairauksien ja sosiaalisten ongelmien ehkäiseminen sekä sosiaalija terveyspalveluiden kehittäminen THL tutkii, kehittää, seuraa ja arvioi, vaikuttaa, hoitaa viranomaistehtäviä sekä tekee laajaa kansainvälistä yhteistyötä. THL toimii alansa tilastoviranomaisena sekä huolehtii tehtäväalueensa tietoperustasta ja sen hyödyntämisestä ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 4

5 Strategiset linjaukset 1. Väestön terveys, toimintakyky ja hyvinvointi kohentuvat 2. Terveys- ja hyvinvointierot kaventuvat 3. Valmius torjua globaaleja ja kansallisia terveys- ja hyvinvointiuhkia on korkealla tasolla 4. Sosiaali- ja terveysalan palvelujärjestelmä vastaa tehokkaasti väestön ja yhteiskunnan tarpeisiin 5. Sosiaali- ja terveysalan tietovarantoja käytetään laajasti terveyden ja hyvinvoinnin sekä palvelujärjestelmän toimivuuden edistämiseen 6. Hyvinvointi- ja terveyskysymykset vaikuttavat vahvasti päätöksentekoon eri tasoilla ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 5

6 Informaatio-ohjaus ja vaikuttaminen THL:n keskeinen tavoite on, että hyvinvointi- ja terveyskysymykset vaikuttavat vahvasti päätöksentekoon eri tasoilla. Kohteena ovat Kansallinen ja kunnallinen päätöksenteko Alan ammattilaiset Elinkeinoelämä Kansalaisjärjestöt ja väestö Keinoina ovat Tutkimus, seuranta ja arviointi Kehittämistyö ja innovaatiot Asiantuntijatyö Viestintä ja tulosten juurrutus Yhteistyö ja kumppanuudet Kansainvälinen työ Kansalliset palvelutehtävät ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 6

7 ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 7

8 THL/Tieto-osaston tehtäväkokonaisuudet TILASTOTUOTANTO: Suomen viralliset tilastot Kansainväliset tilastot (OECD, WHO...) Hoitoon pääsyn seuranta ->TH-laki Sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuus SotkaNet KOODISTOPALVELU (luokitukset) ICD-10, ICPC2 Toimenpideluokitus Potilaskertomuksen Ydintiedot eresepti ja earkisto koodistot SoTe-organisaatiorekisteri Tilastoluokitukset SANASTOT JA TERMINOLOGIAT TUTKIMUS JA KEHITTÄMINEN SADe, THEWS Lääke ja raskaus-hanke ehealth strategies RAKENTEINEN POTILAS- JA ASIAKASTIETOKERTOMUS RPK-10, TikeSos OPER -yksikkö KanTa, määrittelyt jne REKISTERIT Hoitoilmoitusrekisteri TerveysHILMO SosiaaliHILMO AvoHILMO (PTH Avohoito) Implanttirekisteri Lastensuojelurekisteri Toimeentulotukirekisteri Syntymärekisteri Abortti- ja sterilointirekisteri Epämuodostumarekisteri Syöpärekisteri Näkövammarekisteri TIETOJÄRJESTELMIEN KEHITYKSEN TUKI Sampo, Indikaattorivarasto AvoHILMOn tekniikka Laboratorio- ja näytehallintajärjestelmät TUTKIMUS- KÄYTÖN LUVAT ylilääkäri Hanna Esityksen Rautiainen, nimi / Tekijä THL Tieto-osasto 8

9 Mitä tietoa pitäisi kirjata: Paikalliseen johtamiseen tarvittavaa tietoa (käynti-, hoitojakso ja toimenpiteiden volyymit, kustannukset ) operatiivista johtamista varten Organisaatioiden vertailuun tarvittavat tiedot (eri organisaatiot, omat aikasarjat), organisaatioiden strateginen/taktinen johtaminen Valtakunnallisesti tietoa kansallisen palvelujärjestelmän toiminnan kuvaamisen sekä laajaan kansalliseen ja kansainväliseen vertailuun, indikaattorituotanto. Kansallisen tason johtaminen Valtakunnallisesti ja alueellisesti tutkimuksellista syventävää tietoa, joka selvittää erojen syitä ja indikaattoreiden luotettavuutta sekä kehittää uusia Kansallisten strategioiden tueksi Jos päivittäistiedon rakenteet on standardoitu Tietoja voidaan käyttää vertailuun Tiedot voidaan kerätä kansallisiin tietovarastoihin ja käyttää erilaisia menetelmiä (vakioinnit, indikaattoreiden muodostaminen) tietojen raportoinnissa Tiedoista voidaan tehdä tieteellisiä analyysejä erilaisin menetelmin ja käyttää hyväksi tutkimuksessa ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 9

10 Tiedon käyttö Kansainvälisesti maailmanlaajuisesti WHO:n ja OECD:n tuottamiin tilastoihin EU-tasolla Eurostatin tilastot Pohjoismaisiin sosiaalihuollon (Nososko) ja terveydenhuollon (Nomesko) tilastoihin Tutkimus Kansallisesti Tilastoraportit verkossa Sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuus PERFECT sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisten tehtävien toteutumisen seurantaan tutkimus Paikallisesti (palveluntuottajien näkökulma) ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 10

11 Mitä tietoja? Talletetaan pääosin potilaan hoidon aikana syntyvää, hoitoon liittyvää tietoa = päivittäistietoa standardoiduilla rakenteilla. Palveluun liittyvät tiedot (millainen käynti / hoitojakso, jonottamisen syy) Diagnoosi / käyntisyytieto Toimenpidetiedot Hoitoon liittyviä tietoja, mistä tuli, lähetteen antaja, jatkohoito, jne. Laskutukseen liittyviä tietoja Suurimmaksi osaksi hoitoon liittyviä tietoja? ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 11

12 Millä perusteella tiedot valitaan? Tietojen käyttäjien (asiakkaiden) toiveet Lainsäädännön muutokset Tutkimuslähtöinen tiedon tarve Uudet raportointitarpeet Tietotekninen/tietosisältöön/raportointiin liittyvä kehitystarve? ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 12

13 Mitä tavoitellaan ja miten siihen päästään? Jokaisesta muuttujasta/tietokentästä erikseen arviointi: Onko tieto saatavilla? Miksi tieto tarvitaan? Mihin sitä käytetään? Missä raportoidaan (tai mihin tietoihin liitetään informaatioarvon lisäämiseksi)? ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 13

14 Mitä kirjataan Miten kirjataan? Tieto on oltava rakenteisessa muodossa, jolloin se on vertailukelpoista. tietorakenteiden yhdenmukaisuus on tärkeää tiedot tallennetaan kansalliseen sähköiseen arkistoon ja niiden on oltava saatavilla sieltä käyttökelpoisessa muodossa Rakenteinen tieto on luokiteltua (koodattua) tietoa ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 14

15 Kirjaaminen vs. tietojen kerääminen / toimittaminen kansallisiin tietovarastoihin? Tieto syntyy toiminnan (potilaiden hoidon) aikana, hoitoon liittyen Ammattihenkilöt (lääkärit, hoitajat, sihteerit) kirjaavat järjestelmiin Tieto poimitaan järjestelmistä kerätään / louhitaan Lähetetään kansallisiin tietovarastoihin (KanTa, HILMO ) Raportoidaan valitulla tavalla ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 15

16 Kuka kirjaa, kenen vastuulla? Kirjaaminen ammattihenkilöiden toimintaa? Järkevän kirjaamisen mahdollistaminen tietojärjestelmätoimittajien toimintaa? Tietojen poiminta, siirtäminen ja lähettäminen toimintayksiköiden tietohallinnon toimintaa? Valtakunnallisen rekisteritiedon vastaanottaminen ja käsittely / jalostaminen THL:n toimintaa? Kansallisten tietovarantojen tietosisältöjen määrittelyt, valtakunnallisesti käytettävien luokitusten määrittelyt ja kehittäminen THL:n toimintaa? ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 16

17 THL:n terveydenhuollon henkilörekisterit -syntyvät paikallisesti kirjatuista hoitoon liittyvistä tapahtumista Hoitoilmoitusrekisteri TerveysHILMO (terveydenhuollon laitoshoito ja erikoissairaanhoidon avohoito) SosiaaliHILMO (sosiaalihuollon laitoshoito ja asumispalvelut) AvoHILMO (perusterveydenhuollon avohoito) Implanttirekisteri Endoproteesit Hammasimplantit Raskaudenkeskeyttämisrekisteri Steriloimisrekisteri Syntyneiden lasten rekisteri Epämuodostumarekisteri Tartuntatautirekisteri Näkövammarekisteri (tekninen ylläpito: näkövammaisten keskusliitto) Syöpärekisteri ja joukkotarkastusrekisterit (tekninen ylläpito: Suomen Syöpäyhdistys) ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 17

18 Terveydenhuollon tilastointi THL kerää vuosittain terveydenhuollon palveluntuottajilta hoitoilmoitukset : Julkisen terveydenhuollon laitoshoito (erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto) ml. päiväkirurgia Erikoissairaanhoidon avohoito Yksityisten palveluntuottajien vuodeosastohoito ja kirurgia Sosiaalihuollon laitospalveluiden ja asumispalveluiden käyttö (SosiaaliHILMO) Perusterveydenhuollon avohoito (AvoHilmo, käyttöönottovaiheessa) Uusia lakien ja asetusten perusteella seurattavia ja valvottavia (Valvira) asioita tullut 2000-luvulla, osa tiedoista tuotetaan hoitoilmoitusrekisterin perusteella, vaikuttavat tietosisältöön Hoitoonpääsy (TH-laki) Neuvola-asetus (seurataan jatkossa AvoHilmon kautta) Seulonta-asetus Rokotustiedot ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 18

19 Kirjaaminen? ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 19

20 Koodistot ja luokitukset: Rakennuspalikoita yhtenäiseen strukturoidun tiedon keräämiseen ja säilytykseen Tietorakenteiden yhdenmukaisuus oleellista Rakenteisia potilastietoja voidaan hyödyntää Tilastotoiminnassa Indikaattoreissa Hallinnon seurantajärjestelmissä Hanna Rautiainen 20

21 Kansallinen koodistopalvelu Luokitusten ja koodistojen kehittäminen ja käyttöönotto sekä olemassa olevien luokitusten säännöllinen ylläpito ja tarvittaessa edelleen kehittäminen on koodistopalvelun perustehtävä hoidetaan yhteistyössä eri luokitusten ylläpitäjien, terveydenhuollon ammattilaisten ja muiden toimijoiden kanssa. Koodistopalvelimella julkaistaan kansallisesti yhtenäiset sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisten potilas- ja asiakasasiakirjajärjestelmien sekä tilasto- ja rekisteritiedonkeruun tarvitsemat koodistot, luokitukset, lomakkeet, sanastot, rekisteritiedot ja muut koodirakenteet sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien edellyttämässä muodossa Hanna Rautiainen 21

22 Hilmo-oppaat RPK-määritykset Sosiaalihuollon määritykset Lainsäädäntö ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 22

23 DIAGNOOSIEN KIRJAAMISEN VALTAKUNNALLINEN OHEJISTUS Diagnoosien määrämittainen kirjaaminen mahdollistaa terveyspalveluiden käyttöön ja kuolemansyihin liittyvän kansallisen tilastoinnin, epidemiologisen tutkimuksen ja terveydenhuoltotutkimuksen sekä edesauttaa sosiaalivakuutuksen etuuksien asianmukaista kohdentamista ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 23

24 Käyntisyy / diagnoositieto Terveydenhuollon toiminnan seuranta ja mittaaminen ovat välttämättömiä toiminnan kehittämisessä ja parantamisessa. Siksi terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan kontaktin syystä tulee muodostua luotettava käsitys. Systemaattinen ja luokiteltu hoidon syyn kirjaaminen mahdollistaa kliinistä päätöksentukea tarjoavien palveluiden ottamisen käyttöön jo potilaskontaktin alkuvaiheessa parantaa hoidon laatua helpottaa ammattilaisen päivittäistä työtä, helpottaa hoitoketjujen ja hoidon laadun seurantaa, parantaa potilaan hoidon suunnittelua, helpottaa toiminnan resursointia paikallisesti, sekä mahdollistaa vertailtavuuden muiden organisaatioiden kanssa ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 24

25 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/ : Potilasasiakirjat tulee laatia ja säilyttää sellaisia välineitä ja menetelmiä käyttäen, että asiakirjoihin sisältyvien tietojen eheys ja käytettävyys voidaan turvata tietojen säilytysaikana. 7 : Potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. 11 : Potilaskertomukseen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta. Palvelutapahtumia koskevista tiedoista tulee tarpeellisessa laajuudessa käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 25

26 Rekisteritietojen laatu ja luotettavuus: Kirjaaminen vs. tietojen poiminta ja lähetys ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 26

27 Tietokantahaku, arviointiin 150 tutkimusta. Lopulliseen arviointiin 32 tutkimusta, joissa validoitu hoitoilmoitusrekisterin tietoja. Tietojen kattavuus ja tarkkuus arvioitiin tyydyttävästä erittäin hyviksi. Suurimpana kehittämiskohteena nähtiin sivudiagnoosien ja sivutoimenpiteiden ilmoittaminen Lisäksi tulo-/työdiagnoosien puute rekisterissä nähtiin tietojen käytön rajoitteena. Sund R: Scandinavian Journal of Public Health, 2012; 40: ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 27

28 Yhteenveto Suomessa kirjaaminen ja tilastotietojen tallennus ovat kohtuullisella tasolla Kansallisesti täytyy arvioida säännöllisesti mitä tietoja tarvitaan toiminnan kuvaamiseen, turvallisuuden ja laadun seurantaan sekä johtamiseen Tietojen saaminen ulos kaupallisista tietojärjestelmistä joskus haasteellista Kiitos ylilääkäri Hanna Rautiainen, THL Tieto-osasto 28