Suositus. RAVITSEMUSHOIDOSSA DIAGNOOSIN TAI KÄYNTISYYN JA TOIMINNAN KIRJAAMINEN SEKÄ TILASTOINTI AvoHILMOSSA

Transkriptio

1 1 (5) RAVITSEMUSHOIDOSSA DIAGNOOSIN TAI KÄYNTISYYN JA TOIMINNAN KIRJAAMINEN SEKÄ TILASTOINTI AvoHILMOSSA Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, joten tämä ohje koskee heidän työssään muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa. Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi. Ravitsemushoito saadaan näkyväksi seuraavilla tavoilla: kirjataan diagnoosi (Tautiluokitus ICD-10) tai käyntisyy (ICPC-2, perusterveydenhuollon luokitus) kirjataan toteutetun toiminnan sisältö THL- toimenpideluokista käyttäen (AvoHILMO 3.1) tilastoidaan suunniteltu jatkohoito SPAT-koodeilla (AvoHILMO 3.1). Ohjeen työstämisessä on tehty yhteistyötä THL:n kanssa. Käyntisyy kirjataan joko Tautiluokitus ICD-10:llä tai ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokituksella. Tieto käyntisyystä kirjataan Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään. Käyntisyitä voi olla yksi tai useampia. Muut kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt kirjaavat asiantuntijavastaanotoillaan tiedon käyntisyystä ICPC-2- luokituksella tai ICD10-luokituksella, jos arvio perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin. Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin kirjaamisessa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja laskua. Taulukossa 1. on keskeisten ongelmien/sairauksien ICD-10 ja ICPC-2 välisiä siltauksia. Tähän ohjeeseen on koottu perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut toimenpideluokituksen ravitsemusohjauksen koodit (taulukko 2). Koodit on uudistettu, joten ravitsemuksen perus, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoito saadaan nyt tilastoitua. Taulukossa 3. ovat myös soveltuvat jatkohoidon SPAT koodit. Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne THL- Toimenpideluokituksen tunnukset ja jatkohoidon SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä. Näin esim. lihavan potilaan voidaan kirjata käyttäen E66.01 tavallinen lihavuus tai T83/T82 lihavuuden asteen mukaan, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutus ja SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Suosituksen lopussa on lisää esimerkkejä. Suosittelemme tämän kirjaustavan käyttöönottoa mahdollisimman pian, viimeistään vuoden 2019 alusta. Pirkanmaan alueellisen ravitsemustyöryhmän puolesta Jaakko Antonen Ulla Siljamäki-Ojansuu Kirsti Sammallahti Vastuualuejohtaja Johtava ravitsemusterapeutti Ravitsemusterapeutti työryhmän puheenjohtaja työryhmän varapuheenjohtaja työryhmän sihteeri

2 2 (5) Taulukko 1. Esimerkkejä ICD-10 ja ICPC-2 siltauksista Lähde: Kansallinen koodistopalvelu: THL Tautiluokitus ICD-10 ja Kuntaliitto- ICPC Perusterveydenhuollon luokitus Ongelma/sairaus ICD-10 ICPC-2 Lihavuus E66.01 Tavallinen (energian saannin T83 Ylipaino/Lievä lihavuus ja kulutuksen epäsuhdasta joh- tuva) lihavuus E66.8 Muu lihavuus (sairaalloinen) T82 Merkittävä/vaikea lihavuus Metabolinen oireyhtymä E66.00 Metabolinen oireyhtymä T82 Merkittävä/vaikea lihavuus Painonnousu R63.5 Poikkeava painonlisäys T07 Painonnousu Painonmenetys R63.4 Poikkeava painonmenetys T08 Painonlasku Ongelmaa kasvussa R62.8 Muu odotetun normaalin T10 Kasvun viivästyminen fysiologisen kehityksen tapahtumatta jääminen Ylenmääräinen ruokahalu R63.2 Bulimia, runsas syöminen T02 Ylenmääräinen ruokahalu Syömishäiriöt F50.0 Laihuushäiriö, P86 Anoreksia/bulimia F50.1 Epätyypillinen laihuushäiriö F50.2 Ahmimishäiriö F50.3 Epätyypillinen ahmimishäiriö F50.4 Psykologiseen häiriöön liittyvä ylensyöminen Ruokahaluttomuus ja syömisvaikeudet R63.0 Ruokahaluttomuus T03 Ruokahaluttomuus R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan T04 Syömisongelma, vauvan, lapsen antamisen laiminlyönti R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan T05 Ruokailun ongelma, aikuinen antamisen laiminlyönti Kohtalainen proteiini-energia- E44.0 Kohtalainen proteiini- T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen aliravitsemus Määrittämätön vaikea proteiinienergia-aliravitsemus energia-aliravitsemus E43 Määrittämätön vaikea proteiinienergia-aliravitsemus puute T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute Suolistosairauden ja ongelmat K90.0 Keliakia D99 Muu ruoansulatuselinten sairaus Diabetes Kohonnut verenpaine K58 Ärtyvä suoli -oireyhtymä D93 Ärtyvä paksusuoli K58.0 Ärtyvä suoli -oireyhtymä ja ripuli K58.9 Ärtyvä suoli oireyhtymä ilman ripulia E10.9 Nuoruustyypin diabetes ilman komplikaatioita T89 Diabetes, tyyppi 1 E11 Aikuistyypin diabetes T90 Diabetes, tyyppi 2 E11.2 Aikuistyypin diabetes diabeteksen munuaiskomplikaatiot E11.3 Aikuistyypin diabetes diabeteksen silmäkomplikaatiot Raskausdiabetes W85 Raskausdiabetes R03.0 Korkea verenpaineen mittaustulos ilman hypertoniadiagnoosia I10 Essentiaalinen verenpainetauti K85 Kohonnut verenpaine K86 Verenpainetauti, komplisoimaton I11 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus I12 Verenpainetaudin aiheuttama K87 Verenpainetauti, komplisoitunut

3 3 (5) Poikkeavat kolesteroliarvot Muita munuaissairaus 113 Verenpainetaudin aiheuttama sydän ja maksasairaus I15 Sekundaarinen kohonnut verenpaine I16 Muut aivoverisuonisairaudet E78.0 Hyperkolesterolemia E78.00 Familiaalinen hyperkolesterolemia E78.9 Määrittämätön lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriö J43.9 Määrittämätön keuhkoahtaumatauti J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista G20 Parkinsonin tauti T93 Dyslipidemia R95 Keuhkoahtaumatauti N87 Parkinsonismi Taulukko 2. THL-Toimenpideluokituksen ravitsemusohjauksen koodit Lähde: Kansallinen koodistopalvelu THL-Toimenpideluokitus Tunnus Pitkä nimi Määritelmä ja esimerkkejä käytöstä Ravitsemusohjauksen pääkoodit OAB72 Painonhallinta- ja laihdutus OAB73 OAB74 OAB75 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemus Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemus Ylipainoiset lapset ja aikuiset, lihavuusleikkaus, diabetes ja valtimotaudit potilaat, joille keskeistä on painonhallinta Tehostettu ravitsemus: tehostettu ruokavalio (RE), toiveruoat ja välipalat, täydennys-ravintovalmisteet, letkuravitsemus tai suonensisäinen ravitsemus. Esim. vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat (todettu NRS 2002 tai MNA- testillä), tahaton painonlasku Tyypin 1 ja 2 diabetes, valtimotauti, keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, maksa- tai munuaissairaus, ruoka-allergia tai -yliherkkyys, syömispulmat, syömishäiriö, neurologinen sairaus Ruokailun ravitsemuksellinen riittävyys

4 4 (5) OAB76 Käytä myös Yleinen ravitsemus- ja elintarvikeneuvonta (esim. kasvis- tai rajoittunut ruokailu), raskauden aikainen ravitsemus, lapsen ruokailutottumusten, ennaltaehkäisevä ravitsemus OAB70 Nesteytykseen liittyvä Potilaalle tai omaiselle annettava nesteytykseen ja nestetasapainoon liittyvä, esimerkiksi dehydraation tai nesteen kertymisen ennaltaehkäisemiseksi Munuais- tai sydämen vajaatoimintapotilaan nesterajoitus OAB31 Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja Fyysiseen kasvuun ja neurologiseen ja psyykkiseen kehitykseen liittyvä neuvonta ja OAB40 OAA46 Työterveyshuollossa annettu ravitsemus OAB43 OAB26 Päihteisiin/riskikäyttäytymiseen liittyvä Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen Työterveyteen liittyvä neuvonta ja Työterveyshuollossa tehtävä terveyssuunnitelma Lasten ravitsemus Päihteisiin, tupakkaan ja muuhun riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja Käypä hoidon mukainen mini-interventio Opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, 14). Osallistuminen oppilashuoltoryhmään Terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn liittyvä tietojen anto, neuvonta ja Ravitsemus työterveyshuollossa Terveystarkastuksen perusteella arvioidaan ohjauksen ja neuvonnan tarve ja laaditaan henkilökohtainen terveyssuunnitelma yhteistyössä työntekijän kanssa työkyvyn tukemiseksi Ravitsemus työterveyshuollossa

5 5 (5) Taulukko 3. Jatkohoidon järjestämistä koskevat soveltuvat SPAT-koodit Lähde: AvoHILMO 3.1 Koodi Lyhenne Määritelmä SPAT1334 Ei jatkotoimenpidettä Ei tehty jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella, asiakas ottaa tarvittaessa yhteyttä SPAT1335 Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen SPAT1336 Tutkimuspyyntö Tutkimuspyyntö SPAT1337 Puhelinajan varaaminen Varataan puhelinaika SPAT1338 Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta SPAT1339 Uusi vastaanottoaika Sisältää sopimuksen hoito- ja tarkastusohjelmaan kuluvasta uudesta käynnistä. SPAT1340 Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ei sisällä lääkärille tai hammaslääkärille ohjaamista SPAT1341 Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille SPAT 1344 Ohjaus päihdepalveluihin Ohjaus päihdepalveluihin Potilasesimerkkejä: Esimerkki 1. Ylipainoinen/lihava diabeetikko Diabeteshoitajan vastaanotto 30 min tai ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min diagnoosit E11.9 Aikuistyypin diabetes; ilman komplikaatioita. E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus jos diagnoosi on annettu. Jos ei diagnoosia, niin käyntisyy T83 Ylipaino/lievä lihavuus tai T82 Merkittävä/vaikea lihavuus BMI:n mukaan annettiin yksilöllistä ta diabeteksen hoidosta, ruokavaliosta ja painonhallinnasta: OAB74 Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemus, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutus Esimerkki 2. Keuhkoahtaumatautipotilas Ravitsemusterapeutin vastaanotolla diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista tai käyntisyy K95 Keuhkoahtaumatauti annettiin tehostettua ravitsemushoitoa vajaaravitsemuksen vuoksi: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito sovittiin puhelinseuranta seuraavalle viikolle: SPAT1337 Puhelinajan varaaminen Sairaanhoitajan kotisairaanhoidon käynnillä diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista potilas ei ole jaksanut käydä apteekissa, joten sovittiin, että kotipalvelu käy kauppaostosten yhteydessä myös apteekissa ja otetaan kotiin kuljettava ateriapalvelu koekäyttöön: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito Esimerkki 3. Kasvisruokavaliota noudattava nuori Terveydenhoitajan tai ravitsemusterapeutin vastaanotolla käyntisyy A98 Terveydenylläpito/Sairauden ennaltaehkäisy ohjattiin kasvisruokavalion toteuttamisessa: OAB75 Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemus