KÄYNTISYYTIEDOISTA EPISODEIHIN JA PERUSTERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUKSEEN

Transkriptio

1 KÄYNTISYYTIEDOISTA EPISODEIHIN JA PERUSTERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUKSEEN MARTTI VIRTANEN NORDIC CASEMIX CENTRE

2 KÄYNTISYYTIEDOT Reason for encounter Diagnosis ICPC ICD-10 Potilaan ilmaisema käynnin syy Ammattihenkilön kirjaama ongelma Lääkärin asettama diagnoosi 2 MARTTI VIRTANEN

3 CASEMIX JÄRJESTELMÄT Casemix = potilaskirjo hoidettujen tapausten jakauma Casemix järjestelmät ryhmittelevät hoidetut potilaat kliinisesti ja taloudellisesti mielekkäisiin ryhmiin, joita voidaan käyttää terveyden huollon tuotteistuksen perusteena. Tuotteistuksen avulla voidaan seurata ja verrata eri yksiköiden toimintaa ja tehokkuutta. 3 MARTTI VIRTANEN

4 DIAGNOSIS RELATED GROUPS Diagnooseihin, toimenpiteisiin Diagnosis and Operations Related Groups (DORG..) ikään, sukupuoleen, hoidonpäättymistapaan (ja hoidon kestoon) perustuva potilaiden/hoitojaksojen tai -kontaktien ryhmitys Casemix-järjestelmä, joka perustuu terveydenhuollon (sairaaloiden) toiminnasta rutiininomaisesti kerättäviin tietoihin MARTTI VIRTANEN

5 AVOHOITO JA PERUSTERVEYDENHUOLTO Erikoissairaanhoito on kehittynyt avohoitopainotteiseksi Pulmia DRG järjestelmien soveltamisen ja kehittämisen kannalta Perusterveydenhuolto on koko olemassaolonsa ajan ollut luonteeltaan pääasiassa avohoitoa. Kullakin hoitokontaktilla pyritään ja tulee pyrkiä hoitamaan potilaan kaikkia mahdollisia ongelmia ja yksittäisin ongelman hoitamiseen tarvitaan useimmiten enemmän kuin yksi kontakti. Toimintaa on siksi kuvattava myös tuotteistuksessa hoitokokonaisuuksien eli episodien kautta. Episodin muodostavat kaikki ne kontaktit, joilla käsitellään kyseisen potilaan samaa ongelmaa. Potilaalla voi olla yhtäaikaisesti useita avoimia episodeja. 5 MARTTI VIRTANEN

6 POTILAIDEN (N=5598) ASIOIDEN MÄÄRÄ % TERVEYSKESKUSLÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA (N=123) asia 2-3 asiaa 4 asiaa tai enemmän Paikkakunta 1 Paikkakunta 2 Paikkakunta 3 Paikkakunta 4 Paikkakunta 5 Paikkakunta 6 Paikkakunta 7 Paikkakunta 8 ka

7 KONTAKTIEN MÄÄRÄ VUODESSA SAIRAUSRYHMÄ JA MUUT SAMAN POTILAAN SAIRAUDET 5 4,6 4,5 4 3,7 3,6 4 3,5 3 2,9 2,5 2 1,9 1,7 Lääkärikontaktit Hoitajakontaktit 1,5 1 0,8 0,8 0,5 0,3 0 DM RR MCC Astma FA

8 TOIMENPITEET TUOTTEISTUKSESSA Hoidon kustannukset muodostuvat siitä mitä tehdään Toimenpiteiden kirjaaminen ja seuranta on kustannusten erittelyn ja kohdistamisen kannalta keskeistä Tuotteistusjärjestelmää kehitettäessä on keskeistä pitää mielessä millaisen taloudellisen kannusteen (insentiivin) järjestelmä luo. Tekemiseen, temppuihin ja toimenpiteisiin, keskittyvä järjestelmä kannustaa tekemään toimenpiteitä. Ongelmakokonaisuuksien käsittelyyn keskittyvä järjestelmä palkitsee ongelman käsittelystä. Erikoissairaanhoidossa yksittäinen kallis leikkaustoimenpide kuvaa keskeisesti potilaan hoitoa. Perusterveydenhuollossa hoitokokonaisuus muodostuu pienistä tekijöistä eikä yksittäinen toimenpide siksi kuvaa toimintaa. 8 MARTTI VIRTANEN

9 ONGELMA POTILAS - EPISODI Yksittäisen potilaan tilanteen kuvaamiseksi on huomioitava kaikki hänen terveysongelmansa. ACG-malli: Yksi perusterveydenhuollon tuote kullekin potilaalle Tuotteistuksessa on huomioitava potilaan kaikkien terveysongelmien yhdistelmä. Episodimalli: Kukin terveysongelma tuotteistetaan erikseen Järjestelmän kannuste ja toiminnan kokonaisuudesta saatu kuva ovat selkeämmät Episodimallin haasteet: Kustannuslaskennan toteuttaminen oikeudenmukaisella tavalla Samankaltaisten tai toisiinsa liittyvien ongelmien erottaminen 9 MARTTI VIRTANEN

10 EPISODI Hoitokokonaisuus eli episodi Kaikki saman ongelman käsittelyyn liittyvät hoitokontaktit Episodityypit Akuutti lyhytaikainen episodi Infektio Akuutti pitkittynyttä hoitoa vaativan ongelman episodi Sappikivitauti Monet syövät Koronaarisairaus Krooniset sairaudet Pysyvät (parantumattomat) ongelmat Diabetes Reuma Metabolinen oireyhtymä 10 MARTTI VIRTANEN

11 HOITOKOKONAISUUS Kanta-hankkeen käsite (Luvan hallinnan väline) Hoitokokonaisuus on kroonisen sairauden osalta elinikäinen episodi Casemix järjestelmiä varten tarvitaan rajauksia: Erikoissairaanhoidon episodi vs perusterveydenhuollon episodi Krooniset ja pitkäkestoiset sairaudet on pakko jakaa ajallisesti rajatuiksi ylläpitoepisodeiksi Esim. diabeteksen seuranta 1 vuosi Ei kalenterivuosi syntymäpäivästä syntymäpäivään tai 1 vuosi ongelman alusta 11 MARTTI VIRTANEN

12 TERVEYSPALVELUJEN TUOTTEISTUKSEN PERIAATTEET: HOIDETTU EPISODI Subepisodi syntymäpäivä-syntypäivä Subepisodi vuosi episodin alusta Episodi 2005 hoito päättyy 2005 Episodi ei pääty 2005 Episodi alkaa mutta ei pääty MARTTI VIRTANEN

13 INSENTIIVI JA OPTIMOINTI Tuotto ja kustannukset on optimoitavan tuotekohtaisesti Kustannuksia on jo karsittu Käyttöasteen nosto? Turhan käytön karsinta? Tuotteen määrittely ohjaa optimointia Missä osissa ja miten? Haaste: Tuotteistus tulee määritellä siten, että osien optimointi palvelee kokonaisuuden optimointia 13 MARTTI VIRTANEN

14 VÄESTÖVASTUU Tuottaja vastaa sovitun väestöryhmän palveluiden saatavuudesta Korvaus määräytyy väestöryhmän koon mukaan Ikä, sairastavuus ja eritystarpeet voidaan huomioida vakiointien avulla ACG voidaan nähdä väestövastuumallin painokerroinmallin täydennyksenä Ongelmayhdistelmien ryhmäkohtaiset painokertoimet Tuottajan strategia: Hyvä hoito säästää tuottajan kustannuksia Insentiivi: Pidä potilas poissa 14 MARTTI VIRTANEN

15 HOITOPÄIVÄ / POLIKLINIKKAKÄYNTI -TUOTTEISTUS Hoitopäivä / pkl-käynti hinnoitellaan kattamaan keskimääräiset kustannukset Todellinen kustannushajonta on erittäin suuri Hoitopäivissä toimenpidepäivät ovat erityisen kalliita Tuottajan strategia: Mahdollisimman paljon halpoja hoitopäiviä ja poliklinikkakäyntejä Insentiivi: Pidä sängyt lämpiminä ja listat täysinä 15 MARTTI VIRTANEN

16 TOIMENPIDEPALKKIOJÄRJESTELMÄ Fee for service Voidaan yhdistää esim hoitopäivä/pkl-käynti järjestelmään Toimenpiteiden kustannukset katetaan toimenpidekohtaisella maksulla Tuottajan strategia: Tehdään mahdollisimman paljon temppuja Insentiivi: Tee paljon, haittavaikutukset korjataan lisätempuilla 16 MARTTI VIRTANEN

17 EPISODIDRG DRG-episodi Alkaa kontaktin syntyessä uuden hoitokokonaisuuden takia tai hoitokokonaisuuden edellisen seurantajakson päätyttyä seuraavalla kontaktilla Päättyy kun ongelma on hoidettu tai aikaraja katkaisee seurantajakson Loogisesti kullakin hoitokontaktilla voidaan käsitellä useampaa kuin yhtä episodia 17 MARTTI VIRTANEN

18 EPISODIDRG LASKUTUSJÄRJESTELMÄN PERUSTANA Prospektiivinen järjestelmä Episodi laskutetaan, kun se on luotettavasti todettu käynnistyneen annettujen kriteerien mukaisesti Useimmiten ongelmaton Toistuvien ongelmien suhteen selkeät kriteerit tärkeät Episodi käynnistyy viimeistään sen päättyessä Tuottaja sulkee muun kuin kroonisen sairauden episodin katsoessaan potilaan tulleen hoidetuksi Tuottaja vastaa kohtuullisen varoajan puitteissa saman ongelman hoidon lisäkustannuksista 18 MARTTI VIRTANEN

19 LAATU JA DRG Vastuu saman ongelman jatkohoidosta Vastuu hoidon haittavaikutusten hoidosta DRG-episodi kohtainen kuolleisuus Palaute hoidon porrastuksen muilta tasoilta Perusterveydenhuolto => Erikoissairaanhoito Aluesairaala Keskussairaala Yliopistosairaala Haittavaikutukset! DRG-episodi kohtainen potilastyytyväisyys Koko hoitoprosessin arviointi 19 MARTTI VIRTANEN

20 PERUSTERVEYDEHUOLLON TUOTTEISTUS ELI PDRG Tuotteet perustuvat hoitokokonaisuuksien syiden (diagnoosien) rutiinikirjaukseen Toistaiseksi käytetään käyntisyitä, jotka yhdistetään hoitokokonaisuuksiksi Kustannuslaskenta perustuu potilaan hoitoon liittyviin suoritteisiin (välisuorite) joiden kautta kaikki kustannukset kohdennetaan potilaskohtaisesti Tavoitteena on huomioida tk:n kokonaisbudjetti, käyntisyyt, suorittajat, välisuoritteet, rajapinta sekä peittävyysluvut Vertailukelpoisuus edellyttää kustannuslaskennan yhtenäistämistä ohjeistuksella Laadittu yhteistyössä Duodecimin hoitosuosituksista vastaavan yksikön kanssa. Linkki hoitosuosituksiin, hoitokäytäntöihin ja laadunvarmistuspisteisiin

21 KÄYNTISYY KIRJATTU % / AUDITOIDUT SAIRAUSKERTOMUKSET (N=427) Paikkakunta 1 Paikkakunta 2 Paikkakunta 3 Paikkakunta 4 Paikkakunta 5 Paikkakunta 6 Ka

22 Hengitysteiden akuutit ongelmat T201 Hengitysteiden akuutit ongelmat ka=92,3 n=1800 Variaatiokerroin=1, Episodeja ,0 9,2 18,5 27,7 36,9 46,1 55,4 64,6 73,8 83,1 92,3 101,5 110,8 120,0 129,2 138,4 147,7 156,9 166,1 175,4 184,6 193,8 203,1 212,3 221,5 230,7 240,0 249,2 258,4 267,7 Euroa

23 PIRKKALAN PDRG-RYHMITTELY 10 KOKONAISKUSTANNUKSILTAAN SUURINTA RYHMÄÄ *** Kirjaamaton diagnoosi/käynninsyy 201,12 234,79 14, , ,7 % ,84 74,1 % Total 129,37 139,06 14, , ,5 % Painotettu V% keskiarvo Total ilman puuttuvia kirjauksia 109, P ,3 % Epis Katkaisu vk Mean Std. Dev. Min Max N VarKerr a i n Kokonaiskustannukset Painokerroin (kirjatuista tapauksista) T911 Akuutti infektio 3 95,60 45,72 14,45 650, ,8 % ,87 ###### T991 Terveydenedistäminen, neuvolat, koulut ja muut 80,52 34,44 14,45 303, ,8 % ,74 ###### T321 Verenpaineen tarkistukset seuranta ja kohoneen paineen 195,37 167,53 14, , ,7 % ,78 ###### T503 Ihon hoitoakuutti haava tai ruhje 4 91,32 89,09 14,45 736, ,6 % ,83 ###### T020 Korvien ja kuulon akuutti ongelma 4 91,64 42,58 14,45 390, ,5 % ,84 ###### T601 Niska- ja selkäongelma 143,50 119,84 14, , ,5 % ,31 ###### T201 Hengitysteiden akuutti ongelma 88,07 40,22 43,35 346, ,7 % ,80 ###### T308 Akuutti ruuansulatuselimistön ongelma 4 89,44 50,70 14,45 433, ,7 % ,82 ###### T999 Muut/yleisoireet 108,64 96,49 14, , ,8 % ,99 ###### T602 Yläraajojen ongelma 126,90 98,71 14, , ,8 % ,16 ###### 23 MARTTI VIRTANEN

24 PIRKKALAN PDRG-RYHMITTELY 10 KALLEINTA RYHMÄÄ Total ilman puuttuvia kirjauksia Epis 109, P ,3 % a Kokonais- Painokerroin Katkaisu i kustan- (kirjatuista vk Mean Std. Dev. Min Max N VarKerr n nukset tapauksista) T742 Raskaus ja lapsivuodeaika 269,68 159,77 86, , ,2 % ,46 ###### T312 Nuoruustyypin diabetes 201,98 127,49 43,35 606, ,1 % ,84 ###### T321 Verenpaineen seuranta ja kohoneen paineen 195,37 167,53 14, , ,7 % ,78 ###### T311 Aikuistyypin hoito diabetes 187,15 138,44 43,35 997, ,0 % ,71 ###### T803 Päihteiden käyttöön liittyvä ongelma 184,32 172,88 43,35 867, ,8 % ,68 ###### T604 Nivelreuma tai pitäaikainen reumatauti 158,79 241,41 14, , ,0 % ,45 ###### T508 Krooninen ihohaavauma tai palovamma 154,50 161,67 43,35 997, ,6 % ,41 ###### T091 Pitkäaikaiset neurologiset sairaudet 146,55 120,96 14, , ,5 % ,34 ###### T971 Pahanlaatuiset kasvaimet 145,64 104,31 43,35 693, ,6 % ,33 ###### T801 Depressio tai muu mielialahäiriö 145,50 111,29 43,35 867, ,5 % ,33 ###### 24 MARTTI VIRTANEN

25 PDRG:N KÄYTTÖ SEURANTA/LASKUTUS Kontaktikohtaisesti kirjataan käsitellyt terveysongelmat Toiminnan seuranta / laskutus kertyy laskutustietokantaan / käsiteltyjen ongelmien listaan Hinta määräytyy etukäteen määritellyn hinnaston mukaan Oman yksikön potilaskohtaiseen kustannuslaskentaan perustuva hinnasto Oman yksikön budjettiin, toiminnan seurantaan (ja ennakointiin) sekä ulkopuolisiin painokertoimiin perustuva hinnasta 25 MARTTI VIRTANEN

26 LASKUTUS PDRG JÄRJESTELMÄÄ KÄYTETTÄESSÄ Potilastietokanta Potilas pvm dg ryhmä P DM R-DM P Reu R-Reu P RR R-RR P A08.4 R-Gast P DM R-DM P A08.4 R-Gast P A08.4 R-Gast P Reu R-Reu Laskutus-/seurantatietokanta Potilas ryhmä alku hinta P R-DM ,18 P R-Reu ,34 P R-RR ,78 P R-Gast ,93 P R-Gast , Sivu 26

27 PDRG:N KÄYTTÖ KUSTANNUSLASKENTA Kontaktikohtainen kustannuslaskenta Kustannusten jakaminen käsiteltyjen ongelmien kesken Tasajako? Kohdistaminen? Välisuoritteiden kustannuslaskenta Toimenpiteet Kontaktitapahtuma Vyöryttäminen? Suoraan kohdistuvat kustannukset! Epäsuorat kustannukset Palkkojen kohdistaminen! Vain 50% lääkärintyöajasta on suoraa potilastyötä! 27 MARTTI VIRTANEN

28 LOPPU Kiitos kärsivällisyydestä KYSYMYKSIÄ?! Nordic Casemic Conference Oslo PCSI Patient Classifications/International Summer School, Tallinna PCSI Confrence, Avignon MARTTI VIRTANEN